CC BY
189
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕЛОВАНИЙ
—-----------------—
Сравнительная оценка еиетем прогноза рецидива при язвенных гастродуоденальных кровотечениях
П.Ю. Соколова, А.Е. Климов, Н.В. Лебедев, М.Ю. Персов
Кафедра факультетской хирургии РУДН 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Определена прогностическая значимость современных систем прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Результаты сравнительной оценки систем прогноза рецидива кровотечения позволяют сделать вывод, что шкала СПРК статистически достоверна и в настоящее время более точно прогнозирует вероятность возникновения рецидива гастродуоденального кровотечения, чем аналогичные системы RockaLL, BLatchford, М.М. Винокурова и И.И. Затевахина. У пациентов с баллом 17 и более по шкале СПРК риск возникновения рецидива язвенного кровотечения возникает с вероятностью 32 %.
Ключевые слова: язвенные гастродуоденальные кровотечения, прогноз рецидива кровотечения.
Важнейшей проблемой при лечении больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями (ГДЯК) является определение методов и сроков консервативного или оперативного лечения. Современные тактические концепции ориентированы на вероятность развития рецидива кровотечения [1-4]. В связи с этим прогнозирование и предупреждение рецидивов кровотечений являются важнейшим задачами, определяющими исход заболевания.
В литературе нами обнаружено более 100 методик прогнозирования рецидива ГДЯК. Современные системы основаны на анализе прогностической значимости различных параметров.
Материалы и методы исследования
Нами была поставлена задача определить прогностическую значимость современных систем прогноза рецидива ГДЯК.
Работа основана на изучении результатов лечения 118 больных с ГДЯК, поступивших в ГКБ № 64 Москвы в период с января 2009 по июнь 2011 гг. Соотношение мужчин и женщин составило 1,6:1 (72:46). Возраст больных варьировал от 19 до 96 лет (средний возраст - 57 лет). В 50 % случаев (59 пациентов) язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке, в 49,2 % (58 пациентов) в желудке и у одного больного (0,8 %) обнаружено кровотечение из язвы анастомоза. С признаками продолжающегося кровотечения (Forrest I) госпитализировано 32 больных (27 %), с признаками состоявшейся геморрагии (Forrest II) -86 больных (73 %).
Рецидив ГДЯК наблюдали у 20 больных (17 %), одинаково часто у мужчин и женщин. В половине случаев рецидив развился у больных с язвой желудка. Рецидив возник у 7 больных, поступивших в клини-
ку с кровотечением Forrest I (21,9 %), и у 13 с Forrest II (15,1 %).
Для прогнозирования развития рецидива ГДЯК использовали шкалы T.A. Rockall, O. Blatchford, М.М. Винокурова, И.И. Затевахина и систему прогноза рецидива кровотечения (СПРК) собственной разработки [5-9]. При расчётах исходили из рекомендуемых авторами баллов высокого риска рецидива кровотечения, а именно по системе Rockall - 6 баллов и более, по Blatchford - 6 баллов и более, по СПРК - 17 баллов и более, по М.М. Винокурову - 55 баллов и более, по И.И. Затевахину - 2 балла и более.
Анализируемые системы оценок сравнивали по достоверности, чувствительности и специфичности.
Также использовали предложенный Г.А. Панов-ским показатель оправдываемости - процент совпадения результатов последующих наблюдений, подтверждающих прогноз определенного явления [10].
Результаты
При анализе данных выявлено, что по шкале СПРК высокий риск рецидива кровотечения наблюдался у 41 пациента, рецидив случился у 13 из них (оправды-ваемость 32 %). Чувствительность и специфичность шкалы составили соответственно 65 и 71,4 %.
При более детальном рассмотрении распределения всей исследуемой группы больных по шкале СПРК видно, что 77 больных (65 %) набрали 16 баллов и менее, из них рецидив наблюдался только у 7 пациентов (9 %). Балл 17 и более набрал 41 больной, из них рецидив наблюдался у 13 пациентов (32 %). При рассмотрении группы больных, у которых наблюдался рецидив ГДЯК, 80 % по шкале СПРК - 15 и более баллов, 17 и более наблюдалось у 65 %, 18 и более - у 45 %.
журнал «Земский Врач» № 4(15)-2012
65
Таблица. Чувствительность, специфичность, оправдываемость исследуемых шкал, %
Шкала СПРК Rockall Blatchfod Винокуров Затевахин
Чувствительность 65 65 90 15 70
Специфичность 71,4 57 31 99 52
Оправдываемость 32 23,6 20,9 75 23
По данным шкалы Rockall высокий риск рецидива кровотечения наблюдался у 55 пациентов. Из них рецидив наблюдался в 13 случаях (оправдываемость 23,6 %). Чувствительность и специфичность составили соответственно 65 и 57 %.
По шкале В1а1Л1оЫ высокий риск рецидива кровотечения наблюдался у 86 пациентов, рецидив наблюдался в 18 случаях (оправдываемость 20,9 %). Чувствительность и специфичность шкалы составили соответственно 90 и 31 %.
При оценке по шкале М.М. Винокурова высокий риск рецидива кровотечения наблюдался у четырёх пациентов, из них рецидив произошел у троих (оправ-дываемость 75 %). Чувствительность и специфичность шкалы составили соответственно 15 и 99 %.
При оценке по шкале И.И. Затевахина высокий риск рецидива наблюдался в 61 случае, а рецидив наблюдался у 14 больных (оправдываемость 23 %). Чувствительность и специфичность метода составили 70 и 52 % (см. таблицу).
Наибольшей чувствительностью обладает шкала В1а1Л1оЫ (90 %), другими словами, отрицательный результат этой шкалы практически исключает вероятность того, что у пациента случится рецидив гастродуоденального кровотечения. Однако у данной шкалы отмечается самая низкая специфичность.
У системы И.И. Затевахина чуть ниже чувствительность, но низкая специфичность. У систем СПРК и Rocka11 чувствительность 65 %, причём у СПРК отмечается довольно высокая и специфичность (71,4 %), и высокая оправдываемость (32 %).
Наибольшей специфичностью и оправдываемо-стью обладает шкала М.М. Винокурова (99 в 75 % соответственно), т. е. положительный результат этой шкалы предполагает высокий риск рецидива кровотечения, однако у данной шкалы чрезвычайно низкая чувствительность (15 %).
Учитывая высокую оправдываемость и специфичность, нами проведён более детальный анализ распределения пациентов по данной шкале. Обращает внимание то, что 95 % пациентов (19 человек) с рецидивом кровотечения по шкале М.М. Винокурова набрали бал 30 и более. Однако высоким для развития рецидива кровотечения баллом, рекомендуемым авторами, является 55 и более. Такой балл набрали четыре человека, рецидив кровотечения наблюдался у троих (15 % всех рецидивов). Снижение балла высокой вероятности развития рецидива кровотече-
ния с 55 до 30 по шкале М.М. Винокурова приводит к возрастанию чувствительности метода с 15 до 95 %.
Результаты нашего исследования показывают, что ни одна из шкал не обладает абсолютно высокой специфичностью и чувствительностью.
Поскольку для врача, выбирающего тактику лечения при язвенном гастродуоденальном кровотечении, принципиально определение вероятности рецидива геморрагии, то логичен выбор системы с высокой чувствительностью (допуск ложноположительных результатов) в совокупности с относительно высокой специфичностью. Такому сочетанию, по данным нашего исследования, соответствует СПРК. Данная система обладает высокой оправдываемо-стью (32 %) и достаточно проста при использовании её в общехирургическом стационаре.
Заключение
Результаты сравнительной оценки систем прогноза рецидива кровотечения позволяют сделать вывод, что шкала СПРК статистически достоверна и в настоящее время более точно прогнозирует вероятность возникновения рецидива гастродуоденального кровотечения, чем аналогичные системы Rockall, Blatchford, М.М. Винокурова и И.И. Затевахина. У пациентов с баллом 17 и более по шкале СПРК риск возникновения рецидива язвенного кровотечения значительно увеличивается и составляет 32 %.
Дальнейшая работа по совершенствованию систем прогноза рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвами, целью которой должны являться прежде всего повышение чувствительности и оправдываемости метода, является весьма актуальной для ургентной хирургии.
Список использованной литературы см. на сайте http://logospress.ru/zvrach
Comparative evaluation of relapse prediction systems in gastroduodenal ulcer bleeding
P. Y. Sokolova, prof. A.E. Klimov, prof. N.V. Lebedev, M.Y. Persov
Chair of faculty surgery PFUR
Miklukho-Maklaya st. 6, Moscow, 117198
In the presented work is discussed the prognostic importance of modern systems of the risk of relapse an ulcer gastroduodenal bleeding. Results of a comparison of systems allow to make a conclusion that scale SPRK is statistically authentic and now predicts gastroduodenal ulcers rebleeding better and more precisely than similar systems Rockall, Blatchford, M.M. Vinokurov and I.I. Zatevahin. Patients with a point 17 and more on scale SPRK have the risk of relapse of ulcer bleeding in 32 %.
Key words: ulcer, gastroduodenal bleeding, relapse prediction.
