CC BY
266
ПРОГНОЗ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
А.Е. Климов (РУДН), Н.В. Лебедев (РУДН), Н.В. Степанов (ГКБ № 64), Т.В. Бархударова (РУДН), В.И. Агафонов (ГКБ № 64), В.М. Рыков (ГКБ № 64)
Кафедра факультетской хирургии РУДН и ГКБ № 64
ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292
Авторы предлагают к клиническому использованию систему прогноза рецидива кровотечения, определяющую вероятность развития рецидива кровотечения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Проблема лечения больных с острыми гастродуоденнальными язвенными кровотечениями остается актуальной. Несмотря на успехи в лечении больных с данной патологией, общая летальность при язвенных кровотечениях на сегодняшний день составляет 13-15%, а послеоперационная колеблется от 12 до 21% [1; 2; 3]. Современные методы лечения (эндоскопический гемостаз, фармакотерапия, восполнение кровопотери) позволяют добиться первичного гемостаза консервативными методами у 90-95% больных. Однако в 10-35% случаев возникает рецидив кровотечения. Оперативные вмешательства при рецидивах приходится выполнять в крайне неблагоприятной ситуации, на фоне срыва компенсаторных механизмов организма, что влечёт за собой высокий уровень летальности, достигающий 35-75% [1; 4; 9]. Достоверный прогноз возможности развития рецидива кровотечения позволяет избежать неоправданного выжидания и необоснованного оперативного вмешательства.
Точность прогнозирования рецидива кровотечения только по эндоскопическим признакам, вероятно, достигла максимума и не может превышать 70% [5].
Для прогнозирования развития рецидива язвенного кровотечения предложено множество методик, основанных на отдельных прогностических признаках, совокупности нескольких критериев и на многофакторном анализе, основанном на изучении прогностически значемых информационных показателей [2; 3; 7; 8; 9].
Создание и внедрение в практику систем и шкал, позволяющих объективно прогнозировать исход заболевания, затруднено прежде всего тем, что законы прикладной математики зачастую невозможно применить к прогнозированию живых биологических систем, поскольку все составляющие их величины являются переменными. Кроме того, прогноз основан на анализе имеющегося материала и зависит от опыта исследователя, организации, возможностей и лечебной тактики, применяемой в данном учреждении. В связи с этим каждая предлагаемая методика прогнозирования может быть применена только в том лечебном учреждении, где она создана.
В настоящее время прогноз возникновения рецидива кровотечения основывается на синтезе клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопического исследования [2; 3; 8].
Достоверность прогноза, по данным авторов, составляет от 85 до 92% [3; 8; 9].
Использование данных систем прогнозирования ЯГДК в широкой хирургической практике крайне затруднительно в связи с необходимостью выполнения трудоемких математических расчетов и необходимостью специального компьютерного обеспечения. Кроме того, компьютерному и табличному алгоритмам присуще гиперпрогнозирование .
Материал исследования. Целью исследования является разработка простой, удобной в практическом отношении системы оценки вероятности развития рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвами. Работа основана на изучении результатов лечения 542 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, поступивших в ГКБ № 64 г. Москвы в период с 2003 по 2007 г. Соотношение мужчин и женщин 2 : 1 (351 ; 191). Возраст больных варьировал от 15 до 96 лет (средний возраст 59,5±17,2 лет). С признаками продолжающегося кровотечения (Forrest I) госпитализировано 114 больных, с признаками состоявшейся геморрагии ((Forrest II) — 428. Эндоскопический гемостаз проводили инъекционным методом, аргоноплазменной или радиоволновой коагуляцией.
Результаты и обсуждение. На основании анализа результатов лечения больных с язвенным кровотечением нами разработана и апробирована система прогноза рецидива кровотечения (СПРК) (табл. 1).
Таблица 1
Система прогноза рецидива кровотечения
Признак Критерий Балл
до 30 1
Возраст (годы) 31-50 51-70 2 3
старше 71 4
Локализация желудок двенадцатиперстная кишка 1 2
Размер язвы (мм) до 5 6-14 15-24 1 2 3
> 25 4
> 120 1
Артериальное давление (сист.) 90-119 61-89 < 60 2 4 6
до 80 1
Частота сердечных сокращений (уд/мин) 81-110 111-140 > 140 2 3 4
2С 1
2В 2
Forrest 2А 3
1В 4
1А 5
Вид эндогемостаза АПК 2
(для хронических язв) другие виды (кроме клипирования) 3
Антисекреторная терапия ингибиторы протонной помпы Н2 блокаторы 1 2
Примечание: Все виды эндоскопического гемостаза для острых язв оценивают в 1 балл.
Климов А.Е. и др. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв
103
При анализе 70 клинических и эндоскопических признаков были выявлены 8 имеющих наибольшее значение при оценке возможности рецидива: возраст больного, локализация и размеры язвы, артериальное давление, частота сердечных сокращений, оценка язвенного кровотечения по Forrest, способ эндоскопического гемостаза и планируемая антисекреторная терапия. Оценку каждого признака производили по балльной системе (от 1 до 6), рассчитанной по известной формуле Байеса. Вероятность развития рецидива кровотечения определяют путём суммирования баллов по всем 8 признакам (табл. 2). Принципиальное отличие предлагаемой системы прогноза рецидива от известных заключается в возможности учета проводимой терапии (варианта эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии), играющей ведущую роль в возможности повторной геморрагии.
Таблица 2
Количественные градации системы прогноза рецидива кровотечения, определяющие вероятность развития рецидива кровотечения и летального исхода
Балл СПРК Вероятность рецидива (%) Вероятность летального исхода (%)
8-10 - -
11-13 6 10,4
14-16 12,2 25
17-18 27 32,4
19-20 33,3 41,7
21-22 50 66,6
23 85,7 86,4
24 и более 100 100
Как видно из табл. 2, с увеличением балла СПКР повышается вероятность развития рецидива кровотечения, достигающая при балле 24 и выше абсолютного значения. Использование разработанной системы позволяет также прогнозировать вероятность летального исхода у данного больного, нередко связанного не только с кровопотерей, но и с тяжестью сопутствующей патологии. Достоверность прогноза при использовании СПРК при 10 баллах и менее и 24 баллах и более составила 100%. При оценке рецидива кровотечения от 11 до 23 баллов достоверность составляет 93-94%.
Определение вероятности рецидива кровотечения у больного с язвенным кровотечением позволяет определить тактику его лечения, исходя из возможностей лечебного учреждения. В нашей клинике у больных после успешного эндоскопического гемостаза, но с высокой вероятностью рецидива кровотечения, у которых риск операции становится больше риска самого кровотечения (тяжесть состояния превышает 21 балл по шкале SAPS), проводят консервативное лечение, включающее в себя патофизиологически обоснованную трансфузионную терапию, использование препаратов ингибиторов протонной помпы, повторный эндоскопический гемостаз на 2-3-й день после поступления. Исследования, проведенные на нашей кафедре, показали, что при рецидиве кровотечения из гастродуоденальной язвы, после первичной успешной эндоскопической остановки кровотечения повторная эндоскопическая терапия не менее эффективна, чем хирургическое вмешательство и характеризуется такими же основными показателями (летальность в первые 30 суток, продолжительность пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии, общая потребность в гемотрансфузиях), как и хирургическое вмешательство, однако реже приводит к развитию осложнений [4].
Использование системы прогноза риска кровотечения СПРК и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS позволило снизить летальность
от острой кровопотери с 6,1% до 2,1%, в том числе при консервативном лечении больных с 4,5% до 1,9%, а послеоперационной — с 14,5% до 6,2%. Выводы.
1. Наиболее значимыми признаками, влияющими на вероятность развития кровотечения, являются визуальные признаки активного кровотечения или нестойкого гемостаза, нестабильная гемодинамика, большие размеры и глубина язвы, их множественность, а также качественность проводимой гемостатической и антисекреторной терапии.
2. Использование разработанных способов определения вероятности рецидива кровотечения позволяет быстро и объективно оценить вероятность развития рецидива кровотечения и выбрать оптимальную лечебную тактику исходя из тяжести состояния больного.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. — М., 2005. — 333 с.
[2] Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных га-стродуоденальных кровотечений. — М., Курсив, 2002. — 166 с.
[3] Кузеев Р.Е. Оптимитизация лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением: Автореф. дис. ... док. мед. наук. — М., 2000.
[4] Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударова Т.В., Малкаров М.А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Вестник хирургии. — 2007. — Т. 166. — № 4. — С. 76-79.
[5] Шапкин Ю.Г., Потахин С.Н., Беликов А.В. с соавт. Диагностика пререцидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии. — 2004. — Т. 163. — № 1. — С. 43-45.
[6] Allgower M., Burri C. Schock index // Dtsch. Med. Wschr. — 1967. — Bd. 92. — № 3. — S. 1947-1950.
[7] KleblF., Bregenzer N., SchoferL., Tamme W., Langgartner J., Scholmerich J., Messmann H.' Risk factors for mortality in severe upper gastrointestinal bleeding // International Journal of Colorectal Disease. — 2005. — Vol 20. — № 1. — Р. 49-56.
[8] Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage // Gut. — 1996. — V. 38. — Р. 316-321.
[9] Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ, Cross SS, Gleeson DC, Lobo AJ. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers // Am. J. Gastroenterol. — 2002. — V. 97. — № 6. — Р. 630-635.
THE GASTRODUODENAL ULCER RECIDIVE HEMORRAGE PROGNOSIS
A.E. Klimov, N.V. Lebedev, T.V. Barchudarova, V.I. Agafonov, V.M. Rykov
Department of Surgery Peoples' Friendship University of Russia
Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292
The authores are propousing the system of prognosing the risck and possibility of gastroduodenal ulcer recidive hemorrhage in patients with gastroduodenal ulcer hemorrhage for clinical usage.
