CC BY
2
УДК (617.7-007.681+617.741-004.1)-089
Касимов А.К. доцент
кафедра офтальмологии Андижанский государственный медицинский институт
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КАТАРАКТОЙ В СОЧЕТАНИИ С ГЛАУКОМОЙ
Аннотация: К сожалению, до настоящего времени отсутствуют четкие показания для данного вида лечения, а относительно высокий риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, приводящих, как правило, к снижению зрения, значительно снижает его привлекательность и среди пациентов, и среди офтальмохирургов. Это приводит к тому, что среди больных, перенесших антиглаукоматозные операции, «львиную» долю составляют пациенты с продвинутыми стадиями болезни. Определенные категории больных глаукомой, нуждающихся в хирургическом лечении, требуют особо пристального внимания.
Ключевые слова: катаракта; открытоугольная глаукома, факоэмульси-фикация, факотрабекул-эктомия, синусотомия,
вискоканалоди-латация.
Kasimov A.K.
Associate Professor Department of Ophthalmology Andijan State Medical Institute
COMPARATIVE EVALUATION OF MODERN METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CATARACT IN COMBINATION WITH GLAUCOMA
Abstract: Unfortunately, until now there are no clear indications for this type of treatment, and the relatively high risk of intra- and postoperative complications, leading, as a rule, to a decrease in vision, significantly reduces its attractiveness among patients and among ophthalmic surgeons. This leads to the fact that among patients who have undergone antiglaucomatous operations, the "lion's" share are patients with advanced stages of the disease. Certain categories of glaucoma patients requiring surgical treatment require special attention.
Key words: cataract; open-angle glaucoma, phacoemulsification, fakotrabekul-ectomy, sinusotomy, viscocanalodilation.
Актуальность. По данным литературы, у больных первичной глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4% и 1,4% соответственно и прогрессирует быстрее. В течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой[6].
При одномоментном вмешательстве комбинируется антиглаукомная операция (АГО) и ЭК. В отношении антиглаукомного компонента одни авторы предпочитают трабекулэктомию, другие - непроникающую глубокую склерэктомию, трабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием, глубокую склерэктомию, вискоканалостомию.
По мнению зарубежных авторов, трабекулэктомия остается золотым стандартом в хирургии глаукомы.
Двухэтапное вмешательство предполагает проведение первым этапом гипотензивной операции, а вторым - экстракцию катаракты. Отмечено, что если пациент нуждается в более значительном снижении ВГД после операции (например, при развитой или далекозашедшей стадии глаукомы), первично произведенная трабекулэктомия перед экстракцией катаракты будет более предпочтительна. В литературе обсуждены и обоснованы вероятные причины неудач при двухэтапной хирургии. Много работ также посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии. Следует отметить, что работ, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литератур[2,5].
В последние годы вопрос о целесообразности имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу интраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ. Установлен факт возможности получения благоприятных результатов хирургии катаракты на единственном глазу с сопутствующей глаукомой. Адекватный офтальмотонус крайне важен для обеспечения неосложненного проведения основных этапов операции и сохранения капсульного мешка. Сообщений о проведении комбинированного вмешательства на единственных глазах немного, чаще всего они расцениваются как неоправданный риск увеличения осложнений.
То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном ВГД глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике. Некоторый оптимизм в лечении глаукомы
обусловлен появлением пептидных биорегуляторов - цитомединов. В настоящее время в офтальмологии широкое распространение нашел пептидный биорегулятор ретиналамин, который достаточно вводить в субтеноново пространство глаза 1 раз в 6 месяцев (Хавинсон В.Х., 2000). В литературе обсуждается вопрос о путях введения лекарственных препаратов в терапии глаукомы. Сообщений о совмещении антиглаукоматозной операции с введением лекарственного вещества в субтеноново пространство в доступной литературе не найдено.
Глаукома в мире, как и во всем мире, является одной из основных причин слабовидения и неизлечимой слепоты. Большинство больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) традиционно находятся на гипотензивной терапии, однако до 40% пациентов все же нуждается в хирургическом лечении[1]. Серьезной проблемой, однако, остается значительное число осложнений. Среди причин снижения гипотензивного эффекта ведущее место занимает избыточное рубцевание сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ)[4,6]. Существует способы для уменьшения возможности его развития, например, совершенствование техники хирургических вме шательств[3].
Результативность хирургического лечения вторичной глаукомы в отдаленные сроки остается наименее успешной. Данная форма является основным показанием к применению дренажей, однако ограничением для широкого применения являются ряд серьезных осложнений и высокая стоимость некоторых из них [5]. При неоваскулярной глаукоме (НВГ) изолированное использование циклодеструктивных или фистулизирующих операций (ФО) часто не обеспечивает адекватного результата из-за большого числа осложнений и невозможности воздействия на все звенья патогенеза, но их комбинированное применение позволяет повысить эффективность лечения. Недостаточно изученными являются результаты лечения НВГ с предварительным использованием ингибитора васкулоэндотелиального фактора роста (УЕОБ). Большое значение имеет формирование комплексного подхода к лечению НВГ, в основе которого лежит комбинированный механизм действия, [2].
Цель исследования. Повышение эффективности оперативного лечения пациентов с сочетанием катаракты и открыто-угольной глаукомы.
Материалы и методы. В основу данного открытого проспективного исследования легли результаты обследования и хирургического лечения пациентов с сочетанием катаракты и различных стадий открытоугольной глаукомы (200 глаз).
Результаты исследования. Факотрабекулэктомия и факоэмульсифика-ция с вискоканалодилятацией обладают выраженным гипотензивным эффектом и приводят к существенному улучшению зрительных функций у больных с сочетанием катаракты и глаукомы
независимо от стадии глаукомы и наличия псевдоэксфолиативного синдрома.
Факоэмульсификация с синусотомией и вискоканалодилятацией обеспечивает сопоставимый с факотрабекулэктомией гипотензивный эффект после дополнительной лазерной гониопунктуры, выполнение которой впослеоперационном периоде потребовалось в 58% случаев.
Факоэмульсификация с синусотомией и вискоканалодилятацией обеспечивает более раннее восстановление остроты зрения при меньшем количестве ранних послеоперационных осложнений в сравнении с факотрабекулэктомией.
После факоэмульсификации у больных с сочетанием катаракты и глаукомы отмечено меньшее количество ранних послеоперационных осложнений, однако гипотензивный эффект может быть обеспечен только при условии продолжения медикаментозной терапии глаукомы.
Факоэмульсификация может выполняться больным с сочетанием катаракты и глаукомы при отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва, а также соблюдением пациентами режима инсталляций гипотензивных препаратов. В остальных случаях целесообразно выполнение факоэмульсификации в сочетании с синусотомией и вискоканалодилятацией.
Вывод. Анализ результатов нашего исследования показал, что современные методы хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы обеспечивают хороший гипотензивный эффект, как при выполнении комбинированных вмешательств, так и при ФЭ без "антиглаукомного" компонента, но с применением современных гипотензив-ных препаратов.
Использованные источники:
1. Астахов, С.Ю. Интраокулярная коррекция афакии при отсутствии капсулы хрусталика / С.Ю. Астахов, Ю.С. Астахов, М.В. Гобеджишвили, Я.Ю. Манцева, // X Всеросийская школа офтальмолога : сб. науч. трудов -М., 2011. С. 157-161.
2. Астахов, С.Ю. Сравнительная оценка результатов комбинированных вмешательств и факоэмульсификации у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы / С.Ю. Астахов, Я.Ю. Манцева, A.A. Харша // Офтальмологические ведомости - 2012. - Т.5, №2. - С.9-14.
3. Харша, A.A. Эффективность оперативного лечения больных рефрактерной глаукомой с использованием клапана «Ahmed» и шунта «ExPRESS» / A.A. Харша, Я.Ю. Манцева // Офтальмологические ведомости -2012. - Т.5, №2. - С.57-65.
4. Манцева, Я.Ю. Влияние факоэмульсификации на уровень внутриглазного давления у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы / Я.Ю. Манцева, С.Ю. Астахов, П.В.
Ананьевская, А.И. Титаренко // Офтальмологические ведомости -2013. -Т.6, №1. - С.29-34.
5. Манцева, Я.Ю. Влияние факоэмульсификации на уровень внутриглазного давления у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы / Я.Ю. Манцева, С.Ю. Астахов // Современные технологии диагностики и лечения при поражении органа зрения : мат-лы конф. - СПб., 2013. - С. 89-90.
6. Манцева, Я.Ю. Влияние факоэмульсификации на внутриглазное давление у больных с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы / Я.Ю. Манцева, А.И.Титаренко // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2013: мат-лы конф. - СПб., 2013. -С. 89-90.
