CC BY
58
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 6, 2016
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-344-352
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.13-007.64-031:611.91]-007.251]-073.756.8:681.31
КрыловВ.В., Григорьева Е.В., ХамидоваЛ.Т., МуслимовР.Ш.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДАННЫХ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И ИНТРАКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ АНГИОСПАЗМОМ
ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., 3
Основными методами диагностики нетравматического субарахноидального кровоизлияния (САК) вследствие разрыва интракраниальных аневризм с учетом тяжести состояния пациентов являются компьютерная томография и транскраниальная допплерография. Цель настоящего исследования - проследить связь частоты развития и объема ишемии головного мозга при спазме с локализацией разорвавшейся аневризмы, а также оценить значимость повышения линейной скорости кровотока при транскраниальной допплерографии, как предиктора развития ишемических изменений на фоне спазма у пациентов с нетравматическим САК в пред- и послеоперационном периоде. Материал и методы. В исследовании сопоставлены данные транскраниальной допплерографии и компьютерной томографии 84 пациентов с разрывом интракраниальных аневризм.
Результаты. В 87,5% наблюдений рост линейной скорости кровотока сопровождался появлением либо увеличением объема ишемии по данным компьютерной томографии. В 33,5% наблюдений нарастание ишемии наблюдалось при стабильной линейной скорости кровотока. В 14% случаев высокая линейная скорость кровотока не сочеталась с ишемическими изменениями головного мозга.
Заключение. Изолированное использование данных допплерографии не позволяет достоверно прогнозировать развитие ишемических изменений головного мозга у пациентов с ангиоспазмом.
Ключевые слова: компьютерная томография; транскраниальная допплерография; ангиоспазм; субарахнои-дальное кровоизлияние.
Для цитирования: Крылов В.В., Григорьева Е.В., Хамидова Л.Т., Муслимов Р.Ш. Сравнительный анализ данных компьютерной томографии и интракраниальной допплерографии у пациентов с церебральным ангиоспазмом. Неврологический журнал. 2016; 21 (6): 344-352. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-344-352.
Для корреспонденции: Григорьева Елена Владимировна - канд. мед. наук, врач-рентгенолог отд-я РКТ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, e-mail: [email protected]
Krylov V.V., Grigoryeva E.V, Khamidova L.T., Muslomov R. Sh.
COMPARATIVE ANALYSIS OF CT AND INTRACRANIAL DOPPLER IN PATIENTS WITH CEREBRAL ANGIOSPASM
The Moscow Department of Health N.V. Sklifosovsky Federal Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, 129010, Bol'shaya Sukharevskaya Sq. 3, Moscow, Russia
Angiospasm still remains one of the most severe complications of non-traumatic subarachnoid hemorrhage (SAH) leading to the delayed brain ischemia in about 33,5% of cases. The main diagnostic methods of non-traumatic SAH due to rupture of intracranial aneurysms are computed tomography and transcranial Doppler. The objective of the examination of a patient with non-traumatic SAH must be not only identifying of angiospasm, but the evaluation of risk of the ischemia that affects the outcome. The purpose of this study is to reveal the dependence of brain ischemia frequency in patients with angiospasm on the localization of ruptured aneurysms, as well as to assess the importance of increasing the linear bloodflow velocity as a predictor of ischemic changes in patients with non-traumatic SAH in the pre- and postoperative period.
Materials and methods. In the study the outcomes of transcranial Doppler and computed tomography of 84 patients with intracranial aneurism rupture were compared.
Results. In 87,5% cases the increase of linear blood flow velocity is accompanied with appearance or increase of the volume of ischemia in CT scans. In 33,5 % of cases there was increase of ischemia when the linear blood flow velocity was stable. In 14% of cases high linear blood flow velocity did not correlate with brain ischemia. Conclusion: isolated measurement of Doppler parameters does not let significantly make prognosis about brain ischemia development in patients with angiospasm.
Keywords: computed tomography; transcranial Doppler; angiospasm; subarachnoid hemorrhage.
For citation: Krylov V.V., Grigor'eva E.V., Khamidova L.T., Muslimov R.Sh. Comparative analysis of CT and intracranial Doppler in patients with cerebral angiospasm. Nevrologicheskiy zhurnal (The Neurological Journal, Russian Journal). 2016; 21 (6): 344-352 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-344-352.
For correspondence: Elena V. Grigor 'eva - PhD, radiologist of CT Department of Scientific Research Institute of Emergency Care named after N.V. Sklifosovsky, e-mail: [email protected] Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 06.01.16 Accepted 27.05.16
Введение
Наиболее тяжелое осложнение нетравматического субарахноидального кровоизлияния (САК) -ангиоспазм, частота которого значительно возрастает при массивном базальном САК с тампонадой базальных цистерн. Доказано, что, хотя ангиоспазм в той или иной степени присутствует у всех пациентов с нетравматическим САК, только у 33,5% он приводит к развитию ишемии в подостром периоде кровоизлияния [1]. Своевременная, доклиническая диагностика ангиоспазма при нетравматическом САК имеет большое значение, так как позволяет выбрать оптимальные сроки хирургического вмешательства и до определенной степени прогнозировать исход заболевания [2]. Задача радиолога - не только диагностировать спазм интракраниаль-ных артерий, но, пользуясь наиболее доступными методами исследования, оценить риск развития ишемических изменений. Хотя, по данным литературы, указывается зависимость частоты развития спазма от локализации разорвавшейся аневризмы [1], в опубликованных работах не прослеживается четкая взаимосвязь между локализацией аневризмы, частотой и объемом ишемических изменений вследствие ангиоспазма, который в конечном итоге и обусловливает тяжесть клинических проявлений и исход заболевания.
Традиционно для ранней диагностики ангиоспазма применяется транскраниальная допплерография (ТКДГ), а для выявления его последствий - очагов ишемии - компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В связи с доступностью оборудования и тяжестью состояния пациента, а также необходимостью ранней диагностики повторного разрыва аневризмы в большинстве случаев ограничиваются измерением линейной скорости кровотока (ЛСК) при ТКДГ в сочетании с на-тивной КТ головного мозга для оценки структурных изменений. Остается неясным, можно ли не только диагностировать спазм, но и предсказать объем и распространенность ишемических изменений, основываясь только на этих данных. Поэтому цель настоящего исследования - проследить связь частоты развития и объема ишемии головного мозга при спазме с локализацией разорвавшейся аневризмы, а также оценить значимость повышения ЛСК при ТКДГ, как предиктора развития ишемических изменений на фоне спазма у пациентов с нетравматическим САК в пред- и послеоперационном периоде.
Материал и методы
За период 01.01.10-31.12.12 г. данные ТКДГ и КТ были сопоставлены у 84 пациентов с разрывами артериальных аневризм (из них 38 мужчин, 46 женщин), поступивших в клинику на 1-5-е сутки после кровоизлияния. У всех пациентов нетравматическое САК верифицировали поясничной пункцией и нативной КТ в день поступления. Источник кровоизлияния во всех наблюдениях подтверждали при церебральной ангиографии (ЦАГ). В исследование включили 14 пациентов без очаговых изме-
RESEARCHES AND CASE REPORTS
нений головного мозга (соответствует Fisher I по КТ-классификации C.M.Fischer и соавт. (1980)), 29 пациентов с базальным и конвекситальным САК толщиной слоя на уровне базальных цистерн 2 мм и более (Fisher II—III), 41 пациента с внутримозго-выми и внутрижелудочковыми кровоизлияниями (Fisher IV).
Всем пациентам в день поступления, перед операцией и в послеоперационном периоде проводили КТ головного мозга и ТКДГ с измерением ЛСК по средним, передним мозговым артериям, а в случае разрыва аневризм вертебробазилярного бассейна -по основной и/или позвоночной артерии (2-3 раза за период госпитализации).
В зависимости от результатов КТ пациентов разделили на 3 группы: 1-я группа - ишемические изменения выявляли до и после операции (24 человека); 2-я группа - ишемические изменения выявляли только в послеоперационном периоде (48 человек); 3-я группа - без ишемических изменений по данным КТ (12 человек).
КТ проводили на системе HiSpeed ZXi (General Electric), в аксиальной плоскости, по стандартной программе толщиной среза 5 мм, шагом томографа 5-10 мм. Объем ишемических изменений вычисляли автоматически. В исследовании не учитывали ишемические изменения по ходу операционного доступа (тракционная ишемия). Выявленные ишемические изменения оценивали как ишемию малого объема (менее 30 см3), клинически значимого объема (30-100 см3), полушарную либо тотальную ишемию (более 100 см3). Дополнительно у всех пациентов оценивали наличие поперечной и аксиальной дислокации как факторов, влияющих на исход заболевания и сопровождающих ишемию большого объема [3].
ТКДГ проводили на аппарате DWLMULTI-DOP® T (Германия) с датчиком 2,4 мГц, позволяющим оценить мозговой кровоток как в режиме постоянной, так и импульсной волны. Степень ангиоспазма определяли по систолической ЛСК, учитывая, что нормальные показатели ЛСК для средней мозговой артерии до 120 см/с. Значения ЛСК 130-200 см/с для средней мозговой артерии расценивали как проявление умеренного спазма, 200-300 см/с - выраженного спазма, 300 см/с и более - критического спазма. Для передней мозговой артерии ЛСК 80-100 см/с расценивали как умеренное увеличение скорости, 100-160 см/с - как умеренный спазм, более 160 см/с - как выраженный спазм. В случае разрыва аневризм основной артерии спазм диагностировали при ЛСК более 95 см/с для основной артерии. Индекс Линденгаарда в настоящем исследовании не учитывали.
Данные КТ и ТКДГ всех пациентов использовали в статистическом анализе с целью определения корреляции показателей ЛСК, наличия/отсутствия и объема ишемических изменений, наличия/отсутствия аксиальной дислокации. Для статистической обработки использовали программное обеспечение Statistiсa 7.
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Результаты
У 84 пациентов с нетравматическим САК источником кровоизлияния стали разрывы 73 аневризм: из них 27 аневризм передней мозговой - передней соединительной артерии (ПМА-ПСА), 21 аневризм средней мозговой артерии (СМА), 20 аневризма внутренней сонной артерии (ВСА), 5 аневризм основной артерии. У 4 пациентов выявлены множественные аневризмы (в исследовании учитывали локализацию разорвавшейся аневризмы). В 11 случаях источник кровоизлияния остался неясным. Локализация выявленных аневризм представлена на рис. 1.
По данным КТ, ишемические изменения в до- и послеоперационном периоде диагностировали у 61 пациента (84% всех наблюдений), из них в доопе-рационном периоде у 15 (21%) пациентов. Ишеми-ческие изменения в послеоперационном периоде практически с равной частотой диагностировали у пациентов с разрывом аневризм СМА (86%), ПМА-ПСА (85%) и ВСА (85%), но наиболее распространенную, в том числе полушарную ишемию (объемом более 100 см3), выявляли именно у пациентов с разрывом аневризм СМА (52% всех разрывов аневризм). В то же время у пациентов с разрывом аневризм ПМА-ПСА чаще диагностировали ише-
Таблица 1
Объем выявленной при КТ ишемии у пациентов с доказанным разрывом интракраниальных аневризм (n = 73)
ПМА-ПСА СМА ВСА OA
Рис. 1. Локализация диагностированных аневризм в группе исследования: ПМА-ПСА - передней мозговой - передней соединительной артерии; СМА - средней мозговой артерии; ВСА - внутренней сонной артерии; БА - базилярной артерии. Fig.1. Localization of revealed aneurisms in the research group: ACA-ACA - anterior cerebral artery-anterior communicating artery; MCA - medial cerebral artery; ICA - internal carotid artery; BA- basilar artery
Показатель Ишемия по данным КТ Объем ишемии по данным КТ
не выявлена менее 30 см3 30-100 см3 более 100 см3
Аневризмы ПМА-ПСА (n = 27) 4 9 8 6
Аневризмы СМА (n = 21) 3 4 3 11
Аневризмы ВСА (n = 20) 3 9 4 4
Аневризмы основной артерии (n = 5) 2 1 1 1
Всего... 12 (16%) 23 (32%) 16 (22%) 22 (30%)
Примечание. ПМА-ПСА - передняя мозговая - передняя соединительная артерии, СМА средняя мозговая артерия, ВСА - внутренняя сонная артерия.
The volume of ischemia area on CT scans in patients with proved intracranial aneurism rupture (n=73)
Absence of ischemia on CT scans Ischemia volume on CT scans less than 30 cc Ischemia volume on CT scans 30-100 cc Ischemia volume on CT scans more than 100 cc
ACA-ACA aneurisms (n = 27) 4 9 8 6
MCA aneurisms (n = 21) 3 4 3 11
ICA aneurisms (n = 20) 3 9 4 4
Basal artery aneurism (n = 5) 2 1 1 1
Total amount
12 (16%) 23 (32%) 16 (22%) 22 (30%)
мические изменения объемом менее 100 см3 (63% всех разрывов аневризм ПМА-ПСА), а у пациентов с разрывом аневризм базилярной артерии ишемия объемом более 100 см3 обнаружена только в 1 случае. Соответствие наличия ишемических изменений и локализации разорвавшейся аневризмы представлено в табл. 1.
Синдром поперечной дислокации диагностировали у 45 пациентов (62% всех наблюдений), причем ишемия объемом 30100 см3 сопровождалась смещением срединных структур в 38% случаев, а ишемия объемом более 100 см3 - в 100% случаев. Синдром аксиальной дислокации по данным КТ диагностировали только в послеоперационном периоде у пациентов с деформацией либо сужением одной или обеих охватывающих цистерн (20 пациентов, или 27%), из них 55% составили пациенты с ишемией более 100 см3. Из 5 пациентов с разрывом аневризм базилярной артерии у 3 (60%) отмечали восходящую аксиальную дислокацию.
Из 73 пациентов с доказанным разрывом интракраниальных аневризм повышение ЛСК по СМА и/или ПМА зафиксировали у 55 (75%) пациентов. Из них у 26 пациентов максимальную ЛСК по СМА 200-300 см/с (выраженный спазм) зафиксировали в равной степени при разрыве аневризм ПМА-ПСА и СМА (38 и 34,6% соответственно). Критический спазм (ЛСК более 300 см/с) отмечали только в 9 (12%) случаях, преимущественно у
Table 1
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Таблица 2
Наличие и степень выраженности спазма по данным ТКДГ и локализация разорвавшихся аневризм (п = 73), указана градация спазма по увеличению ЛСК для СМА
Table 2
Показа- Линейная скорость кровотока по СМА, см/с
тель менее 140 см/с (без признаков спазма) 140-200 см/с (умеренный спазм) 200-300 см/с (выраженный спазм) более 300 см/с (критический спазм)
ПМА-ПСА (n = 27) 3 9 10 5
СМА (n = 21) 6 5 9 1
ВСА (n = 20) 6 4 7 3
Основная
артерия (n = 5) 3 2 - -
Всего ... 18 (25%) 20 (27%) 26 (36%) 9 (12%)
пациентов с разрывом аневризм ПМА-ПСА. Соответствие степени выраженности спазма по данным ТКДГ и локализации разорвавшейся аневризмы представлено в табл. 2.
При анализе данных 3 условных групп пациентов ЛСК в 1-й группе (24 пациента, ишемию диагностировали при КТ до и после операции) колебалась от 100 до 333 см/с (средняя ЛСК 203 см/с), при этом минимальной скорости кровотока соответствовал ишемический очаг объемом до 7 см3, ишемия при максимальной ЛСК составила 411 см3 (рис. 2).
Во 2-й группе (48 пациентов, ишемию диагностировали при КТ только в послеоперационном периоде) ЛСК колебалась в пределах от 89 до 357см/с (средняя ЛСК 223 см/с), минимальным значениям
Presence and severity of angiospasm according transcranial Doppler and localization of ruptured aneurisms (n=73), in the table angiospasm grade consistent with the increase LBFV in the MCA
Linear blood flow velocity in the MCA (sm/sec)
Less than 140 sm/sec (without angiospasm) 140-200 sm/ sec (moderate angio-spasm) 200-300 sm/ sec (severe angiospasm) More than 300 sm/sec (critical an-giospasm)
ACA-ACA aneurisms (n = 27)
MCA aneurisms
(n = 21)
ICA aneurisms (n = 20)
Basal artery aneurism (n = 5)
10
Total amount
18 (25%) 20 (27%) 26 (36%) 9 (12%)
скорости соответствовала ишемия 2 см3, максимальным - 714 см3. Разница во времени между измерением ЛСК и появлением КТ-признаков ишемии составляла в среднем 3 сут (рис. 3).
ЛСК у пациентов без признаков ишемии по данным КТ за весь период наблюдения (12 пациентов) колебалась от 120 до 200 см/с (рис. 4).
При анализе динамики ЛСК и объемов ишемии по данным КТ во времени у 34 (71%) из 48 пациентов 2-й группы отмечали нарастание объема ише-мических изменений при быстром (в течение 24-48
3
9
5
6
5
9
1
6
4
7
3
3
2
Рис. 2. Пример КТ головного мозга у пациента с разрывом аневризмы левой ВСА (I группа). а - исследование до операции, 3-и сутки после разрыва аневризмы. ЛСК по левой СМА 140 см/с. По данным КТ, в единичных бороздах левой височной доли содержимое слабо повышенной плотности (короткая стрелка), в проекции левой ВСА визуализируется аневризма высокой плотности (длинная стрелка);
б - исследование до операции (6-е сутки после САК). ЛСК по левой СМА 200 см/с. По данным КТ в левом полушарии обширная зона ишемических изменений пониженной плотности (стрелка) объемом более 100 см3, без дислокационного синдрома; в - исследование после операции (9-е сутки после САК, 2-е сутки после операции). ЛСК по левой СМА 280 см/с. По данным КТ объем ишемии в левом полушарии увеличился до 360 см3 (стрелки).
Fig 2. Example of CT scan of the patient with left ICA aneurism rupture (I group)
A - before surgery, the third day after aneurism rupture. Linear blood flow velocity (LBFV) in left ICA is 140 sm/sec. CT scan: in single fissures of left temporal lobe there is slightly hyperintense contents (red arrow), in the projection of left ICA hyperintense aneurism is seen (blue arrow);
E - examination before surgery(the sixth day after SAH). Linear blood flow velocity (LBFV) in left ICA is 200 sm/sec. CT scan: in the left hemisphere there is extended ischemic hypointense area (arrow) with the volume 100 cc without dislocation syndrome.
B - examination after surgery (9-th day after SAH, the second day after surgery). LBFV in left ICA is 280 sm/sec. CT scan: the volume of ischemic area in left hemisphere increased till 360cc(arrows)
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Рис. 3. Пример КТ головного мозга у пациента с разрывом аневризмы ПМА-ПСА слева (2-я группа).
а - исследование до операции, 1-е сутки после разрыва аневризмы. ЛСК по левой СМА 120 см/с. По данным КТ определяется массивное базальное и конвекситальное САК (Т^ЛегШ) (короткие стрелки); б - исследование после операции (4-е сутки после операции и САК). ЛСК по левой СМА 120 см/с. По данным КТ в левой височной доле ишемический очаг пониженной плотности объемом менее 5 см3 (стрелка), остаточное САК;
в - исследование после операции (15-е сутки после операции и САК). ЛСК по левой СМА 230 см/с. По данным КТ в левой височной и теменной долях ишемические очаги пониженной плотности со склонностью к слиянию, общим объемом 22 см3 (стрелка).
Fig. 3. Example of CT scan of the patient with ACA-ACA aneurism rupture (II group)
A - examination before surgery, the thirst day after aneurism rupture. Linear blood flow velocity (LBFV) in MCA is 120 sm/sec. CT scan: there is massive basal and convexital SAH (Fischerlll) (short arrows); E - examination after surgery(the 4th day after surgery and SAH). Linear blood flow velocity (LBFV) in left MCA is 120 sm/sec. CT scan: hypointense ischemic lesion in the left temporal lobe, volume less 5 cc (red arrow), residual SAH; B - examination after surgery (15th day after surgery and SAH). LBFV in left MCA is 230 sm/sec. CT scan: hypointense confluent lesions in the left temporal and parietal lobes, total volume is 22 cc (red arrow).
Рис. 4. КТ головного мозга у пациента с разрывом аневризмы правой СМА (3-я группа).
а - исследование до операции, 2-е сутки после разрыва аневризмы. ЛСК по правой СМА 130 см/с. По данным КТ определяется базальное и конвекситальное САК (короткие стрелки); б - исследование после операции (6-е сутки после САК, 2-е сутки после операции). ЛСК по левой СМА 170 см/с. По данным КТ ишемические изменения не выявлены;
в - исследование после операции (18-е сутки после САК, 12-е сутки операции). ЛСК по левой СМА 160 см/с. По данным КТ ишемические изменения не выявлены.
Fig. 4. Example of CT scan of the patient with right MCA aneurism rupture (III group)
A - examination before surgery, the second day after aneurism rupture. Linear blood flow velocity (LBFV) in right MCA is 130 sm/sec. CT scan: there is basal and convexital SAH (short arrows);
E - examination after surgery(the sixth day after SAH, the second day after surgery). Linear blood flow velocity (LBFV) in right MCA is 170 sm/sec. CT scan: absence of ischemic lesions;
B - examination after surgery (18th day after SAH, the 12th day after surgery). LBFV in right MCA is 160 sm/sec. CT scan: absence of ischemic lesions
ч) увеличении ЛСК по СМА, у 10 (21%) пациентов такую зависимость не обнаружили (рис. 5). У 4 (8%) пациентов достоверно проследить связь динамики ЛСК и ишемии по КТ не удалось из-за небольшого числа наблюдений.
Аналогичную зависимость между нарастанием ЛСК и увеличением объема ишемии по КТ наблюдали у 21 (87,5%) из 24 пациентов 1-й группы, у 3 (12,5%) связь между увеличением ЛСК и объема ишемии не доказана.
У 6 (50%) из 12 пациентов 3-й группы отмечали нарастание ЛСК (до 200 см/с) даже при отсутствии ишемии по данным КТ в динамике (см. рис. 4). Еще у 6 пациентов этой группы ЛСК за весь период наблюдения оставалась стабильной - не выше 130 см/с для СМА.
Данные статистического анализа результатов исследования независимо от группы показали досто-
верную корреляцию между нарастанием ЛСК и появлением ишемических изменений головного мозга (р = 0,001134).0днако при анализе не удалось доказать зависимость между абсолютными значениями ЛСК, появлением и объемом ишемии (р = 0,868467). Так, у одного пациента при увеличении ЛСК с 178 до 220 см/с объем ишемии нарастал на 30%, а у другого увеличение ЛСК с 120 до 180 см/с привело к нарастанию ишемии на 69% от первоначального объема.
Анализ также показал достоверную корреляцию между объемом ишемии боле 100 см3, развитием синдрома поперечной и аксиальной дислокации (р = 0,004939).
Обсуждение
Ангиоспазм и сопровождающие его ишемиче-ские изменения головного мозга остаются одними из наиболее тяжелых осложнений нетравматическо-
%к
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Рис. 5. Пример КТ головного мозга у пациента с разрывом аневризмы левой СМА.
а - исследование до операции, 3-е сутки после разрыва аневризмы. ЛСК по левой СМА 110 см/с. По данным КТ определяется конвекситальное САК, преимущественно в бороздах левого полушария (короткая стрелка), сглаженность борозд левого полушария (отек); б - исследование после операции (8-е сутки после САК, 3-и сутки после операции). ЛСК по левой СМА 120 см/с. По данным КТ зона ишемических изменений пониженной плотности в левой лобно-височно-затылочной области объемом более 100 см3 (стрелки); в - исследование после операции (20-е сутки операции). По данным КТ обратное развитие ишемии левого полушария с формированием глиозных изменений (стрелки).
Fig 5. Example of CT scan of the patient with aneurism rupture of left MCA
а - examination before surgery, the third day after aneurism rupture. Linear blood flow velocity (LBFV) in left MCA is 110 sm/sec. CT scan: there is convexital SAH predominantly in the fissures of the left hemisphere (red arrow), flattening (edema) of the left hemisphere fissures; б - examination after surgery (the 8th day after SAH, the third day after surgery). Linear blood flow velocity (LBFV) in left MCA is 120 sm/sec. CT scan: hypointense ischemic area in the left frontotemporoparietal region, volume more 100cc (arrows);
в - examination after surgery (20th day after surgery). CT scan: involution of left hemisphere ischemia with elaboration of gliosis (arrows)
го САК и основной причиной развития неврологического дефицита и смерти пациентов в послеоперационном периоде [1]. Патофизиология ангиоспазма отнюдь не сводится к механическому сужению просвета интракраниальных артерий в ответ на появление крови в субарахноидальном пространстве. На фоне распада продуктов крови и роста концентрации индукторов спазма происходят структурные изменения стенок артерий, прежде всего на уровне эндотелия и гладкомышечных клеток, сопровождающиеся перестройкой коллагеновых волокон и развитием, в конечной стадии, фиброза сосудистой стенки. Хотя эти изменения начинаются, как правило, на уровне несущего сосуда самой аневризмы, в клинически значимой фазе спазма (2-12-е сутки) они могут охватывать практически все звенья интракраниального сосудистого русла, включая капилляры [1, 4]. Распространенное повреждение сосудистой стенки при ангиоспазме приводит к перераспределению давления и скорости потоков в интракраниальных артериях, истощению механизмов ауторегуляции и в итоге к развитию ишемических изменений. Аналогичные изменения на уровне несущей артерии могут спровоцировать повторный разрыв аневризмы [5]. Поэтому главные диагностические задачи при нетравматическом САК - не только раннее выявление ан-гиоспазма, но и оценка прогноза развития инфаркта головного мозга и максимально ранняя диагностика ишемии, что в большинстве случаев определяет тактику лечения пациента, объем и сроки хирургического вмешательства [6]. Надо принимать во внимание тяжелое состояние большинства пациентов, сложности их транспортировки в отделение лучевой диагностики и невозможность для пациента длительно
сохранять неподвижность во время исследования. Это ограничивает использование традиционных и наиболее информативных методов выявления ишемии, например МРТ. Поэтому в большинстве случаев методом выбора в комплексной оценке состояния головного мозга у пациентов с ангиоспазмом является сочетание ТКДГ и нативной КТ.
Впервые ТКДГ была использована для определения ЛСК интракраниальных артерий в 1980-х годах
[7]. По данным метаанализа S. Lysakowky и соавт.
[8], с помощью ТКДГ можно достоверно прогнозировать спазм СМА в 97% случаев. Однако, хотя специфичность методики для других артерий, по данным того же автора, составляет 99%, чувствительность не превышает 67%. По данным других авторов, чувствительность и специфичность ТКДГ в оценке ан-гиоспазма в сравнении с церебральной ангиографией может составлять для СМА 86 и 98%, но для ПМА - 13 и 100% соответственно [1, 9]. С другой стороны, L. Mascia и соавт. [10] показали, что у пациентов с ангиографически доказанным спазмом чувствительность и специфичность ТКДГ составила 0,75, а в диагностике клинически значимого ангиоспазма эти показатели были равны 1 для обеих методик. При этом пороговые значения ЛСК при ангиографически доказанном спазме составили 100 см/с для СМА, при клинически значимом спазме - 160 см/с. D. Grosset и соавт. [10] в 1993 г. показали, что пик ЛСК может быть одним из прогностических признаков развития острой ишемии мозга. Напротив, A. Sloan и соавт. [11] в 2004 г. показали на основе анализа нескольких исследований, что отсутствие спазма можно считать доказанным при ЛСК для СМА менее 120 см/с, а наличие спазма - при ЛСК более 200 см/с. Все про-
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
межуточные показатели ЛСК, по данным авторов, требуют корреляции с клинической картиной либо проведения нагрузочных проб. Работы В.В. Крылова и соавт. [9, 10] показали, что более достоверным в прогностическом плане может считаться рост ЛСК в динамике, а не абсолютные значения показателей. Такой разброс данных информативности ТКДГ, по-видимому, обусловлен основными недостатками метода: зависимостью от акустического окна, сложностью исследования в послеоперационном периоде на фоне отека головного мозга, невозможностью оценки спазма на фоне резкого сужения просвета артерии, зависимостью от квалификации исследователя.
Нативная КТ у пациентов в раннем периоде развития нетравматического САК тоже позволяет до определенной степени прогнозировать развитие ан-гиоспазма даже без применения ангиографических методик, ориентируясь на шкалу Fisher, который впервые доказал соответствие между различными анатомическими формами внутричерепных кровоизлияний и риском развития ангиоспазма [1, 12]. Наиболее опасным в плане развития спазма и последующей ишемии автор считал САК толщиной слоя более 2 мм на уровне базальных цистерн (тип III) и сочетание САК с другими формами внутричерепного кровоизлияния (тип IV). Так, по данным Watanabe и соавт. [6, 12], при отсутствии САК по КТ спазм развивается в 26% случаев, при I типе - в 76%, при II типе - в 86%, при III типе - в 90%. Но оценивая в целом риск развития ангиоспазма по данным КТ, шкала Fisher не способна прогнозировать дальнейшую эволюцию спазма и ишемии в динамике, включая послеоперационный период, и не связывает локализацию аневризмы с тяжестью, распространенностью спазма и последующей ишемии.
В нашем исследовании представлена группа пациентов с разрывами аневризм различной локализации: наиболее часто диагностировали разрывы аневризм ПМА-ПСА (37%), в равной степени - разрывы аневризм ВСА и СМА (28 и 27% соответственно), что соответствует частоте встречаемости в популяции [1]. Исследование проводили в период развития клинически значимого ангиоспазма (первые 5 сут с момента кровоизлияния) и включали в него пациентов с высоким риском (83,3%) развития спазма по шкале Fisher.
Допплерографически доказанный ангиоспазм выявили у 75% пациентов, причем ишемические изменения в послеоперационном периоде по данным КТ встречались практически в равной степени, независимо от локализации разорвавшейся аневризмы (85-86%). Среди случаев с выраженным и критическим спазмом (200-300 см/с и более) большинство составляли пациенты с разрывом аневризм ПМА-ПСА - чуть менее половины всех наблюдений (43%), однако выявленные ишемические изменения у таких пациентов в большинстве случаев по объему не превышали 100 см3 и редко сопровождались дислокационным синдромом. При разрывах аневризм СМА и ВСА спазм такой выраженности выявляли гораздо реже (по 10% соответственно). Однако именно у
этих пациентов чаще диагностировали ишемию более 100 см3 (52% разрывов аневризм СМА), сопровождавшуюся поперечной и аксиальной дислокацией. Похожие данные представил в 2006 г. M. Li и соавт. [13], в работе которых ишемические изменения у пациентов с разрывом СМА встречали почти в 2 раза чаще, чем у пациентов с разрывом аневризм ПМА-ПСА. Простое сопоставление показывает, что объем и распространенность ишемических изменений, развитие дислокационного синдрома, потенциально опасные для жизни и ухудшающие прогноз связаны не столько с выраженностью выявленного при ТКДГ ангиоспазма, сколько с локализацией несущей аневризму артерии, отвечающей за кровоснабжение большого объема паренхимы мозга.
Несоответствия были замечены и в ходе анализа изменений ЛСК и объема и распространенности ишемии головного мозга в динамике. У подавляющего большинства пациентов с ишемией головного мозга рост ЛСК в течение 24-48 ч сопровождался увеличением объема и распространенности ишемии по КТ, что свидетельствовало об истощении механизмов ауторегуляции мозгового кровотока (87,5% случаев) и соответствовало результатам других исследователей [10]. Но даже у пациентов 1-й и 2-й групп с доказанной ишемией по КТ в 33,5% случаев рост ЛСК не соответствовал увеличению объема ишемии и, напротив, нарастание распространенности ишемии могло наблюдаться при стабильной ЛСК. У 14% пациентов с нетравматическим САК (3-я группа) за все время наблюдения ишемия вообще не визуализировалась, хотя ЛСК у этой группы достигал 200 см/с и изменения показателей ТКДГ не влияли на КТ картину. Данные статистического анализа также показали отсутствие достоверной корреляции между абсолютными значениями ЛСК, появлением и объемом ишемии головного мозга.
Полученные нами данные соответствуют результатам ряда исследований, проведенных в период от 2004 до 2015 г. В 2008 г. S. Weidauer и соавт. [14] показали, что в ряде случаев ишемический инфаркт развивается у пациентов с САК без признаков спазма по данным церебральной ангиографии. В своих работах J. Mills и соавт. [7] и H. Kistka и соавт. [5] утверждают, что наличие ишемических изменений напрямую влияет на состояние пациента и прогноз заболевания, и в то же время допплерографически подтвержденный ангиоспазм далеко не всегда коррелирует с ишемией и должен рассматриваться только как один из предикторов ее развития.
Отсутствие достоверной корреляции показателей ЛСК, частоты и объема ишемических изменений почти в трети наблюдений, а также связь объема ишемии с локализацией разорвавшейся аневризмы свидетельствует прежде всего о том, что в развитии ишемических изменений при спазме активное участие принимают нарушения на уровне церебральной микроциркуляции, обеспечивающие в ряде случаев достаточное коллатеральное кровоснабжение даже при наличии выраженного спазма центральных сегментов интракраниальных артерий. Влияние состо-
яния периферического кровотока на ауторегуляцию церебральной гемодинамики объясняет также, почему именно в бассейнах СМА и ВСА при истощении коллатералей развивалась ишемия большего объема, иногда даже при стабильной ЛСК.
В силу ограничений метода патология периферического церебрального кровотока практически не находит отражения при ТКДГ, возможно, за исключением измерения коэффициента овершута с компрессионным тестом. Но даже в этом случае достоверная связь с истощением коллатерального кровотока на фоне дефицита перфузии не доказана. Поэтому большие перспективы в составлении прогноза развития ишемии у пациентов с ангиоспазмом представляет применение с этой целью КТ-перфузии, позволяющей за короткое время и с использованием небольшого количества контрастного вещества достоверно оценивать все основные параметры периферического церебрального кровотока. Предварительные исследования показывают практически равную чувствительность, специфичность и прогностическую ценность ЦАГ и КТ-перфузии (до 92%) [17]. Эти данные коррелируют с проспективным исследованием показателей перфузии в ранней диагностике ишемии при спазме (93 и 98% соответственно) и прогнозе развития спазма при нетравматическом САК (более 90%) [18]. M. Wintermarka и соавт. [19] считали, что прогностическая ценность сочетанного применения КТ-ангиографии и КТ-перфузии в оценке церебрального ангиоспазма и ишемии головного мозга значительно выше, чем использование ТКДГ (89,9% против 62,9%).
Другим представляющим интерес решением в одновременной диагностике спазма и оценке прогноза развития ишемии мозга является создание индексов, сочетающих в себе данные ТКДГ и перфузионных методик. Тем самым уменьшается лучевая нагрузка на пациента и появляется возможность оценки показателей в динамике. Наиболее известным в литературе сегодня является предложенное N.R. Gonzales и соавт. (2007) сочетание индекса Линденгаарда с так называемым индексом спазма (соотношение ЛСК к полушарной CBF по данным Хе-клиренса). Сочетан-ное применение данных ТКДГ и перфузии привело к увеличению чувствительности обоих методов в диагностике спазма и ранних ишемических изменений (до 87,6% для ТКДГ) [15]. Можно предположить, что сочетание данных ТКДГ и КТ-перфузии будет еще более перспективным, так как является более простым в использовании, а измеряемые с помощью КТ-перфузии показатели - более точными.
Заключение
Проведенное исследование еще раз напоминает об одной из самых актуальных проблем в диагностике ангиоспазма у пациентов с нетравматическим САК: невозможность на сегодняшний день быстро и достоверно оценить в пределах одного исследования как наличие, глубину и распространенность спазма, так и прогноз развития ишемических изменений.
NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 6, 2016 DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-344-352
RESEARCHES AND CASE REPORTS
Данные исследования показывают, что изолированное применение ТКДГ не способно выполнить эту задачу, прежде всего потому, что механизм развития ангиоспазма неразрывно связан с нарушением ауторегуляции периферического кровотока мозга. Поэтому возрастает необходимо определить показания к назначению перфузионных методик в момент наибольшего риска развития спазма. Более того, с учетом доступности и возможности многократного использования ультразвуковых методик в динамике, возможно, именно сочетание скрининговой ТКДГ и КТ-перфузии как метода оценки истощения коллатерального кровотока, позволит в будущем создать новый индекс спазма и повысить диагностическую ценность каждой из методик.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 7-8, 11, 13-19 СМ. REFERENCES)
1. Крылов В.В., Годков И.М. Гемодинамика сосудов артериального круга большого мозга в норме и при патологии. В кн.: Крылов В.В., ред. Хирургия аневризм головного мозга. Том 1. М.: Новое время; 2011: 23-35.
2. Крылов В.В., Климов А.Б., Полунина Н.А. Диагностика и лечение больных с гигантскими аневризмами сосудов головного мозга. Нейрохирургия. 2010; (3): 14-24.
3. Крылов В.В., Природов А.В. Факторы риска хирургического лечения аневризм средней мозговой артерии в остром периоде кровоизлияния. Нейрохирургия. 2011; (1): 31-41.
4. Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Ткачев В.В и др. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие аневризм сосудов головного мозга. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2006; (3): 3-10.
5. Крылов В.В., Природов А.В., Архипов И.В., Гаврилов А.В., Григорьева Е.В., Ганин Г.В. и др. Моделирование гемодина-мических изменений в артериях и артериальных аневризмах головного мозга при сосудистом спазме. Нейрохирургия. 2013; (4): 16-25.
6. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Шатохин Т.А., Шарифуллин Ф.А., Солодов А.А., Природов А.В и др. Выбор сроков открытого хирургического лечения больных с разрывом церебральных аневризм, осложненных массивным базальным субарахнои-дальным кровоизлиянием (Fischer 3). Нейрохирургия. 2015; (3): 11-7.
9. Куксова Н.С., Хамидова Л.Т., Трофимова Е.Ю. Оценка функционального состояния головного мозга при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Часть I. Сосудистый спазм, ишемия мозга и электрическая активность. Нейрохирургия. 2011; (3): 34-42. 10. Хамидова Л.Т., Трофимова Е.Ю., Крылов В.В. Транскраниальная допплерография в хирургии аневризм головного мозга. В кн.: Крылов В.В., ред. Хирургия аневризм головного мозга. Том 1. М.: Новое время; 2011: 126-62. 12. Крылов В.В., Григорьева Е.В. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике аневризм головного мозга. Нейрохирургия. 2012; (3): 9-17.
REFERENCES
1. Krylov V.V., Godkov I.M. Hemodynamics blood vessels of the brain in terms of health and disease. In: Krylov V.V., ed. Brain
ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Aneurysm Surgery [Khirurgiya anevrizm golovnogo mozga]. Vol. 1. Moscow: Novoe vremya; 2011: 23-35. (in Russian)
2. Krylov V.V., Klimov A.B., Polunina N.A. The Diagnostics and Treatment of Patients with Giant Intracranial Aneurysms. Ney-rokhirurgiya. 2010; (3): 14-24. (in Russian)
3. Krylov V.V., Prirodov A.V. Risk factors of surgical treatment of middle cerebral artery (MCA) aneurysms in acute period of subarachnoid hemorrhage. Neyrokhirurgiya. 2011; (1): 31-41. (in Russian)
4. Konovalov A.N., Krylov V.V., Filatov Yu.M., Eliava Sh.Sh., Be-lousova O.B., Tkachev V.V et al. Advisable management protocol for patients with subarachnoidal hemorrhage resulting from cerebral vascular aneurysmal rupture. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2006; (3): 3-10. (in Russian)
5. Krylov V.V., Prirodov A.V., Arkhipov I.V., Gavrilov A.V., Grigor'eva E.V., Ganin G.V. et al. The modeling of hemody-namic changes in cerebral arteries and cerebral aneurysms under condition of cerebral angiospasm. Neyrokhirurgiya. 2013; (4): 16-25. (in Russian)
6. Krylov V.V., Dash'yan V.G., Shatokhin T.A., Sharifullin F.A., Solodov A.A., Prirodov A.V et al. The timing of open surgical treatment for patients with massive basal subarachnoid hemorrhage (Fisher 3) because of cerebral aneurysms rupture. Neyrokh-irurgiya. 2015; (3): 11-7. (in Russian)
7. Mills J.N., Mehta V., Russin J., Amar A.P., Rajamohan A., Mack W.J. Advanced Imaging Modalities in the Detection of Cerebral Vasospasm. Neurol. Res. Int. 2013; 2013: 415 960.
8. Lysakowski S., Walder B., Costanza M.C., Tramer M.R. Tran-scranial Doppler versus angiography in patients with vasospasm due to a ruptured cerebral aneurysm: a systematic review. Stroke. 2001; 32 (10): 2292-8.
9. Kuksova N.S., Khamidova L.T., Trofimova E.Yu. Estimation of brain functional state during non-traumatic subarachnoid hemorrhage. Part 1. Angiospasm, brain ischemia and electrical activity. Neyrokhirurgiya. 2011; (3): 34-42. (in Russian)
10. Khamidova L.T., Trofimova E.Yu., Krylov V.V. Transcranial Doppler in surgery brain aneurysm. In: Krylov V.V., ed. Brain
Aneurysm Surgery [Khirurgiya anevrizm golovnogo mozga]. Vol. 1. Moscow: Novoe vremya; 2011: 126-62. (in Russian)
11. Sloan M.A., Alexandrov A.V., Tegeler C.H., Spencer M.P., Ca-plan L.R., Feldmann E. et al. Assessment: transcranial Doppler ultrasonography: report of the Terapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2004; 62 (9): 1468-81.
12. Krylov V.V., Grigor'eva E.V. Computer tomography and magnetic resonance imaging in diagnostics of cerebral aneurysms. Neyrokhirurgiya. 2012; (3): 9-17. (in Russian)
13. Rabinstein A., Friedman J.A., Weigand S.D., McClelland R.L., Fulgham J.R., Manno E.M. et al. Predictors of cerebral infarction in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2004; 35 (8): 1862-6.
14. Weidauer S., Vatter H., Beck J., Raabe A., Lanfermann H., Seifert V. et al. Focal laminar cortical infarcts following aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Neuroradiology. 2008; 50 (1): 1-8.
15. Kistka H., Dewan M.C., Mocco J. Evidence-based cerebral vasospasm surveillance. Neurol. Res. Int. 2013; 2013: 256 713.
16. Westermaier T., Pham M., Stetter C., Willner N., Solymosi L., Ernestus R.I. et al. Value of transcranial Doppler, perfusion-CT and neurological evaluation to forecast secondary ischemia after aneurysmal SAH. Neurocrit. Care. 2014; 20 (3): 406-12.
17. Killeen R.P., Mushlin A.I., Johnson C.E., Comunale J.P., Tsiouris A.J., Delaney H. et al. Comparison of CT perfusion and digital subtraction angiography in the evaluation of delayed cerebral ischemia. Acad. Radiol. 2011; 18 (9): 1094-100.
18. Deb S., Gogos A.J., Drummond K.J., Teddy P.J. The role of transcranial Doppler ultrasound monitoring in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. J. Clin. Neurosci. 2012; 19 (7): 950-5.
19. Wintermark M., Ko N.U., Smith W.S., Liu S., Higashida R.T., Dillon W.P. Vasospasm after subarachnoid hemorrhage: utility of perfusion CT and CT angiography on diagnosis and management. AJNR. Am. J. Neuroradiol. 2006; 27 (1): 26-34.
