Сравнительный анализ частоты возникновения стриктур уретерорезервуарных анастомозов при кишечной деривации мочи у пациентов с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей (клинико-экспериментальное исследование)

Лоран О.Б.; Хачатрян Арам Левонович; Гуспанов Р.И.; Серегин И.В.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СТРИКТУР УРЕТЕРОРЕЗЕРВУАРНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ КИШЕЧНОЙ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТЛУЧЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (клинико-экспериментальное исследование)

О.Б. Лоран, А.Л. Хачатрян*, Р.И. Гуспанов, И.В. Серегин

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ; ГКБ им. С.П. Боткина, 125993, Москва, Российская Федерация

Цель. Выбор оптимального способа формирования уретерорезервуарного анастомоза с минимальным риском развития стриктуры в зоне анастомоза.

Материал и методы. Для ретроспективного исследования были отобраны 32 пациентки с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей, которым в период с 2004 по 2014 г. выполнялась кишечная деривация мочи. Средний возраст больных составил 54,2±3,0 года (от 36 до 69 лет). В 1-й группе 14 (43,75%) пациенткам был выполнен прямой уретерорезервуарный анастомоз по Nesbit, во 2-й группе 18 (56,25%) пациенткам — анастомоз по Wallace-1 и Wallace-2.

Результаты. Среднее время наблюдения составило 5,6 года (от 2 до 10 лет). Стриктура уретерорезервуарного анастомоза в 1-й группе была выявлена в 2, во 2-й группе — в 1 случае, по результатам сравнительного анализа статистически значимых различий не обнаружено (p <0,05). В обеих группах пациенткам со стриктурами уретеро-резервуарного анастомоза выполнен реанастомоз.

Для сравнения частоты развития стриктур при использовании прямых и антирефлюксных уретерорезервуарных анастомозов проведен хронический эксперимент на животных: на экспериментальных моделях животных одной породы (самки кролика породы серый великан), возраст 8 мес, были выполнены цистэктомия, операция Брикера, мочеточники имплантировали в сегмент подвздошной кишки по методике Wallace-2 и инвагинационной (антирефлюксной) методике. При гистологическом исследовании через 6 мес после эксперимента было выявлено, что степень фиброза выше при использовании антирефлюксной методики имплантации мочеточников, что в дальнейшем с большей вероятностью может привести к образованию стриктуры в зоне анастомоза. Заключение. Анастомоз должен быть максимально простым в исполнении и характеризоваться наименьшим риском возникновения стриктуры и рефлюкса, в связи с этим авторы отдают предпочтение прямым методикам имплантации мочеточников — Nesbit и Wallace.

Ключевые слова: постлучевые осложнения мочевыводящих путей; стриктура уретерорезервуарного анастомоза; прямые и антирефлюксные уретерорезервуарные анастомозы; кишечная деривация мочи.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 3: 13—9.

THE INCIDENCE OF STRICTURES IN DIFFERENT TYPES OF URETERORESERVOIR ANASTOMOSES DURING URINARY DIVERSION IN PATIENTS WITH POST-RADIATION INJURIES OF THE URINARY TRACT. THE COMPARATIVE ANALYSIS

O.B. Loran, A.L. Khachatryan, R.I. Guspanov, I.V. Seregin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of the RF; S.P. Botkin City Clinical Hospital, 125993, Moscow, Russian Federation

Objective. Choice of ureteroreservoir anastomosis with low risk of stricture formation is the main object of this work. Material and methods. Intestinal urinary diversion was performed for 32 patients with urinary tract injury after radiotherapy, who were included in retrospective investigation, since 2004 until 2014 year. Middle age of the patients — 54,2 ±3,0 years (36—69 years). In the first group 14 patients (43,75%) underwent direct Nesbit intestinal anastomosis, in second group direct Wallace-1 and Wallace-2 anastomosis were applied in 18 patients (56,25%).

Results. The mean follow-up period was 5,6 years (range, 2—10 years). 2 patients from the first group and 1 patient from the second group had ureteroreservoir anastomotic stricture. During comparison of incidence of ureteroreservoir anastomotic stricture

*Хачатрян Арам Левонович, аспирант кафедры урологии и хирургической андрологии. E-mail: [email protected] 125993, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

in patients from both groups statistically significant difference was not found (p <0,05). In both groups reanastomosis was performed for patients with anastomotic stricture.

Continuous experiment on animals (female rabbit 'Grey giant' 8 months old) for whom ureterointestinal (sigmoid colon) anastomosis by both direct (Wallace-2) and antireflux (invagination) methods after cystectomy (Bricker) was performed for comparative analysis of ureteroreservoir anastomosis stricture rate.

By results of histological investigation after 6 months it was found that fibrosis rate was much higher during antireflux (invagination) method of ureter implantation in intestinal reservoir, which can lead to stricture formation in and around anastomosis. Conclusion. In our opinion anastomosis has to be at most simple in realization, with low risk of stricture and reflux developing. We give preference to direct methods of ureteral implantation — Nesbit and Wallace.

Key words: urinary tract injury after radiotherapy; ureteroreservoir anastomosis stricture; direct and antireflux ureteroreservoir anastomosis; intestinal urinary diversion.

Citation: Annaly khirurgii. 2015; 3: 13—9 (in Russian).

Введение

В последние годы злокачественные новообразования органов малого таза (рак мочевого пузыря, прямой кишки, предстательной железы, шейки и тела матки) встречаются достаточно часто, и отмечается тенденция к увеличению их распространенности. Наряду с хирургическими методами лечения таких больных активно используется лучевая терапия. В настоящее время применяется усовершенствованная радиотерапевтическая аппаратура, разработаны адекватные схемы планирования лечения, тем не менее не удается полностью избежать возникновения лучевых повреждений органов мочевыводящей системы. В тяжелых случаях, когда после лучевой терапии значительно снижается емкость мочевого пузыря и в процесс вовлечены тазовые отделы мочеточников, восстановление адекватной уродинамики возможно только благодаря использованию заместительной кишечной пластики. В тех же ситуациях, когда емкость мочевого пузыря безвозвратно утрачена либо имеются обширные дефекты дна мочевого пузыря и отсутствует мочеиспускательный канал, возникает вопрос о выполнении простой цистэк-томии с кишечной деривацией мочи.

Основной причиной прогрессирующего снижения функции верхних мочевых путей после цист-эктомии с кишечной деривацией мочи является стриктура уретерорезервуарного анастомоза [1—4].

После первой имплантации мочеточника в кишечный резервуар в 1852 г было создано более 50 подобных методик [5]. В настоящее время все известные способы формирования уретерорезервуарно-го анастомоза подразделяются на две группы — прямые (рефлюксные) и антирефлюксные способы имплантации мочеточника в кишечный резервуар.

На протяжении более 150 лет антирефлюксная защита верхних мочевых путей при кишечной деривации мочи считалась аксиомой [6, 7]. Однако в исследованиях последних лет доказано, что частота образования стриктур при применении прямых (рефлюксных) анастомозов в 2 раза меньше, чем при антирефлюксных, кроме того, отсутствует клинически значимый рефлюкс после кишечной континентной деривации мочи с прямыми анасто-

мозами при условии формирования детубулиро-ванного резервуара низкого давления [8, 9].

Учитывая данные литературы, свидетельствующие о более низкой частоте развития стриктур при прямых анастомозах по сравнению с антиреф-люксными, начиная с 2003 г. мы используем исключительно прямые способы имплантации мочеточников в кишечный резервуар.

Целью нашей работы является выбор оптимального способа формирования уретерорезервуарного анастомоза, с минимальным риском развития стриктуры.

Материал и методы

Для сравнительного анализа частоты возникновения стриктур уретерорезервуарных анастомозов при применении прямых и антирефлюксных методик имплантации мочеточника в кишечный резервуар было предпринято следующее экспериментальное исследование. На экспериментальных моделях животных одной породы (самки кролика породы серый великан), возраст 8 мес, проведены цистэктомия, операция Брикера; наркоз и анестезия осуществлялись с помощью препаратов: 1% раствор пропофола (внутривенно), диазепам или мидазолам 2 мг/кг (внутривенно), этиловый спирт.

Мочеточники имплантировали в сегмент подвздошной кишки по методике Wallace-2 и по ин-вагинационной методике. Все экспериментальные животные были разделены на четыре группы: в 1-й и 2-й группах (по 5 кроликов) уретероилеоанасто-моз выполняли методом Wallace-2 с использованием узловых и непрерывного швов соответственно, в 3-й и 4-й группах (по 5 кроликов) анастомоз выполняли инвагинационным методом с использованием узловых и непрерывного швов соответственно.

Во всех случаях при наложении анастомозов применялись лупы с 3,5-кратным увеличением и шовный материал vicryl 9/0. В качестве критериев риска возникновения стриктуры уретерорезервуарного анастомоза оценивались васкуляри-зация и степень фиброза в зоне анастомоза.

Этапы выполнения операции представлены на рисунках 1—8.

Рис. 3. Мобилизация подвздошной кишки Рис. 4. Выбор сегмента кишки

С учетом результатов проведенных нами экспериментальных исследований для ретроспективного анализа были отобраны 32 пациентки, которым в период с 2004 по 2014 г. выполнялась кишечная деривация мочи после простой цистэктомии. Средний возраст больных составил 54,2 ±3,0 года (от 36 до 69 лет).

Простую цистэктомию выполняли при следующих заболеваниях: сложные постлучевые пузырно-влагалищные свищи, потеря емкости мочевого пузыря (микроцистис).

Из нашей выборки были исключены больные диабетом, с системными нарушениями метаболизма и с предварительно выполненной нефруретер-эктомией.

Все вошедшие в исследование пациентки были распределены на две группы: в 1-й группе 14 (43,75%) больным был выполнен прямой уретеро-резервуарный анастомоз по Nesbit, во 2-й группе 18 (56,25%) больным — анастомоз по Wallace-1 и Wallace-2. При всех уретерорезервуарных анастомозах дренирование верхних мочевых путей осуществлялось наружными мочеточниковыми стентами.

Источником сведений о наблюдаемых пациентках послужили регулярные обследования, включающие: определение уровня сывороточного креати-нина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и нижних мочевых путей, обзорную и экскреторную урогра-фию, КТ, МРТ, радиоизотопную динамическую нефросцинтиграфию, при необходимости ретроградную резервуарографию. Среднее время наблюдения составило 5,6 года (от 2 до 10 лет).

Результаты

По данным экспериментального исследования, на 14-е сут после операции ни у одного животного по результатам УЗИ не выявлено нарушения уро-динамики и мочевых затеков. Через определенный промежуток времени животные были выведены из хронического эксперимента с помощью внутривенного введения хлороформа, эфира или воздуха (для патоморфологического исследования). При гистологическом исследовании на 6-е сут после операции в зоне мочеточниково-кишечных анастомозов, наложенных с помощью узловых швов (рис. 9, а), количество питающих сосудов было примерно в 2 раза больше, чем при использовании непрерывных швов (рис. 9, б).

На 14-е сут после операции наступило полное заживление анастомозов при использовании как узловых, так и непрерывных швов, отличий в васку-ляризации зоны анастомозов не выявлено (рис. 10).

В условиях хронического эксперимента, через 6 мес после операции, при полуколичественной оценке степени фиброза по данным гистологичес-

кого исследования отмечено, что в случаях применения инвагинационного анастомоза преобладает умеренный и выраженный фиброз (более 1/3 толщины стенки мочеточника, с преимущественной локализацией в мышечном и подслизистом слоях) (рис. 11, а), а при наложении анастомоза по Wall-ace-2 отмечается либо слабый фиброз (менее 1/3 толщины стенки мочеточника), либо полное его отсутствие (рис. 11, б).

По результатам ретроспективного исследования в 1-й группе, в которой использовалась методика имплантации мочеточника по Nesbit, у 2 пациенток диагностирован односторонний уретерогидро-нефроз. Во 2-й группе, с использованием методики по Wallace-1 и Wallace-2, только у 1 пациентки выявлен двусторонний уретерогидронефроз на фоне стриктуры в зоне уретерорезервуарного анастомоза. Сравнивая данное осложнение в двух группах оперированных больных, мы не выявили статистически значимых различий (p<0,05). В обеих группах пациенткам со стриктурой уретерорезер-вуарного анастомоза был выполнен реанастомоз. Максимальная концентрация сывороточного кре-атинина в обеих группах оперированных составила 250 мкмоль/л. По данным радиоизотопной неф-росцинтиграфии статистически значимых отличий в функции почек больных двух групп не зафиксировано. За время наблюдения случаев образования камней в почках и мочеточникового рефлюкса выше III ст. ни в одной из групп не обнаружено. Мочеточниково-резервуарный рефлюкс имел клиническую манифестацию в 1-й группе у 1, во 2-й группе — у 2 пациенток.

Обсуждение

По мнению U.E. Studer et al., развитие стриктуры уретерорезервуарного анастомоза является тяжелым осложнением, которое приводит к снижению функции почек, появлению хронической почечной недостаточности и метаболическому ацидозу [10]. Частота развития стриктуры уретеро-резервуарного анастомоза при формировании кондуита либо резервуара, по разным данным, сильно варьирует и составляет от 0 до 10% [11]. A. Le D^ (1992 г.) приводит следующие причины стриктуры анастомоза: наложение анастомоза в условиях натяжения, перекручивание и перегиб мочеточника, нарушение кровообращения в стенке мочеточника, образование гематом и мочевых затеков в месте имплантации, склероз стенки мочеточника [12]. Основной причиной развития стенозов кишечно-мочеточниковых анастомозов R.E. Hautmann (1998 г.) считает ишемию стенки мочеточника и до 1998 г. отдавал предпочтение технике анастомоза по Le Du^ при которой частота стеноза достигала 9% [13]. Затем в его клинике стала применяться методика имплантации

Рис. 9. Результаты гистологического исследования на 6-е сут после операции. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200. Васкуляризация в зоне анастомозов после операции с использованием узлового (а) и непрерывного (б) швов. Стрелкой отмечено преобладание сосудистой зоны

Рис. 10. Результаты гистологического исследования на 14-е сут после операции. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200. Васкуляризация в зоне анастомозов после операции с использованием узлового (а) и непрерывного (б) швов. Стрелками отмечена сосудистая зона

Рис. 11. Результаты гистологического исследования через 6 мес после операции. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200. Степень фиброза при выполнении инвагинационного анастомоза (а) и анастомоза по Wallace-2 (б). Стрелкой отмечено преобладание степени фиброза

мочеточников в приводящую и отводящую петли подвздошной кишки, что позволило снизить частоту стенозов до 1%. R.E. Hautmann (2003 г.) отмечает, что частота развития стриктуры анастомоза при антирефлюксной имплантации мочеточников как минимум в 2 раза выше, чем при прямом анастомозе мочеточников с кишкой [14]. Этой же точки зрения придерживаются P. Perimenis и U.E Stu-der (2004 г.) [15].

Как уже указывалось выше, в настоящее время остается спорным вопрос о необходимости выполнения антирефлюксной защиты для сохранения функции почек. В проспективном рандомизированном исследовании пациентов с илеокондуитом и колонокондуитом, проведенном A. Kristjansson et al. (1995 г.), один мочеточник имплантировался по антирефлюксной методике, а другой — без антирефлюксной защиты. Через 10 лет наблюдения достоверных различий при определении показателей клубочковой фильтрации не было выявлено [16]. В нашей выборке соблюдались принципы максимального сохранения васкуляризации мочеточника. Борьба с инфекцией начиналась на стадии до-операционной подготовки интестинального тракта с помощью профилактического приема цефало-споринов 2-го поколения.

W.S. McDougal et al. (2002 г.) показали, что методика Wallace обеспечивает наименьшую частоту стенозов в зоне анастомоза (до 3%), почечной недостаточности (до 4%), мочевых затеков в зоне анастомоза (до 2 %) [17].

Заключение

Анализируя накопленный опыт применения прямых способов имплантации мочеточника в кишечный резервуар, мы пришли к выводу, что прямая имплантация является простой и не требующей длительного времени методикой, при которой, несмотря на дооперационные постлучевые изменения мочеточников, стриктура в зоне урете-рорезервуарного анастомоза наблюдалась нами лишь у 3 оперированных больных. Учитывая, что дооперационные постлучевые изменения стенки мочеточников связаны с риском развития стриктуры уретерорезервуарного анастомоза, а также тот факт, что частота ее развития примерно в 2 раза выше при использовании антирефлюксной техники имплантации мочеточников, мы считаем что прямая методика имплантации мочеточников является методом выбора у пациентов с постлучевыми изменениями стенки мочеточников.

Предпринятые нами экспериментальные исследования на животных показали большую степень фиброза при применении антирефлюксного (инвагинационного) анастомоза, что впоследствии может с большей вероятностью привести к стенозу анастомоза.

По нашему мнению, анастомоз должен быть максимально простым в исполнении и сопровождаться наименьшим риском возникновения стриктуры и рефлюкса. В связи с этим мы отдаем предпочтение прямым методикам имплантации мочеточников — Nesbit и Wallace.

Литература

1. Велиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению. Практич. онкол. 2003; 4: 231—4.

2. Комяков Б.К., Новиков А.И., Гулиев Б.Г., Дорофеев С.Я., Зубань О.Н., Атмаджев Д.Н. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта. Урология. 2005; 5: 12—7.

3. Osman Y. Long-term results of a prospective randomized study comparing two different antireflux techniques in orthotopic bladder substitution. Eur. Urol. 2004; 45: 82-6.

4. Hautmann R.E. Refluxing chimney versus non refluxing Le Duc ureteroileal anastomosis for orthotopic ileal neobladder: a comparative analysis for patients with bladder cancer. J. Urol. 2006; 175: 1389-93.

5. Hohenfellner R. et al. Refluxing ureterointestinal anastomosis for continent cutaneous urinary diversion. Urol. 2002; 168: 1013-7.

6. Abol-Enein H., Ghoneim M.A. A novel uretero-ileal reimplantation technique: the serous lined extramural tunnel. A preliminary report. J. Urol. 1994; 151: 1193-7.

7. Abol-Enein H., Ghoneim M.A. Functional results of orthotopic ileal neobladder with serous-lined extramural ureteral reimplantation: experience with 450 patients. J. Urol. 2001; 165: 1427-32.

8. Hautmann R.E. Ileal bladder substitute. Urol. A. 2008; 47: 33-40.

9. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R. et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J. Clin. Oncol. 2001; 19: 666-75.

10. Studer U.E., Danuser H., Thalmann G.N. et al. Antireflux nipples or afferent tubular segments in 70 patients with ileal low pressure bladder substitutes: long-term results of a prospective randomized trial. J. Urol. 1996; 156: 1913-7.

11. Studer U.E., Stenzl A., Mansson W. et al. Bladder replacement and urinary diversion. Eur. Urol. 2000; 38: 1-11.

12. Le Due A. Mucosal groove antireflux uretero-ileal implantation. In: Hohenfellner R., Wammack R. (eds). Continent urinary diversion. Edinburgh, Tokyo; 1992: 57-61, 103-9.

13. Hautmann R.E. Neobladder and bladder replacement. Eur. Urol. 1998; 33: 163-73.

14. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder. J. Urol. 2003; 169: 834-42.

15. Perimenis P., Burkhard F.C., Studer U.E. Ileal orthotopic substitute combined with an afferent tubular segment: long-term upper urinary tract changes and voiding pattern. Eur. Urol. 2004; 46: 604-9.

16. Kristjansson A., Wallin L., Mansson W. Renal function up to 16 years after conduit (refluxing or anti-reflux anastomosis) or continent urinary diversion. 1. Glomerular filtration rate and potency of ureterointestinal anastomosis. Brit. J. Urol. 1995; 76: 539-45.

17. McDougal W.S. Use of intestinal segments and urinary diversion. In: Walsh P.C., Retik A.B., Vaughan E.D., Wein A.J. (eds). Campbell's Urology. 8th edn. Philadelphia: WB Saunders; 2002: 3745-88.

References

1. Veliev E.I., Loran O.B. The problem of urinary diversion after radical cystectomy and modern approaches to its solution. Prakti-cheskaya onkologiya. 2003; 4: 231—4 (in Russian).

2. Komyakov B.K., Novikov A.I., Guliev B.G., Dorofeev S.Ya., Zuban' O.N., Atmadzhev D.N. Plastic repair of the urinary tract with intestinal graft. Urologiya. 2005; 5: 12—7 (in Russian).