CC BY
29
Р. С. 6лiмханова, М. А. Тшемков, Б. К. Махин, Е. М. Ибадшдинов, М. М. Нуртазин 9КШЕ ЦИСАЮЫН ЕМДЕУ Т8С1ЛДЕР1НЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ АСПЕКТ1ЛЕР1
Кiшкентай балалардьщ екшес кисаюын функционалдык емдеу аурудьщ бул тYрiн емдеудщ адекват-ты "гэdлдерi болмауына байланысты кYPделi жэне шешшмеген мэселе болып табылады. ¥сынылран тарту тэсiлi екшенщ толык жэне берк тYзетiлуiн жYзеге асырура мYмкiндiк бередi жэне баска дэстYрлi емдеу тэсiлдерiмен салыстырранда тиiмдiлiгi жорары, бул тарту тэс^н амбулаториялык-емханалык жардайларда ке^нен енпзуге мYмкiндiк бередi.
Д. В. Ершова
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ САНДОСТАТИНА И ОКТРИДА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Городская больница №1 (Караганда)
Острый панкреатит (ОП) является одной из сложных и окончательно не решенных проблем хирургии. Актуальность проблемы ОП определяется высокой заболеваемостью, большой продолжительностью лечения, значительным уровнем летальности при деструктивных формах, достигающей 30-40%. Тяжелое состояние больных и летальные исходы при остром панкреатите уже в ранние сроки, определяемые часами с момента начала заболевания, обусловлены тяжелым панкреатогенным эндотоксикозом. В большинстве случаев больные поступают с осложненными формами заболевания, когда панкрео-некроз проявляется выраженными нарушениями гомеостаза, водно-электролитными нарушениями, коррекция которых требует комплексной интенсивной терапии [1, 2, 3, 4].
Особого внимания заслуживает деструктивный панкреатит с поражением значительного объема ткани поджелудочной железы, развитием тяжелой панкреатогенной токсемии и присоединением инфекции с образованием гнойно-некротического парапанкреатита, забрюшинных флегмон, абсцессов, нагноением постнекротических кист и ткани поджелудочной железы, развитием полиорганной недостаточности и абдоминального сепсиса [5, 6, 7].
Лечение больных ОП представляет собой серьезную проблему здравоохранения, решение которой предполагает существенное снижение частоты тяжелых инфекционно-септических осложнений этого заболевания, уменьшение продолжительности и стоимости лечения, летальности, повышение качества дальнейшей жизни пациентов.
Цель работы - оценка эффективности применения сандостатина и октрида при остром панкреатите.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С целью проведения оценки эффективности применения сандостатина и октрида при панкреатите изучены результаты лечения 86 больных с ОП в возрасте 40 до 83 лет, которые лечились в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии в КГП «Городская больница №1»
г. Караганды в 2007-2009 гг. Женщин было 34, мужчин 52. Пациентов трудоспособного возраста от 40 до 60 лет было 62 (72%). Течение острого процесса длительностью до 1 сут зарегистрировано у 35 (41%) больных, более сут - у 51 (59 %). Рецидивные формы заболевания отмечены у 14 (16%) пациентов. Все 86 больных поступили в реанимационное отделение в тяжелом состоянии, при этом крайне тяжелое состояние было у 37, средней степени - у 49.
Основной причиной тяжести состояния являлся интоксикационный синдром, который проявлялся выраженными гемодинамическими изменениями и характерными изменениями лабораторных показателей. При этом гипотония на уровне 100 и 60 мм рт. ст. имела место у 56 больных (65%), гипотония 90 и 40 мм рт. ст. отмечалась у 24 больных (28%), гипотония 60 и 0 мм рт. ст. - у 6 больных (7%). Одним из критериев оценки эффективности терапии являлась динамика таких лабораторных показателей, как лейкоцитоз, показатели красной крови, амилаза крови и диастаза мочи. При этом существенные изменения уровня амилазы крови отмечались у 72 больных (84%), повышение диастазы мочи - у 68 пациентов (79%). Однако следует учесть, что выраженность патологических изменений в поджелудочной железе и повышение уровня амилазы и диастазы не всегда коррелируются. Тем не менее, изменения амилазы и диастазы в клинической практике имеют определенную ценность.
Более четко реагируют на интоксикацию такие лабораторные показатели, как лейкоцитоз, а появление палочкоядерного сдвига свидетельствует о выраженности деструктивных проявлений, особенно при гнойных осложнениях.
Ведущим направлением медикаментозного воздействия при ОП является уменьшение секреторного напряжения поджелудочной железы с уменьшением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов. Снижение внеш-несекреторной функции поджелудочной железы должно приводить к созданию «функционального покоя» железы, уменьшению протокового и тканевого давления и редукции патологии.
Интенсивная терапия заключалась в переливании инфузионных сред, адекватном использовании антибиотиков по схеме, в качестве базисной терапии применялись ингибиторы протеаз, такие как гордокс, контрикал. В настоящее время перспективным считается лечебное использование регуляторных пептидов - синтетических производных соматостатина (сандостатин, октрид),
которые существенно подавляют продукцию не только трипсина и амилазы, но и обеспечивают снижение общего объема панкреатического секрета. В исследовании применялась антисекреторная терапия производными соматостатина по следующей схеме: сандостатин и октрид вводили подкожно по 0,1 мг 3 раза в сут на протяжении 7 дней подряд.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с современным пониманием патогенеза ОП - это протекающий во времени процесс, в ходе эволюции которого наблюдается смена фаз и периодов, имеющих патогенетические особенности и характерные осложнения, определяющие лечебную тактику.
Раннее начало комплексной консервативной терапии у больных, поступивших в стационар в течение первых суток развития заболевания, позволило снизить возможность стерильного панкреонекроза и возникновение гнойно-септических осложнений.
Исследование содержания амилазы крови в диагностике острого панкреатита демонстрирует высокую информативность (91%) для подтверждения заболевания, однако его эффективность как маркера тяжелого панкреатита не превышает 54,9%. При назначении в составе базисной антисекреторной терапии сандостатина отмечено снижение уровня лейкоцитов, в том числе палочкоядерных у 26 (61%) больных, появилась тенденция к нормализации показателей эритроцитов и гемоглобина у 36 (84%) пациентов, амилазы сыворотки - у 39 (91%), а также диастазы мочи - у 36 (84%) находившихся под наблюдением. Отсутствие эффекта, плохая переносимость препарата, ухудшение течения заболевания в результате применения сандостатина не зарегистрированы. В результате проведенной терапии сандостатином констатирован положительный терапевтический эффект.
При использовании в качестве антисекреторного препарата базисной терапии октрида наблюдалось снижение уровня лейкоцитов у 15 (35%) больных, показатели эритроцитов и гемоглобина нормализовались у 20 (47%), уровень амилазы сыворотки и диастазы мочи снизились у 29 (67%) и 21 (48%) пациента соответственно. При этом у 12 больных отмечалось обострение хронического калькулезного холецистита.
У 23 (27%) пациентов, несмотря на комплексную консервативную терапию, развились гнойно-некротические осложнения, которые требовали хирургического вмешательства.
ВЫВОДЫ
1. Применение комплексной консервативной терапии в течение первых 24 ч. от начала заболевания значительно снижает вероятность инфицирования стерильного панкреонекроза и возникновения гнойно-септических осложнений.
2. Антисекреторная терапия синтетическими производными соматостатина в составе комплексной консервативной терапии ОП является патогенетически и клинически обоснованным методом.
3. Препаратом выбора для антисекреторной терапии при ОП с целью снижения уровня эндогенной интоксикации среди синтетических производных соматостатина является сандостатин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варганов М.В., Ситников В.А., Стяжкина С.Н. Иммуноориентированная терапия в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита. Анналы хир. гепатологии 2008; 13 (3): 216.
2. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров Н.А., Мухин А.С. Коррекция эндотоксикоза в комплексе интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита. Рос. мед. журн. 2004; 4: 14-16.
3. Лобанов С.Л., Степанов А.В., Лобанов Л.С. Современные подходы к лечению острого панкреатита. Чита; 2008: 87.
4. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: Бином; 2007: 283.
5. Carroll J.K., Herrick B., Gipson T., Lee S.P. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician 2007; 75: 1513-1520.
6. Dellinger E.P., Tellado J.M., Soto N.E. et al. Early Antibiotic Treatment for Severe Acute Necrotizing Pancreatitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. Ann Surg 2007; 245: 5: 674-683.
7. Heinrich S., Schafer M., Rousson V., Clavien P.A. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms. Ann Surg 2006; 243(2): 154-168.
Поступила 01.09.2011
D. V. Yershova
COMPARISON OF SANDOSTATIN AND OKTRID IN ACUTE PANCREATITIS
It was analyzed the results of treatment of 86 patients with acute pancreatitis to determine the effectiveness in the complex conservative treatment of synthetic analogs of somatostatin. Application of complex conservative therapy within the first 24 hours of onset significantly reduces the probability of infection of sterile pancreatic necrosis and septic complications. The drug of choice for antisecretory therapy in acute pancreatitis in order to reduce the level of endogenous intoxication among synthetic derivatives of somatostatin is sandostatin.
Медицина и экология, 2011, 3
53
Д. В. Ершова
0ТК1Р ПАНКРЕАТИТ КЕЗ1НДЕ САНДОСТАТИН МЕН ОКТРИД ЦОЛДАНУДЫ САЛЫСТЫРМАЛЫ БАРАМДАУ
Кешендi консервативтiк терапия курамында соматостатиныч синтетикалык аналогтарыныч тшмдшь гiн аныктау максатында еткiр панкреатитпен 86 наукасты емдеудiч нэтиелерiне талдау жасалран. Ауру басталраннан кейiнгi алрашкы 24 сараттыч iшiнде кешендi консервативтi терапияны колдану стерильдi пан-креонекроздыч журу мYмкiндiгiн жэне iрiчдi-септикалык аскынулардыч туындауын елеулi тYPде теменде-тедi. 6ткiр панкреатит кезшде эндогендi интоксикация дечгейш темендету максатында антисекреторлы терапияныч тачдау препараты сандостатин болып табылады.
Ч. М. Мусина, К. О. Абдикерова, Р. П. Маликова, Б. К. Джолдасбаева, В. Д. Клименко
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОЛИПРЕЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Областной медицинский центр, филиал АО «ЖГМК-КЖДБ» (Караганда), КГКП «Поликлиника №2» (Темиртау), ЦРБ Каркаралинского района, Сельская больница пос. Молодежный (Осакаровский район)
Артериальная гипертензия (АГ) имеет место у 70-80% больных сахарным диабетом (СД) 2 типа [1]. Повышенное артериальное давление (АД) у больных СД тесно связано с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, в исследовании UKPDS в ходе 7,5-летнего наблюдения за 3776 больными СД 2 типа АГ ассоциировалась с более чем двукратным увеличением риска церебрального инсульта, а риск инфаркта миокарда увеличивался на 12% с каждым повышением систолического АД на 10 мм рт. ст. [2].
Все завершившиеся контролируемые исследования по лечению АГ у больных СД однозначно свидетельствуют о трудности контроля над уровнем АД и необходимости более частого применения комбинаций антигипертензивных препаратов [3]. Это связано, с одной стороны, с необходимостью достижения более низкого уровня АД, что возможно в большинстве случаев при использовании только нескольких препаратов, а с другой - с особенностями формирования АГ у больных СД.
Цель работы - изучение эффективности фиксированной низкодозовой комбинации перин-доприла и индапамида (нолипрел, «Servier», Франция) при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В открытое исследование продолжительностью 12 нед. входили 30 пациентов с АГ 2 степени, ассоциированной с СД 2 типа легкой и средней степени тяжести, в возрасте от 40 до 56 лет (средний возраст 46,3±5,5 г.), из них 6 (20%) мужчин и 24 (80%) женщины. Длительность АГ в среднем составила 6,8±3,0 г., а СД - 4,6±2,9 г. Диагноз АГ верифицирован в соответствии с тре-
бованиями Всероссийского научного общества кардиологов (2004), СД - в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения (1999). Исходное систолическое артериальное давление (САД) составило 171,2±3,6 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 104,8±2,2 мм рт. ст. Все пациенты имели индекс массы тела (ИМТ), превышавший нормальные значения, в среднем 32,7±3,6 кг/м2. Пациенты принимали пероральные сахароснижа-ющие препараты из группы сульфаниламидов или комбинацию сульфаниламидов и бигуанидов.
Критериями исключения из исследования являлись вторичные АГ, острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда, перенесенные в последние 6 мес., стенокардия напряжения III-IV функционального класса, почечная и печеночная недостаточность. До включения в исследование все пациенты прошли курс обучения в школе для больных СД, в ходе которого получили необходимые знания о режиме питания и физических нагрузках, навыки по самоконтролю глюкозы крови и АД, сведения о возможных острых и отдаленных осложнениях СД.
Всем пациентам назначалась терапия но-липрелом (2 мг периндоприла и 0,625 мг индапа-мида) однократно в сутки в ранние утренние часы натощак. При недостаточном гипотензивном эффекте дозу препарата увеличивали в 2 раза -нолипрел-форте (4 мг периндоприла и 1,5 мг индапамида) с сохранением прежней кратности приема.
Клиническое АД определяли как среднее трех измерений АД ртутным сфигмоманометром в положении обследуемого сидя после 5-минутного отдыха спустя 24-26 ч после приема препарата. Суточное мониторирование АД (СМАД) выполнялось с помощью комплекта ТМ-2425/ТМ-2025 (AND). Регистрацию АД осуществляли с интервалом 15 мин днем и 30 мин во время сна. Периоды бодрствования и сна устанавливали индивидуально. Оценивали следующие показатели: усредненные значения САД и ДАД за три временных периода: 24 ч, день и ночь; «нагрузку давлением» по индексу времени (ИВ); вариабельность (ВАР) АД. О выраженности суточного ритма (СР) АД судили по степени ночного снижения (СНС) САД, рассчитанной по разнице между средними величинами САД за день и ночь, отнесенной к средним дневным величинам САД (%). Нормальным СР считали значения СНС САД, равные 10-20%. При СНС САД
