CC BY
18
Сравнительная оценка эффективности различных способов терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
Н.В. Буторина, А.М. Запруднов, Я.М. Вахрушев
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»;
Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Comparative evaluation of the efficiency of different therapy options for gastroesophageal reflux disease in children
N.V. Butorina, A.M. Zaprudnov, Ya.M. Vakhrushev
Izhevsk State Medical Academy; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Цель работы: определение эффективной дозы и вида ингибиторов протонной помпы при различной степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Обследованы 156 детей в возрасте от 9 до 17 лет. Эффективность лечения оценивалась по клиническим данным, результатам эндоскопического исследования с пристеночной рН-метрией. Первую группу составили 52 ребенка, получавшие ингибитор протонной помпы в дозировке 0,5 мг/кг и прокинетик; 2-ю группу — 56 детей, получавших только ингибитор протонной помпы в дозировке 1 мг/кг; 3-ю группу — 48 детей, которым была назначена тройная эрадикационная терапия. У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени ингибиторы протонной помпы в дозах 0,5 и 1 мг/кг являются эффективными, однако при меньшей дозировке увеличивается продолжительность курса лечения. При болезни II степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг в более короткие сроки способствует купированию клинических и эндоскопических проявлений, предпочтение следует отдать эзомепразолу. Антигеликобактерная терапия оказывает достоверно более значимое влияние на динамику клинических проявлений и особенно эндоскопических признаков поражения пищевода. Ведущим направлением в лечении заболевания у детей является устранение повышенной кислотообразующей функции желудка с использованием ингибиторов протонной помпы и назначение, по показаниям, ан-тигеликобактерной терапии.
Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, омепразол, эзомепразол, антигеликобактерная терапия.
Objective: to determine the effective dose and type of proton pump inhibitors in children with varying degrees of gastroesophageal reflux disease (GERD). Subjects and methods. One hundred and fifty-six children aged 9 to 17 years were examined. Therapeutic effectiveness was evaluated from clinical evidence, endoscopic results, and parietal pH-metry data. Group 1 consisted of 52 children who had received a proton pump inhibitor 0,5 mg/kg and a prokinetic; Group 2 included 56 children who had taken only a proton pump inhibitor 1 mg/kg; Group 3 comprised 48 children who had been on triple eradication therapy. In children with grade I GERD, the proton pump inhibitors in doses of 0,5 and 1 mg/kg were effective; however, their lower dosage increased the duration of a therapy cycle. In grade II GERD, the proton pump inhibitors in a dose of 1 mg/kg promote the relief of clinical and endoscopic manifestations in shorter periods; preference should be given to esomeprazole. Therapy against Helicobacter pylori has a statistically more significant effect on trends in clinical manifestations and particularly in the endoscopic signs of esophageal injury. The key area in treating the disease in children is to eliminate enhanced gastric acid-producing function with proton pump inhibitors and to prescribe anti-Helicobacter pylori therapy, if indicated.
Key words: children, gastroesophageal reflux disease, treatment, omeprazole, esomeprazole, anti-Helicobacterpylori therapy.
П
о данным многочисленных исследований, ингибиторы протонной помпы являются эффектив-
© Коллектив авторов, 2015
Ros Vestn Perinatol Pediat 2015; 1:49-52
Адрес для корреспонденции: Буторина Наталья Владимировна — к.м.н., асс. каф. детских болезней с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ижевской государственной медицинской академии
Вахрушев Яков Максимович — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела указанного учреждения 426034 Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
Запруднов Анатолий Михайлович — д.м.н., проф. каф. педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1
ным средством в лечении детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтическая эффективность их превышает эффективность Н2-блокаторов рецепторов гистамина в 2—10 раз [1—5]. По данным японских исследователей [6], раннее назначение ингибиторов протонной помпы детям при гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни улучшает качество жизни и дает высокий процент излечения. В последнее время важное значение придается подбору оптимальной дозы и изучению эффективности химически разновидных препаратов ингибиторов протонной помпы [7—9].
Целью настоящей работы явилось определение эффективной дозы и вида ингибиторов протонной помпы при различных степенях тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведена сравнительная оценка эффективности различных способов терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Обследованы 156 детей в возрасте от 9 до 17 лет. Эффективность лечения оценивалась по клиническим данным, результатам эндоскопического исследования с пристеночной рН-ме-трией (аппарат АГМ-03). Наличие Hpylori-инфекции изучали методом иммуноферментного анализа (выявление специфических антител класса IgG к H. pylori). В оценке кислотности использовались данные pH-ме-трии в следующих эзофагеально-гастральных точках — в пищеводе, своде желудка, теле и антральном отделе желудка. По данным эндоскопии у всех детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью был диагностирован эзофагит, из них у 93 (59,6%) пациентов — эрозивный эзофагит, у 63 (40,3%) — катаральный.
Все больные получали диетотерапию — стол №1 по Певзнеру с последующим переходом на стол №5. В зависимости от проводимой терапии дети были разделены на три группы: дети 1-й группы (n=52) в качестве основного лечения получали ингибитор протонной помпы в дозировке 0,5 мг/кг и прокинетик (домперидон), пациентам 2-й группы (n =56) назначали только ингибиторы протонной помпы, но в дозировке 1 мг/кг. В 3-ю группу вошли дети (n =48) с диагностическим титром антител к H. Pylori, которым была назначена тройная эрадикационная терапия (ингибитор протонной помпы, де-нол, кларитроми-цин) в течение 7—10 дней, в последующем прием ингибиторов протонной помпы продолжали в течение 2 нед. Все группы включали детей с I и II степенью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Группу сравнения (n =50) составили дети с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с хроническим гастродуоденитом в периоде обострения (получавшие диетотерапию, антацидные препараты и прокинетик).
Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета программ Дни лечен™ «Statsoft Statistica v. 7.0». Во всех случаях результаты
теста указывали на нормальное распределение значе- Рис.1 Исчезновение изжоги в даамике лечешя шиш™
Таблица 1. Купирование клинической симптоматики и эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей на фоне лечения (в днях)
ний (р >0,830). Количественные признаки представлены как среднее арифметическое со стандартным отклонением среднего (М±о). При оценке различий показателей в сравниваемых группах использовали ^критерий Стьюдента для независимых выборок. Частоту качественных признаков в группах сравнивали с использованием критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эффект от проводимой терапии наблюдался у всех пациентов, но в разные сроки. Так, наиболее значимые симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, такие как изжога, тошнота, отрыжка, чувство дискомфорта в глотке или за грудиной достоверно быстрее купировались у детей 2-й и 3-й групп (табл. 1).
Положительная клиническая динамика у детей 2-й группы, получавших более высокую дозу ингибиторов протонной помпы, выявлялась в более ранние сроки. Так, в первые 2—3 дня лечения у большинства детей 2-й группы (82,1±5,6%; р <0,05) была купирована изжога, а в 1-й группе она исчезла в первые 2—3 дня лечения лишь у 67,3±3,8% детей. Аналогичная динамика отмечена и в 3-й группе детей — изжога исчезла на 2-3-й день лечения у 70, 3±4,5% (р <0,05) пациентов (рис. 1).Чувство дискомфорта в глотке или за грудиной купировалось быстрее у детей 2-й и 3-й групп в сравнении с 1-й группой.
Клинический симптом 1-я группа (n=52) 2-я группа (n=56) 3-я группа (n =48) Группа сравнения (n=50)
Изжога 3,8±0,6Ä 2,4±0,2*Ä 2,5±0,4#Ä 6,5±0,6
Тошнота 3,2±0,3Ä 2,8±0,8Ä 5,2±0,8 4,2±0,2
Отрыжка 3,5±0,4 2,2±0,6* 2,5±0,5# 4,8±0,4
Дискомфорт в глотке или за грудиной 3,4±0,4Ä 2,5±0,4*Ä 2,6±0,4#Ä 6,2±0,5
Болевой синдром 7,8±1,1 5,9±0,7*Ä 6,3±0,5Ä 9,5±0,6
Исчезновение эндоскопических признаков эзофагита 17,5±1,4 14,3±1,2*Ä 13,2±2,1#Ä 18,3±1,5
Примечание. * — Достоверность (р<0,05) между 1-й и 2-й группой; # — достоверность (р<0,05) между 1-й и 3-й группой; Д — достоверность (р <0,05) по отношению к группе сравнения.
Буторина Н.В. и соавт. Сравнительная оценка эффективности различных способов терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
Болевой синдром быстрее купировался у детей 2-й группы, получавших ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг. Так, у 30 (53,6±4%; р<0,01) детей боль в животе исчезла на 4—5-й день лечения. В 1-й группе у 44 (78,5+5,2%) пациентов и в 3-й группе у 35 (72,9+4,3%) детей боли в животе купировались лишь к концу первой недели лечения, во 2-й группе боли сохранялись до этого периода только у 20 (35,7+2,1%; р <0,01) детей (рис. 2). В ходе лечения эндоскопические признаки эзофагита купировались на 14-16-й день у 48 (85,7+3,4%; р<0,05) и у 35 (67,3+4,2%) детей 2-й и 1-й групп соответственно. В 3-й группе положительная динамика наблюдалась в более ранние сроки (рис. 3).
Анализ эффективности различных доз омепразола у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени не показал достоверного различия в эффективности исчезновения симптомов при назначении препарата в дозе 0,5 или 1 мг/кг (табл. 2).При использовании эзомепразола в дозе 1 мг/кг у детей c гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью II степени выявлено более раннее заживление эрозий.
Как показали результаты наблюдения, при эрозивной форме заболевания эзомепразол в достоверно более короткие сроки способствует купированию клинических и эндоскопических проявлений. Эзо-мепразол в дозе 1 мг/кг является препаратом выбора при эрозивной форме болезни (табл. 3). Именно этот препарат разрешен детям с 1 г
Рис. 2. Влияние терапии на динамику болевого синдрома
Исчезновение клинических симптомов коррелирует с нормализацией кислотности на фоне лечения. Так, по данным исследований кислотообразования у пациентов 1-й группы было более значимое изменение кислотности в сторону ощелачивания в пищеводе и антруме желудка. Во 2-й группе, где назначались высокие дозы ингибиторов протонной помпы, произошла нормализация рН в пищеводе, что сопровождалось быстрым купированием клинической симптоматики. У пациентов 3-й группы отмечен высокий уровень ощелачивания в пищеводе, поскольку антигеликобактерная терапия, воздействуя на этиологический фактор, приводит к более устойчивому результату и нормальным значениям кислотности как в пищеводе, так и в желудке (табл. 4).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозах 0,5 и 1 мг/кг являются эффективными, однако при меньшей дозировке увеличивается продолжительность курса лечения. При болезни II степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг в более короткие сроки способствуют купированию клинических и эндоскопических проявлений. При рефлюксной болезни I степени препаратами выбора может быть оме-празол или эзомепразол, однако при болезни II степе-
у-
IИ fa
11-я рруши
■ 2-Я группа
I 3-я групп д
Рис. 3. Динамика исчезновения эндоскопических проявлений
Таблица 2. Эффективность лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) I и II степени различными дозами препаратов ингибиторов протонной помпы (в днях)
Дети с ГЭРБ I степени Дети с ГЭРБ II степени
Симптомы получавшие омепра-зол 0,5 мг/кг (n = 17) 1-я группа получавшие омепра-зол 1 мг/кг (n = 16) 2-я группа получавшие эзо-мепразол 0,5 мг/кг (n = 18) 1-я группа получавшие эзо-мепразол 1 мг/кг (n =20) 2-я группа
Купирование изжоги 3,3+0,5 3,1+0,2 3,2+0,4 2,2+0,1"
Исчезновение чувства дискомфорта в глотке или за грудиной 3,5+0,5 2,5+0,2 3,1+0,4 2,3+0,2*
Купирование болевого синдрома 7,7+0,9 6,5+0,4 7,4+0,6 5,4+0,8*
Исчезновение эндоскопических признаков эзофагита 17,4+1,4 16,8+1,2 16,7+1,3 13,6+1,2"
Примечание. * — Достоверность (р <0,05) изменений в зависимости от дозы препарата; # — достоверность (р <0,05) изменений между разными препаратами.
Таблица 3. Эффективность лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) различными препаратами группы ингибиторов протонной помпы (в днях)
Дети с ГЭРБ I степени Дети с ГЭРБ II степени
Симптомы получавшие омепра- получавшие эзо- получавшие омепра- получавшие эзо-
зол 0,5 мг/кг (n =17) мепразол 0,5 мг/кг зол 1 мг/кг (n =20) мепразол 1 мг/кг
1-я группа (n = 17) 1-я группа 2-я группа (n =20) 2-я группа
Купирование изжоги 3,3±0,5 2,3+0,1* 2,8±0,3 2,2±0,1#
Исчезновение чувства дискомфорта в глотке или за грудиной 3,5±0,5 2,4±0,2* 3,2±0,4 2,3±0,2#
Купирование болевого синдрома 7,7±0,9 6,0±0,5* 7,2±0,5 5,4±0,8#
Исчезновение эндоскопических признаков эзофагита 17,4±1,4 16,8±1,2 16,7±1,3 13,6±1,2#
Примечание. * — Достоверность (р<0,05) изменений между разными препаратами при I степени ГЭРБ и # — при II степени ГЭРБ. Таблица 4. Динамика кислотности у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне лечения
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Показатель до лечения (n =30) после лечения (n =30) р до лечения (n =30) после лечения (n =30) р до лечения (n =30) после лечения (n =30) р
рН (пищевод) 2,1+0,16 3,5+0,14 <0,01 1,8+0,05 4,7+0,25 <0,01 2,2+0,1 4,14+0,17 <0,01
рН (свод желудка) 1,12+0,07 2,85+0,25 0,05 1,1+0,03 2,13+0,12 <0,01 1,25+0,05 2,3+0,13 <0,05
рН (тело) 1,2+0,1 2,3+0,12 <0,05 1,2+0,05 2,2+0,15 <0,05 1,2+0,05 2,5+0,19 <0,01
рН (антрум) 1,1+0,08 2,6+0,13 <0,01 1,48+0,07 2,8+0,16 <0,05 1,14+0,08 3,6+0,14 <0,01
Примечание. р — достоверные изменения после лечения; n — число наблюдений.
ни тяжести предпочтение следует отдать эзомепразолу Антигеликобактерная терапия у детей, инфицированных H. pylori, также оказывает достоверно значимое влияние на динамику кли ни чес ких проявлений заболевания и особенно эндоскопических признаков поражения пищевода.
На фоне лечения у пациентов всех групп нормализовалась кислотность в пищеводе, хотя во 2-й и 3-й группах уровень рН был выше, чем в 1-й группе. Следовательно, ведущим направлением в лечении гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у детей является устранение повышенной кислотообразующей функции желудка с использованием ингибиторов протонной помпы.
Сегодня Нексиум® является единственным ингибитором протонной помпы, разрешенным для лечения ГЭРБ у детей с 1 года. Назначение, по показаниям, антигелико-бактерной терапии повышает эффективность лечения. ОднМ в России эрадикационная терапия возможна только у детей старшего возраста, в раннем детском возрасте антигеликобактерная терапия проводится off label.
ЛИТЕРАТУРА
1. Запруднов А.М. Лекарственные средства в детской гастроэнтерологии. М: Смит Кляйн Бич 1997; 165. (Za-prudnov A.M. Medicinal funds in pediatric gastroenterology. M: Smith Kline Beach 1997; 165.)
2. Peghini P.L., KatzP. U, Bracy N.A., CastellD.O. Nocturnal recovery ofgastric acid secretion with twice daily dosing of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterology 1998; 93: 736—767.
3. Савво В.М. Лечение гастродуоденальной патологии у детей с применением Н2-б локаторов гистамина. Рус мед журн 2003; 11: 100. (Savvo V.M. Treatment gastroduodenal pathology in children with the use of H2-histamine blockers. Rus med zhurn 2003; 11: 100.)
4. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К. Возрастные аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тер гастроэнтерол 2003; 2: 59—62. (Khavkin A.I., Zhikhareva N.S., Hanakaeva Z.K. Age aspects of diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Ter gastroenterol 2003; 2: 59-62.)
5. ЗвягинА.А., ЩербаковП.Л., ПочиваловА.В. Эффективность антисекреторного действия второго поколения ингибиторов протонной помпы при функциональной диспеп-
сии у детей. Педиатрия 2008; 87: 6: 42—48. (Zviagin A.A., Shcherbakov P.L., Pochivalov A.V. Effectiveness of antisecretory action of the second-generation proton pump inhibitors in functional dyspepsia in children. Pediatriya 2008; 87: 6: 42-48.)
6. Ida S. Rinsho Nihon Evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. Japenes J Clin Med 2004; 62: 8: 1553-1558.
7. Hassall E. Step-up and Step-daun approaches to treatment of gastroesophageal reflux in children. Cur Gastroenterol Reports 2008; 10: 324-331.
8. Щербаков П.Л., Потапов А.С., Хавкин А.И. и др. Терапия кислотозависимых заболеваний органов пищеварения у детей. Вопр совр педиат 2005; 1: 4: 94-97. (Shcherbakov P.L., Potapov A.S., Khavkin A.I. et al. Therapy acid dependent diseases digestive organs in children.Vfopr sovr pediat 2005; 1: 4: 94-97.)
9. Van der Pol R.J., Smits M.J., van Wjk M.P. et al. Efficacy ofpro-ton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic. Pediatrics 2011; 127: 5: 925-935.
Поступила 12.11.14
