CC BY
30
И. Е. Ермолаев
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОЛОСТОМИИ
Областной медицинский центр (Караганда)
Осложнения колостомии остаются актуальной и не полностью решенной проблемой на современном этапе абдоминальной хирургии и ко-лопроктологии. Несмотря на разработку новых и усовершенствованных способов формирования колостом, осложнения развиваются достаточно часто и составляют 21-56% [2, 13, 15, 18].
К ранним местным осложнениям колосто-мии (от 2 до 28 дней) относятся параколостоми-ческая флегмона и абсцесс, ретракция, некроз колостомы, реже отмечаются кровотечение из колостом и параколостомическая гематома [5, 12, 14]. Среди поздних осложнений колостомии наиболее часто встречаются параколостомиче-ские грыжи и пролапс колостомы [6, 7, 19].
В современной абдоминальной хирургии применение видеоэндоскопических оперативных вмешательств, минидоступов, современного шовного материала позволяет снизить частоту локальных осложнений колостом [3, 4, 8, 10, 17].
Патогенез гнойных осложнений при оперативных вмешательствах в колоректальной области связан с повышением эффективности транслокации микроорганизмов из просвета кишечника [1]. Учитывая, что более 90% видов микроорганизмов, представителей нормальной микрофлоры толстой кишки, являются облигатными анаэробами, снижение Rh-потенциала создает селективные условия для реализации их потеген-ного потенциала [9].
Другим фактором, определяющим течение раневого процесса в послеоперационный период, является экзогенная контаминация послеоперационной раны внутрибольничными штаммами микроорганизмов [16].
Известны способы формирования колостом, в основе которых лежит выведение кала через противоестественный анус, что является фактором развития гнойно-инфекционных осложнений. Существующие технические способы профилактики инфицирования и антибиотикопрофи-лактика не всегда позволяют предупредить развитие ранних осложнений. Осложнения со стороны колостомы в условиях ургентной хирургии составляют 28,2% по данным С. М. Пажитнова [11]. В 47,3% среди всех осложнений отмечаются гнойно-инфекционные, что диктует разработку более эффективных способов профилактики осложнений колостомии.
Цель исследования - сравнительная оценка эффективности предложенного способа коло-стомии с традиционным способом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом исследования явились 139 больных с колостомами, которые были оперированы в
клинике хирургических болезней КГМУ в период 2000 - 2010 гг.
Для объективизации разработанного способа колостомии выделены две группы пациентов. I (контрольная) группа - 71 пациент, которым выполнено формирование колостом традиционным способом. II (основная) группа - 68 больных, которым выполнялось формирование колостомы по разработанному способу.
Способ разработан для профилактики ранних гнойно-инфекционных осложнений. Преимущество способа заключалось в формировании колостомы с применением гофрированной трубки, которая выполняет транзитную функцию. При этом способе исключается возможность попадания кала на колостомическую рану, тем самым предупреждается инфицирование швов в первые сутки послеоперационного периода.
Пациенты были оперированы в условиях ургентной хирургии на фоне таких осложнений, как кишечная непроходимость, интоксикация и водно-электролитные нарушения. В качестве профилактики послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений за 30 минут до операции внутривенно вводили «Цефтрифин» 1,0 и «Метрид» 500 мг.
Учитывая, что большинство больных оперировано по поводу острой кишечной непроходимости, применение дренирующей трубки с резервуаром было целесообразным. При традиционном способе временное обертывание в «марлевую салфетку» не столь эффективно выполняло функции протекции колостомической раны передней брюшной стенки. В послеоперационный период применяли калоприемники, но, несмотря на герметичность, послеоперационная рана инфицировалась каловыми массами.
При разработанном способе формирования колостом предупреждается возможность попадания кала на колостомическую рану и исключается загрязнение области швов в первые дни послеоперационного периода. Способ заключается в следующем: после резекции кишки к проксимальному концу подшивается соразмерного диаметра гофрированная трубка. Далее трубка соединяется с резервуаром, при этом исключается применение калоприемников. Каловые массы, из колостомы попадая в просвет трубки, транзитом продвигаются по силе тяжести в резервуар, что предупреждает попадание кишечного содержимого на область швов колостомы и инфицирование.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Критерием оценки результатов явилось наличие осложнений со стороны колостомы. Осложнения были отмечены в основной группе у 21 больных (30,8%): у 4 больных (5,8%) парако-лостомические флегмоны, абсцесс у 5 (7,3%), поверхностное нагноение у 3 больных (4,4), лигатурные параколостомические свищи у 9 (13,2%).
В контрольной группе у 34 (47,8%) паци-
Таблица 1.
Частота развития гнойно-инфекционных осложнений
Осложнение Основная группа Контрольная группа
абс. % абс. %
Флегмона 4 5,8 13 18,3
Абсцесс 5 7,3 10 14,0
Поверхностное нагноение 3 4,4 4 5,6
Лигатурный абсцесс 9 13,2 7 9,8
Всего 21 30,8 34 47,8
ентов отмечены следующие осложнения: парако-лостомические флегмоны у 13 (18,3%); парако-лостомические абсцессы у 10 (14,0%); поверхностные нагноения у 4 (5,6%) и лигатурные абсцессы у 7 (9,8%) больных. Изучена частота развития гнойно-инфекционных осложнений в группах сравнения (табл. 1).
Для проведения сравнительной оценки способов формирования колостом в качестве объективизации результатов проводили бактериологическое исследование. При этом установлено, что уровень микробной контаминации в группах сравнения достоверно отличался. В контрольной группе средние значения КОЕ/мл составили 7,2 Lg, в основной группе - 3,41 Lg, а этиологический значимые значения КОЕ/мл встречались лишь в 1,2% в основной группе.
Анализ качественного состава микроорганизмов, формирующих этиологическую структуру послеоперационных осложнений в основной и контрольной группе, выявил доминирование эн-теробактерий в обеих группах. В то же время необходимо отметить, что если в контрольной группе среди возбудителей гнойных осложнений преобладали энтеробактерии, составившие 85,7%, то в основной группе энтеробактерии составили менее половины от всех выявленных микроорганизмов. При этом доминирующей группой являлись кокковые формы микроорганизмов, доля которых составила 50%. Изучение видового состава кокковых форм микроорганизмов выявило доминирование микроорганизмов рода Enterococcus - представителей нормальной микрофлоры толстой кишки (70%), оставшиеся 30% пришлись на представителей нормальной микрофлоры кожи, микроорганизмов рода Streptococcus.
Анализ чувствительности к отдельным антимикробным препаратам выявил преобладае-мые среди микроорганизмов контрольной группы продуцентов бета-лактамаз. Так, продукция це-фалоспориназ была установлена в 85,1%. Анализ чувствительности к фторированным хинолонам также не выявил высокой активности в отношении штаммов, выделенных в контрольной группе. Доля нечувствительных штаммов в данной группе составила 33,3%. В основной группе устойчивость к антимикробным препаратам наблюдалась
достаточно редко и не превышала 15% для це-фалоспоринов. Все изученные штаммы в данной группе характеризовались чувствительностью в фторированным хинолам.
Можно отметить достоверное снижение доли послеоперационных осложнений в группе больных, оперированных по методу, разработанному в клинике, когда формируют колостому с применением гофрированной трубки. При этом отличия несли как качественный, так и количественный характер. Уровень микробного обсеменения послеоперационной раны не нес этиологически значимого характера, при этом выявляемые микроорганизмы характеризовались высокой чувствительностью к антимикробным препаратам, в то время как в контрольной группе наблюдалась интенсивная контаминация раневого содержимого бактериями, устойчивыми к базовым антимикробным препаратам, что позволяет предполагать внутрибольничный характер инфицирования послеоперационной раны. Применение разработанного способа формирования колосто-мы позволило снизить частоту гнойно-инфекционных осложнений с 47,8 до 30,8%.
ВЫВОДЫ
1. Развитие послеоперационых гнойно-инфекционных осложнений является следствием выбранной тактики осуществления метода хирургического вмешательства, способа формирования колостомы и антибиотикопрофилактики.
2. Предложенный способ формирования колостомы является технически простым в исполнении и эфективным при предупреждении развития гнойно-инфекционных осложнений.
3. Использование способа формирования колостомы с фиксацией к ней транзитной гофрированной трубки при операциях по поводу острой кишечной непроходимости привело к снижению частоты ранних параколостомических осложнений с 47,8 до 30,8%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алмагамбетов К. Х. Транслокация бактерий из кишечника и ее предупреждение энтеросорбен-тами: Автореф. дис. ...д-ра. мед. наук. - Целиноград, 1992. - 32 с.
2. Белоконев В. И. Интраоперационная тактика при несостоятельности швов анастомоза и свищах желудочно-кишечного тракта у больных с
Медицина и экология, 2010, 4
183
послеоперационным перитонитом /В. И. Белоко-нев, Е. П. Измайлов, Н. А. Варламов //Сб. тр. I Московского междунар. конгр. хирургов. - М., 1995. - С. 143 - 144.
3. Борисов А. Е. Возможности эндовидеохирурги-ческой технологии при ущемленных грыжах /А. Е. Борисов, Л. А. Левин //Вестн. хирургии. -2004. - Т. 163, №1. - С. 47 - 50.
4. Воробьев В. Г. Ангиодисплазии кишечника /В. Г. Воробьев, К. Н. Саламов, А. М.. Кузьминов. -М.: Медицина, 2001. - 176 с.
5. Осложнения после операции Гартмана /А.С. Ермолов, Э. П. Рудин, Н. Г. Новрузов и др. // Хирургия. - 2007. - №9. - С. 11 - 14.
6. Еропкин П. В. Кишечные стомы. Сб. тез. «Актуальные вопросы современной хирургии» /П. В. Еропкин, В. П. Петров, Е. В. Михайлова. - М., 2000. - С. 127 - 128.
7. Коновалов С. В. Пролапс колостомы //Вестн. хирургии. - 2004. - №2. - С. 128 - 131.
8. Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки /В. Б. Александров, К. P. Александров, К. С. Горшков и др. // Эндоскопич. хирургия. - 1998. - №1. - С. 5 - 16.
9. Лизько Н. Н. Дисбактериозы экстремальных состояний //Антибиотики и медицинская биотехнология. - 1997. - Т. 32, №3. - С. 46 - 47.
10. Опыт профилактики и лечения осложнений колостомии / Т. А. Султаналиев, М. Ш. Абдулла-ев, О. К. Дарменов и др. //Тр. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы здравоохранения на современном этапе». - Алматы, 2001. - С. 151 -155.
11. Пажитнов С. М. Ранние осложнения колосто-мии у больных, оперированных в экстренном порядке /С. М. Пажитнов, С. В. Коновалов, Г. И. Синенченко //«Актуальные проблемы колопрок-
I. Ye. Yermolayev
THE COLOSTOMY COMPLICATIONS
тологии»: Матер. науч. конф. - М.: Медпрактика-М, 2005. - С. 599 - 600.
12. Смиренин С. В. Методы профилактики гнойных осложнений в области колостомы /С. В. Смиренин, С. В. Коновалов, Г. И. Синенченко // Матер. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы колопроктологии». - М.: ИД «Медпрактика», 2007. - С. 602 - 603.
13. Султаналиев Т. А. Опыт восстановительных и реконструктивно-восстановительных операций у колостомированных больных //«Актуальные вопросы колопроктологии». - Кызыл-Орда, 2006. -С. 110 - 114.
14. Федоров В. Д. Клиническая и оперативная колопроктология /В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев, В. Л. Рывкин. - М.: ГНЦ проктологии. - 1994. -432 с.
15. Colostomie Presque totale anastomose colorectal mecanique /J. Mouiel, N. Katkhauda, Gugun-heim et al. //Lyon. Chir., 1989. - V. 85, №2. - P. 192 - 194.
16. Gamer J. S. CDC Guidelines for the prevention and control of nosocomial infections. Guidelines for prevention of surgical wound infections //Am. J. Infect Control, 1985. - V. 14 - Р. 71 - 82.
17. Laparoscopic assisted abdominoperineal resection /S. W. Larach, V. C. Salomen, P. R. Williamson et al. //Surg. Laparosc. Endosc. - 1993, V. 3. - P. 115 - 118.
18. L'intervention de Hartmann. Etude retrospertive de quarte - vingt - six cas /D. Gallot, B. Jauffret, F. Goujard et al. //Ann. Surg. - 1992. - V. 46, №6. -Р. 491 - 496.
19. Yamamoto T. A new Technique in the Mesh Repair of Parastomal Hernia //11-th Congress of Asian Federation of Coloproctology. - Tokyo, 2007. - P. 99.
There is the analysis of colostomy problem condition on the modern stage of the modern abdominal surgery and coloproctology, and it was revealed the main cases and mechanisms of colostomy complications development and methods of there surgical correction. Some questions of prophylactic and treatment of the colostomy complications, which are the discussional, were determined.
И. Е. Ермолаев
КОЛОСТОМИЯНЬЩ АСКЫНУЛАРЫ
Жумыста колостомияныч абдоминалдык хирургия мен колопроктологияныч казiргi кезечшдеп мэсе-лелерi жардайына талдау жасалран, бул ретте колостомияныч аскынулары дамуыныч непзп себептерi мен тетiктерi жэне оларды хирургиялык тYзетудiч тэсiлдерi аныкталды. Колостомия аскынуларыныч алдын алу мен емдеудщ бiркатар мэселелерi белг^ болды, эзiрше олар пшрталастык дечгейде калып отыр.
