CC BY
64
ным темпом утилизации, данный параметр был неинформативен.
Изучение содержания глюкозы совместно с содержанием лактата повысило диагностическую и доказательную ценность теста. Следует отметить, что содержание лактата в крови трупов в 20-30 раз выше, чем у живых людей и связано это с гипоксией в агональном периоде [9]. В контрольной группе разница в содержании глюкозы и лактата изменялась от отрицательного значения -1,1 ммоль/л, до положительного 0,8 ммоль/л. В группе скончавшихся от механической асфиксии в результате сдавления органов шеи петлей разница в суммарном содержании глюкозы и лактата в крови из бедренной вены и в крови из синуса твердой мозговой оболочки составила 11,0±2,1 ммоль/л (4,6-29,0 ммоль/л). При этом ценность теста сохранялась длительный постмортальный период - до двух недель [2,7]. Данные исследования особенно целесообразно проводить в случаях убийств при удушении мягкой петлей (шарфом и др.) со слабо выраженной странгуляцион-ной бороздой. Возможно проведение данного исследования при дифференциальной диагностике прижизненного сдавления шеи или имитации этого вида смерти.
Таким образом, биохимический анализ крови из двух разных отделов периферической венозной системы (синусов твердой мозговой оболочки и подвздошной вены) и стекловидного тела глаза может быть использован в целях дифференциальной диагностики механической асфиксии от сдавления органов шеи петлей, что представляет особый интерес для судебно-медицинской экспертизы.
Выводы.
1. Наличие глюкозы в стекловидном теле свидетельствует об антемортальной гипергликемии. Повышенное содержание глюкозы в стекловидном теле у лиц, не страдавших при жизни сахарным диабетом, свидетельствует о физическом или эмоциональном стрессе перед наступлением смерти.
2. Разница в суммарном содержании глюкозы и лактата (в пересчете на глюкозу) между кровью из бедренной вены и кровью из синусов твердой мозговой оболочки, превышающая 4,5 ммоль/л свидетельствует о наступлении смерти в результате сдавления органов шеи петлей.
3. Для дифференциальной диагностики вида смерти от механической асфиксии в результате сдавления органов шеи петлей между суицидом и убийством может быть использован биохимический анализ стекловидного тела глаза.
Литература
1. Акимов П. А., Терёхина Н. А. // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. № 1. С. 30-33.
2. Акимов П. А. // Проблемы экспертизы в медицине. 2007. № 2. С. 35-37.
3. Качина Н. Н. // Судебно-медицинская экспертиза. 1991. № 4. С. 7-10.
4. Литвак А. С., Чвалун А. В. // Судебно-медицинская экспертиза. 1979. № 4. С. 34-34.
5. Любовицкий А. В., Коротун В. Н., Чемурзиева Н. В. // Всероссийский съезд судебных медиков, 3-й: Мат. Саратов, 1992.
Ч. 2. С. 312-314.
6. Николайчик В. В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. // Лаб. Дело. 1991. № 10. С. 13-18.
7. Акимов П.А., Терёхина НА. Способ диагностики механической асфиксии в результате сдавления органов шеи петлей // патент на изобретение № 2302001 RU. 2007. №. 18. С. 674.
8. Потёмкина С. А. Значение биохимического исследования трупной крови в патоморфологической диагностике: Дис...канд. мед. наук. М.. 1975.
9. Терёхина Н. А., Акимов П. А. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2005. № 2. С. 24-25.
THE USE OF INDICES OF CARBOHYDRATE ARTERIAL
INTERCHANGE AND VITREOUS BODY FOR POSTMORTAL DIAGNOSTICS OF MECHANICAL ASPHYXIA
P. A. AKIMOV, N. A. TEREKHINA
Perm State Medical Academy after Academician E.A. Wagner,
Chair of Biochemistry
The study of the maintenance of glucose in vitreous body of 106 corpses of the persons who did not suffer from diabetes during lifetime is conducted. The estimation of the total content of glucose and a lactate in peripheral blood is carried out at 20 corpses of the people
whose cause of death was mechanical asphyxia in the result of compression of neck organs with a loop, and also at 12 corpses of people who died as a result of cardiac pathology. The method postmortal diagnostics in the result of compression of neck organs with a loop is offered. The difference in the total content of glucose and a lactate (considering glucose) between the blood from the femoral vein and the blood from sinuses of dura mater, exceeding 4,5 mmol/l proves that death is the result of compression of neck organs with a loop. For differential diagnostics of the kind of death from a mechanical asphyxia in the result of compression of neck organs with a loop - a suicide or murderis possible to identify by means of the biochemical analysis vitreous body.
Key words: postmortem diagnosis, hanging, vitreous body, lood, glucose, lactic acid.
УДК 616.379-008.64-092.9:611-018.74:615.45
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ НЕБИВОЛОЛА И БИСОПРОЛОЛА НА ВАЗОДИЛАТИРУЮЩУЮ И АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ МОЗГОВЫХ СОСУДОВ У ЖИВОТНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
И.Н. ТЮРЕНКОВ, А.В. ВОРОНКОВ*
В статье приводятся данные о том, что на фоне экспериментального сахарного диабета уменьшается эндотелий-зависимая вазодилатация мозговых сосудов, снижается тромборезистентность эндотелия, повышается уровень фактора Виллебранта. Установлено, что применение небиволола и бисопролола приводит к улучшению вазодила-тирующей и антитромботической функции эндотелия, что свидетельствует об их эндотелиопротективном действии в условиях сахарного диабета.
Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, сахарный диабет, небиволол, бисопролол
В последние годы значительно расширились представления об эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе многих сердечно-сосудистых заболеваний. На сегодняшний день одной из лидирующих групп фармакологических средств, применяющихся для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, являются b-адреноблокаторы. Исходя из того, что b-адреноблокаторы обладают антиадренергическим действием, подавляют активность РААС, проявляют антигипертензивный эффект, можно предположить, что курсовое применение препаратов этой группы будет приводить к улучшению функции эндотелия. Однако, сведения об эндотелиопротективных эффектах b-блокаторов противоречивы. Стоит отметить, что среди всей группы b-адреноблокаторов специфический прямой стимулирующий эффект на продукцию NO доказан только для небиволола. В последнее время в работах отечественных и зарубежных клинических фармакологов появляются данные о достаточно выраженном влиянии на функцию эндотелия другого b-блокатора - бисопролола. Так, например, результаты применения бисопролола беременным с артериальной гипертензией убедительно демонстрируют улучшение эндотелиальной функции у этой категории больных, хотя механизм его эндотелиопротекторного действия остается до конца не выясненным [5]. Стоит отметить и то, что проведение сравнительной оценки эффективности препаратов и выраженности их эндотели-опротективного действия внутри фармакологической группы при выполнении клинических исследований достаточно сложно. В связи с этим целью нашего исследования послужило сравнительное изучение влияния небивалола и бисопролола на вазодилати-рующую и антитромботическую функции эндотелия мозговых сосудов у животных с экспериментальным сахарным диабетом.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на 56 крысах - самках линии Wistar, массой 200-210 гр., разделенных на 4 равные группы, одна из которых была интакт-ной. Сахарный диабет моделировался путем внутривенного введения стрептозотоцина в дозе 50 мг/кг. Через трое суток после введения стрептозотоцина у животных определялся уровень сахара в крови, в дальнейший эксперимент отбирались животные с уровнем сахара крови не ниже 12 ммоль/л. После чего формировались 3 экспериментальные группы (в среднем с равной гипергликемией), двум из которых ежедневно, на протяжении 4 недель,
* Волгоградский государственный медицинский университет, Кафедра фармакологии и биофармации ФУВ, 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, тел.: (8442) 97-81-80, е-таП: prohor.77@mail.ru
вводились небиволол - 2,5мг/кг, и бисопролол - 5мг/кг. Третьей группе - животных с сахарным диабетом вводился физиологический раствор в эквивалентном объеме. Интактной группе животных так же на протяжении 4 недель вводился физиологический раствор в эквивалентном объеме.
Через месяц после введения стрептозотоцина, осуществлялось тестирование эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД), которая в определяющей степени зависит от NO-системы эндотелия (транспорта, L-аргинина в эндотелиальную клетку, активности eNOS и высвобождения NO). Функционирование этой системы тестировали с помощью ацетилхолина, L-аргинина и блокато-ра эндотелиальной NO-синтазы - нитро-L-аргинина. Ацетилхо-лин вызывает выброс эндотелий релаксирующего фактора, т. е. нитрооксида (NO), что приводит к расширению сосудов и увеличению регистрируемого кровотока. Сопоставляя сосудорасширяющие эффекты, а в наших экспериментах увеличение кровотока в сосудах мозга у животных с сахарным диабетом (контрольная группа) и интактной группы, мы судили о выраженности развившейся эндотелиальной дисфункции. Сравнивая степень увеличения кровотока при введении ацетилхолина животным с сахарным диабетом контрольной группы и животных, получавших после введения стрептозотоцина небиволол и бисопролол, мы судили об их эндотелийпротективном действии. Для оценки мощности функционирования системы синтеза NO мы использовали блокатор е-синтазы нитро-L-аргинин (10 мг/кг). Опять же сопоставляя степень снижения кровотока в ответ на введение нитро-L-аргинина животных опытных, контрольной и интактной групп, мы можем судить об эндотелиальной функции (эндотелиальной дисфункции). Для оценки эндотелий независимой вазоди-латации использовался нитроглицерин (0,007 мг/кг), как донатор NO, позволяющий оценить чувствительность сосудов к NO [6].
Еще одним существенным маркером развития эндотелиальной дисфункции и эндотелиопротективного действия изучаемых веществ, является выраженность «L-аргининового парадокса», для оценки которого использовалось введение L-аргинина в дозе (300 мг/кг) [1].
Во всех экспериментах регистрация кровотока осуществлялась в проекции среднемозговой артерии с помощью ультразвукового допплерографа, датчика УЗ0П-010-01 с рабочей частотой 25МГц и рабочей компьютерной программы ММ-Д-К-Minimax Doppler v.1.7. (Санкт - Петербург, Россия).
Для изучения антитромботической функции эндотелия была выполнена серия экспериментов на 24 животных, разделенных на 4 группы, в которой регистрировалось время до полной остановки кровотока в общей сонной артерии, при аппликации на ее стенку раствора хлорида железа (III) [10].
Влияние небиволола и бисопролола на агрегацию и дезагрегацию тромбоцитов изучалось [2,8] на двухканальном лазерном анализаторе агрегации (НПФ «Биола», Россия) с использованием индуктора агрегации тромбоцитов - АДФ в конечной концентрации 5 мкМ.
Уровень фактора Виллебранда определялся на агрегометре «Биола» (Россия), с использованием стандартных реагентов НПО РЕНАМ (Россия).
Полученные результаты обрабатывались методами базисного статистического анализа в программе STATISTICA/w 7.0 фирмы StatSoft, Inc., (США) для Windows.
Результаты и их обсуждение. Введение ацетилхолина (стимулятора синтеза эндогенного оксида азота) у животных с экспериментальным сахарным диабетом (ЭСД) вызывает практически вдвое меньшее увеличение кровотока, чем у интактных крыс. Увеличение мозгового кровотока у животных с ЭСД, получавших небиволол и бисопролол, было достоверно больше, чем у животных контрольной группы (рис. 1).
Причем более выраженный прирост мозгового кровотока отмечался в ответ на введение небиволола, чем бисопролола. Полученные нами результаты, подтверждают проведенные ранее клинические исследования пробы с реактивной гиперемией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получавших небиволол, и беременных, с сопутствующей артериальной гипертензтей, получавших бисопролол [5]. В ходе данных клинических исследований наблюдалась достоверная положительная динамика эндотелий-зависимой вазодилатации, у этой категории пациентов, на фоне приема b-блокаторов.
При внутривенном введении L-аргинина интактным животным (ИЖ) отмечалось не значительное увеличение кровотока,
тогда как введение донатора N0 крысам с ЭСД приводило к усилению кровотока на 43,57% (рис. 1). У животных с ЭСД, получавших небиволол и бисопролол, усиление мозгового кровотока на введение Ь-аргинина составило 10,44% и 21,92% соответственно. Полученный эффект, нам представляется возможным объяснить «Л-аргининовым парадоксом» [1,7]. Данный феномен, является очевидным маркером эндотелиальной дисфункции. Суть Ь-аргининового парадокса можно сформулировать следующим образом: при нарушении функции эндотелия отмечается повышение уровня ассиметричного диметиларгинина (АДМА), конкурентно нарушающего транспорт Ь-аргинина в эндотелиоцит и угнетающего е^08 [11]. Дополнительное введение эндогенного Ь-аргинина на фоне эндотелиальной дисфункции приводит к преодолению этих барьеров и усилению синтеза, выброса N0 и к более выраженной вазодилатации, тогда как в норме, т.е. в отсутствии больших количеств АДМА в крови, дополнительное введение Ь-аргинина не вызывает значимого увеличения синтеза N0, т.к. эндотелиоцит получает достаточное количество субстрата для продукции оксида азота.
□ СД ЕЗ Интакт □ СД+неб. ш СД+бис.
Рис. 1. Изменение сосудистой вазодилатации у животных с сахарным диабетом на фоне введения небиволола и бисопролола.
Примечание: Интакт - группа интактных крыс, СД - контрольная группа животных с экспериментальным сахарным диабетом без фармакологической коррекции, СД+неб. - животные с экспериментальным сахарным диабетом, получавшие небиволол; СД+бис. - животные с экспериментальным сахарным диабетом, получавшие бисопролол;
* - Р <0,05, ** - Р<0,01; достоверно по отношению к животным с экспериментальным сахарным диабетом без фармакологической коррекции (t-критерий Стьюдента, Манна-Уитни).
Введение нитроглицерина ИЖ, крысам с ЭСД и животным с экспериментальным сахарным диабетом, получавшим небиволол и бисопролол, приводит к практически равному увеличению кровотока в проекции среднемозговой артерии (на 42,67%, 45,71%, 44,64% и 45,50% соответственно). Эти данные свидетельствуют о том, что эндотелий-независимая вазодилатация у интактных животных, животных с ЭСД, получавших и не получавших b-блокаторы, сопоставима, т.е. способность эффектора взаимодействовать с NO не меняется.
При введении (блокатора синтеза NO) нитро-L-аргинина, наблюдалось более выраженное снижение кровотока у ИЖ, по сравнению с крысами с ЭСД. Полученные результаты, очевидно, можно объяснить тем, что активность системы синтеза оксида азота у животных с ЭСД значительно меньше, чем у интактных крыс, а поэтому снижение кровотока происходит менее выражено, чем у интактных животных (рис. 1). У животных с экспериментальным сахарным диабетом, получавших небиволол и бисо-пролол, в ответ на введение нитро-L-аргинина (n-L-arg) падение кровотока было достоверно больше, чем у крыс с ЭСД, но без фармакологической коррекции (рис. 1). Полученные нами результаты согласуются с результатами тестов, проведенных in vitro Brehm B.R. в культуре эндотелиальных клеток. Внесение в эндотелиоциты культивированные с небивололом нитро-L-аргинина снижало дозо-зависимую продукцию NO и увеличивало продукцию эндотелина-1. Больший ответ (большее увеличение кровотока) на введение АЦХ и большее снижение кровотока на введение n-L-arg, а так же достоверно меньшая выраженность «L-аргининового парадокса», у животных с ЭСД, получавших неби-волол и бисопролол, может свидетельствовать о положительном влиянии данных препаратов на вазодилатирующую функцию эндотелия и систему синтеза оксида азота в эндотелиоцитах, что является одним из клинических проявлений эндотелиопротек-тивного действия изучаемых b-блокаторов.
Выявленное снижение NO-синтезирующей системы эндо-телиоцитов у животных с ЭСД должен привести и к снижению антитромботического потенциала, который, в свою очередь, является проявлением эндотелиальной дисфункции [9]. Соответственно выявленная в эксперименте антитромботическая активность небиволола и бисопролола, так же может служить компонентом их эндотелиопротективного действия.
• СД ■ Интакт —* - СД+неб. ■ ■— -СД+бис.
Рис. 2. Влияние небиволола и бисопролола на скорость образования тромба в сонной артерии, у животных с экспериментально вызванным сахарным диабетом.
Примечание: Интакт - группа интактных крыс, СД - контрольная группа животных с экспериментальным сахарным диабетом без фармакологической коррекции, СД+неб. - животные с экспериментальным сахарным диабетом, получавшие небиволол; СД+бис. - животные с экспериментальным сахарным диабетом, получавшие бисопролол.
В наших опытах с регистрацией кровотока в общей сонной артерии, у интактных животных, аппликация на ее стенку хлорида железа приводила к образованию тромба в среднем к 21 минуте, а у крыс с ЭСД тромбирование артерии происходило в 3,2 раза быстрее, чем в группе интактных крыс (рис. 2). У животных с ЭСД, получавших небиволол и бисопролол существенно увеличивалось время до полной окклюзии общей сонной артерии, по сравнению с контрольной группой животных с ЭСД, время было соответственно в 2,4 раза и 1,4 раза больше.
В качестве следующего подхода для оценки влияния сахарного диабета на сосудистые нарушения и изменения гемостаза, как возможных показателей повреждения эндотелия и эндотели-опротективного действия изучаемых веществ, был выполнен гемореологический блок исследований.
У животных с ЭСД, также отмечается увеличение агрегации тромбоцитов (рис. 3), о чем свидетельствует повышение индекса агрегации тромбоцитов в группе крыс с ЭСД в 5,8 раза, увеличение скорости агрегации тромбоцитов в 5,3 раза при концентрации АДФ 5 мкМ. Индекс дезагрегации в группе животных с ЭСД снизился на 17,94%. У животных, получавших небиволол и бисопролол, отмечались более низкие показатели индекса и скорости агрегации тромбоцитов по сравнению с контрольной группой животных с экспериментальным сахарным диабетом, получавших физиологический раствор.
Специфическим маркером эндотелиальной дисфункции является увеличение концентрации в крови фактора Виллебранда [4]. Снижение же уровня фактора Виллебранда под действием изучаемых соединений у животных с экспериментальным сахарным диабетом - небиволола и бисопролола, будет свидетельствовать об анитромботической активности препаратов и их эндоте-лиопротективном действии.
При определении уровня фактора Виллебранда (1^) в крови животных с ЭСД отмечено повышение его уровня в 2,2 раза по сравнению с интактной группой животных. Тогда как на фоне приема небиволола, в большей степени и бисопролола в меньшей, отмечается снижение 1^ у крыс с экспериментально вызванным сахарным диабетом (рис. 4). Приведенные в ходе нашего исследования данные согласуются работами отечественных фармакологов о положительном влиянии Ь-блокаторов на эластичность клеточных мембран, которое проявляется в снижении агрегационной активности тромбоцитов [3] и, вследствие этого, улучшении кровотока в сосудистом русле.
Полученные нами результаты могут свидетельствовать об активации процессов агрегатообразования у животных на фоне ЭСД, что подтверждается проведенными нами тестами по изучению агрегации тромбоцитов и уровня фактора Виллебранда.
Снижение процессов патологически ускоренного тромбообразо-вания и уменьшение циркулирующего в крови фактора Виллеб-ранда, под действием небиволола и бисопролола у животных с ЭСД, свидетельствует об антитромботической активности изучаемых b-блокаторов и их эндотелиопротективной активности.
□ СД винтактпСД+неб. □ СД+бис.
Рис. 3. Влияние небиволола и бисопролола на агрегацию тромбоцитов животных с экспериментальным сахарным диабетом.
Примечание: Интакт - группа интактных крыс, СД - контрольная группа животных с экспериментальным сахарным диабетом без фармакологической коррекции, СД+неб. - животные с экспериментальным сахарным диабетом, получавшие небиволол; СД+бис. - животные с экспериментальным сахарным диабетом, получавшие бисопролол;. ИАТ-индекс агрегации тромбоцитов; ИДТ-индекс дезагрегации тромбоцитов; МН-максимальный наклон; * - Р <0,05, ** - Р<0,01; достоверно по отношению к животным с экспериментальным сахарным диабетом без фармакологической коррекции (t-критерий Стьюдента, Манна-Уитни).
%
Рис. 4. Влияние небиволола и бисопролола уровень фактора Виллебранда у животных с экспериментальным сахарным диабетом.
Примечание: Интакт - группа интактных крыс, СД - контрольная группа животных с экспериментальным сахарным диабетом без фармакологической коррекции, СД+неб. - животные с экспериментальным сахарным диабетом, получавшие небиволол; СД+бис. - животные с экспериментальным сахарным диабетом, получавшие бисопролол; * - Р <0,05, ** - Р<0,01, *** - Р<0,001; достоверно по отношению к животным с экспериментальным сахарным диабетом без фармакологической коррекции (t-критерий Стьюдента, Манна-Уитни).
Выводы. У животных на фоне экспериментального сахарного диабета уменьшается ЭЗВД мозговых сосудов, о чем свидетельствует уменьшение вазодилатации на введение ацетилхолина и нитро-L-аргинина. В ответ на введение L-аргинина в группе животных с экспериментальной патологией сосудистая реакция на донатор эндогенного NO резко возрастает.
У животных с ЭСД снижается тромборезистентность эндотелия, повышается уровень фактора Виллебранта, увеличивается скорость тромбообразования, что приводит к увеличению индекса агрегации тромбоцитов и снижению индекса дезагрегации.
Небиволол и бисопролол улучшают вазодилатирующую функцию эндотелия и проявляют выраженную антитромботиче-скую активность, что свидетельствует об их эндотелиопротектив-ном действии в условиях сахарного диабета. Небиволол в результате проведенных исследований по выявленной эндотелиопротектив-ной активности превосходит бисопролол.
Литература
1. Воронков А.В., Робертус А.И., Тюренков И.Н. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2008. Т.7. №3. С. 54-58.
2. Габбасов З.А., Попов Е.Г., Гаврилов И.Ю., Позин Е.Я., Маркосян Р.А. Новый методический подход к исследованию агрегации тромбоцитов in vitro. БЭМБ, 1989, №10. С. 437-349.
3. Задионченко В. С., Богатырева К.М., Станкевич Т.В. //
Кардиология. 1993. № 3. С. 40-44.
4. Поливода С.Н., Черепок А.А. // Украинский ревматологический журнал. 2000. №1. С.13-17.
5. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина ЮМ., Шоикие-мова Д.У., Павлова Л.Н. // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2008. № 1. С. 42-46
6. Тюренков И.Н., Воронков А.В. // Эксперим. и клинич. фармакология. 2008. Т. 71, №1. C. 49-51
7. Bode-Boger SM. // Pharmacol Ther. 2007. Vol. 114(3). Р. 295-306.
8. Born G.V.R. Quantitative investigation into the aggregation of blood platelets. J. Physiol. (Lond), 1962. P. 67P-68P.
9. Calles-Escandon J., Cipolla M.. // Endocrine Reviews. 2001. №22 (1). Р. 36-52
10. Kurz, K.D. Rat model of arterial thrombosis induced by ferric chloride / K.D. Kurz, B.W. Main, G.E. Sandusky // Thromb. Res. 1990. Vol. 15. P.269-280.
11. VallanceP. // Lanset. 2001. Vol. 358. P. 2096-2097.
COMPARATIVE ANALYSIS OF NEBIVOLOL AND BISOPROLOL AT VASODILATING AND ANTITHROMBOTIC FUNCTIONS OF BRAIN MICROVESSEL ENDOTHELIUM IN ANIMALS WITH DIABETES MELLITUS
I.N. TYURENKOV, A.V. VORONKOV
Chair of Pharmacology and Biopharmacy, Faculty of Postgraduate Medical Training, Volgograd State Medical Academy
The article shows that against the background of experimental diabetes there take place a decrease of endothelium, dependent vasodilatation of cerebral vessels, decrease of endothelium tromboresis-tance, and increase of von Willebrand' factor level. There was found out that the use of nebivolol and bisoprolol leads to the improvement of vasodilatation and antithrombotic function of endothelium, which may indicate their endothelioprotective action in diabetes.
Key words: endothelial dysfunction, diabetes, nebivolol, bisoprolol.
УДК 616.72-003. 8-092-08-089
ОРИГИНАЛЬНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ГОНАРТРОЗА У БОЛЬНЫХ С ВАРУСНЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В.А.МИТРОФАНОВ, М.А. ГАВРИЛОВ, М.В. ГОРЯКИН, Г.А.
КОРШУНОВА, Д.М. ПУЧИНЬЯН, А. Н. РЕШЕТНИКОВ *
Предложен способ профилактики прогрессирования гонартроза начальной стадии у больных с варусными деформациями нижних конечностей путём сочетанного использования хирургического исправления оси конечности и хондропротекторов.
Ключевые слова: гонартроз, варусные деформации, хондропротек-торы.
Гонартроз - одно из самых распространённых и социально значимых заболеваний опорно-двигательной системы человека [1]. По частоте поражения остеоартрозом коленный сустав занимает второе место после тазобедренного. Прогрессирующая боль и ограничение функции сустава существенно снижают трудоспособность, самообслуживание и в итоге приводят к инвалидности [2].
К наиболее частым факторам риска раннего развития гонар-троза относятся варусная и реже вальгусная деформации нижних конечностей. Они приводят к угловым деформациям коленного сустава и, соответственно, механической перегрузке внутренних или наружных его отделов [3]. Кроме того, эти деформации, как косметические дефекты, в большинстве случаев оказываются причиной социально-психологической дезадаптации.
Основные задачи при лечении остеоартроза включают предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьшение боли и улучшение функции сустава [4].
Наличие не устранённой деформации коленного сустава способствует прогрессированию гонартроза, что неизбежно приводит к дополнительным затратам на лечение и в перспективе даже к эндопротезированию сустава [5]. Из вышеизложенного следует, что оперативное исправление оси нижней конечности является не
* ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
только косметическим, но и лечебно-профилактическим вмешательством, способным существенно отодвинуть срок возникновения терминальных стадий гонартроза. Последнее объясняется тем, что без адекватного раннего лечения морфологические изменения при остеоартрозе имеют необратимый характер и устойчивую тенденцию к постоянному прогрессированию [6].
При лечении гонартроза ортопеды обычно применяют различные варианты оперативного устранения деформаций коленного сустава. Имеется лишь единичное упоминание о сочетанном с операцией внутрисуставным введением хондропротектора [7]. Однако при этом не учитывалось состояние суставного хряща и окружающих сустав тканей, что, в конечном итоге, приводило к рецидиву боли в области коленного сустава и ухудшению качества жизни пациентов.
В имеющейся литературе мы не обнаружили сведений о назначении пероральных хондропротективных препаратов в послеоперационном периоде и, тем более, в сочетании с хирургической коррекцией оси нижних конечностей.
Цель исследования — оптимизация результатов лечения больных гонартрозом путём разработки способа комплексного лечения, включающего оперативное устранение деформации нижней конечности и медикаментозную стимуляцию регенерации суставного хряща в послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 27 пациенток (54 голени) в возрасте от 32 до 43 лет, лечившихся по поводу гонартроза первой стадии с варусной деформацией нижних конечностей (8-14°). Всем пациенткам выполнялась корригирующая остеотомия костей голени с наложением аппарата Илизарова.
Оперативное лечение осуществляли под эпидуральной анестезией последовательно на обеих голенях. После обработки кожи нижних конечностей раствором антисептика проводили по три спицы с наружной стороны в проксимальном и дистальном мета-физах голеней. Угол наклона спиц по отношению к фронтальной плоскости составлял, в среднем, 30-35°. Спицы закрепляли в двух кольцевых опорах аппарата Илизарова. Кольцевые опоры соединяли четырьмя телескопическими стержнями. Через разрезы кожи производили поперечные остеотомии большеберцовых костей. Раны зашивали. Накладывали асептические повязки на послеоперационную рану и кожу вокруг спиц аппарата.
Послеоперационное ведение больных осуществляли, следуя общим принципам хирургических методик. Перевязки выполняли со второго дня после операции 1 раз в 7-10 дней в течение всего периода аппаратной коррекции. В послеоперационном периоде проводили физиофункциональное лечения, включающее токи ультравысокой частоты, ультрафиолетовое облучение на область голеней, комплекс лечебной физкультуры для суставов нижних конечностей. Больных активизировали на вторые сутки после операции, что позволило им уже через 25-30 дней использовать в качестве дополнительной опоры трость. В послеоперационном периоде в течение 15-16 дней под визуальным и рентгенологическим контролем постепенно проводили коррекцию оси конечности до нормокоррекции путём дробной дистракции по 1-2 мм в сутки, тем самым, исключая травматизацию связок коленного сустава. После завершения коррекции стабилизировали аппарат, и лечение продолжали в амбулаторных условиях.
Решение вопроса о завершении фиксации аппаратом принимали на основании клинико-рентгенологических признаков консолидации в зоне остеотомии и перестройки костного регенерата. Средние сроки иммобилизации аппаратами внешней фиксации составили 2,53 месяца. Осложнений во время лечения не было.
В послеоперационном периоде все пациентки получали медикаментозное лечение, направленное на профилактику прогрессирования гонартроза. Оно включало сначала пероральный приём нестероидного противовоспалительного препарата «Мовалис» по 15 мг внутрь 2 раза в день во время нахождения в стационаре, а после выписки в течение 6 месяцев и хондропротективных препаратов базисного действия - «ТЕРАФЛЕКС» или «АРТРА» по схеме в соответствии с прилагаемыми к препаратам инструкциям.
Для определения эффективности лечения использовали:
1) клиническое исследование, включавшее оценку общего состояния больных и ортопедический статус нижних конечностей;
2) рентгенологический метод с помощью компьютерного рентгенодиагностического аппарата «Apelem» (Франция);
3) метод электромиографии на аппарате «Keypoint» фирмы «Dantek» (Дания-США),
