Сравнительная оценка зофеноприла: значимы ли для клиники особенности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента?‌‌ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

кардиология

39

Сравнительная оценка зофеноприла: значимы ли для клиники особенности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента?

А.А.Кириченко

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

Резюме

В статье дан обзор основных сравнительных исследований антигипертензивной эффективности и кардиопротективных свойств зофеноприла. Приведены данные о преимуществах препаратов с высокой тканевой доступностью в профилактике гипертрофии левого желудочка и повышения его жесткости, наличии у ряда препаратов антиатеросклеротических и антиишемических эффектов. Результаты приведенных исследований, раскрывая особенности действия препаратов данного класса, расширяют возможности практикующих врачей в лечении больных артериальной гипертензией с сопутствующей стенокардией, перенесших острый инфаркт миокарда.

Ключевые слова: зофеноприл, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда.

Comparative evaluation of zofenopril. Are the characteristics of angiotensin I converting enzyme inhibitors important for the practice?

AAKirichenko

Summary

The article provides an overview of the main comparative studies of antihypertensive efficacy and cardioprotective characteristics of zofenopril. We showed the information about the benefits of the drugs with higher tissue bioavailability preventing left ventricular hypertrophy and increasing its stiffness, because number of drugs possessing antiatherosclerotic and antiischaemic effects. The results of the studies, revealing the characteristics of action of these drugs class, will extend the capabilities of medical practitioners in the treatment of patients sufferingfrom AH after acute myocardial infarction, associated with angina. Key words: zofenopril, arterial hypertension, heart attack.

Сведения об авторе

Кириченко Андрей Аполлонович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии ГБОУ ДПО РМАПО

Крупномасштабные исследования эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями показали их высокую эффективность при лечении артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН). Общепринято, что механизм действия ИАПФ одинаков и их действие может рассматриваться в целом как «класс-эффект». Из большого арсенала препаратов ИАПФ каждый может быть с одинаковым успехом назначен больным с сердечно-сосудистой патологией. В то же время ИАПФ по химической структуре довольно неоднородны, что обусловливает различия в фармакокинетических свойствах отдельных препаратов: концентрация ИАПФ в тканях, время наступления и спектр клинических эффектов, продолжительность их действия, способы выведения и т.д. Поэтому целесообразно проводить всестороннее изучение клинической эффективности каждого препарата и сравнительную их оценку.

Довольно большое число разноплановых исследований посвящено зофеноприлу (Зокардис®, «Берлин-Хеми/ А. Менарини»). Его отличиями являются: выраженная ли-пофильность, обусловливающая высокое сродство к тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, кардиоселективность, а также прямое антиоксидантное действие [1]. Эти качества зофеноприла могут объяснять ряд положительных эффектов, продемонстрированных в клинических исследованиях и имеющих важное значение в клинической практике.

Прежде всего, зофеноприл - эффективный ИАПФ с выраженным антигипертензивным действием.

Проведены многоцентровые двойные слепые сравнения эффективности и профиля безопасности монотерапии зофеноприлом (30-60 мг 1 раз в день), эналаприлом (20-40 мг/сут), атенололом (50 -100 мг/сут), лозартаном (50-100 мг 1 раз в день) и амлодипином (5-10 мг 1 раз в день) и др. После назначения минимальной стартовой дозы в течение 4 нед производилось постепенное ее повышение до максимальной, если диастолическое артериальное давление (ДАД) было 90 мм рт. ст. или выше либо

если снижение артериального давления (АД) от начального уровня было менее 10 мм рт. ст.

Снижение АД было значительно больше у получавших зофеноприл (30 мг/сут) в течение первых 4 нед лечения в сравнении с принимавшими эналаприл (20 мг/сут). Среди получавших эналаприл большая пропорция пациентов нуждалась в увеличении дозы для достижения целевого АД в сравнении с зофеноприлом. После 12 нед лечения и соответствующего подбора дозы систолическое АД (САД) и ДАД были снижены в одинаковой мере в обеих группах у одинакового числа пациентов. Число побочных эффектов в обеих группах было одинаковым. Однако выраженность побочных эффектов была меньше в группе получавших зофеноприл [2].

Сравнение с атенололом показало, что после 4 нед снижение САД и ДАД было достоверно (р<0,05) больше у получавших зофеноприл (-15,6/-13,5 мм рт. ст.), чем атено-лол (-13,1/-11,8 мм рт. ст.). После 12 нед различие между группами не было статистически значимым. Число пациентов с побочными эффектами терапии составило 14 (9,1%) в группе зофеноприла и 30 (20,8%) в группе ате-нолола (р=0,008) [3].

При сопоставлении с лозартаном отмечено, что немедленное или раннее снижение ДАД, а также снижение ДАД после первого месяца терапии было значительно больше в группе зофеноприла (р=0,01 и р=0,003 соответственно). После 3 мес терапии снижение АД было подобным в обеих группах. Однако большее число пациентов в группе лозартана получали наибольшую дозу (42,1%) в сравнении с зофеноприлом (33,1%). Частота и выраженность побочных эффектов была одинаковой в обеих группах. Зофеноприл вызывает более быстрое начальное снижение АД в первый месяц лечения [4].

Сопоставление с антагонистом кальция амлодипином показало после 4 нед значительное схожее снижение ДАД на 10,0 и 9,9 мм рт. ст. и САД на 13,0 и 13,2 мм рт. ст. в группах зофеноприла и амлодипина соответственно. Максимальные дозы зофеноприла снизили САД/ДАД на 15,7/12,0 мм рт. ст., максимальные дозы амлодипина -на 17,1/12,2 мм рт. ст. (различие статистически недосто-

верно). После 12 нед терапии отмечено дальнейшее снижение АД. В конце исследования процент пациентов с ДАД<90 мм рт. ст. в группе амлодипина был 61,4%, в группе зофеноприла - 62,2%, или снизивших по крайней мере на 10 мм рт. ст. был 76,4% в группе амлодипина и 70,1% в группе зофеноприла (оба различия недостоверны) [5].

У пожилых пациентов (возраст 65 лет и старше) оценку эффективности и профиля безопасности зофеноприла (30-60 мг) провели в сравнении с лизиноприлом (10-20 мг). Начинали терапию с минимальной дозы, через 4 нед ее удваивали у пациентов с ДАД>90 мм рт. ст. Доля пациентов с нормализованным ДАД (<90 мм рт. ст.) и ответивших на лечение (снижение в положении сидя ДАД>10 мм рт. ст.) существенно не отличалась в обеих группах (нормализация: зофеноприл - 81,3%, лизино-прил - 76,7%; снижение: зофеноприл - 74,7%, лизино-прил - 77,8%). ДАД в конце исследования существенно не отличалось в группах (зофеноприл - 82,2±6,6 мм рт. ст., лизиноприл - 82,0±7,8 мм рт. ст.). Побочные эффекты отмечены у 8% пациентов в группе зофеноприла и 9% -в группе лизиноприла [6].

Таким образом, зофеноприл отличает более быстрое развитие антигипертензивного эффекта в начале лечения, сопоставимое с таковым у амлодипина, и хорошая переносимость как у пациентов среднего возраста, так и у пожилых.

Что дает высокая липофильность? Высокая липофиль-ность обеспечивает накопление препарата в миокарде. Выраженное и продолжительное ингибирование ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) в сердце, а значит, регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Обобщенные результаты исследований подтверждают возможность ИАПФ с высоким тканевым сродством ин-гибировать синтез ангиотензина (АТ) II de novo.

Гипертрофия миокарда также уменьшается при хроническом применении зофеноприла независимо от его антигипертензивного эффекта. ИАПФ с сульфгидриль-ными группами могут иметь преимущества в улучшении сосудистой функции и уменьшении повреждения миокарда в сравнении с ИАПФ, не содержащими сульфгид-рильных групп [7].

При АГ гипертрофия миокарда сопровождается существенными изменениями межклеточного матрикса. Ин-терстиций миокарда состоит из сети коллагеновых волокон, преимущественно 1 и 3-го типов. Жесткость мышцы сердца определяется коллагеном 1-го типа (80% коллагена миокарда), а эластичность - коллагеном 3-го типа (10% коллагена сердца), остальные типы коллагена (2,4-6-й) в норме представлены в незначительном количестве [8]. При АГ происходит сдвиг динамического равновесия между процессами синтеза и деградации коллагена, в результате чего увеличивается доля межклеточного матрикса, развивается интерстициальный и перивас-кулярный фиброз, преимущественно за счет коллагена 1 -го типа, что является причиной патологической ригидности миокарда, лежащей в основе нарушения диастоли-ческой функции [9].

В эксперименте проведено сравнение двух структурно различных ИАПФ, таких как зофеноприл (с сульфгид-рильной группой) и лизиноприл (с карбоксильной группой) и антагониста рецепторов к АТ II лозартана на предотвращение гипертрофии миокарда и отложение (распределение, распространение) коллагена у крыс со спонтанной гипертензией.

У всех получавших лечение снизились АД и кардиаль-ный индекс (отношение массы желудочков к массе тела). Обе переменных имели значительную корреляцию. Общее содержание коллагена желудочков сопоставимо уменьшилось во всех группах, получавших лечение. В отличие от препаратов сравнения зофеноприл значительно увеличил экспрессию коллагена 3-го типа и нормализацию отношения коллагена 1 /3-го типа. Это позволяет предположить, что влияние этих лекарств на разные ти-

пы коллагена не зависит от образования АТ II. Выявление подобных соотношений коллагена при терапии капто-прилом указывает, что антиоксидантная сульфгидриль-ная группа этих ИАПФ может играть роль в распределении коллагена в процессе гипертрофии миокарда [10].

Уникальность зофеноприла этим не ограничивается. Наличие SH-группы обеспечивает ему дополнительно прямую антиоксидантную активность. Именно SH-груп-па связывает свободные радикалы, наличие которых в клетке ответственно за процесс ее старения и которые являются одним из главных повреждающих факторов, ведущих к развитию дисфункции эндотелия сосудов и ухудшению эндотелийзависимой вазодилатации при АГ.

Проведено сравнение влияния зофеноприла, рами-прила - ИАПФ, содержащего карбоксильную группу, и p-адреноблокатора атенолола на циркуляцию адгезивных молекул, некоторые параметры окислительного стресса и эндотелийзависимую вазодилатацию у пациентов с АГ 2-й степени.

У всех пациентов достигнуто сопоставимое снижение как САД, так и ДАД. Уровни гидропероксидов (p<0,01), 8-изопростана (p<0,05), циркулирующих окисленных липопротеидов низкой плотности (p<0,05) и адгезивных молекул (p<0,05) значительно снизились только у пациентов, получавших зофеноприл. Значительное (p<0,001) увеличение эндотелийзависимой вазодилатации отмечено также в группе зофеноприла [11].

Исследования in vitro и in vivo показали, что зофено-прил проявляет антиоксидантные свойства в тканевых концентрациях, достигаемых в клинике. В эндотелиаль-ных клетках зофеноприл повышает продукцию оксида азота, ослабляет развитие атеросклеротических изменений. ИАПФ с сульфгидрильными группами могут иметь преимущества в улучшении сосудистой функции и уменьшении повреждения миокарда в сравнении с ИАПФ, не содержащими сульфгидрильных групп [7].

В 2001 г. было начато небольшое проспективное рандомизированное исследование у 48 пациентов с впервые диагностированной АГ 2-й степени без дополнительных факторов риска атеросклероза (гиперлипидемия, курение, семейная отягощенность по заболеваниям, обусловленным атеросклерозом или сахарным диабетом). Оценивалось влияние SH-содержащего зофеноприла в сравнении с ИАПФ эналаприлом, содержащим карбоксильную группу, соотношение толщины интима-медиа, внутренний диаметр сонных артерий и показатели системного окислительного стресса. Пациенты были ран-домизированы на терапию эналаприлом (20 мг/сут, n=24) или зофеноприлом (30 мг/сут, n=24); продолжительность исследования составила 5 лет. Ультразвуковое исследование диаметра просвета и соотношения толщины интимы-медиа сонных артерий проводилось исходно, через 1, 3 и 5 лет. Кроме того, исследовались нитриты/нитраты, уровни диметил^-аргинина и изопростана.

Исходное соотношение толщины интима-медиа правой и левой общих сонных артерий было одинаковым в обеих группах (p=NS). Спустя 5 лет соотношение значительно уменьшилось в группе зофеноприла, но не в группе эналаприла (p<0,05). Это сочеталось с благоприятным изменением показателей окислительного стресса в группе зофеноприла [12].

Такое сочетание свойств эффективного ИАПФ с плазменной и тканевой активностью, с антиоксидантным действием наряду с контролем АГ может способствовать и улучшению прогноза у пациентов с коронарной болезнью. Это получило подтверждение в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании SMILE (The Survival of Myocardial Infarction Long term Evaluation), в котором приняли участие 1556 больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) - SMILE-I.

В исследовании SMILE-I терапия зофеноприлом начиналась в течение первых 24 ч от возникновения симптомов у пациентов с острым передним инфарктом миокар-

да (ИМ), не получавших тромболитической терапии. Доза зофеноприла титровалась с 7,5 мг 2 раза в день до целевой дозы 30 мг 2 раза в день. Доза препарата прогрессивно увеличивалась каждые 2 дня, при условии, если САД, измеренное через 12 ч после приема последней дозы, было более 100 мм рт. ст. В случае развития симптомов гипопер-фузии или значительной гипотензии (САД<80 мм рт. ст.) доза зофеноприла прогрессивно снижалась до последней переносимой или препарат отменялся, если развивалась рефрактерная гипотензия. Лечение зофеноприлом или плацебо продолжалось 6 нед. Эпизоды артериальной гипотонии (САД<100 мм рт. ст.) чаще отмечались у больных с ОИМ, принимавших зофеноприл (17,1%), чем в группе плацебо (8,9%). Однако только в нескольких случаях это явилось причиной отмены препарата (3,9% в группе зофеноприла и 2,7% в группе плацебо; p=NS) [13].

Смертность в первые 2 дня после рандомизации оказалась значительно ниже в группе зофеноприла - 1,2% (в группе плацебо - 2,7%). Общая смертность через 12 мес, составившая в группе плацебо 14,2%, в группе зофенопри-ла составила 10,0%. Особенно значительной оказалась разница в смертности при застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и внезапной смерти: в группе зофеноприла они составили 28,5 и 12,9%, тогда как в группе плацебо -35,1 и 22,5% соответственно. После 6 нед терапии частота комбинированной точки (смерть + тяжелая сердечная недостаточность) составила 10,6% в группе плацебо и 7,1% в группе зофеноприла (снижение относительного риска -ОР на 32,7%). Разница в смертности между двумя группами делала меньший вклад в общий результат, чем различие в частоте тяжелой сердечной недостаточности. Частота стенокардии и нефатального ИМ была подобной в обеих группах, но частота сердечной недостаточности, классифицируемой как класс II-IV NYHA (New York Heart Association), в группе зофеноприла была ниже на 29,6% [1, 14, 15].

Неожиданным оказалось, что выживаемость увеличивалась у получавших зофеноприл в сравнении с плацебо со временем, даже после прекращения активного лечения. Так, смертность через 12 мес оказалась значительно ниже в группе зофеноприла. Этот эффект может быть объяснен начальным снижением размера инфарктной зоны у пациентов, леченных зофеноприлом, и это, возможно, привело к снижению смертности со временем.

Другой возможный механизм включает антиишемиче-ский эффект препарата, относящийся к его протективно-му действию на коронарный эндотелий, что улучшило сосудистую перфузию. Подобное действие ИАПФ на смертность, хотя менее выраженное, было отмечено в исследовании GISSI-3, где снижение смертности на лизино-приле через 6 нед (конец лечения) сопровождалось снижением смертности + снижением частоты развития лево-желудочковой недостаточности через 6 мес. Более того, по результатам исследования AIRE (Acute Infarction Rami-pril Efficacy) было доложено, что положительный клинический эффект рамиприла у пациентов с ОИМ и ЗСН продолжался дольше периода активного лечения.

Значительное положительное влияние раннего применения зофеноприла и у пациентов без крупноочагового повреждения миокарда демонстрируют результаты анализа исследования SMILE-I у 526 (33,8%) из 1556 пациентов с ИМ передней стенки без подъема сегмента ST (253 получали зофеноприл, 273 - плацебо). После 6 нед лечения у получавших зофеноприл значительно ниже оказалась частота смерти или тяжелой ЗСН (снижение риска на 65%) [16].

Кардиопротективная роль зофеноприла поддерживается результатами рандомизированного двойного слепого исследования SMILE-ISCHEMIA, в котором 349 пациентов, перенесших ИМ с сохранной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ >40%) в течение 6 мес получали зофеноприл 30-60 мг (n=177) или плацебо (n=172). При отсутствии различий между группами в контроле АД, сократительной функции левого желудочка и проводимой терапии, значительные отклонения ST-T-сегмента на амбулаторной элек-

трокардиографии (ЭКГ), изменения на ЭКГ или возникновение стенокардии в ходе стандартного нагрузочного теста, рецидив ИМ имели место у 20,3% пациентов в группе зофеноприла и 35,9% пациентов, получавших плацебо. Депрессия ST-T на амбулаторной ЭКГ зарегистрирована у 22,7% пациентов, получавших плацебо, и 10,7% получавших терапию ИАПФ. Депрессия ST-T во время нагрузочного теста возникла соответственно у 14,2 и 26,7% пациентов, получавших зофеноприл и плацебо, с более низкой пропорцией пациентов с ангинозными болями в группе зофе-ноприла (4,7 против 14,3%), значительной депрессией ST (14,2% против 26,7%) и серьезными желудочковыми аритмиями (3,8% против 10,5%). Анализ в подгруппах выявил, что благоприятное действие зофеноприла было более наглядным у пациентов с предшествующим ИМ или стенокардией, сахарным диабетом, АГ. Зофеноприл оказался эффективным у больных с ОИМ старше 65 и 70 лет [17].

Ранние и поздние благоприятные клинические эффекты, наблюдаемые при лечении зофеноприлом у пациентов с передним ИМ, не подвергавшихся тромболизису, послужили основанием для проведения другого исследования - SMILE-II. Его целью было продолжение исследования эффективности и профиля безопасности зофено-прила в сравнении с лизиноприлом у пациентов, получивших тромболитическую терапию.

Данное исследование также было многоцентровым рандомизированным двойным слепым, в параллельных группах, в нем приняли участие 1024 больных с ОИМ после тромболитической терапии. ИАПФ (зофеноприл или лизиноприл) назначали в пределах 1,5-12 ч после завершения тромболитической терапии, стартовая доза зо-феноприла - 7,5 мг, лизиноприла - 2,5 мг. Целевая доза зофеноприла - 30 мг 2 раза в сутки, лизиноприла -10 мг/сут. Длительность терапии - 6 нед.

Частота случаев артериальной гипотонии, связанной с приемом препаратов, оказалась достоверно ниже в группе зофеноприла - 3,2 и 4,4% через 2 и 5 сут соответственно, а в группе лизиноприла - 5,8 и 7,7%. Через 6 нед терапии частота артериальной гипотонии, связанной с приемом препаратов, равнялась 9,8% в группе лизиноприла против 6,7% в группе больных, получавших зофеноприл. Смертность в течение 6 нед терапии существенно не отличалась, составив 3,2% в группе зофеноприла и 4,0% - в группе лизино-прила. Не выявлено существенных различий и в частоте других сердечно-сосудистых осложнений [18].

Таким образом, у пациентов с ИМ после тромболитиче-ской терапии ИАПФ зофеноприл по сравнению с лизи-ноприлом при одинаковой эффективности лучше переносится больными. Он обеспечивает достоверно более низкую частоту развития артериальной гипотонии, связанной с приемом данных лекарственных средств.

Важное значение имеет и проблема взаимодействия лекарств, широко применяемых при лечении пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST. Поскольку ИАПФ способствуют высвобождению вазодилатирующих простаглан-динов, тогда как ацетилсалициловая кислота (АСК) блокирует циклооксигеназу, предположение, что ингибирова-ние синтеза простациклина АСК может уменьшать вазоди-латирующие свойства ИАПФ, является вполне логичным.

В исследованиях HOPE и HOPE-TOO выявлено статистически значимое взаимодействие между рамиприлом и АСК: у пациентов, получавших АСК, эффективность рами-прила была ниже. Однако, в отличие от рамиприла, зофе-ноприл не меняет свою эффективность под действием АСК, что было доказано анализом в подгруппах исследования SMILE, где исходы у больных, получавших и не получавших АСК, не различались. Подобное несоответствие результатов может быть связано с фармакологическими свойствами отдельных ИАПФ.

В свете дискуссий о потенциальном негативном взаимодействии ИАПФ и АСК представляет интерес исследование SMILE-IV. Цель исследования SMILE-IV - оценить различия в эффективности зофеноприла и рамиприла

при одновременном назначении с АСК больным с дисфункцией левого желудочка после ОИМ.

Это многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах, в нем участвовал 771 больной, перенесший ОИМ и имеющий клинические или эхокардиографические признаки систолической дисфункции левого желудочка. Пациенты рандомизирова-ны на 2 группы: либо зофеноприл (30 мг 2 раза в сутки) + АСК (100 или 325 мг), либо рамиприл (5 мг 2 раза в сутки) + АСК (100 или 325 мг), длительность терапии составила 12 мес. Первичная конечная точка - сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость. Вторичные конечные точки: однолетняя сердечно-сосудистая смертность, госпитализации в течение года по сердечно-сосудистой причине (ХСН, ОИМ, стенокардия), однолетняя смертность по любой причине, число сердечно-сосудистых событий, не требующих госпитализации, изменения фракции выброса левого желудочка, уровня предсердного натрийуретического пептида, общая частота не сердечно-сосудистых побочных эффектов, артериальной гипотонии и ухудшения функции почек.

Несмотря на то что оба ИАПФ хорошо снижали АД, у больных, получавших зофеноприл, однолетняя смертность и госпитализации по поводу сердечно-сосудистых причин (комбинированная конечная точка) были ниже на 30% (ОР 30%, р=0,028) по сравнению с группой больных, получавших рамиприл.

У пациентов, получавших зофеноприл, однолетняя частота госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний была ниже на 36% (ОР 36%, p=0,009), чем при лечении рамиприлом.

Эффект был более отчетливым у пожилых пациентов (>65 лет) и у больных со сниженной функцией почек (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин). Преимущество зофеноприла перед рамиприлом в отношении однолетней смертности в сочетании с частотой госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых причин также сохранялось в подгруппе больных с исходным САД>140 мм рт. ст.

В группе зофеноприла доля больных со снижением фракции выброса более чем на 15% была меньше, чем у пациентов, леченных рамиприлом. Переносимость обоих ИАПФ была хорошей; различий по количеству побочных эффектов не было [19, 20].

В целом результаты исследования SMILE-IV свидетельствуют о четком преимуществе зофеноприла перед рамиприлом в ситуации, когда ИАПФ комбинируется с АСК. Это может быть обусловлено или большей фармакологической эффективностью зофеноприла и/или тем, что он меньше фармакодинамически взаимодействует с АСК.

Таким образом, за последние 30 лет крупные клинические исследования ИАПФ продемонстрировали, что ИАПФ обладают важными кардиопротективными свойствами. Результаты исследований демонстрируют эффективность терапии ИАПФ при АГ, ХСН, ишемической болезни сердца. Наряду с этим появляются данные о преимуществах препаратов с высокой тканевой доступностью в профилактике гипертрофии левого желудочка и повышения его жесткости, наличии у ряда препаратов антиатеросклеротических и антиишемических эффектов. Результаты приведенных исследований, раскрывая особенности действия препаратов данного класса, расширяют возможности практикующих врачей в лечении больных АГ с метаболическими расстройствами, сопутствующей стенокардией, перенесших ОИМ.

Литература

1. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Ambrosioni E. A review of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, zofenopril, in the treatment of cardiovascular diseases. Expert Opin Pharmacother 2004; 5 (9): 1965-77.

2. MallionJM. An evaluation of the initial and long-term antihypertensive efficacy of zofenopril compared with enalapril in mild to moderate hypertension. Blood Press 2007; 2 (Suppl.): 13-8.

3. Nilsson P. Antihypertensive efficacy of zofenopril compared with atenolol in patients with mild to moderate hypertension. Blood Press 2007; 2 (Suppl): 25-30.

кардиология

43

4. Narkiewicz K Comparison of home and office blood pressure in hypertensive patients treated with zofenopril or losartan. Blood Press 2007; 2 (Suppl): 7-12.

5. Farsang C. Blood pressure control and response rates with zofenopril compared with amlodipine in hypertensive patients. Blood Press 2007; 2 (Suppl): 19-246. Malacco E, Piazza S, Omboni S on behalf of the Zofenopril Study Group. Zofenopril versus Lisinopril in the Treatment of Essential Hypertension in Elderly Patients: A Randomised, Double-Blind, Multicentre Study. Clin DrugInvestig 2005; 25 (3): 175-82.

7. Evangelista S, Manzini S. Antioxidant and cardioprotective properties of the sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor zofenopril.

J Int Med Res 2005; 33 (1): 42-54.

8. Weber KT, Sun Y, Tuagi SC, Cleutjens JP.JMol Cell Cardiol 1994; 26: 279-92.

9. Weber KT, Sun Y, Dhalla AK, R.V. G. Extracellular matrix and fibrosis in cardiac hypertrophy. In Sheridan DJ (ed) Left Ventricular Hypertrophy, Edition 1. London, UK: Churchill Ltd 1998; 37-44.

10. Gagnon C, Legault F, Geraldes P et al. Diverse effects of Ace inhibitors and angiotensin II receptor antagonists on prevention of cardiac hypertrophy and collagen distribution in spontaneously hypertensive rats. Int J Cardiol 2004; 97 (3): 373-81.

11. Pasini AF, Garbin U, Nava MC et al. Effect of sulfhydryl and non-sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibitors on endothelial function in essential hypertensive patients. AmJ Hypertens 2007; 20 (4): 443-50.

12. Napoli C, Bruzzese G, Ignarro LJ et al. Long-term treatment with sulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibition reduces carotid intima-media thickening and improves the nitric oxide/oxidative stress pathways in newly diagnosed patients with mild to moderate primary hypertension. Am Heart J2008; 156 (6): 1154e1-8.

13. Borghi C, Ambrosioni E. Zofenopril: A Review of the Eevidence of its Benefits in Hypertension and Acute Myocardial Infarction. Clin Drug Invest 2000; 20 (5): 371-584.

14. Borghi С, Ambrosioni E, Magnani B. Effects of the Early Administration of Zofenopril on Onset and Progression of Congestive Heart Failure in Patients With Anterior Wall Acute Myocardial Infarction. Am J Cardiol 1996; 78:317-22.

15. Borghi С, Bacchelli S, Esposti DD et al. Effects of an Angiotensin-Converting Enzime Ingibitor During the Acute Phase of Myocardial Infarction in Patients With Arterial Hypertension. Am J Hypertens 1999; 12: 665-72.

16. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Ambrosioni E. Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation Study. Effects of early angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with non-ST-elevation acute anterior myocardial infarction. Am HeartJ2006; 152 (3): 470-7.

17. Borghi C, Ambrosioni E. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation Study Group. Effects of zofenopril on myocardial ischemia in post-myocardial infarction patients with preserved left ventricular function: the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation (SMILE)-ISCHEMIA study. Am Heart J2007; 153 (3): 445-e7-14-

18. Buikema H. Use of the ACE inhibitor zofenopril in the treatment of ischemic heart disease. Expert Rev Cardiovasc Ther 2006; 4 (5): 631-47.

19. Borghi C, Ambrosioni E, Novo S et al. On behalf of the SM1LE-4 Working Party. Comparison Between Zofenopril and Ramipril in Combination With Acetylsalicylic Acidin Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction After Acute Myocardial Infarction: Results of a Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, Multicenter, European Study (SMILE-4). Clin Cardiol 2012; D01:10.1002/clc.22017-

20. Borghi C, Ambrosioni E, Omboni S et al. Cost-effectiveness of zofenopril in patientswith left ventricular systolic dysfunctionafter acute myocardial infarction: a posthoc analysis of SM1LE-4. Clinico Economics and Outcomes Research 2013; 5:317-25.

Статья представляет собой независимое авторское мнение и не спонсируется компанией Берлин-Хеми/АМенарини»

Комбинированная терапия артериальной гипертензии: возможности на фиксированной комбинации ирбесартана с гидрохлоротиазидом

О.Д.Остроумова, Т.Ф.Гусева, О.В.Бондарец

Кафедра факультетской терапии и профболезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России

Резюме

В статье рассматриваются разные аспекты комбинированной терапии артериальной гипертензии. Приведены взаимодополняющие эффекты и преимущества комбинации блокаторов рецепторов ангиотензина II и диуретика, описаны клинические ситуации, где ее использование является приоритетным. Подробно проанализированы имеющиеся литературные данные об эффективности и безопасности комбинации ирбесартана с гидрохлоротиазидом, в том числе при длительном применении.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, фиксированные комбинации, блокаторырецепторов ангиотензина II, ирбесартан, диуретики, гидрохлоротиазид.

The combination therapy in arterial hypertension: opportunities of the fixed combination of irbesartan and hydrochlorothiazide

O.D.Ostroumova, TF.Guseva, OVBondarets

Summary

The article deals with the various aspects of the combinationtherapyin arterial hypertension. We showed the complementary effects and benefits of the combination of angiotensin II receptor antagonistsand diuretics; also we described clinical caseswhere thiscombination therapy isforpriority use. In detail we analysed the literature data on the efficacy and safety of combination of irbesartan and hydrochlorothiazide, including long-term use. Key words: arterial hypertension, fixed combination, angiotensin II receptor antagonists, irbesartan, diuretics, hydrochlorothiazide.

Сведения об авторах

Остроумова Ольга Дмитриевна - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии и профболезней ГБОУ ВПО МГМСУ

им. АИЕвдокимова, проф. каф. клин. фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова.

E-mail: ostroumova.olga@mail.ru

Гусева Татьяна Федоровна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии и профболезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. АИЕвдокимова. Тел.: (495) 303-93-07

Бондарец Ольга Валентиновна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии и профболезней ГБОУ ВПО МГМСУ им. АИЕвдокимова

Согласно современным подходам к лечению артериальной гипертензии (АГ) многим больным уже на старте лечения показана комбинированная антиги-пертензивная терапия (рис. 1) [1]. Комбинацию двух анти-гипертензивных препаратов (АГП) в низких дозах назначают пациентам с высоким или очень высоким риском

сердечно-сосудистых осложнений, т.е. с наличием у них поражений органов-мишеней, метаболического синдрома, сахарного диабета, ассоциированных клинических состояний, трех и более дополнительных факторов риска (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2010) [1]. К преимуществам комбинированной терапии, в