CC BY
21
клиническая медицина
УДК
616.33-006.6-089-72:616.36 Е.А. Гирёв, О.А. Орлов, С.П. Шавкунов
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТРАВМАТИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ при различных способах улучшения операционного доступа в хирургическом ЛЕЧЕНИИ РАКА жЕЛУДКА с помощью изучения напряжения
кислорода ЕЁ ТКАНИ
Ye.A. Girev, О.A. Orlov, S.P. Shavkunov COMPARATIVE ASSESSMENT OF LIVER TRAUMA AT DIFFERENT IMPROVEMENT METHODS OF OPERATIVE APPROACH IN CANCER OPERATIVE TREATMENT WITH THE HELP OF OXYGEN TENSION EXAMINATION OF ITS
TISSUE
Пермский краевой онкологический диспансер
Проведена сравнительная оценка тяжести операци онной травмы печени с помощью изучения напряжения кислорода её ткани у пациентов до и после операции при различных инструментальных методиках улучшения one рационного доступа для хирургического лечения рака же лудка.
Проводилась сравнительная оценка состояния на пряжения кислорода ткани печени у двух групп пациентов (п = 26 и п = 26) при различных инструментальных мето диках создания операционного доступа. Для определения концентрации кислорода, растворенного в ткани печени пациента, использовался 3-электродный потенциометри- ческий датчик. Использовали высокочувствительный по- тенциостат ЭЛ-02. Платиновый рабочий электрод устанав ливался под глиссоновую капсулу нижней поверхности квадратной доли в проекции установки дополнительного зеркала ранорасширителя до гастрэктомии. После гастр- эктомии электрод устанавливался там же под дополни тельным зеркалом ранорасширителя.
Показатели напряжения кислорода в основной груп пе выше, чем в группе сравнения примерно на 26%. Ре зультаты достоверны р = 0,05 для прямого хода кривой и р = 0,01 - для обратного хода. Следует отметить, что к концу проведения операции показатель содержания кис лорода в ткани печени пациента всегда снижался на 5-7% от значений, полученных до установки ранорасширителя.
Применение нового ранорасширителя в меньшей степени влияет на кровоснабжение и оксигенацию ткани печени, что свидетельствует об уменьшении ее операци онной травмы.
Ключевые слова: ранорасширитель,
операционный доступ, напряжение кислорода, печень, рак, желудок.
A comparative evaluation of liver operative trauma severity with the help of oxygen tension examination of its tissue has been carried out at the patients before and after the operation at various improvement instrumental surgical access methods of stomach cancer treatment.
A comparative evaluation of oxygen tension state in liver's tissue at two groups of patients has been carried out (p=26 and p=26) at various instrumental surgical access methods. For oxygen concentration (containing in patient's tissue of the liver) detection we used a 3-electrode electrometric sensor. We used an extremely sensitive potentiostat EL-02. A working electrode of platinum was set under the Glisson's capsule of the lowest surface of the quadrate lobe in projection of supplementary retractor mirror to the gastrectomy. After the gasterctomy the electrode is set at the same place under the supplementary mirror of the retractor.
Oxygen tension indexes were higher in the fundamental group than in the comparison group nearly at 26%. The results are true if p=0,05 for forward trend of curve and p=0,01 for back motion of curve. It should be mentioned that to the end of the operation oxygen index in patient's lever tissue always reduced at 5-7% from the data got before the retractor was set.
New retractor usage has very low influence at liver tissue blood supply and oxygenation. We can state about the reduction of its operation trauma.
Key words: retractor, operative approach, oxygen tension, liver, cancer, stomach.
Введение
Развитие хирургии рака желудка (увеличе ние объемов и длительности оперативных вмеша тельств, развитие оперативных методик, техники мо билизации желудка, лимфодиссекции) стимулирует совершенствование
инструментальных методик для создания
операционного доступа к оперируемым ор ганам, в частности желудку [1, 2, 3, 4, 5]. Принцип аппаратной коррекции, сформулированный М.З. Си- галом, продолжает быть актуальным [3]. Он заклю чается в том, что фиксация разобщенных отводящих механизмов происходит за пределами операционной раны - к планке операционного стола.
Известен опыт использования
дополнительных зеркал и других технических приспособлений к ра- норасширителю М.З. Сигала (патент на изобрете ние № 2147840 от 27.04.2000 г. Авторы: Е.А. Гирёв, В.В. Ферапонтов) [6]. Применение дополнительных зеркал приводит к отведению не только края опера ционной раны передней брюшной стенки, но и вну тренних органов (печени). Длительная эксплуатация
дополнительных зеркал в Пермском онкологическом диспансере подтверждает их эффективность. Ис пользование одного дополнительного зеркала по могает отводить только правую долю печени, но при работе в области абдоминального отдела пищевода возникает необходимость отводить и левую долю печени. В связи с этим актуален вопрос об
операци онной травме ткани печени зеркалами ранорасши- рителя при производстве длительной хирургической операции. Оценка напряжения кислорода в ткани печени говорит об интенсивности кровоснабжения органа [8].
Материалы и методы исследования
С целью решения этой проблемы Е.А. Гиревым, В.В. Ферапонтовым (патент на изобретение № 2363401 от 10.08.2009 г.) [7] предложено исполь зование нового ранорасширителя, который явля ется дальнейшим техническим развитием широко известного и принятого в хирургической практике ранорасширителя М.З. Сигала. В конструкции но вого ранорасширителя обращали особое внимание на идентичность и взаимозаменяемость деталей с предыдущими поколениями ранорасширителей. Та кой подход позволяет сохранить техническую
пре емственность, легко модернизировать
существую щий ранорасширитель М.З. Сигала с минимальными затратами при максимальном улучшении качества операционного доступа во время хирургической операции.
Предлагаемый ранорасширитель (рис. 1) состо ит из кронштейна, закрепленного к боковой планке операционного стола зажимным винтом, который надежно фиксирует стойку 1. Стойка 1 имеет две продольные лыски для предотвращения ее прово рачивания вокруг своей оси. Верхний конец стойки имеет форму шестигранника, на который установле ны шарнирная опора 3 с пазами. В шарнирную опору 3 установлен винт 4 с крючками 6, 7 и приводным штурвалом 5. На шестигранник стойки установле на
дополнительная консоль 2 с шарнирной опорой 8 и фиксатором положения 11. Шарнирная опора 8 выполнена заодно с карданом, через который про пущен винт 9 с размещенным на нем приводным штурвалом 10. На конце винта 9 имеется шаровой цанговый шарнир 12 с фиксатором положения 13 и устройством быстрой замены крючков 14. Для за мены крючок 15 имеет открытый паз со стопорным отверстием.
Рисунок 1. Вид сформированного «окна» операционного доступа при гастрэктомии
При проведении операции на органах верхне го этажа брюшной полости к планке операционного стола слева и справа от пациента при помощи за жимного винта устанавливают стойку 1. На стойку 1 устанавливают дополнительную консоль 2, которая фиксируется в наиболее удобном положении при по мощи шестигранного сечения стойки. Положение шарнирной опоры 8 фиксируется фиксатором поло жения 11. Через кардан шарнирной опоры 8 пропу скается винт 9, на другой конец которого крепится устройство быстрой замены крючков 14 с фиксато ром положения 13. Для создания лучшего качества доступа в глубине операционной раны по ходу one ративного вмешательства меняется угол положения крючка 15 во всех плоскостях при помощи зажимной цанги относительно шарового шарнира 12 и фиксатором положения 13. Регулировка по глубине крючка 15 решается его сменой. Для замены крючка 15 хи рург нажатием на устройство замены 14 вынимает крючок 15 и меняет его на крючок необходимой глу бины, фиксируя стопорным отверстием в устройстве замены 14. При необходимости стойку 1 устанав ливает с противоположной стороны операционного стола и пациента.
Цель исследования: провести сравнительную оценку тяжести операционной травмы ткани пече ни с помощью исследования напряжения кислорода у пациентов до и после операции при различных инструментальных методиках улучшения операци онного доступа в хирургическом лечении рака же лудка.
Для сравнительной оценки напряжения кис лорода в ткани печени были сформированы группы наблюдения из 26 больных. Проведены 52 исследо вания, которые делились на два этапа (два иссле дования) у одного и того же больного. В основную группу (ОГ) вошло 26 исследований больных раком желудка при создании операционного доступа, у ко торых использовался вышеназванный ранорасши ритель [7]. В группу сравнения (ГС) - 26 исследо ваний, у которых операционный доступ создавался
ранорасширителем Е.А. Гирева и В.В. Ферапонтова [6], то есть консоль 2, винт 9 и крючок 15 во время операции были убраны (рис. 1). При первом этапе измерений напряжения кислорода ткани печени пла тиновый рабочий электрод устанавливался под глис- соновую капсулу нижней поверхности квадратной доли в проекции установки дополнительного зерка ла 6 (рис. 1). Всем пациентам проводилась операция в объеме гастрэктомии. При втором этапе измерений электрод устанавливался там же под дополнитель ным зеркалом 6.
Рисунок 2. Потенциостат ЭЛ-02.06
Для определения концентрации кислорода, рас творенного в ткани печени пациента, использовался 3-электродный
потенциометрический датчик. Для увеличения достоверности получаемых данных ме тод измерения тока восстановления кислорода при
контролируемом потенциале усовершенствовали за счет использования высокочувствительного потен- цпостата ЭЛ-02 (рис. 2.) С помощью данного при
бора можно проводить измерения тока не только при фиксированном потенциале, но и в катодной области потенциалов путем снятия вольт-амперной зависи мости на платиновом рабочем электроде. Получен ные данные представляли в координатах ток-время и рассчитывали общее количество электричества, идущего на катодные реакции.
Режим снятия циклических потенциодинами-ческих вольт-амперных кривых выбрали следую щий: электрохимическая ячейка
3-электрод- ная (рабочий электрод - платиновая проволоч ка, впаянная в стеклянную трубочку, поверхность 8 = 0,030 см2, вспомогательный электрод - платино вая пластина, площадь 8 = 6 см2, электрод сравнения - хлоридсеребряный в виде серебряной пластины
5= 8 см2, на которую электрохимическим способом нанесен труднорастворимый осадок хлорида се ребра), скорость развертки потенциала составляла
6мВ/сек., интервал потенциалов от -0,2 до -0,8 В. Все поляризационные зависимости в работе пред ставлены относительно этого электрода сравнения. После проведения опыта данные записаны в файл и численная информация подвергалась математиче ской обработке.
Вид поляризационной кривой в прямом направ лении развертки потенциала (от равновесного значе ния потенциала в катодную область) имеет сложный вид кривой. Это объясняется определенными мето дическими особенностями работы потенциостата. Замер аналоговых параметров происходит в реаль ном времени с интервалом 0,05 с., преобразование аналогового сигнала в цифровой код проводится 24-разрядной аналогово-цифровой микросхемой с небольшой погрешностью 1-2%, так как токи про цесса составляют величину порядка 10"6 А, а коли чество измерений в прямом направлении изменения потенциала составляет 2000. В области начальных потенциалов от -0,20 В до -0,22 В бросок тока свя зан с заряжением двойного электрического слоя ра бочего электрода и наблюдается восстановление ад сорбированных на поверхности рабочего электрода соединений. Ток этого процесса резко уменьшается из-за очень малой скорости адсорбции этих соеди нений. При обратном ходе потенциала от -0,80 до -0,2 В такого броска тока восстановления адсорби рованных молекул не наблюдается. В дальнейшем наблюдаем ток восстановления сначала кислорода (от -0,30 до -0,60 В) и далее подключается реакция восстановления водорода.
Для обработки такой кривой проводили проце дуры удаления белого шума и сглаживания отфиль трованных данных. После операции сглаживания по 200 точкам проводили процедуру численного инте грирования данных в координатах ток-время для определения количества электричества, которое идет на восстановление кислорода. Эта методика
приме нялась для обработки всех потенциодинамических кривых, полученных в разных условиях проведения операционного вмешательства, причем прямой и об ратный ход этих вольт-амперных кривых обрабаты вался отдельно для каждого эксперимента.
Результаты и их обсуждение
После проведенных исследований
напряже ния кислорода в ткани печени у каждого пациента основной и группы сравнения получали потен- циодинамическую кривую (рис. 3). Анализ данных поляризационных измерений показал, что перед установкой ранорасширителя и выполнения гастрэк- томии у пациентов двух групп наблюдается большее значение токов восстановления кислорода, чем по еле выполнения гастрэктомии перед снятием рано- расширителя с операционной раны. У пациентов основной группы концентрация кислорода в ткани печени имеет большее значение, чем у пациентов группы сравнения. После обработки всех потенциодинамических кривых при исследовании
напряже ния кислорода в ткани печени при разных условиях проведения операционного
вмешательства в наблю даемых группах данные подвергли математическому анализу.
Представленные данные о количестве элек тричества исследуемых групп пациентов
подвергли статистической обработке, оценивая среднее значе ние параметра и его доверительный интервал.
Как правило, прямой ход потенциодинамиче-ской кривой в катодную область потенциалов от рав новесного потенциала имеет более высокое значение токов, так как к процессу восстановления кислорода добавляется реакция восстановления адсорбирован ных молекул поверхностно активных веществ на поверхности платинового электрода. При обратном ходе
потенциодинамической кривой доля
адсорбци онных реакций незначительна, поэтому расчетные данные по обратному ходу потенциодинамической кривой более отвечают реальному содержанию кис лорода в крови пациента. Показатели в основной группе выше, чем в группе сравнения примерно на 26%. Результаты достоверны (см. таблицу 1): р = 0,05 для прямого хода кривой и р = 0,01 - для обрат ного хода. Следует отметить, что к концу проведения операции показатель содержания кислорода в ткани печени пациента всегда снижался на 5-7% от значе ний, полученных до установки ранорасширителя.
I (Amps)
0
-0.000025 -
-U.UUUU/b
-1.00 -0.75 -0.50 -0.25
0
E (Volts)
Рисунок 3. Сравнительные характеристики токов катодного восстановления кислорода (обратный ход потенциодинамической кривой) для пациентов наблюдаемых групп после процедуры численного сглаживания данных по 25 точкам. ОГ - основная группа, ГС - группа сравнения
Т
а
б
л
и
Ч
а
№
1
Средние значения количества электричества (Q) в мКл по прямому и обратному ходу потенциодинамической
кривой в исследуемых группах_____
Группы наблюдения Основная группа Группа сравнени
По прямому ходу 2,38±0,15 мКл 1,85±0,18 мКл р =(
потенциодинамическои кривои
По обратному ходу 2,31±0,12 мКл 1,70±0,17 мКл р =(
потенциодинамическои кривои
Заключение
Таким образом, применение нового ранорасширителя меньше влияет на кровоснабжение и ок-сигенацию ткани печени, что свидетельствует об уменьшении операционной травмы.
Список литературы
1.Сигал М.З., Лисин А.И. Пат. 302111 СССР. МПК А 61В 17/02. Расширитель-подъемник реберных дуг. № 1414043/31 - 16. Заявл. 12.03.1970. Опубл. 28.04.1971. Бюл. 1971. 2 с.
2.Гирёв Е.А., Ферапонтов В.В., Черняев МЛ. и др. Технические приспособления к ранорасширителю Сигала при операциях на органах брюшной полости. Хирургия. 2002. 4. 26-28 с.
3.Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Н. Гастрэктомия и ре зекция желудка по поводу рака. Казань: Татарское книж ное издательство. 1991. 360 с.
4.Давыдов М.П., Полоцкий Б.Е., Стилиди И.С., Тер- Ованесов М.Д. Идеология расширенных операций по по воду рака желудка. Вестник Московского онкологического общества. 2003. 1 (494). 2-3 с.
5.Хвастунов Р.А., Широков О.В., Шерешков А.Ю., Бегретов Т.Б. Расширенные Б-З-хирургические вмеша тельства при раке желудка. Современная онкология. 2004. 1 (6). 24-29 с.
6.Гирёв Е.А., Ферапонтов В.В. Пат. 2147840. Рос сийская Федерация. МПК7 А 61 В 17/02. Ранорасшири- тель. Заявитель и патентообладатель Гирёв Е.А. Заявл. 16.06.97. Опубл. 20.08.02. Бюл. 2000. 12. 4 с.
7.Гирёв Е.А., Ферапонтов В.В., Орлов О.А. Пат. 2363401 Российская Федерация. МПКА61В 17/02. Рано-расширитель; Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО
ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, № 2008104256. За явл. 4.02.2008. Опубл. 10.08.2009. Бюл. 22. 6 с.
8.Орлов О.А. Лапараекопия в дифференциальной диагностике заболеваний печени и дооперационном ста-дировании опухолей желудочно-кишечного тракта. Дис сертация на соискание степени кандидата медицинских наук. Пермь. 1986. 190 с.
Сведения об авторах Гирёв Евгений Альбертович - к.мн., заведующий операционным блоком Пермского краевого онкологиче ского диспансера. 614066, г. Пермь, ул. Советской Армии, 12; рабочий тел.: 8(342)229-99-24; e-mail: girev@bk.ru.
орлов олег Алексеевич - д.м.н., профессор, заве дующий кафедрой онкологии, рентгенологии и медицин ской радиологии Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера. 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 66; рабочий тел.: 8(342)221-74-59.
Шавкунов Сергей Павлович - к.х н., до цент кафедры физической химии Пермского государ ственного научно-исследовательского
университета. 614089, г. Пермь, ул. Шоссе Космонавтов, 100; рабочий тел.: 8(342)239-65-76.
