CC BY
30
ЛИТЕРАТУРА
1. КрукМ.Б.// VI съезд оториноларингологов УССР. -Киев, 1971.-С. 107-108.
2. Солдатов С.Б. // Тугоухость / под ред. Н.П. Преображенского. - М., 1973. - С. 272-280.
3. Хичинашвили С.Н. Вопросы аудиологии. - Тбилиси, 1978. - 78 с.
4. Niwa Н., Takahachi М., Yanagita N„ Naganawa S. // Acta Otolaring. (Stockh.). -1990. - Suppl. 471.-P. 4-50.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ОСТРОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА И ГЕМОФИЛЬТРАЦИИ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ ПРИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Е.Е. Круглое, A.B. Ватазин, A.M. Фомин, Р.В. Кошелев,
В.Г. Гришин, Ю.Б. Аеаш [, П.В. Астахов
МОНИКИ
К сожалению, до настоящего времени острая почечная недостаточность (ОПН), осложняющая критические состояния, имеет плохой прогноз. Летальность, по данным большинства авторов, превышает 50% и не имеет тенденции к снижению. При развернутой картине синдрома полиорганной недостаточности в сочетании с ОПН летальность превышает 90%.
Миокардиальная недостаточность, или токсическая миокардиопа-тия, имеет существенное значение в патогенезе синдрома полиорганной недостаточности в целом и острой почечной недостаточности, в частности. Она определяется как неспособность сердца поддерживать адекватный ударный и минутный объем для удовлетворения возросших метаболических потребностей, прежде всего - в кислороде. Адекватная оценка этих изменений является особенно ценной, поскольку не только служит основой для суждения о тяжести патологического процесса, но также во многом определяет объем и содержание лечебных мероприятий, включая выбор метода экстракорпоральной детоксикации, поскольку именно нарушения гемодинамики нередко являются препятствием для применения этих методов.
Данные литературы свидетельствуют, что методом выбора у ге-модинамически нестабильных пациентов является гемофильтрация. В этой связи мы провели исследования центральной гемодинамики в двух группах больных, а именно, в процессе выполнения 34 сеансов гемофильтрации у 24 больных с ОПН и у 15 больных, которым в качестве базовой заместительной почечной терапии применили пери-тонеальный диализ.
Мы изучили показатели центральной гемодинамики на основных этапах проведения гемофильтрации: перед процедурой, в момент заполнения экстракорпорального контура кровью больного, через 20 минут после начала гемофильтрации и в конце процедуры. Данные суммированы в табл. 1.
Анализ приведенных в таблице данных свидетельствует о том, что, безусловно, к концу процедуры отмечается улучшение всех параметров центральной гемодинамики, это согласуется с данными ли-
тературы. Вместе с тем, уже в момент заполнения экстракорпорального контура отмечается снижение ударного объема сердца (УОС) в среднем на 26,6%, ударного индекса (УИ) - на 24,4%, минутного объема сердца (МОС) - на 25,7%, сердечного индекса (СИ) - на 24,8%. При этом общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) повышается на 16,7%. Причем, динамика всех этих показателей (за исключением ударного индекса) достоверна по критерию Стьюдента (р<0,05).
Таблица 1
Реакция системы кровообращения на различных этапах проведения гемофильтрации (М±т)
Показатели центральной гемодинамики До гемофильтрации После заполнения экстракорпорального контура Через 20 минут после начала гемофильтрации Конец процедуры
ЧСС, уд. в 1 мин. 117,1 ±3,1 121,0±5,9 121,8±8,3 88,1 ±2,1
САД, мм рт. ст. 96,1 ±4,1 83,1 ±6,0 99,1 ±7,7 101,1 ±5,2
УОС, мл 49,6±2,8 36,7±3,6* 35,2±2,4* 69,1 ±5,3
УИ, мл/м^ 25,4±1,8 19,2±3,2 19,03±4,1 37,4±2,3
МОС, л/мин 5,80±0,27 4,31 ±0,32* 4,56±0,21* 6,1±0,77
СИ, мл/(мин м2) 3,1 ±0,12 2,33±0,13* 2,46±0,09* 3,29±0,14
ОПСС, дин/(смс"5) 1321±124 1586±106 1710,0+119,1* 1200±102
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями.
Таким образом, в начальном периоде гемофильтрации у больных с острой почечной недостаточностью выявляются отчетливые признаки централизации кровообращения, что безусловно неблагоприятно сказывается на течении острого канальцевого некроза. Следует, однако, подчеркнуть, что стабильность частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления свидетельствуют о гемоди-намической компенсации возникающих нарушений без включения дополнительных физиологических механизмов.
При анализе гемодинамических показателей через 20 минут после начала гемофильтрации также отчетливо выявлялись две группы больных (табл. 2). В 1-й группе (18 больных) после централизации кровообращения, развившегося в момент заполнения экстракорпорального контура, через 20 минут перфузии отмечалось почти полное восстановление исходных показателей, правда, МОС и УОС все равно оставались ниже исходных значений. Во 2-й группе (6 больных) на 20-й минуте от начала гемофильтрации основные гемодинамические показатели оставались существенно ниже исходных, что у 3 больных потребовало введения симпатомиметиков. В дальнейшем двое из них умерли в ближайшие часы после окончания гемофильтрации.
Таблица 2
Показатели центральной гемодинамики в процессе проведения гемофильтрации в двух группах больных (М±т)
Показатели 1-я группа 2-я группа
до ГФ через 20 мин до ГФ через 20 мин
ЧСС, уд.в мин. 114,6±4,4 112,3±6,5 119,2±3,9 121,8+8,3
САД, мм рт.ст. 98,3±4,7 103,4±7,3 97,2±5,4 99,1 ±7,7
УОС, мл 52,3±2,7 42,6±5,4 50,9±4,2 35,2±2,4*
МОС, л/мин 5,92±0,44 4,72±0,33 5,83±0,31 4,56±0,21*
ОПСС, дин/(см-сь) 1323,1 ±121,2 1753,0±127,1* 1320,1±115,1 1710,0±119,1*
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями.
Измерения параметров центральной гемодинамики мы провели у 15 больных, которым в качестве базовой заместительной почечной терапии применили перитонеальный диализ. Исследование центральной гемодинамики осуществляли перед началом процедуры, во время введения перитонеального раствора в брюшную полость, через 60 минут экспозиции перитонеального раствора в брюшной полости и, наконец, после эвакуации диализирующего раствора из брюшной полости (табл. 3). Из таблицы видно, что на этапах проведения перитонеального диализа (ПД) у больных с острой почечной недостаточностью не только не отмечается централизации кровообращения, но на некоторых этапах процедуры МОС увеличивается на 9%, статистически достоверно увеличивается УОС (р<0,05), возрастают и другие показатели, однако ОПСС остается неизменным. Причем, после слива диализирующего раствора из брюшной полости все гемодинамические показатели приходят к исходным значениям.
Таблица 3
Показатели центральной гемодинамики на основных этапах перитонеального диализа
Параметры гемодинамики До процедуры Во время залива диализирующего раствора Через 60 минут после экспозиции раствора После слива диализирующего раствора
ЧСС, уд. в 1 мин. 116,5+5,1 '117,1+1,2 121,3±4,1 117,5±4,5
САД мм рт. ст. 108,3±3,3 100,1 ±4,1 115,4±7,2 107,3±1,1
МОС, л/мин 4,86±0,24 5,1 ±0,26 5,3±0,29 4,81 ±0,29
УОС, мл 62,74±4,04 68,24±3,7 73,5±3,01* 66,45±4,4
СИ, млДмин-м^) 2,77±0,17 2,89±0,17 3,01 ±0,19 2,74±0,19
УИ, мп/мг 38,42±3,4 41,3±3,6 48,8±5,1 40,03±3,9
ОПСС, дин/(см-с"5) 1855,6±202 1828,0±181 1773,6±141 1865,2±174
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями.
Разница в реакции системы кровоообращения на два сравниваемых метода замещающей почечной терапии хорошо видна при графическом изображении (рис. 1).
2500 -
2000
1500
1000
ИЩ вВЯрЕр ¡димв т . „1....... швш Т РЯЙИ т
т Т п\ ^ящявш (¡■¡■Шиш г- ивв«™ Т 1 —т— 1 л —а 1
1 1 > - *■ , 'й [/'г'. 1 ИВИИИИ! (1111 ¡■¡¡¡■и ■явн ¡Ими ¡■¡¡¡И ¡¿¡И ¡¡■1нн| ||1щ1|1||и ■■НИ
ЩШШйшЩШШш ян (■■■И МЯЯИМ» ■шиШдв МННМИщр ■НШшЯВ рШВВИ ыв 1|§1||: иннш 11Р111 ■¡■Нв вшЯййй!!! ^ч-Й; 1
мин еявши ■■■ 1МИ» ■■и 4 <$"?.» (¡¡¡¡¡ИИ Я ■ННК Щ§2 111; ^
500 -
я я
а
¡-
■ к
•е-
о 2
5
о С
о, г-, н я о
X
н ><
я
я 5
3 Я °
о) -6* т О. а> а> а с
О)
я
о
л
о.
ч и
я о с. я
о и о я
о
св
СП Я
к я
я _
и се
Ч л
и о
а и
5
о С
>>
я
я %
и.
о
у
о
я
СО
§ I
I
а ся о о, С
Рис. 1. Динамика ОПСС при гемофияьтрации (кривая слева) и остром перитонеальном диализе (кривая справа).
Следует, однако, отметить, что показатели ОПСС в обеих группах больных были достаточно высокими (физиологическая норма -1084±103,6 дин/(смс"5),что, на наш взгляд, связано с характерным для этих больных высоким средним артериальным давлением, которое входит в формулу расчета ОПСС:
ОПСС =
АД ср. х 1332 УОС
Аналогичные изменения выявлены и при сравнении других гемо-динамических показателей указанных процедур замещающей почечной терапии, а именно, временная централизация кровообращения при гемофильтрации и статистически недостоверные изменения при ПД (рис. 2).
Отчетливо видно, что при общей положительной гемодинамиче-ской реакции в начальных этапах гемофильтрации отмечается достоверное (р<0,05) снижение МОС и СИ, которые, однако, превышают исходные значения к концу процедуры.
В процессе проведения ПД отмечается даже некоторое, правда, статистически недостоверное (р>0,05), увеличение указанных параметров центральной гемодинамики, что мы связываем с избытком жидкости в брюшной полости, которое приводит к нагрузке на сердечную деятельность.
Рис.2. Динамика минутного объёма сердца и сердечного индекса в процессе проведения гемофильтрации (левая часть графиков) и острого перитонеального диализа (правая часть графиков).
Аналогичные изменения наблюдаются при исследовании таких показателей центральной гемодинамики, как ударный объём сердца и ударный индекс (рис. 3), динамика которых в графическом изображении практически повторяет рис. 2.
Рис.3. Динамика ударного объёма сердца и ударного индекса при гемофильтрации (левая часть графиков) и остром перитонеальном диализе (правая часть графиков).
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что как гемофильтрация, так и перитонеальный диализ в целом оказывают положительное влияние на центральную гемодинамику. Вместе с тем, при перитонеальном диализе признаков централизации кровообращения не наблюдали, что безусловно благоприятно сказывается на течении ОПН.
К ВОПРОСУ О ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ
М.А. Лобов, П.О. Казанчян, М.Н. Борисова, Т.Ю. Тараканова, A.B. Князев МОНИКИ
Эпидемиологические исследования последних лет показали, что инсульты, приводящие к тяжелым структурным поражениям мозга, и другие формы нарушений мозгового кровообращения в структуре заболеваний нервной системы у детей составляют до 8-10%. Частота инсультов - 2-3 на 100 ООО (по данным Международного комитета по инсультам), летальность - 25%, инвалидизация - около 50%. В 20-30% случаев инсульты у детей не диагностируются - клинические признаки заболевания и выявляемые структурные изменения мозговой ткани квалифицируются как проявления патологии иного генеза.
В спектре причин нарушений церебральной гемодинамики у детей и подростков одними из основных принято считать врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы: пороки сердца, артериовеноз-ные мальформации, аневризмы артерий, аневризмы вен, гипоплазии, аплазии, фиброзно-мышечные дисплазии, патологическая извитость, перегибы, флебэктазии, капиллярные аномалии [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
Одним из первых признаков неполноценности кровоснабжения головного мозга, обусловленной структурной или регуляторной патологией, служат вазопатические головные боли, а лица, страдающие сосудистыми цефалгиями, входят в группу риска по развитию острых нарушений мозгового кровообращения.
Цель настоящей работы - определить распространенность, структуру и основные неврологические проявления прецеребральных ан-гиодисплазий у детей с вазопатическими головными болями.
Обследовано 150 детей 7-14 лет с сосудистыми цефалгиями, расцененными первоначально как проявления мигрени и вторичных вегетативных дистоний. Использовались верифицирующие антологические методы диагностики - дуплексное сканирование прецеребральных артерий и магнитно-резонансная томография в режиме ангиографии, по показаниям - рентгеноконтрастная ангиография.
Единичные и множественные ангиодисплазии экстракраниальных сосудов, обуславливающие расстройства гемодинамики различной степени выраженности: врожденные стенозирующие процессы (гипоплазии, аплазии, фиброзно-мышечные дисплазии), патологические S и С деформации, перегибы (кинкинг), петле- и спиралеобразные (кои-линг) извитости обнаружены у 52 (33,9%) больных. Структура прецеребральных ангиодисплазий у этих детей представлена в таблице.
