CC BY
22
Сравнительное изучение уровня инфицированности вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска женского населения Томской области и Республики Тыва
Л.Н. Уразова1 ([email protected]), М.К. Мерзлякова1, Е.Г. Никитина1, Л.Ф. Писарева1, Л.А. Коломиец1, О.Н. Чуруксаева1, А.А. Шивит-Оол2
1ФБГУ «НИИ онкологии» Сибирского отделения РАМН, г. Томск Республиканский онкологический диспансер, г. Кызыл, Республика Тыва
Резюме
Сравнительное изучение общей инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска представительниц женской популяции двух этногеографических регионов Сибирского федерального округа показало наличие ДНК ВПЧ у 38,2% обследованных жительниц Республики Тыва и у 49,4% обследованных женщин Томской области. Установлена корреляция удельного веса ВПЧ-инфекции с тяжестью морфологических изменений шейки матки. Выявлено, что абсолютным лидером по частоте встречаемости в обследованных регионах является ВПЧ-16 - 59,1 и 53,9% от числа вирус-позитивных образцов, взятых у жительниц Республики Тыва и Томской области, соответственно. Общее число носителей моноинфекции среди жительниц Республики Тыва составило 77,2%, что статистически значимо превышает данный показатель у обследованных женщин Томской области - 60,4%. В большинстве случаев высокая вирусная нагрузка (> 3lg/105 клеток) была выявлена среди проживающих в Республике Тыва и Томской области женщин с фоновой патологией (16 и 60,2%) и раком шейки матки (58 и 47,6% соответственно).
Ключевые слова: вирус папилломы человека, инфицированность, рак шейки матки
Comparative Study of Incidence of High-Risk Human Papillomavirus Infection аmong Females of the Tyva Republic
L.N. Urazova1 ([email protected]), M.K Merzlyakova1, E.G. Nikitina1, L.F. Pisareva1, L.A. Kolomiets1, O.N. Churuksaeva1, A.A. Shivit-Ool2
1 Federal Budgetary State Institution «Cancer Research Institute», Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
2 Republic Cancer Center, Kyzyl City, Republic of Tyva Abstract
Of 1098 women studied, the overall prevalence of high-risk human papillomavirus (HR-HPV) DNA detection rate was 38.2% among women of the Tyva Republic and 49.4% among women of Tomsk region. The correlation between the viral load and severity of cervical lesions was found. Among HPV-positive women of both the Tyva Republic and Tomsk region, HPV16 had the highest incidence rate (59.1 and 53.9%, respectively). The overall incidence rate of mono-HPV infection among women of the Tyva Republic was significantly higher than that observed among women of Tomsk region (77.2% versus 60.4%). In most cases, a high viral load (> 3lg/105 cells) was observed among women with benign cervical lesions (16 and 60.2%, Tyva Republic and Tomsk region, respectively) and cervical cancer (58 and 47.6%).
Key words: human papillomavirus, contamination, cervical cancer
Введение
Согласно статистическим данным, рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в мире по частоте в онкологической патологии женщин и третье - по смертности (после рака молочной железы и легкого) [18, 19]. В России РШМ стоит на шестом месте среди онкологических заболеваний женщин [14].
Известно, что на сегодняшний день РШМ является единственным злокачественным новообразованием, для которого общепризнан этиологический фактор - вирус папилломы человека (ВПЧ). Во многих странах проводится организованный скрининг, направленный на определение распространенности различных типов ВПЧ в популяции. Исходя из сово-
купности эпидемиологических и экспериментальных данных, можно заключить, что уровень инфицированности ВПЧ в отдельных этногеографических регионах варьирует в пределах 5 - 40% [16].
Заболеваемость РШМ в России, в отличие от большинства стран Европы, характеризуется неуклонным ростом. Так, в 2008 году в России зарегистрировано 12 215 новых случаев РШМ, в 2010 году - 14 719 [1, 14]. Показана высокая социально-экономическая значимость проблемы ВПЧ-инфицирования и ассоциированной с ним злокачественной патологии на территории РФ [6, 12].
Распространенность ВПЧ 16-го и 18-го типов в Европейском и Центральном регионах России, с преобладанием по частоте встречаемости ВПЧ-16, ока-
залась примерно равной и для ВПЧ-16 составила 10,1 - 11,9%, а для ВПЧ-18 - 3,9 - 6,4%. Практически неизвестна распространенность ВПЧ в Сибирском федеральном округе, где отмечены наиболее высокие в РФ показатели заболеваемости и смертности от РШМ. При этом среди лидирующих регионов округа отмечены Томская область и Республика Тыва, где стандартизированные показатели заболеваемости/смертности превышают аналогичные по РФ в 1,5/1,3 и 1,5/2 раза соответственно [9, 15]. Следует отметить и тенденцию к росту заболеваемости РШМ среди женского населения изученных регионов [3, 8].
На сегодняшний день показана высокая эффективность совместного применения при скрининге РШМ цитологического исследования и тестов на ДНК ВПЧ. Эта тактика позволяет повысить чувствительность и специфичность ранней диагностики РШМ до 99 - 100% [7, 10]. Однако для создания подобной программы профилактики необходимо проведение широкомасштабных эпидемиологических исследований по изучению особенностей циркуляции высокоонкогенных типов ВПЧ, что позволит выделить генотипы вируса, преобладающие в каждом регионе. Это послужит основой для формирования адекватной модели скрининга папилло-мавирусной инфекции и разработки региональных противораковых программ.
Цель работы - сравнительная оценка распространенности ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и определение вирусной нагрузки у женщин с патологией шейки матки, проживающих в Томской области и Республике Тыва Сибирского федерального округа.
Материалы и методы
В исследование включено 1098 женщин - из Республики Тыва 448 (n1) и из Томской области 650 (n2), средний возраст которых составил 44,1 ± 1,0 и 36,8 ± 0,5 года соответственно. В зависимости от степени патологического изменения эпителия шейки матки обследованные женщины были разделены на четыре группы: здоровые (n1 = 167, n2 = 152); с фоновой патологией шейки матки (n1 = 181, n2 = 238); с CIN II - III (n1 = 0, n2 = 113); с РШМ I - IV стадии (n1 = 100, n2 = 147).
В группу здоровых вошли женщины, не имеющие морфологических изменений эпителия шейки матки. Под фоновой патологией шейки матки (ФПШМ) подразумеваются заболевания, при которых сохраняется нормоплазия эпителия. К ним относятся: воспалительные (эрозии, цервициты) и невоспалительные (эктопии, кисты, полипы, папилломы, лейкоплакии, эндометриозы) процессы цер-викального канала и шейки матки. Клинические диагнозы верифицировались гистологически. Материалом для выделения ДНК послужили соскобы эпителия цервикального канала и шейки матки. Основной методикой, используемой в работе, была
технология количественной мультиплексной ПЦР в реальном времени, предназначенная для гено-типирования 12 типов высокоонкогенных ВПЧ и определения количества ДНК в образце. В исследовании использовались наборы реагентов фирмы Amplisens® (Россия). Значение вирусной нагрузки рассчитывалось в геномных эквивалентах вируса/105 клеток. Порог релевантного количества вируса принимался равным 3 lg ВПЧ/105 клеток в со-скобе. Исследование проводили на шестиканаль-ном амплификаторе Rotor Gene 6000 (Австралия).
Статистическую обработку данных осуществляли с применением критерия согласия Пирсона в программе Sta^^a 7.0.
Результаты и обсуждение
Сравнительное изучение общей инфицирован-ности ВПЧ высокого онкогенного риска показало наличие ВПЧ у 38,2% обследованных женщин, проживающих в Республике Тыва, и у 49,4% жительниц Томской области. Среди жительниц Республики Тыва (здоровых и пациенток с ФПШМ) количество вирус-позитивных случаев оказалось практически равнозначным - 27,6 и 26,5% соответственно. При этом в группе больных РШМ данный показатель достигал уже 77,0%. Частота выявления ДНК вируса папилломы у жительниц Томской области возрастала прямо пропорционально степени морфологических изменений эпителия шейки матки: в группе здоровых - в 20,4% случаев, в группе женщин с ФПШМ - в 47,9%, с диспластическими изменениями шейки матки - в 71,7%, с РШМ - в 64,6% (рис. 1), что не противоречит литературным данным [2]. Таким образом, уровень инфицированности здоровых лиц и больных РШМ в Республике Тыва статистически значимо превышает аналогичные показатели в обследованных группах жительниц Томской области (27,6% против 20,4% и 77% против 64,6% соответственно). Генотипирование вирус-позитивных образцов показало, что абсолютным лидером по частоте встречаемости в обследованных регионах является ВПЧ-16 - 59,1% в Республике Тыва и 53,9% в Томской области (рис. 2).
Среди жительниц Республики Тыва частота встречаемости генотипов вируса представлена следующим образом: ВПЧ типа 18 - 12%, ВПЧ типов 31/33/56 - 9,9%, ВПЧ типов 39/52 - 6,4%, остальные генотипы встречались менее чем в 6% случаев. Среди женщин из Томской области второе место принадлежало ВПЧ-31 (13,4%), менее распространены ВПЧ-56 (13,1%), ВПЧ-51 (11,5%), ВПЧ-33 (10,9%) и другие изученные генотипы, детектируемые практически в единичных случаях. Согласно литературным данным, во многих регионах мира ВПЧ-18 занимает второе по распространенности место [20]. Таким образом, аналогичные показатели для жительниц Республики Тыва не противоречат международным данным, тогда как в Томской области ВПЧ-18 менее распространен, занимая лишь шестое место (8,4%). Суммарная доля
Рисунок 1.
Уровень инфицированности вирусом папилломы человека жительниц Республики Тыва и Томской области
Примечание: *Cтатистически значимые различия с частотой встречаемости аналогичного показателя в Томской области (Р < 0,05).
Рисунок 2.
Распределение генотипов ВПЧ среди инфицированных жительниц Республики Тыва и Томской области
□ Республика Тыва □ Томская область
51
52
56
Ч
с 33
ш
31
и
1— 18
16
10
20 30 40
Частота встречаемости, %
50
60
ВПЧ-16/18 среди ВПЧ-позитивных жительниц Республики Тыва составила 71,9%, что статистически значимо превышает аналогичный показатель среди обследованных лиц из Томской области и других территорий РФ [8, 13]. Таким образом, представленные результаты подтверждают актуальность детекции максимально возможного спектра высоко-онкогенных типов вируса для полноты суждения о характере дрейфа папилломавирусной инфекции в том или ином регионе.
При оценке частоты встречаемости ВПЧ в группах обследованных женщин были получены следующие результаты (табл. 1). У 46,7% ВПЧ-положительных здоровых женщин, проживающих в Республике Тыва, был детектирован ВПЧ-16. Далее, при значительном снижении уровня распространенности, следовали ВПЧ-39 и ВПЧ-56 (по 15,2%). Другие типы вируса выявлялись лишь в 2 - 10% случаев.
Среди больных ФПШМ и РШМ также лидировал ВПЧ-16 (41,7 и 77,9% соответственно). При этом
следует отметить, что отличия данного показателя от аналогичных у других типов вируса были статистически значимы. Второе место в группе пациенток с ФПШМ занимал ВПЧ-31 (16,7%), затем определялись ВПЧ-33/56 (по 14,7%) и другие типы (4,2 - 10,4 %). В группе больных РШМ второе место принадлежало ВПЧ-18 (15,6%), при этом выявление других типов ВПЧ находилось в диапазоне 1,3 - 9,1%. Следует отметить, что в группе пациенток с РШМ не обнаружен ВПЧ-58.
В группе здоровых женщин из Томской области доминировал ВПЧ-31 (19,4%), второе место занимал ВПЧ-16 (16,1%), затем следовали ВПЧ-18/39/45 (по 12,9%). Другие типы вируса выявлялись в диапазоне 3,2 - 9,7%. К тому же в данной группе не определялись ВПЧ-33 и ВПЧ-59.
Аналогичная ситуация отмечена и в Томской области, где доминировал ВПЧ-16 (среди женщин с ФПШМ - 40,4% и с РШМ - 63,2%) и различия данного показателя с аналогичным у других типов вируса были также статистически значимы. Второе
Таблица 1.
Особенности распределения онкогенных типов ВПЧ среди вирус-позитивных жительниц Республики Тыва и Томской области
Типы ВПЧ Группы ВПЧ-позитивных женщин
здоровые ФПШМ РШМ
Республика Тыва (%) Томская область(%) Республика Тыва (%) Томская область(%) Республика Тыва (%) Томская область(%)
ВПЧ-16 46,7* 16,1 41,7* 40,4 77,9* 63,2
ВПЧ-18 10,9 12,9 10,4 12,8 15,6 5,3
ВПЧ-31 4,4 19,4 16,7 9,6 9,1 15,8
ВПЧ-33 10,9 0 14,7 10,5 6,5 13,7
ВПЧ-35 2,2 3,2 6,3 7,0 5,2 2,1
ВПЧ-39 15,2 12,9 6,3 7,9 1,3 2,1
ВПЧ-45 8,7 12,9 4,2 4,4 2,6 6,3
ВПЧ-51 8,7 3,2 8,3 17,5 2,6 5,3
ВПЧ-52 4,4 3,2 8,3 14,0 3,9 6,3
ВПЧ-56 15,2 9,7 14,7 18,4 2,6 6,3
ВПЧ-58 6,5 6,5 4,2 13,2 0 1,1
ВПЧ-59 2,2 0 4,2 10,5 2,6 5,3
ВПЧ+ (n) 46 31 48 114 77 95
Примечание: Процент рассчитывался относительно количества ВПЧ-положительных лиц в группе; п - число обследованных в группе;
*статистически значимые различия с частотой встречаемости типов ВПЧ среди вирус-позитивных жительниц Томской области (Р < 0,05).
место в группе женщин с ФПШМ принадлежало ВПЧ-56 (18,4%), ВПЧ-18 занимал в обследованной группе больных шестое место (12,8%). В группе пациенток с РШМ на втором месте находился ВПЧ-31 (15,8%), ВПЧ-18 занимал пятое место (5,3%).
Определение ДНК вируса (вирусной нагрузки) в образцах показало, что клинически значимый показатель (> 3^/105 клеток) в группе здоровых женщин из Томской области выявлялся в 13,8% случаев, у пациенток с ФПШМ - в 24,4%, у женщин с диспластическими изменениями и раком шейки матки - в 60,2 и 47,6% соответственно (рис. 3). Клинически значимая вирусная нагрузка наблюдалась у инфицированных жительниц Республики Тыва: у 12% здоровых, у 16 и 58% больных ФПШМ и РШМ соответственно. Можно предположить, что увеличение частоты встречаемости случаев клинически значимой вирусной нагрузки среди больных РШМ в Республике Тыва способствует росту заболеваемости и смертности от данной онкопатологии (10,78 - 20,96 на 100 тыс. населения), что служит подтверждением этиологической роли ВПЧ в возникновении этого заболевания в регионе [14]. Показано также, что клинически значимый показатель вирусной нагрузки (> 3^/105 клеток) в группе больных ФПШМ, проживающих в Томской области, который составил 24,4%, статистически зна-
чимо превышает аналогичный в группе пациенток с ФПШМ из Республики Тыва (16,0%, Р < 0,05).
Клинически малозначимое количество вируса (< 3^/105 клеток) в группе здоровых женщин из Томской области выявлялось в 6,8% случаев, у пациенток с ФПШМ - в 23,5%, у женщин с диспластическими изменениями и РШМ - в 11,5 и 17,0% соответственно. Среди инфицированных жительниц Республики Тыва малозначимая вирусная нагрузка наблюдалась у 15,6% здоровых женщин, 10,5 и 19% больных ФПШМ и РШМ соответственно. По литературным данным, вирусная нагрузка < 3^/105 клеток характеризуется минимальным риском развития дисплазии и почти в 100% случаев - спонтанной регрессией и элиминацией вируса из организма [5].
Согласно литературным данным, инфицирование несколькими типами ВПЧ достаточно характерно как для населения мира в целом, так и для европейской и центральной частей России [4]. Однако нами показано, что среди женской популяции Томской области и Республики Тыва превалирует моноинфекция, общее число носителей которой среди обследованных жительниц Республики Тыва составило 77,2%, статистически значимо превышая данный показатель у обследованных жительниц Томской области - 60,4% (рис. 4). Уровень данного вида инфицирования в группах здоровых женщин и женщин
Рисунок 3.
Распределение значимой вирусной нагрузки среди женщин, проживающих в Республике Тыва и Томской области
Примечание: *Статистически значимые различия с частотой встречаемости в Томской области (Р л 0,05).
Рисунок 4.
Распределение моноинфекции ВПЧ среди обследованных групп женщин из Республики Тыва и из Томской области
Примечание: *Статистически значимые различия с частотой встречаемости аналогичного показателя в Томской области (Р л 0,05).
с РШМ из Республики Тыва статистически значимо превышает аналогичный в соответствующих группах обследованных, проживающих в Томской области: 78,3 и 64,5%, 80,5 и 69,6% соответственно (Р л 0,05). Распределение микст-инфицирования по группам было следующим: среди женского населения Республики Тыва: здоровые - 10 (21,7%), с ФПШМ - 14 (29,2%), с РШМ - 15 (19,5%); среди женщин Томской области: в группе здоровых пациенток - 6 (19,4%), с ФПШМ - 54 (45,8%), с РШМ - 24 (26,1%). Таким образом, вид инфицирования практически не коррелирует со степенью морфологических изменений шейки матки.
Полученные данные согласуются с высоким уровнем заболеваемости РШМ на изученных территориях, где он занимает первое место среди женской злокачественной патологии.
Выводы
1. Использование в ранней диагностике РШМ метода ПЦР в реальном времени для детекции высокоонкогенных генотипов ВПЧ позволяет выделять среди пациенток с доброкачественной патологией шейки матки группы риска по развитию вирус-ассоциирован-ного рака.
2. Анализ эпидемиологических особенностей распространенности ВПЧ среди женского населения может послужить основой для разработки оптимальных региональных противораковых программ и организации целевых мероприятий по ранней диагностике и профилактике РШМ и, следовательно, по снижению риска развития диспластической и злокачественной трансформации эпителия шейки матки. Ш
Литература
10.
ii. 12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Аполихина И.А. Папилломавирусная инфекция: актуальная проблема современной гинекологии // Медицинский вестник. 2009. № 24 (493). С. 9, 10. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями // Вестник РАМН. 2007. Т. 18. № 2. С. 52 - 89. Евстигнеева Н.П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза: Автореф. дис. ... д.м.н. - М., 2007. - 42 с.
Золотоверхая Е.А., Шипицина Е.В., Юшмакова Е.С. и др. Маркеры папилломавирусной инфекции в скрининге рака шейки матки / Сб. трудов VI Все-рос. науч.-практ. конф. «Генодиагностика инфекционных болезней-2007». Т. III. - 2007. С. 91 - 93. Инфекция, вызванная папилломавирусом человека - ВПЧ. 2012. http://venuro.info/virus/papillomavirus.php.
Куделькина С.Ю., Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н. и др. Выявление онкогенных типов вируса папилломы человека у женщин с патологией шейки матки / Матер. VII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. «Молекулярная диагностика-2010». Т. III. - 2010. С. 373 - 375. Куевда Д.А., Шипулина О.Ю. ВПЧ-тестирование: алгоритмы диагностики и требования к молекулярным тестам для выявления вирусов папилломы человека. - 2009. http://www.interlabservice.ru/consulting/publications.php?id=8162.
Лялина Л.В., Касаткин Е.В. Папилломавирусная инфекция и рак: современное состояние и перспективы развития интегрированной системы надзора и профилактики в России / Матер. Симпоз. с междунар. участ. «Папилломавирусная инфекция и рак. Интегрированная система надзора и профилактики». - СПб., 2011. С. 7 - 10.
Никитина Е.Г., Видяева И.Г., Уразова Л.Н. и др. Выявление и количественное определение различных типов вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у женщин Томской области // Вестник Томского гос. ун-та. 2011. № 346. С. 161 - 164.
Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии // Гинекология. 2007. Т. 9. № 1. С. 12 - 14.
Распространенность инфицирования вирусом папилломы человека. 2011. http://indinol.ru/index.php?id=24.
Уразова Л.Н., Видяева И.Г. Рак шейки матки и вирусы папилломы: этиопатогенетические аспекты (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. 2009. № 1 (31). С. 64 - 71.
Уразова Л.Н., Никитина Е.Г., Мерзлякова М.К. и др. Эпидемиологические аспекты папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста Томской области / Матер. II Симпоз. с междунар. участ. «Папилломавирусная инфекция и рак. Интегрированная система надзора и профилактики». - СПб., 7 - 9 июня 2011. С. 14 - 19.
Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2012. - 260 с.
Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Бояркина А.П. и др. Онкологическая заболеваемость населения Томской области. - Томск: Издательство ТГУ 2004. - 254 с.
Bosch F.X. Human papillomavirus: science and technologies for the elimination of cervical cancer // Expert. Opin. Pharmacother. 2011. V. 12 - 14. P. 2189 - 2204.
Dal Bello B., Spinillo A., Alberizzi P. et al. Cervical infections by multiple human papillomavirus (HPV) genotipes: prevalence and impact on the risk of precancerous epithelial regions // J. Med. Virology. 2009. V. 81. P. 703 - 712.
Ferlay J., Shin H.R., Bray F. et al. GLOBOCAN 2008, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase. - Lyon. 2010. № 10. http://globocan.iarc.fr. Munoz N., Mendez F., Posso H. еt al. Incidence, duration and determinants of cervical human papillomavirus infection in a cohort of Colombian women with normal cytological resalts // J. Infect. Dis. 2004. V. 190 (12). P 2077 - 2087.
World Health Organization (WHO). Comprehensive сervical сancer сontrol. A guide to essential practice. - Geneva: WHO, 1996.
информация воз
Вакцины против гриппа
Рекомендации по иммунизации беременных против гриппа изложены в документе «Вакцины против гриппа. Доклад о позиции ВОЗ - ноябрь 2012».
Во составлении документа принимали участие внешние эксперты, сотрудники ВОЗ, а также консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации (SAGE).
В вступительной части указано, что со времени издания предшествовавшего документа в 2005 году получены новые данные об эпидемиологии гриппа в развивающихся и тропических странах, последствиях гриппозной инфекции у беременных, характере клинического течения заболевания, вызванного сезонными и пандемическими штаммами.
Рекомендации по применению гриппозных вакцин были обсуждены на совещаниях SAGE в ноябре 2011 года и апреле 2012.
Беременные женщины отнесены к группе повышенного риска по тяжести течения заболевания и летальности. Кроме того, перенесенная гриппозная инфекция приводит к таким осложнениям, как смерть плода, неонатальная смерть, преждевременные роды, снижение веса новорожденного. Отмечено, что в эпидсезон 2009 года (пандемичный штамм A(H1N1)) в Нью Йорке госпитализацию заболевших беременных осуществляли в 7,2 раза чаще, чем небеременных, при этом в группе беременных заболеваний тяжелой формой гриппа было больше в 4,3 раза. Риск тяжелого течения инфекции увели-
чивался при наличии таких преморбидных состояний, как астма, сахарный диабет и тучность.
Рандомизированные контролируемые исследования, проведенные в США и Бангладеж, не выявили развития у беременных тяжелых нежелательных поствакцинальных реакций, а также влияния вакцинации на развитие плода и новорожденного.
Говоря о вакцинации лиц из группы риска по заболеванию гриппом, авторы документа начинают данный перечень с беременных женщин, указывая, что «Беременные женщины должны быть привиты трехвалентной инактивированной гриппозной вакциной на любой стадии беременности»,* но при этом обращается внимание на отсутствие информации о безопасности живой гриппозной вакцины для беременных.
Документ подчеркивает важность наличия эффективных образовательных программ и участия средств массовой информации в реализации данной рекомендации.
Библиография - 62 названия.
Источник Weekly epidemiological record. 2012. № 47 (87). Р. 461-476.
Материал подготовлен А.Н. Озерецковским
*См. журнал «Эпидемиология и Вакцинопрофилактика» № 5(66), С. 49 - 55.
