CC BY
41__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2017, том 20, №1
УДК: 616-007 + 616-053.13 + 616.18 + 616.352-007.271
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ ЭКТОПИИ АНАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ У
ДЕВОЧЕК
Хамраев А. Ж.1, Акмоллаев Д. С.2, Набижонов А. З.1
1Кафедра госпитальной хирургии, Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, ул. Богишамол, 223, Юнусабадский район, Ташкент, Узбекистан;
2 Кафедра детской хирургии с курсом урологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Акмоллаев Дилявер Сейдаметович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом урологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского. Email: akmollaev@mail.ru.
For correspondence: Akmollaev S. Diliaver, Dr. Sci. Med., professor of the department of pediatric surgery with the course of urology of Medical academy named after S. I. Georgievsky. Email: akmollaev@mail.ru.
Information about authors
Akmollaev D. S., http://orcid.org/0000-0002-8581-8295 Khamraev A. G., http://orcid.org/0000-0002-8816-6608
РЕЗЮМЕ
Передняя эктопия заднего прохода (ПЭЗП) возникает в результате нарушения вторичной миграции ануса на обычное место. Близость анального отверстия к урогенитальному синусу вызывает уретрит, цистит и вульвовагинит, развивающиеся вследствие восходящей инфекции. Без коррекции ПЭЗП в родах сохраняется высокий риск разрыва прямой кишки, вызванный слабостью передней промежности, инфицирования плода кишечным содержимым. Несмотря на многочисленные осложнения ПЭЗП отсутствует единое мнение о способах лечения.
Анализировались данные 26 девочек от периода новорожденности до 6 лет с эктопией анального отверстия. У 9 выявлена агенезия копчика. У 7 выполнена операция Стоуна, у 19 - операция Риццоли. У 8 детей с сочетанием ПЭЗК и агенезии копчика выполнена операция Риццоли, у 1 - операция Стоуна.
Всем детям в послеоперационном периоде проводили комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций прямой кишки. При коррекции по методу Риццоли длительность восстановления функции прямой кишки достоверно меньше. У детей с ПЭЗП в сочетании с агенезией копчика показано укрепление задних леваторов с формированием анококцегиальной связки.
Изучены отдаленные результаты у 16 детей после различных хирургических вмешательств сроком до 14 лет.
Ключевые слова: аноректальные мальформации, эктопия анального отверстия, новорожденные, хирургическая коррекция.
COMPARATIVE EVALUATION OF METHODS SURGICAL CORRECTION FRONT ECTOPIC
ANUS OF GIRLS
Khamraev A. G., Akmollaev D. S., Nabijon A. Z.
Medical Academy named after S. I. Geargievsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Front ectopic anus (FEA) occurs as a result of violations of the secondary migration of the anus in the usual place. The proximity of the anus to the urogenital sinus causes urethritis, cystitis, vulvovaginitis, developing as a result of ascending infection. Without correction FEA in childbirth remains high risk of rupture of the rectum caused by the weakness of the anterior perineum, infection of the fetus intestinal contents. Despite numerous complications FEA no consensus on how to treat.
We analyzed data from 26 girls neonatal period up to 6 years with ectopia anus. At 9 revealed agenesis of the coccyx. At 7 Stone performed surgery in 19 - operation Rizzoli. In 8 children with a combination of FEA and coccyx agenesis performed surgery Rizzoli, from 1 - Stone operation.
All children in the postoperative period was performed a complex of rehabilitation measures aimed at restoring the functions of the rectum. When correction method Rizzoli duration of the recovery of the rectum function significantly less. Children with FEA combined with agenesis of the coccyx shows consolidation of the formation of posterior levator anokoktsegialnoy ligament.
Long-term results were studied in 16 children after various surgeries for up to 14 years.
Key words: anorectal malformations, ectopic anus, newborns, surgical correction.
Передняя эктопия заднего прохода (ПЭЗП) возникает в результате отсутствия миграции анального отверстия на обычное место при недостаточности уроректальной перегородки. Принято считать, что порок возникает на поздних стадиях развития эмбриогенеза. Как правило, эктопия заднего прохода - патология, при которой заднепроходное отверстие смещено или прилегает к половым органам [1-5]. Близость анального отверстия к урогенитальному синусу способствует развитию восходящей инфекции с присоединением вульви-та, вагинита, уретрита и цистита [2,5,6]. Без коррекции ПЭЗП сохраняется риск травмирования стенки прямой кишки в родах и инфицирования плода [4-6]. Множественность осложнений является основным аргументом в пользу необходимости хирургической коррекции [7,5]. Однако методы и сроки лечения трактуются авторами противоречиво. Некоторые хирурги используют операцию Стоуна [3,8,9]. Недостатком операции Стоуна является нарушение кровоснабжения и иннервации дистального отдела прямой кишки при его выделении [6]. Это способствует нарушению его функций в послеоперационном периоде. Другие применяют операцию Риццоли [7,10]. Однако относительное сужение ануса при его смещении назад сопровождается запорами. Наиболее неблагоприятно на результаты хирургической коррекции оказывают наличие у детей с ПЭЗП пороков развития в крест-цово-копчиковой области [10].
Выбор наиболее целесообразных методов лечения при ПЭЗП до настоящего времени обсуждается и остается открытым.
Таким образом, отсутствие единого мнения о способе хирургической коррекции ПЭЗП определяет актуальность данной проблемы. Целью нашего исследования явилось провести сравнение сроков восстановления анатомо-функциональных нарушений в послеоперационном периоде в зависимости от использованных методов хирургической коррекции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с 1998 по 2016 гг. на базах кафедры детской хирургии ТашПМИ и Медицинской академии им. С.И.Георгиевского у 26 девочек с ПЭЗП врожденного генеза проведено хирургическое лечение. Возраст детей: до 6 месяцев - 8 пациентов; 6-12 месяцев - 10; 1-3 года - 7; 3-6 лет - 1. Среди оперированных девочек с ПЭЗП у 8 выявлена аге-незия копчика. Первичный осмотр области промежности сразу позволял определить переднее смещение анального отверстия. При исследовании анального рефлекса отмечалось выраженное сокращение наружного сфинктера, окружающего смещенное отверстие. При ректальном исследовании ануса проходимость не нарушена, тонус
замыкательного аппарата заднего прохода сохранен. Для объективного определения типичного места расположения ануса рассчитывался анокок-цегиальный индекс (АКИ). Для этого расстояние между задней границей влагалища или мошонки (у мальчиков) до центра анального отверстия (А) делили на расстояние от границы влагалища до вершины копчика (В), А:В = АКИ. Показатель АКИ-индекса у девочек, имеющий значение ниже 0,34, свидетельствовал о ПЭЗП. У больных с агенезией копчика проводили обзорную рентгенографию крестцово-копчиковой области, ирригографию, УЗИ и МРТ органов малого таза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
У 26 детей при поступлении клиническими и рентгенологическими исследованиями установлен диагноз эктопия ануса. У 6 детей кожный мостик отсутствовал. Обращало внимание снижение тонуса по передней полуокружности анального канала. У 9 выявлено агенезия копчика. Более 95% детей были оперированы в первые три года жизни. У 7 выполнена реимплантация ануса (операция Стоуна). У 19 - операция Риццоли. В послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия были направлены на восстановление навыков самостоятельной дефекации, профилактику рубцовых деформаций неоануса и стимуляцию функции удержания. Сроки реабилитации после коррекции по методу Стоуна составили от 8 до 16 месяцев, при операции по Риццоли - от 6 до 12 месяцев. У детей с агенезией копчика - от 9 до 24 месяцев. Один ребенок с агенезией копчика был оперирован по методу Стоуна, 8 детей - по методу Риццоли.
Поводом обращения родителей к врачу служили атипичное месторасположение заднего прохода, с периодическими запорами у 30% из них. Обращало внимание отсутствие нарушений акта дефекаций в раннем возрасте. ПЭЗП у девочек является абсолютным показанием к оперативному лечению. После хирургической коррекции ПЭЗП у девочек сохраняется риск нарушения функций прямой кишки, однако дискуссии о возможности консервативной терапии ныне имеют историческое значение. Только хирургическая коррекция порока предупреждает поступление кишечного содержания в урогенитальный синус и развитие восходящей инфекции. Длительность реабилитации после коррекции по методу Стоуна служила основанием для более широкого использования операции Риц-цоли. При этом после выделения передней полуокружности дистального отдела прямой кишки в латеральных отделах раны отыскивали передние порции леваторных мышц и ушивали их над передней полуокружностью дистального отдела прямой кишки. Укрепление передней порции леваторов
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2017, том 20, №1
позволяло сместить назад задний проход с заострением аноректального угла.
У детей с агенезией копчика хирургическая коррекция была несколько иной. Укрепление только передней порции сфинктеров при отсутствии анокогцегиальной связки деформировало анальный канал кпереди и провоцировало запоры. В связи с этим, у девочек с ПЭЗП в сочетании с агенезией копчика мы проводили дополнительное укрепление заднего дефекта леваторов прямокишечно-копчиковых мышц наложением непрерывных П-образных швов. Конец нити подшивался в конец нити агене-зированного копчика. Это создавало противовес деформации анального канала. Для профилактики расхождения швов промежности необходим тщательный туалет раны (пасты, ксероформ). Бужирование начинали после заживления раны (12-14 день после пластики). Размер бужа доводили до возрастной нормы путем постепенного растягивания анального отверстия. Длительность бужирования была строго индивидуальной и зависела от состояния анального отверстия. С целью выработки навыка самостоятельного акта дефекации проводили очистительные и тренировочные клизмы в течение трех-четырех недель. Детям с запорами назначалась диета, внутрь вазелиновое масло в возрастных дозировках, очистительные клизмы и бужирование. Реабилитационные мероприятия проводили без перерыва до максимального восстановления функции прямой кишки. Наиболее длительное реабилитационное лечение было у детей с агенезией копчика. Изучены отдаленные результаты у 16 больных в сроки от 4 до 14 лет после хирургической коррекции. У всех отмечены хорошие и удовлетворительные клинические результаты без косметических нарушений кожи вокруг ануса.
ВЫВОДЫ
1. Всем детям с ПЭЗП в послеоперационном периоде показан комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции прямой кишки.
2. При коррекции ПЭЗП по методу Риццоли длительность восстановления функции ануса достоверно меньше, чем при операции по Стоуну.
3. У детей с ПЭЗП в сочетании с агенезией копчика показано укрепление задних леваторов с формированием прямокишечно-копчиковой связки, что способствует меньшей деформации анального канала.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверин В.И. и др. Аноректальные мало-формации у детей. Детская хирургия. Москва, 2015;4:29-35.
2. Акмоллаев Д.С., Романенко Н.М., Лагунова Н.В. Врожденные пороки развития женской половой системы (учебно-методическое пособие для врачей), Симферополь, МЗ Украины, 2000.
3. Детская оперативная хирургия. Практическое руководство. Под. ред. проф. В.Д Тихомировой, М. Издательско информационное агентство, 2011.
4. Лёнюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическая колопроктология. Руководство для врачей. Издание СПбГПМА, 2008.
5. Swensons Pediatric Surgery. Copyright 1990 by Appleton Lange A Publishing Division of Prentice Hall Copyrigh 1990 by Appleton-Centuru-Crofts, Hew York.
6. Саламов К.Н., Дульцев В.Ю. Аноректальные аномалии у взрослых. М: Медицина. 1988:208 с.
7. Колоректальная хирургия Под. ред. К.С. Робина, Филиписа; пер. под ред. Г. Н. Воробьева, М: ГЭОТАР-Медиа. 2009:352 с.
8. Аверин В.И. и др. Ранняя одномоментная радикальная коррекция аноректальных пороков Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Москва. 2013;4:340-341.
9. Алиев М.М. и др. Модифицированная промежностная проктопластика по Стоуну-Бен-сону при низких формах аноректальной маль-формации у детей Хирургия Узбекистана. Ташкент. 2016; 2:13-18.
10. Хамраев А.Ж., Атакулов Ж.А. Болалар ко-лоректал хирургияси Т.,Укитувчи МИУ 2015. Б 469.
REFERENCES
1. Averin V. I. et al. Anorectal malformation in children. J Pediatric surgery.2015;4:29-35. (In Russ)
2. Akmollaev D.S., Romanenko N.M., Lagunova N.V. Vrozhdennye poroki razvitiya zhenskoi polovoi sistemy (uchebno-metodicheskoe posobie dlya vrachey), Simferopol', MZ Ukrainy, 2000 (In Russ)
3. Detskaya operativnaya khirurgiya. / Prakticheskoe rukovodstvo. Pod. red. prof. V.D Tikhomirovoi, M. 000. Izdatel'sko informatsionnoe agentstvo, 2011. 872st.: il. (In Russ)
4. Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Pediatricheskaya koloproktologiya. Rukovodstvo dlya vrachei. Izdanie SPbGPMA, 2008:448. (In Russ)
5. Swensons Pediatric Surgery. Copyright 1990 by Appleton Lange A Publishing Division of Prentice Hall Copyrigh 1990 by Appleton-Centuru-Crofts.Hew York.
6. Salamov K.N., Dul'tsev V.Yu. Anorektal'nye anomalii u vzroslykh. M: Meditsina. 1988:208. (In Russ)
7. Kolorektal'naya khirurgiya Pod. red. K. S. Robina, Filipisa; per. pod red. G.N. Vorob'eva. M: GEOTAR-Media, 2009:352. (In Russ)
8. Averin V. I. et al. Early one-stage radical correction of anorectal malformations. the Russian Bulletin of pediatric surgery, anesthesiology and critical care medicine.M. 2013;4:34-341. (In Russ)
9. Aliev M. M., et al. Modified the perineal proctoplasty on stone-Benson with low forms of
anorectal malformations in children. J Surgery of Uzbekistan.2016;2:13-18. (In Russ)
10. Khamraev A. J., Atakulov J.A. Children colorectal surgery. T. Ukituvchi MIU.2015:469. (In Uzb).
