CC BY
18
66
новые лечебные и диагностические технологии крашшш и щшшш
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Б.М. Рахимов, В.В. Колесников, И.В. Галкин
МУЗ Клиническая больница №5, г. Тольятти
Рахимов Бахтияр Магатович, д-р мед. наук, профессор, главный хирург КБ № 5, г. Тольятти, тел. 8 (8482) 30-84-42, e-mail: rahimovbm@mail.ru
В статье отражены результаты использования в клинической практике пилоро-сохраняющей панкреатодуоденальной резекции при раке поджелудочной железы в условиях, общехирургического стационара.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция.
COMPARATIVE ESTIMATION OF PANCREATODUODENECTOMY VARIANTS
DURING THE PANCREAS HEAD CANCER
B.M. Rahimov, V.V. Kolesnikov, I.V. Galkin
№5 Clinical Hospital, Toliatty
The article says about the pancreatoduodenectomy application for the pancreas head cancer treatment in surgical hospital environment.
Key words: pancreas head cancer, pancreatoduodenectomy
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) остается радикальным методом лечения рака головки поджелудочной железы (РПЖ) и псевдотуморозно-го панкреатита. Потребность в этой операции остается весьма высокой как при опухолях поджелудочной железы, так и при хроническом панкреатите.
Накопление опыта в проведении этого вмешательства позволило сократить количество послеоперационных осложнений до 30-40%, летальность
- до 2-4%, а у отдельных авторов и вовсе без летальности на больших сериях. Следует подчеркнуть, что такие статистические данные о послеоперационных осложнениях и летальности в специализированных центрах наблюдаются на протяжении долгого промежутка времени, что свидетельствует о стабилизации ситуации и отсутствии очевидных резервов значительного улучшения хирургических возможностей.
С 1987 по 2008 годы в МУЗ КБ №5 г. Тольятти находились на лечении 216 пациентов с опухолями поджелудочной железы. Мужчин было 163, женщин
- 63, возраст пациентов - от 18 до 69 лет. На этапе дооперационной диагностики выявлены признаки отдаленного метастазирования у 62 больных, у 29 больных нерезектабельность выявлена в интраопе-рационном периоде, и операция закончена диа-
гностической лапаротомией. Таким образом, из 216 пациентов 91 (42,1%) человек имели признаки не-резектабельности в дооперационном периоде. Паллиативные операции были произведены 47 пациентам. Условно-радикальная дистальная резекция произведена 25 пациентам. Предметом анализа служили результаты условно-радикального оперативного лечения 53 пациентов с опухолями головки поджелудочной железы. Мужчин было 48, женщин - 4, возраст - от 18 до 67 лет. В 29 случаях выполнена стандартная ПДР, 23 пациентам выполнена пило-росохраняющая ПДР, и 1 больному - тотальная ПДР. Нами разработан следующий диагностический алгоритм, представленный на рис. 1.
С 2008 года начали определять у пациентов уровень карбогидратного антигена СА-19. Доопе-рационная морфологическая верификация диагноза не производилась. Мы согласны с мнением большинства ведущих хирургов, что биопсия необходима только в тех случаях, когда данные обследования указывают на нерезектабельность опухоли. При оценке клинической картины выявлено, что ведущим симптомом у всех 53 пациентов была боль различного характера и интенсивности, желтуха наблюдалась у 38 пациентов, потеря веса имела место у 31 больного, отсутствием аппетита страдали
щвшшж шдаш ш ™пмш новые лечебные и диагностические технологии
67
Рис. 1. Диагностический алгоритм, принятый в МУЗ КБ№ 5
46 пациентов, сахарный диабет присутствовал у 6 пациентов. Время от появления первых симптомов до оперативного вмешательства в среднем занимало 9 месяцев. Наличие опухолевой массы в головке поджелудочной железы и отсутствие явных признаков нерезектабельности служило показанием к операции. Все больные разделены на две группы: 29 пациентов оперированы с использованием стандартной ПДР по Кауш-Уипплу, вторая группа из 23 пациентов оперирована с применением пило-росохраняющей ПДР. Сравнительная оценка групп дана в таблице 1.
Таблица 1
Сравнительная оценка вариантов операции
Показатели Варианты оперативного вмешательства
стандартная ПДР n-29 пилоро-сохраняющая ПДР n-23 тотальная панкреатэк-томия n-1
Среднее время операции 225 мин. (180 - 395) 155 мин. (130 - 210) 255 мин.
Средняя кровопотеря 1400 мл (2500 - 3600) 500 (50 - 900) 1850 мл
Моторно- эвакуаторные нарушения 5 больных 11 больных -
Начало приема пищи С 7 дня п/о периода С 9 дня п/о периода -
Осложнения 8 3 -
Средний к/день 19 14 -
Летальность 5 - 1
При анализе таблицы 1 видно, что прооперировано 53 человека, осложнения выявлены у 11 человек, из которых 5 - с летальным исходом. В анализ включен один больной после тотальной ПДР, изначально произведена стандартная ПДР, но при инт-раоперационной биопсии по линии резекции поджелудочной железы дважды находили опухолевые
клетки. Ввиду этого пришлось расширить объем операции до тотальной панкреатэктомии. Больной умер от тромбоза общей печеночной артерии. Причиной смерти остальных 5 пациентов являлись гнойно-септические осложнения вследствие несостоятельности панкреатоеюнального анастомоза. В группе с пилоросохраняющей ПДР из 3 осложнений в одном случае потребовалась релапаротомия. При гистологическом исследовании в одном случае выявлена аденома головки поджелудочной железы, у троих - хронический панкреатит, в 49 случаях - внут-рипротоковая аденокарцинома различной степени дифференцировки. Все операции выполнены в объеме условно-радикального доступа (R1). Расширенную лимфоаденэктомию не проводили.Среднее число удаленных лимфатических узлов - 10-12. У 31 пациента обнаружены метастазы в исследованных лимфатических узлах.
Продолжительность жизни до 36 месяцев - 8 пациентов: 5 из них - со злокачественными опухолями, 2 - с хроническим псевдотуморозным панкреатитом, одна больная - с аденомой головки поджелудочной железы. Среди наблюдаемых в динамике пациентов 6-ти из них произведена пилоросохра-няющая ПДР. В течение 2007-2008 гг. выполнено 11 ПДР без послеоперационной летальности.
Таким образом, существует широкий диапазон взглядов в отношении не только допустимых и рациональных границ оперативного лечения опухолей головки поджелудочной железы, но и выбора метода лечения в целом, тем не менее, ПДР становится менее безопасной операцией. Пилоросохра-няющий вариант ПДР может применяться у больных с опухолями головки поджелудочной железы, так как эта операция менее травматична для больного. Недостатком раннего послеоперационного периода при этом варианте операции является гастростаз, который корригируется консервативно, а отдаленные результаты не уступают стандартной ПДР.
Список литературы
1. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. - М.: Медпрактика, 2003. - 375 с.
2. Патютко Ю.И. Протоковый рак головки поджелудочной железы: есть ли успехи в лечении? / Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников, М.Г.Абгорян, Д.А.Забежинский // Анналы хирургической гепато-логии. - 2008. - № 4. - С. 10-18.
3. Pawlik T.M. et al. Feasibility of randomized trail of extended lymphadenectomy for pancreatic cancer // Arch Surg. - 2005. - Vol. 140. - P. 584-591.
