CC BY
18
И. В. САЖИН12, В. П. САЖИН1, В. М. САВЕЛЬЕВ21, А. В. НУЖДИХИН2
сравнительные результаты лапароскопических
органосохраняющих операций и медикаментозного лечения при длительно не рубцующихся язвах после гастродуоденальных кровотечений
Кафедра хирургии и общей врачебной практики с курсом эндохирургии ФДПО ГБОУ ВПО Рязанского ГМУ им. акад. И. П. Павлова; 2МБУЗ Новомосковская городская клиническая больница, Россия, 301670, г. Новомосковск, ул. Калинина 39, тел. +7-910-945-48-58.
E-mail: sazhin-vp@rambler.ru
Наблюдали 654 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями из язв двенадцатиперстной кишки. Проведен мета-анализ результатов лечения 105 больных с длительно не рубцующимися язвами ДПК. У этих больных установлена высокая эффективность применения лапароскопических органосохраняющих операций с ваготомией и ингибиторов протонной помпы.
Ключевые слова: язвенные гастродуоденальные кровотечения, длительно не рубцующиеся язвы, комплексное лечение. I. V. SAZHIN12, V. P. SAZHIN1, V. M. SAVELIEV21, A. V. NUZHDIHIN
THE COMPARATIVE RESULTS OPERATIVE AND MEDICINAL TREATMENT UNDER LONG-TERM SCARRING ULCERS AFTER GASTRODUODENAL BLEEDINGS
1 Department of surgery and general practice course endosurgery FDPE Ryazan state medical university at the name of acad. Pavlov, 2Novomoskovsk municipal clinical hospital, Russia, 301670, Novomoskovsk, Kalynina str., 39, tel. +7-910-945-48-58. E-mail: sazhin-vp@rambler.ru
We observed 654 patients with gastroduodenal ulcer bleeding from duodenal ulcers. Conducted a meta-analysis of the treatment of 105 patients with long-term is no scarring ulcers of the duodenum. In these patients revealed high efficacy of laparoscopic surgery between vagotomy and proton pump inhibitors.
Key words: gastroduodenal ulcer bleeding, the long-term scarring ulcers, comprehensive treatment.
Введение это касается больных, у которых после стандартного
Одной из сложных проблем для практического медикаментозного лечения в оптимальные сроки язва
хирурга является выбор тактики лечения больных с желудка или двенадцатиперстной кишки не заживает
язвенными гастродуоденальными кровотечениями длительное время.
(ЯГДК). В решении этой проблемы в современных Цель исследования - провести мета-анализ ре-
условиях выделены два наиболее актуальных на- зультатов лечения длительно не рубцующихся язв
правления: консервативная терапия или хирургиче- двенадцатиперстной кишки после язвенных гастроду-
ское вмешательство в момент поступления тяжелого оденальных кровотечений с применением различных
больного с ЯГДК. Последовательность действий хи- вариантов медикаментозного лечения и лапароско-
рурга при поступлении больного с ЯГДК опубликова- пических органосохраняющих операций с ваготомией
на многими авторами [1, 2, 3, 7]. Бескомпромиссная (ЛООВ). хирургическая тактика определена только в случаях
с профузными и рецидивирующими кровотечениями Материалы и методы
(РК). По разным литературным источникам, такие си- В период с 1997 по 2012 г. под нашим наблюдени-
туации возникают в 2, 5-3% случаев для профузных ем находилось 654 больных с язвенным гастродуоде-
кровотечений и в 6-18% случаев для рецидивов ЯГДК нальным кровотечением из язвы двенадцатиперстной
[1, 3, 4] . В большинстве случаев (до 67%) больные кишки (ДПК). В исследование включены 105 больных
с ЯГДК поступают в стационары с остановившимся (16,1%) с длительно не рубцующимися язвами ДПК по-
кровотечением. Именно у этих больных возникают сле язвенных гастродуоденальных кровотечений.
проблемы с решением вопросов тактики лечения. Не- Исследование было разделено на 2 периода. В пер-
сомненно, в последние годы с высокой доказанной вом периоде с 1997 по 2007 г. при лечении длительно
эффективностью (до 60%) акцент в стационарном ле- не рубцующихся язв ДПК применяли ЛООВ (35 боль-
чении больных с ЯГДК сделан в сторону медикамен- ных). В этот же период при медикаментозной терапии
тозной терапии [5, 6, 8, 9]. Тем не менее в 30-40% 1-й группе у 23 больных применили Н2-блокаторы, во
случаев у хирургов возникают оправданные сомне- 2-й группе у 26 больных применили Н2-блокаторы,
ния в правильности выбранной тактики. Чаще всего антибиотики и метронидазол.
В втором периоде наблюдения с 2008 по 2012 г. ЛООВ не применяли. При медикаментозной терапии у 27 больных использовали инъекционные формы ингибиторов протонной помпы: омепразол-лосек или панто-празол-санпраз в дозе 40 мг в сутки.
Из 105 больных у 87 (82,6%) язва локализовалась на задней стенке ДПК, а в остальных случаях - на передней стенке с ориентированием на малую или большую кривизну. Размер язв колебался от 0,5 до 2,1 см. Глубина язв колебалась от 0,2 и выше 1,5 см, при этом средняя глубина язв составила 1,2±0,3 см, причем наиболее глубокие язвы в основном локализовались на задней стенке ДПК. Поводом для включения больных в исследуемую группу были ЯГДК, остановившаяся самостоятельно или под влиянием эндоскопического гемостаза (ЭГ), длительно не рубцующиеся язвы ДПК
у 4 больных (11,4%) - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (ЛСВ+ППГМ), у 2 больных (5,7%) - лапароскопическая стволовая ваготомия с ГДА по Жабулею (ЛСВ+ГДАЖ).
В комплекс обследования всем больным было включено исследование кислотопродуцирующей функции желудка (КПФЖ) аспирационно-титрационным методом и методом внутрижелудочной рН-метрии. В послеоперационном и отдаленном периодах наблюдения всем больным были выполнены комплексные исследования, включая фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию и исследование секреторной функции желудка.
Критериями оценки сравнительной эффективности медикаментозной терапии и ЛООВ при длительно не рубцующихся язвах ДПК были: изменение кислотопро-
Таблица 1
Сравнительные показатели секреторной функции желудка до и после ЛооВ
Вид ваготомии Период наблюдения Методы исследования
рн-метрия Аспирационно-титрационные методы
Базальная Стимулированная БПК МПК
ЛСПВ До операции 3,96 2,26 4,74 22,79
После операции 7,14 4,38 1,89 4,89
ЛООВ+ПП До операции 2,78 2,10 5,76 25,48
После операции 6,93 4,28 2,04 6,29
на фоне проводимого медикаментозного лечения, выполнение больным лапароскопических органосохра-няющих операций с ваготомией. Всем больным в комплексе лечения применили эндоскопический гемостаз и комплексную медикаментозную терапию в различных вариантах после остановки кровотечения. Всем больным выполняли традиционные комплексы интенсивной терапии: остановка кровотечения, стабилизация гемодинамики, восстановление ОЦК, индивидуальная терапия в зависимости от ведущих симптомов.
Из 35 больных с ЛООВ выполнены следующие варианты операций: у 14 больных (40,1%) - лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия (ЛСПВ), у 15 больных (42,8%) - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (ЛСВ+ППФ),
дуцирующей функции желудка (КПФЖ), сроки рубцевания длительно не рубцующейся язвы ДПК, сроки стационарного лечения и сроки нетрудоспособности.
Все больные с длительно не рубцующимися язвами (ДПК) после ЯГДК имели язвенный анамнез: до 5 лет -у 25 больных (23,8%), от 5 до 10 лет - у 59 больных (56,2%), более 10 лет - у 21 больного (20,0%).
Среди больных преобладали мужчины - 72,7%. У 76% больных возраст превышал 60 лет. Все больные имели различные сопутствующие заболевания.
Результаты и обсуждение
Показаниями к выполнению ЛООВ являлись: язвенный анамнез в сочетании с длительным рубцеванием язвы ДПК, размер язвенного дефекта к 25-му
Таблица 2
Показатели послеоперационной секреторной активности желудка
Вид ваготомии Период наблюдения Методы исследования
рн-метрия Аспирационно-титрационный
Базальная Стимулированная БПК МПК
ЛСПВ После операции 7,14 4,38 1,89 4,89
Отдаленный период 7,01 5,02 2,21 5,91
ЛООВ+ПП После операции 6,93 4,28 2,04 6,29
Отдаленный период 6,81 4,92 2,30 6,51
дню медикаментозного лечения более 0,7 см, отсутствие рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, отсутствие нарушений мотор-но-эвакуаторной функции желудка и его высокая секреторная функция. Уровень КПФЖ установлен в следующих соотношениях: БПК более 5 ммоль/л имели 62 больных (59,0%), а МПК более 24 ммоль/л -91 больной (86,7%). Кислотность среды желудка была менее 2 (рН<2) без стимуляции у 46 больных (43,8%), а при стимуляции - у 81 больного (77,1%). В таблице 1 показаны результаты секреторной активности желудка до и после ЛООВ.
Базальная продукция соляной кислоты уменьшилась в 2,5-2,8 раза, а максимальная - в 4,1-4,7 раза. Внутрижелудочная рН-метрия показала увеличение рН как базальной - в 1,8-2,5 раза, так и стимулированной -в 1,9-2,0 раза секреции. В среднем эти показатели изменились на 57% и 78% соответственно по сравнению с дооперационными показателями. У 2 пациентов после лапароскопической стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею в послеоперационном периоде констатировано развитие язвы анастомоза. При проведении исследований внутрижелудочной рН-метрии выявлено снижение базальной и стимулированной кислотности с декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе желудка, что свидетельствует об адекватной, но неполной ваготомии. Этот факт и послужил причиной развития язвы. Проведенная противоязвенная терапия в обоих случаях дала положительный эффект, язвы зарубцевались. После выполнения ЛООВ послеоперационный период характеризовался гладким течением с ранней активизацией больных и быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта. Рубцевание язвы ДПК после лапароскопических органосохраняющих операций с ваготомией наступало, как правило, к 7-9-м суткам после операции (средний срок 8,3±1,2 дня). Средний срок стационарного лечения больных, перенесших операцию лапароскопической стволовой ваготомии с пилоропластикой, составил 11,3±1,1 дня, после лапароскопической селективной проксимальной ваготомии - 13,8±0,4 дня. Средний срок нетрудоспособности больных, перенесших ЛООВ, со стационаром составил 56,4±1,9 дня. Максимальные сроки наблюдения за пациентами, перенесшими ЛООВ, превышали 3 года. Выполненное контрольное исследование секреторной функции желудка показало ее адекватное снижение в отдаленном периоде наблюдения (табл. 2).
Средние показатели базальной продукции соляной кислоты не превышали 2,3 ммоль/л, а максимальной продукции - 6,51 ммоль/л. Базальный рН установлен в слабокислой зоне и колебался от 6,81 до 7,14, а стимулированный - от 4,28 до 4,92.
При контрольном комплексном обследовании у наблюдаемых больных констатирована удовлетворительная моторно-эвакуаторная функция желудка. Из 35 больных в 26 случаях (74,3%) со стороны слизистой не было никаких изменений, у 9 больных (25,7%) диагностирован атрофический гастрит.
Средние сроки заживления длительно не рубцующихся язв ДПК при медикаментозной терапии составили: у больных 1-й группы - 22,7±1,6 дня, у больных 2-й группы - 19,4±1,2 дня, а у больных 3-й группы -14,7±1,4 дня. При лечении больных омепразолом или пантопразолом и антибиотиками клиническая симптоматика язвенной болезни (при сохранённом язвен-
ном субстрате) стихала уже к 6-м суткам лечения, в то время как у больных 1-й и 2-й групп сохранялась 12-14 дней. Проведённая медикаментозная терапия длительно не рубцующихся язв ДПК при оптимальном сроке лечения 25 дней (в среднем 24,1±1,9 к/ дня) оказалась эффективной: у 20 больных 1-й группы (86,9%), у 24 больных 2-й группы (92,3%) и у 27 больных 3-й группы (100%). У 5 из 49 больных 1-й и 2-й групп (10,2%) комплексная медикаментозная терапия оказалась неэффективной.
Отдалённые результаты медикаментозного лечения длительно не рубцующихся язв ДПК в анализируемых группах изучены через 1, 2 и 3 года после окончания основного курса терапии в каждом периоде наблюдения. В течение первого года наблюдения наибольшее количество рецидивов длительно не рубцующихся язв ДПК встретилось в 1-й группе больных -
4 человека (17,4%); во 2-й группе больных рецидив язвы ДПК выявлен у 2 больных (7,6%); в 3-й группе -у 1 больного (3,7%). Ко 2-му году наблюдения частота рецидивов заболевания возросла в 2 раза в 1-й и 2-й группах, но отсутствовала в 3-й группе больных. При отсутствии противорецидивной терапии к 3-му году наблюдения частота рецидивов заболевания становится практически одинаковой независимо от варианта медикаментозной терапии: 1-я группа - 5 больных (21,7%), 2-я группа - 6 больных (23,1%), 3-я группа -
5 больных (18,5%).
Мета-анализ результатов лечения больных с ЯГДК из язв ДПК позволил выявить группу больных с длительно не рубцующимися язвами ДПК. Эта группа составила 16,1% среди всех больных с кровотечением из язв ДПК. Тактика лечения больных с длительно не рубцующимися язвами ДПК после ЯГДК недостаточно обсуждается в литературе и является одним из нерешенных вопросов хирургии. Казалось бы, наиболее простым решением для хирурга в таких ситуациях может стать оперативное лечение. Как правило, в этих случаях принимается решение о наиболее доступном варианте операции - об открытой резекции желудка. Положительные и отрицательные стороны открытой резекции желудка при осложненной язвенной болезни хорошо известны, она сопровождается достаточно большим количеством ближайших и отдаленных осложнений.
Между тем современные достижения хирургии позволяют выбрать один из рассматриваемых в настоящем исследовании вариантов лечения длительно не рубцующихся язв ДПК. Оптимальным представляется комбинированное применение медикаментозного лечения длительно не рубцующихся язв ДПК с последующим применением, по показаниям, хирургического вмешательства. В современных условиях наиболее удачным методом лечения длительно не рубцующихся язв ДПК следует признать применение ингибиторов протонной помпы, что значительно сокращает сроки рубцевания язвы. В случае неэффективности использованной медикаментозной терапии наиболее щадящим хирургическим вмешательством являются лапароскопические органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией и, по показаниям, применение дренирующих желудок операций.
Таким образом, применение при длительно не рубцующихся язвах двенадцатиперстной кишки после гастродуоденальных кровотечений комбинации
0
01
Ol
■■¡г
медикаментозном терапии омепразолом или пантопра-золом и лапароскопических органосохраняющих операций с ваготомией позволяет снизить риск развития рецидивов ЯГДК, сократить сроки заживления язв ДПК и уменьшить длительность стационарного лечения больных.
литература
1. Багненко С. Ф. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденаль-ных кровотечениях в клинической практике // Вестник хирургии. -2007. - Т. 166. № 4. - С. 71-75.
2. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л., Шептулин А. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // РЖГГК. - 2012. - Т. 22. № 1. - С. 87-89.
3. Коровин А. Я., Кулиш В. А., Лобунова Т. Н. и др. Оценка выбора метода гемостаза и прогнозирование риска рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 1-2. - С. 31-34.
4. Королёв М. П. Гастродуоденальные кровотечения как проблема ургентной хирургии // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2011. - Т. 170. № 2. - С. 52-54.
5. Кулиев Т. А. Сочетанное применение системной энзимоте-рапии и иммуномодулирующей терапии у больных с дуоденальной язвой после селективной проксимальной ваготомии и резекции желудка // Анналы хирургии. - 2009. - № 5. - С. 12-16.
6. Ступин В. А., Силуянов С. В., Афанасьев В. В., Баглаенко М. В., Сабиров М. А., Смирнова Г. О. Особенности консервативной терапии пациентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Фарматека. - 2011. - № 2 (215). - С. 58-63.
7. Шаповальянц С. Г., Чернякевич С. А., Михалев А. И., Юдин О. И., Бабкова И. В., Сторожук Г. Н., Маят Е. К., Чернякевич П. Л. Эффективность пантопразола при парентеральном введении у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями с высоким риском рецидива // РЖГГК. - 2012. - Т. 21. № 2. - С. 22-28.
8. Al-Sabah S., Barkun A. N., Herba K., et al. Cost-effectiveness of proton-pump inhibition before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding // Clin. gastroenterol. hepatol. - 2008. - № 6. -Р. 418-425.
9. Lau J. Y., Leung W. K., Wu J. CY., et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding // N. engl. j. med. - 2007. - № 356. - Р. 1631-1640.
Поступила 06.06.2013
с е в
с н
д е
ч у
а
а
б у
К
