CC BY
35
УДК 616.831-005, 1; 616-089,48-06;616-022,7
А.С. Кульмухаметов, Ж.С. Жанайдаров, В.К. Тян, А.Е. Жалбагаев
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, Кафедра неврологии и нейрохирургии
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
В статье «Сравнительные результаты лечения нетравматических интракраниальных кровоизлияний», Кульмухаметов А.С., проведен ретроспективный анализ историй болезни 32 пациентов с внетравматическими внутрижелудочковыми кровоизлияниями, подтвержденными компьютерной томографией и клиинико-неврологическими данными. Самыми частыми причинами кровоизлияний являюся разрыв аневризмы сосудов головного мозга и гипертоническая болезнь. В 5 случаях причины не неопределены. 17 пациентов подверглись оперативному вмешательству. Консервативное лечение проведено 15 пациентам. Смертность в основной и контрольной группахсоставила 9(52,9%) и 13(72,2%). Статистическое снижение смертности предполагает выбор оперивного вмешательства перед консервативным, но тактика лечения зависит от различных факторов прогноза исходов, что требует дальнейшего изучения.
Ключевые слова: внутрижелудочковое кровоизлияние, геморрагический инсульт, дренирование желудочков, хирургия инсультов.
Введение. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) - одно из частых осложнений спонтанных внутричерепных и субарахноидальных
кровоизлияний (СВК) [1,2,3,4]. Во многих исследованиях показано, что ВЖК является независимым фактором, увеличивающим смертность и неврологическую дисфункцию после внутричерепных спонтанных кровоизлияний [1]. Несмотря на достигнутый в этой сфере прогресс, смертность при ВЖК по разным данным составляет от50 до 80 %.Следующие патофизиологические механизмы являются, по-видимому, определяющими в патогенезе ВЖК. Экспериментально подтверждено, что сгустки крови оказывают масс-эффект и нарушают ликвороциркуляцию[7,8]. Кроме того, сама кровь и продукты ее распада приводят к возникновению воспалительной реакции эпендимы и фиброзу арахноидальной стенки, что может быть причиной развития арезорбтивной гидроцефалии, а закупорка сгустком крови водопровода приводит к развитию острой обструктивной гидроцефалии [9,10,11,12]. При этом показано, что расширение желудочков в результате нарастания гидроцефалии само по себе служит негативным фактором прогноза ВЖК [5]. Опираясь на данные клинических и экспериментальных исследований, кажется очевидным, что принцип лечения ВЖК должен заключаться, в первую очередь, в удаление сгустков крови и ее дериватов из желудочковой системы.Основным хирургическим мероприятиям при ВЖК является наложение наружного вентрикулярного дренажа. В тоже время, эффективность хирургических вмешательств при ВЖК остается предметом дискуссий, так как отсутствуют обширные многоцентровые
исследований по данной проблеме. Цель исследования. Целью исследования была сравнительная характеристика исходов
внутрижелудочкового кровоизлияния при различных методах лечения.
Методы исследования. Исследование выполнено в рамках внутривузовского научно-технического проекта «Оценка исходов геморрагического инсульта при различных методах лечения» на кафедре нейрохирургии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова. Проведен анализ 32историй болезни пациентов с ВЖК, находившихся в ГКБ №7 г. Алматы в период
с2011 по2012г. В исследование были включены пациенты с первичными и вторичными ВЖК, осложнившимися супра- и субтенториальные гипертензивные кровоизлияния и ВЖК на фоне субарахноидального кровоизлияния,
подтвержденных компьютерной
томографией.Степень угнетения сознания пациентов оценивалась по шкале комы Глазго[13]. Общая тяжесть состояния оценивалась по шкале Ханта и Гесса [14]и по шкале внутримозговых кровоизлияний (1СНБса1е)[15]. Интенсивность ВЖК и показания к оперативному вмешательству определялась по шкале Граеб[16].Установка наружного вентрикулярного дренажа проводилась в сроки до 72 часов от наступления симптомов. Контроль эффективности оперативного вмешательства осуществлялся через 1, 3 и 10 сутки после установки дренажа с помощью КТ. С целью профилактики инфекционных осложнений и развитию вентрикулита у оперированных пациентов проводилась стандартная антибактериальная терапия. Для контроля инфекционных осложнений проводилось ликворологическое исследование с частотой через день до полного удаления дренажной системы.Установка наружного вентрикулярнрго дренажа проводилась по стандартной методике под общей анестезией.Также оценивались такие параметры, как возраст, пол, наличие субарахноидального кровоизличния,
гипертензивного кровоизлияния, наличие гидроцефалии.Исходы зоболевания были оценены по критерию 30-ти дневной смертности от начала кровоизлияния, функциональные исходы по шкале комы Глазго и наличия неврологического дефицита. Результаты.Пролечено 32 пациента с ВЖК, среди которых было 15 (46,8%) мужчин и 17 (53,2%) женщин в возрасте от 36 до 73 лет (средний возраст 53.34± 6 лет). Оперировано 17 (53,2%) больных (группа 1), консервативное лечение проведено в 15 (46,8%) случаях (шруппа 2).
По данным КТ головного мозга, распределение пациентов по шкале ОгаеЬ, где легкая степень кровоизлияния соответствовала 1-4 баллов, средняя 5-8 баллов, тяжелая 9-12 баллов, следующее: легкой степени в 1-й группе 2(11,7%), во 2-й 3(17,6%); средней степени в 1-й группе 6(35,3%), во 2-й 4(26,6%) и тяжелой в 1-й 9(52,9%), во 2-й 8(53,3%) (таблица 1). Окклюзионная гидроцефалия диагностирована у 19 (51,3 %) больных.
Таблица 1 - Распределение групп пациентов по Шкале Граеб на КТ.
Шкала вгавЬ Группа 1 Группа 2
Легкая 2 3
Средняя 6 4
Тяжелая 9 8
Всего 17 15
Причины кровоизлияний по этиологическому фактору (таблица 2) распределены следующим образом: ВЖК вследствие разрыва аневризм, подтвержденные ангиографией-1 группа 5(29,4%); 2-я группа 5 (33,3%). ВЖК вследствие прорыва крови в
Таблица 2 - Причины внутрижелудочковых кровоизлияний
Причины Группа 1 Группа 2
кровоизлияний
САК, аневризмы 5 5
Гипертензия 10 7
Неуточненные 2 3
Всего 17 15
желудочки из гипертензивных внутримозговых кровоизлияний в 1-й группе10(58,8%); во 2-й группе 7 (46,6%). Неуточненной этиологии, т.е после проведения КТ и ангиграфии данных не найдено- в 1-й группе 2 (11,7%); во 2-й группе 3(20%).
Односторонний дренаж устанавливался в свободный от крови боковой желудочек. После пункции желудочка величину внутричерепного давления определяли методом интенсивности выделения ликвора из катетера. Интересно отметить, что давление ликвора не всегда соответствует предполагаемой по КТ окклюзии ликворных пространств и гидроцефалии и возможно с этим
связанными исходами. В некоторых случаях наблюдений восстановление уровня сознания от комы до умеренного или глубокого оглушения происходило в ранние сроки после операции.При этом восстановление уровня сознания наблюдалось на фоне регресса гидроцефалии и уменьшения объема крови в желудочках (рисунок 1).
Рисунок 1 - Пациент Д., 63 года. Внутрижелудочковое кровоизлияние на фоне гипертонической болезни без окклюзионной гидроцефалии, ОгаеЬ9 баллов. На КТ-контроле через 24 часа - уменьшение количества крови в
боковом желудочке на 30 %
При наличии кровоизлияния в желудочки из образовавшихся гематом вследствие
гипертонической болезни дренирование желудочков
проводилось после удаления интрапаренхиматозной гематомы и в некоторых случаях через непосредственно операционную рану (рисунок 2).
Рисунок 2 - Пациент К., 59 лет. Первичное внутримозговое кровоизлияние в теменную долю с прорывом в желудочки. ОгаеЬЮ баллов. Окклюзионная гидроцефалия. На КТ-контроле через 72 часа - полная санация
боковыхжелудочков.
Дренаж установлен на 1-е стуки после кровоизлияния - 5 (29,4 %) больным, на 2-е стуки -9 (52,9%) и в сроки более 2 суток - 3 (17,6%) обследованным. Летальность в группе оперированных больных составила 59,4 % (22 больных). Общая летальность в зависимости от метода лечения с основной группе составила - 9 (52,9 %) больных, в контрольной - 13
Таблица 3 - Летальный исход по даннаым КТ-шкала Граеб
(72,2 %) (р< 0,05). При этом отмечена четкая взаимосвязь числа летальных исходов с уровнем угнетения сознания (г = 0,95): ШКГ 13-15 баллов - 0 %; 9-12 баллов - 37,5 %; 6-7 баллов - 84,2 %. Также существует четкая взаимосвязь выраженности ВЖК с исходом заболевания (таблица 3).
Шкала вгавЬ Группа 1 Группа 2
Легкая - 1
Средняя 2 2
Тяжелая 7 10
Всего 9 (52,9%) 13 (72,2%)
Среди осложнений наружного вентрикулярного дренажа следует, прежде всего, отметить высокую вероятность развития послеоперационного вентрикулита. Воспалительные изменения в ликворе развиваются практически у всех больных при функционировании дренажа более 5 суток. Методами предупреждения вентрикулита является
использование антибактериальной терапии, специальных катетеров, импрегнированных антибиотиками, а также - одноразовых систем для дренирования ликвора.
Заключение. Результаты проведенного
исследования демонстрируют, что основной проблемой ВЖК является высокая смертность. В таблица 4 приведены сводные данные результатов исследований эффективности лечения ВЖК, проведенных различными авторами. Обращает на себя внимание значительная разница в результатах исследований, причем даже в работах авторов, выполненных в одни годы. Это, на наш, взгляд является результатом отсутствия отработанных алгоритмов лечения таких больных в различных клиниках.
Таблица 4 - Летальность принетравматических внтурижелудочковых кровоизлияниях в опубликованных исследованиях _
Данные различных Летальность(%)
исследовании
Наше исследование(2012) 59,4
Graeb et al(1982) 50
Little et al(1977) 84
Marti-Fabregasetal (2003) 54,17
Takahashietal (2006) 46,15
Bhattathirietal (2006) 56,2
Steineretal (2006) 59
С клинической точки зрения дренирование желудочков решает две основные проблемы -коррегирует окклюзионную гидроцефалию и обеспечивает эвакуацию токсичных продуктов распада крови. В этой связи теоретически следовало бы ожидать значительного клинического улучшения по крайней мере в большинстве наблюдений. Известно, что в некоторых наблюдениях наложение вентрикулярного дренажа поразительно эффективно даже при глубоком угнетении сознания. С другой стороны, во многих случаях, когда по данным
клиники и КТ следовало бы ожидать эффекта от операции - этого не происходит. Эти случаи не поддаются объяснению, если принимать во внимание только данные КТ и клиники. Можно лишь предполагать, что основным прогностическим фактором при ВЖК является степень ишемии стволовых отделов мозга. Вместе с тем, статистически достоверное снижение смертности, полученноев нашем исследовании в группе оперированных больных, дает основания полагать о предпочтительности хирургического
вмешательства.В тоже время основным вопросом при выборе методики лечения, на наш взгляд, является неясность в понимании того, какой или какие факторы определяют прогноз в этой группе больных. Таким образом, опираясь на современные знания, можно считать, что применение хирургического лечения при ВЖК оправдано с патофизиологической и клиничекой точек зрения. Очевидно, что
механизмы возникновения, патофизиология и пути лечения таких кровоизлияний не изучены в полной мере, и существует необходимость для проведения дальнейших подробных исследований, направленых, прежде всего, на поиск четких прогностических факторов исхода кровоизлияния в желудочки головного мозга.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JLJr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:the JNC 7 report // JAMA. -2003. -№289. - P. 2560 -2572.
2 Chapman N, Huxley R, Anderson C, Bousser MG, Chalmers J, ColmanS, et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimenon the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medicalhistory: the PROGRESS Trial // Stroke. - 2004. - №35. - P. 116 -121.
3 Steiner T, Diringer MN, Schneider D, Mayer SA, Begtrup K, Broderick J,Skolnick BE, Davis SM. Dynamics of intraventricular hemorrhage inpatients with spontaneous intracerebral hemorrhage: risk factors, clinicalimpact, and effect of hemostatic therapy with recombinant activated factorvii // Neurosurgery. - 2006. - №59. - P. 767-773.
4 Hallevi H, Albright KC, Aronowski J, Barreto AD, Martin-SchildS,Khaja AM, et al. Intraventricular hemorrhage: Anatomic relationshipsand clinical implications // Neurology. - 2008. - №70. - P. 848-852.
5 Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, Godbold JH. Volume of ventricularblood is an important determinant of outcome in supratentorialintracerebralhemorrhage // Crit Care Med. - 1999. - №27. - P. 617- 621.
6 Bhattathiri PS, Gregson B, Prasad KS, Mendelow AD; STICHInvestigators. Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus after spontaneousintracerebral hemorrhage: results from the STICH trial // ActaNeurochir Suppl. - 2006. - №96. - P. 6568.
7 Mayfrank L, Kissler J, Raoofi R, Delsing P, Weis J, Kbker W, et al.Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage inpigs. Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects offibrinolytictreatment // Stroke. -1997. - №28. - P. 141-148.
8 Wang YC, Lin CW, Shen CC, Lai SC, Kuo JS. Tissue plasminogen activatorfor the treatment of intraventricular hematoma: the dose-effectrelationship // J Neurol Sci. - 2002. - №202. - P. 35-41.
9 Staykov D, Volbers B, Wagner I, Huttner HB, Doerfler A, Schwab S,et al. Prognostic significance of third ventricle blood volume in intracerebralhaemorrhage with severe ventricular involvement // J Neurol Neurosurg Psychiatr. - 2011. -№82. - P. 1260-1263.
10 Sykora M, Steiner T, Poli S, Rocco A, Turcani P, Diedler J. Autonomiceffects of intraventricular extension in intracerebralhemorrhage // Neurocrit Care. - 2012. - №16. - P. 102-108.
11 Pang D, Sclabassi RJ, Horton JA. Lysis of intraventricular blood clotwithurokinase in a canine model: part 3. effects of intraventricularurokinaseon clot lysis and posthemorrhagic hydrocephalus // Neurosurgery. - 1986. - №19. - P. 553572.
12 Staykov D, Huttner HB, Struffert T, Ganslandt O, Doerfler A, SchwabS, et al. Intraventricular fibrinolysis and lumbar drainage for ventricularhemorrhage // Stroke. - 2009. - №40. - P. 3275-3280.
13 Teasdale G.M., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale // Lancet. - 1974. - №2. - P. 88-94.
14 Hunt W, Hess R. «Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms» // Journal of Neurosurgery. - 1968. - №28(1). - P. 14-20.
15 Hemphill J.C. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage // Stroke. - 2001. - №32(4). - P. 891-897.
16 Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage. Etiology and prognosis // Radiology. - 1982. - №143(1). - P. 91-94.
А.С. Кульмухаметов, Ж.С. Жанайдаров, В.К. Тян, А.Е. Жалбагаев
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыц медицина университету Неврология жэне нейрохирургия кафедрасы
ЖАРАЦАТТЬЩ ЕМЕС БА^ЙЕК 1Ш1Л1К КДН Ц¥ЮЛУЛАР ЕМ1Н1Н, САЛЫСТЫРМАЛЫ НЭТИЖЕС1
ТYЙiн: Бул ма;алада «Жара;аттык; емес бассуйек iшiлiк ;ан ;уюлулар емшщ салыстырмалы нэтижесЬ, Кульмухаметов А.С., компьютeрлi томография жэне клинико-неврологиялы; зерттеу эдiстeрiмeн дэлелденген жара;аттан тыс ;арыншашшк ;ан куйылулары бар 32 нау;ас сыр;атнамаларынын, рeтроспeктивтi анализi ЖYргiзiлдi. Кан куйылулардын, iшiндe ен, жиi кездесет™ - бас миы ;антамырлары аневризмасынын, жарылуы мен гипертониялы; аурулар болып табылады. 5 жагдайда сeбeбi аньщталмады. 17 нау;ас;а опeративтi кемек керсетшдь 15 нау;ас;а консeрвативтi ем ЖYргiзiлдi.Нeгiзгi жэне ;орытынды топтарда елiм децгеш 9(52,9%) и 13(72,2%) ;урады. 6л1мнщ статистикалы; темeндeуi консeрвативтi ем алдындагы опeративтi ем TYрiмeн тыгыз байланысты, эйтсе де ем тэсiлi ем нэтижесшщ TYрлi факторларына байланысты. Ал бул ез кезепнде жеке зeрттeудi талап eтeдi.
ТYЙiндi сездер: интракраниальдi ;ан ;уйылу, геморрагиялы; инсульт, ;арыншаларда дренаждау, инсультердщ хирургиясы
Resume: In article «Comparative study of the nontraumaticintraventricular hemorrhage treatment results»,Kulmuhametov A.S.A 32 patients with nontraumatic intraventricular hemorrhage, confirmed by computed tomography neurological data were rewiewed retrospectively. The most frequent causes of hemorrhage is the ruptured aneurysm and hypertension. In five cases, the causes are not undefined. 17 patients underwent surgery. Conservative treatment was performed in 15 patients. Mortality rate in the main and control grupp 9 (52.9%) and 13 (72.2%). Statistical reduction of mortalityratemake surgery before conservative, but the tactics of treatment depends on various predictive factors of outcomes, which requires further study.
Keywords: intraventricular hemorrhage, hemorrhagic stroke, ventricular drainage, stroke surgery.
УДК 616 - 002.5 -06: 619:98:578.828.6] - 07 - 08
Э.А. Аликеева1, Ж.К. Исмаилов1, Э.А. Берикова1, А.М. Арингазина2 , Л.А. Садыкова3
Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК, г. Алматы, 2 Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ», г. Алматы, 3Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиарова, гАлматы
МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ - АССОЦИИРОВАННЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Туберкулез и ВИЧ являются важнейшими социально-значимыми заболеваниями, взаимное сочетание которых усугубляет течение и исход обеих патологий. Психосоциальное сопровождение - это важное составляющее эффективной противотуберкулезной кампании в стране особенно в когорте пациентов с ко - инфекцией ТБ/ВИЧ. Цель: изучить оказание психологического и медико-социального сопровождения пациентов с ВИЧ - ассоциированным туберкулезом в Республике Казахстан.
Материалы и методы: Анализ данных Национального регистра больных туберкулезом РК осуществлялся с помощью статистических и описательных методов исследования.
Пациенты с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ - когорта, успех лечения туберкулеза у которой невозможен без правильно спланированной системы оказания психосоциальной помощи и соответствующей системы мониторинга и оценки данного вида деятельности.
Ключевые слова: медико-социальное сопровождение, ко-инфекция ТБ/ВИЧ, противотуберкулезная помощь.
A.S. Kulmukhametov, Zh.S. Zhanaidarov, V.K. Tyan, A.E. Zhalbagaev
Asfendiyarov Kazakh National medical university, Department neurology and neurosurgery
COMPARATIVE RESULTS OF TREATMENT OF NONTRUMATIC INTRACRANIAL BLOOD COSTS
Результаты
Ко-инфекция ТБ/ВИЧ, в настоящее время, вызывает серьезные опасения и является приоритетным направлением, поскольку крайне высокий темп роста ТБ/ВИЧ ко-инфицирования, наряду с ростом уровня смертности среди данной категории лиц идет вразрез с тенденцией сокращения числа новых случаев заболевания и смертности от туберкулеза за
Введение.
аналогичный период времени [1]. ВИЧ-ассоциированный туберкулез признан новым вектором распространения туберкулеза,
определяющим характер эпидемиологической ситуации данной патологии в целом [2]. В настоящее время в Казахстане отмечается значительное улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу: показатель заболеваемости снизился в
