CC BY
250
2013
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614
Р. Х. Хафизьянова, И. М. Бурыкин, Г. Н. Алеева
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СТРАН
Проблема роста расходов на здравоохранение является одной из ведущих практически во всех развитых странах. Причиной роста расходов на здравоохранение является старение населения, расширение социальных гарантий государства. Поэтому повышение эффективности здравоохранения является одной из приоритетных задач современной медицины.
Общепринятыми ключевыми показателями результативности здравоохранения являются ожидаемая продолжительность жизни населения и ее качество. Благодаря развитой системе здравоохранения европейские страны достигли практически пороговых значений этих показателей.
Вопрос оценки эффективности систем здравоохранения разработан на настоящее время недостаточно. Затрачиваемые на здравоохранение ресурсы в государственном масштабе измеряются долей ВВП, которую государство тратит на деятельность системы здравоохранения. Несмотря на обилие публикаций, касающихся обсуждения достижений различных систем здравоохранения, вопросы их эффективности поднимаются крайне редко. Основной причиной этого является крайне слабая методологическая база оценки эффективности различных систем здравоохранения. Критерии, индикаторы, позволяющие оценить насколько эффективно используются финансовые средства, разработаны не полностью. Необходим инструмент, который позволит оценить эффективность здравоохранения на государственном, региональном и локальном уровне.
Материалы и методы. Настоящее исследование проведено на основе одномоментной выборки данных, полученной из базы данных Центрального информационного агентства (Central Intelligence Agency, CIA) (www.cia.gov) по состоянию на март 2012 г. Учитывая сложность сбора данных по различным странам, исходные параметры взяты
Хафизьянова Рофия Хафизьяновна — д-р мед. наук, профессор, Казанский государственный медицинский университет; e-mail: masmed@mail.ru
Бурыкин Игорь Михайлович — канд. мед. наук, начальник отдела, Министерство здравоохранения Республики Татарстан; e-mail: pharmdoc@yandex.ru
Алеева Гузэль Нуровна — д-р мед. наук, заместитель генерального директора, ООО «ШТАДА ФармДевелопмент»; e-mail: aleevaok@yandex.ru
© Р. Х. Хафизьянова, И. М. Бурыкин, Г. Н. Алеева, 2013
за 2011 г., показатели отдельных стран за 2010 г. Для анализа использованы показатели: ожидаемая продолжительность жизни населения (ОПЖ), ВВП (валовой внутренний продукт), ВВП на душу населения, доля ВВП на здравоохранение. Из собранных данных была сформирована база данных. Полученные данные анализировали с использованием корреляционного, регрессионного анализа [1].
Исходно в базу данных была включена 221 страна. После проверки, в связи с неполной информацией, в итоговый анализ были включены 186 стран.
Результаты и их обсуждение. Уровень ВВП отражает общее развитие государства, уровень его благосостояния. Общепринято, что чем более высокий уровень ВВП, тем более богатое государство, тем более высокие расходы на здравоохранение могут позволить его жители. Построенная регрессионная кривая зависимости ОПЖ от подушевого ВВП имеет несколько характерных особенностей (рис. 1).
Рис. 1. Зависимость ожидаемой продолжительности жизни людей различных стран мира от ВВП на душу населения в 2011 г.
Рост ожидаемой продолжительности жизни имеет экспоненциальную зависимость от величины ВВП, которая до значения 60 лет практически линейна, в интервале от 60 до 75 лет имеет устойчивый прирост и достигает резкого подъема после перехода границы в 75 лет. В интервале от 75 до 85 лет кривая становится практически вертикальной.
Кроме построения экспоненциальной зависимости была построена гиперболическая зависимость вида у = 1/х + Ь. Результаты моделирования показали, что в соответствии с гиперболической моделью предельный возраст, после которого рост расходов не сопровождается увеличением продолжительности жизни, составляет 73,4 года.
Построение зависимости продолжительности жизни от подушевого финансирования на здравоохранение выявило аналогичные тенденции (рис. 2). До возраста 60 лет отчетливой тенденции к увеличению затрат не наблюдается и зависимость близка к линейной. С 60-летнего возраста наблюдается экспоненциальный рост расходов. Предельная ожидаемая продолжительность жизни составляет 83,01 года (карликовое государство Сан Марино). В пятерку крупных государств, имеющих максимальную ожидаемую продолжительность жизни населения, входят Япония (82,25 года), Сингапур (82,14 года), Австралия (81,81 года), Италия (81,77 года), Канада (81,38 года) (табл. 1). Это позволяет с уверенностью сказать, что высокий уровень валового внутреннего продукта национальной экономики, рациональная государственная политика сбережения населения, образ жизни и эффективная система здравоохранения способны обеспечить продолжительность жизни в пределах 81-82 года.
с 9000
о
С1
8000 :
о
ч 7000 :
о
т
§ 6000 :
аз
35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 ожидаемая продолжительность жизни Г0ДЬ|
Рис. 2. Зависимость ожидаемой продолжительности жизни населения различных стран мира от подушевого финансирования здравоохранения (доля ВВП, направляемая на финансирование государственной системы здравоохранения)
Государства, имеющие наиболее низкие показатели ожидаемой продолжительности жизни, представлены в таблице 2. Характерной особенностью этих государств является крайне низкий уровень ВВП на душу населения, что приводит к крайне низким затратам на здравоохранение. Рассматривать эти страны с позиции эффективности здравоохранения мы считаем неправомочным, в связи с тем, что эти государства нуждаются в повышении финансирования здравоохранения, которое возможно только с увеличением величины валового внутреннего продукта государства.
Таблица 1. Социально-экономические показатели стран, имеющих максимальные показатели ожидаемой продолжительности жизни (за 2011 г.)
Страна ОПЖ, лет ВВП подушевой, долл. Доля затрат на здравоохранение, % Подушевые затраты на здравоохранение Затраты на один год жизни Затраты на один год жизни после 60
Япония 82,25 34300 9,3 $3 189,90 $38,78 $143,37
Сингапур 82,14 59900 3,9 $2 336,10 $28,44 $105,51
Австралия 81,81 40800 8,5 $3 468,00 $42,39 $159,01
Италия 81,77 30100 5,1 $1 535,10 $18,77 $70,51
Канада 81,38 40300 10,9 $4 392,70 $53,98 $205,46
Таблица 2. Социально-экономические показатели стран, имевших наиболее низкие показатели ожидаемой продолжительности жизни населения (за 2011 г.)
Страна ОПЖ, лет ВВП подушевой, долл. Доля затрат на здравоохранение, % Подушевые затраты на здравоохранение Затраты на один год жизни Затраты на один год жизни после 60
Свазиланд 48,66 5200 6,3 $327,60 $6,73 -$28,89
Чад 48,33 1900 7 $133,00 $2,75 -$11,40
Нигерия 47,56 2600 5,8 $150,80 $3,17 -$12,12
Афганистан 45,02 1000 7,4 $74,00 $1,64 -$4,94
Ангола 38,76 5900 4,6 $271,40 $7,00 -$12,78
Общепринято рассматривать системы здравоохранения с позиции результативности, по показателям: продолжительности жизни, смертности, заболеваемости, качества жизни. Эффективность — это отношение достигнутых результатов к затратам, которыми этот результат достигнут. Результативность не обязательно сопровождается высокой эффективностью, страны с высокими показателями ОПЖ могут иметь неадекватно высокие расходы, в других — при достаточном финансировании продолжительность жизни населения не соответствует оптимальному. Анализ литературы показал, что данным вопросам уделяется недостаточное внимание. Адекватных критериев и нормативов, позволяющих провести сопоставление затрат между различными странами и регионами не установлено [2]. С целью разработки данного вопроса в настоящем исследовании были рассчитаны следующие коэффициенты: подушевые затраты на здравоохранение на год ОПЖ населения и подушевые затраты на здравоохранение в расчете на один год жизни после 60 лет.
Анализ значений коэффициента и построение математической модели, отражающей затраты государства на год ожидаемой продолжительности жизни населения, показал, что зависимость не линейна и имеет экспоненциальный (гиперболический) характер (рис. 3). Показатели отдельных государств находятся в верхней части от изо-ресурсной кривой, тогда как показатели других — ниже. С позиции эффективности
построенную экспоненциальную кривую можно рассматривать как норму, отражающую оптимум показателя затрат на один год жизни человека. Государства, имеющие более высокие значения подушевых затрат на год жизни человека, обладают затратно неэффективными системами здравоохранения. Государства, чьи показатели ниже построенной кривой экспоненциальной зависимости, имеют более затратно эффективную систему здравоохранения.
Рис. 3. Зависимость между ожидаемой продолжительностью жизни населения и показателем затрат здравоохранения на один год в разрезе стран
Анализ вариации показателя затрат на человека в год государств, имеющих ожидаемую продолжительность жизни более 75 лет, выявляет высокий уровень вариации этого показателя. К государствам, имеющим на год ОПЖ минимальные значения затрат, относятся Шри Ланка ($2,96 долл. год), Иордания ($3,32 долл. год), Морокко ($3,70 долл. год), Парагвай ($5,13 долл. год), Эквадор ($5,48 долл. год). В других государствах, несмотря на сходные показатели продолжительности жизни, затраты на один год жизни значительны: Соединенные Штаты Америки ($99,43 долл. год), Нидерланды ($57,33 долл. год), Австрия ($57,50 долл. год), Швейцария ($60,49 долл. год), Норвегия ($64,47 долл. год). Эти факты указывают на то, что отдельные страны различаются друг от друга более чем в 10 раз.
Причины наблюдаемых эффектов различны и требуют глубокого анализа. В качестве примера можно привести ЮАР (Южно-Африканскую республику). В 90-х годах это государство имело значительный диспаритет по затратам между общественным сектором, который служил основой для малоимущей части населения, и частным, который обслуживал немногочисленную элиту. В сущности, одновременно в стране су-
ществовали две системы. Основные расходы тратились на 18% населения с подушевыми затратами 3400 у. е., тогда как общественный сектор (82%) населения потреблял лишь 600 у. е. на человека. Поэтому, несмотря на высокий уровень средних затрат, страна имеет ресурснеэффективное здравоохранение [3].
Нелинейность роста расходов на здравоохранение выявлена и в других исследованиях, в которых показано, что основные затраты на здравоохранение регистрируются в пожилом и старческом возрасте [4-6]. Существенный прирост затрат здравоохранения на каждый год жизни наблюдается у людей старше 65 лет [5]. Обобщения, сделанные в этих исследованиях, подтверждают результаты настоящей работы. Увеличение продолжительности жизни сопровождается ростом расходов в экспоненциальной прогрессии.
По результатам настоящего исследования можно сделать вывод об увеличении различий в эффективности систем здравоохранения при удлинении ожидаемой продолжительности жизни. Причины, лежащие в основе столь серьезных изменений, требуют детального изучения для разработки универсальных мер по совершенствованию национальных систем здравоохранения.
Анализ положения Российской Федерации по ожидаемой продолжительности жизни населения по уровню ВВП на душу населения и затрат на один год жизни показал неоднозначное положение нашей страны (рис. 4). Математическое моделирование с использованием регрессионного анализа позволило установить, что по уровню затрат на один год жизни показатель находится выше оптимума регрессионной кривой. При затратах, равных $13,6 на год жизни, оптимум ожидаемой продолжительности жизни составляет 76 лет, тогда как этот показатель по базе данных составляет 66,29 лет.
16
14
12
ю
s ч
Russia о
Nauru о Azerbaijan о Kazakhstan о
Guyana о Mongolia Timor-Leste ° о Belize ..............................i.............л................
Tuvalu о Bhutan
_ Кшьа1йт0ай- ° о Bolivia О Turkmenistan о
Comoros О Bunne о Papua i ajiruaicii i rawsidi i О о оо New Guinea NePa India о
65.0 65.5 66.0 66.5 67.0 67.5 ожидаемая продолжительность жизни
¡5 69.0 годы
Рис. 4. Сопоставление 21 страны, близкой по продолжительности жизни к Российской Федерации, по показателю затрат на один год ожидаемой продолжительности жизни
Сопоставление Российской Федерации с ближайшей по продолжительности жизни людей страной — Индией — показывает значительный диспаритет по уровню затрат. В Индии затраты более чем в 10 раз меньше показателя Российской Федерации и составляют $1,33 на каждый год ожидаемой продолжительности жизни. Подобные различия требуют пристального изучения с позиции поиска причин, лежащих в их основе и путей их совершенствования.
Кроме оценки результативности здравоохранения на основе ожидаемой продолжительности жизни населения, может быть использован индекс детской смертности (infant mortality rates). Показано, что увеличение затрат на общественное здравоохранение на 1% от доли ВВП снижает индекс детской смертности на 0,72 на 1000 [2]. Подобный эффект был выявлен в нескольких международных исследованиях [1, 7, 8]. Однако математическое моделирование, проведенное несколькими независимыми исследователями, показало, что достоверная зависимость между увеличением затрат на здравоохранение и снижением детской смертности наблюдается только в развивающихся странах с низким уровнем национального дохода [9, 10]. Эти данные подтверждают результаты настоящего исследования, наиболее сильная зависимость ожидаемой продолжительности жизни от финансирования здравоохранения наблюдается в развивающихся странах с низким ВВП и подушевым финансированием здравоохранения.
Наиболее важным вопросом, поднятым в настоящем исследовании, является определение причины наблюдаемых различий эффективности системы здравоохранения среди стран, сопоставимых по продолжительности жизни. Анализ литературы показал сложность данной проблемы и наличие множества факторов, оказывающих влияние на эффективность системы здравоохранения. Было продемонстрировано наличие связи индикатора «качества управления здравоохранением» и индекса детской смертности, т. е. низкое качество менеджмента — одна из причин снижения эффективности здравоохранения [9]. Это позволяет говорить о необходимости разработки системы оценки качества управления здравоохранением как одного из важных предикторов повышения результативности в странах с высокими уровнями затрат на здравоохранение.
Исследование, проведенное в Бразилии, по оценке влияния различий в финансировании, уровне образования и коэффициента Джини показало, что при построении однофакторного регрессионного анализа исследуемые переменные оказывают значимое влияние на ожидаемую продолжительность жизни. После построения трехфак-торной регрессионной модели значимыми факторами являлись уровень подушевого ВВП региона и уровень образования в данном регионе [11]. Взаимосвязь смертности и социального уровня, уровня образования были показаны и в других исследованиях [12, 13].
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о необходимости разработки индикаторов эффективности здравоохранения. Необходимы дополнительные исследования для поиска причин низкой эффективности национальной системы здравоохранения и путей ее модернизации. Среди основных факторов, непосредственно связанных с эффективностью здравоохранения, необходимы: анализ и пересмотр системы возмещения затрат, системы контроля качества медицинской помощи, политики поддержания здорового образа жизни, изменение менталитета и уровня культуры населения.
Литература
1. Bhalotra S. Spending to Save? State health expenditure and infant mortality in India // India. Health Econ. 2007. Vol. 16(9). P. 911-928.
2. Volpe F. M., Abrantes M. M., Capanema F. D., Chaves J. G. The impact of changing health indicators on infant mortality rates in Brazil, 2000 and 2005 // Rev Panam Salud Publica. 2009. Vol. 26(6). P. 478-484.
3. Van Den Heever A. M. Private sector health reform in South Africa // HealthEcon. 1998. Vol. 7(4). P. 281-289.
4. Chernichovsky D., Markowitz S. Aging and aggregate costs of medical care: conceptual and policy issues // HealthEcon. 2004. Vol. 13(6). P. 543-562.
5. Getzen T. E. Aggregation and the measurement of health care costs // Health Serv Res. 2006. Vol. 41(5). P. 1938-1954.
6. Population aging and the growth of health expenditures // J. Gerontol. 1992. Vol. 47(3). P. S98-104; Trends in use of medical services by the elderly in British Columbia / M. L. Barer, I. R. Pulcins, R. G. Evans et al. // CMAJ. 1989. Vol. 141(1). P. 39-45.
7. Filmer D., Pritchett M. The impact of public spending on health: does money matter? // Soc. Sci. Med. 2000. Vol. 50. P. 1517-1518.
8. Gupta S., Verhoeven M., Tiongson E. R. Public spending on health care and the poor // Health Econ. 2003. Vol. 12. P. 685-696.
9. Issa H., Ouattara B. The effect of private and public health expenditure on infant mortality rates: does the level of development matters? [электронный ресурс] URL: www.swan.ac.uk/economics/dpa-pers/2005/0502.pdf (дата обращения: 01.05.2012).
10. WagstaffA. Child health on a dollar a day: some tentative cross-country comparisons // Soc. Sci. Med. 2003. Vol. 57. P. 1529-1538.
11. Messias E. Income Inequality, Illiteracy Rate, and Life Expectancy in Brazil // Am. J. Public Health. 2003. Vol. 93. P. 1294-1296.
12. Lynch J. W., Smith G. D., Kaplan G. A., House J. S. Income inequality and mortality: importance to health of individual income, psychosocial environment, or material conditions // BMJ. 2000. Vol. 320. P. 1200-1204.
13. McLaughlin D. K., Stokes C. S. Income inequality and mortality in US counties: does minority racial concentration matter? // Am. J. Public Health. 2002. Vol. 92. P. 99-104.
Статья поступила в редакцию 19 февраля 2013 г.
