CC BY
284
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: формы заболевания и особенности их лечения
^ С.В. Морозов1, Ю.А. Кучерявый2
1 ФГБНУ"НИИ питания ", Москва 2 Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета ГБОУВПО ".Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова "МЗ РФ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой неоднородное по структуре заболевание, которое требует дифференцированного подхода к лечению. Основой лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются ингибиторы протонной помпы. Однако у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью реже наблюдается ответ на антисекреторную терапию, что требует комплексного подхода с применением как стандартной терапии, так и психотропных средств.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, ингибиторы протонной помпы.
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(ГЭРБ) — хроническое заболевание, характеризующееся спектром клинических проявлений и широкой распространенностью. Результаты популяционных исследований свидетельствуют о том, что как минимум еженедельные симптомы заболевания встречаются у 20% населения США [1]. В России популяционные данные о распространенности проявлений заболевания отсутствуют, однако при анализе частоты симптомов среди обратившихся на прием к участковым врачам-терапевтам в 11 крупных городах нашей страны (14 521 респондент) было установлено, что количество лиц, испытывающих изжогу как минимум еженедельно, составляет 33,1% [2]. В соответствии с современными представлениями, все проявления ГЭРБ подразделяются на пищеводные (симптомы ГЭРБ, эрозивный эзофагит, стриктуры пищевода и пищевод Барретта) и внепищеводные
Контактная информация: Морозов Сергей Владимирович, [email protected]
(т.е. проявления, патогенетически связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом, — бронхиальная астма, хронический кашель, хронический ларингит, эрозии эмали зубов и др.) [3]. В настоящее время нет единого мнения по поводу того, являются ли различные пищеводные проявления (симптомы ГЭРБ в отсутствие повреждений слизистой оболочки пищевода — неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), эрозивный эзофагит, пищевод Барретта) последовательными стадиями заболевания или они представляют собой отдельные формы болезни со своими особенностями патогенеза и клинических проявлений, требующие раздельного подхода к терапии [4—6]. Этот вопрос важен с точки зрения выбора оптимальной стратегии лечения с учетом возможности развития серьезных осложнений при прогрессировании заболевания до эрозивного эзофагита с последующим формированием метаплазии Барретта и риском возникновения на этом фоне аде-нокарциномы пищевода [7]. Если различные клинические проявления — это отдельные формы заболевания, то, возможно, в
Лекции
их основе лежат разные патогенетические факторы (например, разные уровни закис-ления нижней трети пищевода, различия в двигательной функции пищевода). Соответственно, выбор спектра необходимых лечебных мероприятий (как модификация образа жизни, так и лекарственная терапия) должен зависеть от того, какие именно проявления имеются у конкретного больного.
Целью настоящей работы явились выполнение систематического обзора научных публикаций по указанным вопросам и попытка выработки подходов к лечению различных клинических проявлений ГЭРБ.
Материал и методы
Проведен поиск в системе Pub-Med/MEDLINE с ключевыми словами "natural history", "disease progression", "complications", "quality of life", "pathoge-netic factors", "treatment strategy", "treatment response", "effectiveness of treatment" в комбинации с "GERD", "erosive esophagitis", "NERD". Обнаружено 113 статей, из которых выбраны исследования, содержащие данные клинического наблюдения или метаанализа с обязательным наличием характеристики группы наблюдения, применявшихся методов и полученных результатов. В том случае, если данные какой-либо статьи упоминались в одном из метаана-лизов, ее результаты в настоящем обзоре отдельно не рассматривались. В итоге для анализа было отобрано 75 работ, обзор которых приводится ниже.
Результаты
Все проявления ГЭРБ по определению обусловлены желудочно-пищеводным реф-люксом и воздействием содержимого реф-люксата на слизистую оболочку пищевода, ротовой полости, верхних дыхательных путей [3]. При этом Генвальские соглашения международной рабочей группы по диагностике и лечению ГЭРБ определяют ее как "болезнь" в том случае, когда имеются ос-
ложнения гастроэзофагеального рефлюкса и/или если у пациента снижается качество жизни за счет возникающих на этом фоне симптомов [8].
Традиционно считалось, что ГЭРБ имеет ряд последовательных стадий: начальные проявления в виде наличия симптомов без повреждений слизистой оболочки могут прогрессировать до рефлюкс-эзофа-гита различной тяжести, пищевода Бар-ретта и аденокарциномы пищевода. Данные, опубликованные в последнее время, свидетельствуют о том, что прогресси-рование заболевания от эндоскопически негативной формы к пищеводу Барретта встречается крайне редко. Так, в крупнейшем из опубликованных к настоящему времени исследований ProGERD (Progression of Gastroesophageal Reflux Disease), в котором под наблюдением в течение 5 лет находился 2721 больной ГЭРБ, развитие гистологически подтвержденного пищевода Барретта к контрольному сроку наблюдалось лишь у 4,2% пациентов, не имевших повреждений слизистой оболочки пищевода при включении в исследование. При этом отношение шансов (ОШ) развития этого состояния было гораздо более высоким (3,31; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,10-5,22; p < 0,001) у тех больных, у которых исходно имелись более тяжелые стадии эзофагита (C или D в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией эзо-фагитов) [9]. Результаты ProGERD и других крупных исследований свидетельствуют о том, что естественное течение ГЭРБ отличается стабильностью: в большинстве случаев (63-82%) к контрольным срокам (2, 5 лет и более) в отсутствие терапии сохранялась та же эндоскопическая картина, которая была выявлена у больных исходно [9-14]. Переход от эндоскопически негативной формы заболевания к эрозивному эзофагиту стадии А или B и от стадии A или B к стадии C или D через 5 лет наблюдения отмечался в 25-30% случаев. Считается, что относительный риск (ОР) появления рефлюкс-эзофагита стадии А или B у
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
больных ГЭРБ, не имеющих исходно повреждений слизистой оболочки пищевода, составляет 0,151 на человека в год (95% ДИ 0,136—0,165), а ОР увеличения тяжести воспалительных изменений пищевода от стадии А или В к стадии С или D — 0,079 (95% ДИ 0,063-0,094) [15]. Вместе с тем зарегистрирован обратный переход — от более тяжелых стадий эзофагита к менее выраженным и даже к отсутствию повреждений слизистой оболочки пищевода [15, 16]. В исследовании, включавшем 3669 человек, которым на протяжении 10 лет было выполнено три контрольных эндоскопических исследования, ОШ того, что эрозии в пищеводе не будут выявлены при повторных исследованиях (в отсутствие терапии), составило 0,481 на человека в год (95% ДИ 0,425—0,536) при стадии эзофагита А или В. Однако ни у одного из пациентов со стадией эзофагита С или D уменьшения выраженности воспаления не наблюдалось [15].
Данные о возможности усиления и уменьшения выраженности воспалительного процесса отнюдь не противоречат существованию отдельных форм заболевания: при анализе факторов, которые могли определять описанную выше динамику воспалительного процесса, было выявлено, что этому могут способствовать внешние факторы, появившиеся или исчезнувшие в процессе длительного наблюдения. Действительно, в результате стратифицированного анализа факторов риска прогресси-рования заболевания в отсутствие терапии были определены следующие достоверные предикторы прогрессирования заболевания от эндоскопически негативной формы к эрозивному эзофагиту и от более легких его стадий к тяжелым [15]:
• наличие метаболического синдрома (ОР 1,75; 95% ДИ 1,29—2,38);
• индекс массы тела >27 кг/м2 (ОР 1,81; 95% ДИ 1,36—2,41);
• курение табака (ОР 1,20; 95% ДИ 1,03—1,39);
• употребление алкоголя (ОР 1,34; 95% ДИ 1,07—1,69).
Важно отметить, что эти же факторы пропорционально уменьшали возможность регресса заболевания [15].
Очевидно, что результаты упомянутых исследований могут служить подтверждением неоднородности нозологической формы ГЭРБ с наличием клинически различных форм, которые требуют разных подходов к лечению. Об этом свидетельствуют и патофизиологические исследования, результаты которых рассмотрены ниже.
Кислотность желудочного сока существенно не отличается у больных НЭРБ по сравнению с теми, у кого имеются эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита или пищевод Барретта [17]. Тем не менее у больных НЭРБ "классический" патологический гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется гораздо реже, чем у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Бар-ретта: 45,1 vs 75,0 и 92,9% соответственно [18]. По данным указанной работы, среднее количество кислых рефлюксов было меньше в группе НЭРБ (95,3 за сутки) по сравнению с группой рефлюкс-эзофагита, в которой оно достигало 139,7 за сутки. В недавно опубликованном исследовании, включавшем 120 пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ, у которых диагноз устанавливался на основании выявления изжоги и отрыжки кислым с частотой более 2 раз в неделю и результатов эндоскопического обследования, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (индекс DeMeester >14,72 и доля времени суток >4% со значением рН в пищеводе <4) был выявлен у 31,9% больных в группе НЭРБ и у 47,1% больных в группе рефлюкс-эзофагита, при этом у 47% больных НЭРБ результаты 24-часовой рН-метрии укладывались в пределы нормы [19]. Аналогичные данные были получены ранее и другими авторами [20, 21].
По нашим собственным результатам обследования больных с различными формами ГЭРБ (п = 47) с использованием комбинированной суточной рН-метрии пищевода, патологический рефлюкс вы-Лечебное дело 4.2015
Лекции
Результаты 24-часовой рН-метрии у пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ (М ± т)
Показатель НЭРБ (п = 31) Рефлюкс-эзофагит (п = 18) P
Время с рН <4, мин/сут 40 ± 6 94 ± 14 0,01
Индекс DeMeester 10 ± 1 24 ± 4 0,01
Количество кислых рефлюксов, абс. 23 ± 5 34 ± 7 <0,01
являлся у 25,8% пациентов с НЭРБ и у 61,1% пациентов с рефлюкс-эзофагитом, при этом у 62% больных НЭРБ результаты 24-часовой рН-метрии укладывались в пределы нормы. Подобные находки можно объяснить тем, что у пациентов с НЭРБ уровень закисления пищевода не достигает "критических" значений, способных вызывать повреждения слизистой оболочки, видимые при эндоскопическом исследовании, однако является достаточным для того, чтобы вызвать симптомы заболевания [21]. Кроме того, у пациентов с НЭРБ уровень закисления нижней трети пищевода, при котором возникают симптомы, может быть более низким (т.е. симптомы у этих пациентов возникают уже при слабокислых значениях рН). Полученные нами данные отчасти подтверждают это предположение, учитывая, что результаты рН-метрии у большинства больных НЭРБ (как количество кислых рефлюксов, так и общие показатели закисления пищевода (длительность снижения рН <4 в нижней трети пищевода, индекс DeMeester)) укладывались в пределы нормальных значений (таблица). Так же количество регистрируемых рефлюксов по данным импедансометрии было значительно больше (т.е. рефлюксы, обусловливающие наличие симптомов и частоту их возникновения 2 раза и более в неделю, находились в области слабокислых и некислых значений) [22].
Возможным объяснением возникновения симптомов у пациентов с НЭРБ может быть повышенная висцеральная чувствительность к механическим (растяжение пищевода во время рефлюкса) и химическим (слабокислые и некислые рефлюксы, отдельные компоненты пищи) воздействиям, а также центральная гиперчувствитель-
ность, обусловленная стрессом, хроническим недосыпанием, наличием длительно существующих и некупирующихся симптомов заболевания и др. [23—33].
Считается, что висцеральная гиперчувствительность может возникать за счет нескольких факторов. Одним из возможных механизмов является расширение межклеточного пространства в многослойном плоском эпителии нижней трети пищевода за счет воздействия рефлюксата со слабокислыми значениями рН, который не обладает достаточной повреждающей активностью, чтобы привести к возникновению видимых при эндоскопическом обследовании дефектов слизистой оболочки пищевода, однако обусловливает активацию рецепторного аппарата, находящегося в подслизистом слое [34, 35]. Вместе с тем она может быть вызвана изменением порога восприятия рецепторного аппарата за счет центральных механизмов, например на фоне стрессовых воздействий [33, 36, 37]. Важно, что у больных с рефлюкс-эзофагитом и пищеводом Барретта наличие повышенной висцеральной чувствительности встречается гораздо реже, что в ряде случаев объясняется разрушением рецепторного аппарата подслизистого слоя слизистой оболочки пищевода в случае выраженного воспаления и структурными изменениями при формировании метаплазии [24, 25, 29].
По-видимому, с дополнительным влиянием висцеральной гиперчувствительности связано и снижение качества жизни у больных с различными формами ГЭРБ. Несмотря на менее высокую степень закис-ления пищевода, при НЭРБ качество жизни нарушается в большей степени, чем при рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что у этих больных в значительно большей степени выражены тревога и депрессия [38, 39]. В исследовании X.J. Yang et al. были выявлены достоверно более низкие показатели умственной работоспособности и общего самочувствия согласно опроснику SF-36 (The Short Form-36) у больных НЭРБ по сравнению с больными рефлюкс-эзофагитом [38]. Выяснить, являются ли психологические аспекты следствием наличия симптомов или причиной хронического стресса и формирования висцеральной гиперчувствительности, довольно сложно. Учитывая, что интенсивность и тяжесть симптомов ГЭРБ значительно не различаются в группах НЭРБ и рефлюкс-эзофагита, вероятно, исходная невротизация играет большую роль в развитии клинических проявлений НЭРБ и требует отдельного внимания при обследовании пациентов с этой формой заболевания и назначении им лечения [20].
Учитывая ведущую патогенетическую роль кислотно-пептического фактора гаст-роэзофагеального рефлюкса в развитии всех форм ГЭРБ, антисекреторная терапия является основой лечения при каждой из них. Антисекреторные средства — препараты выбора для фармакологической терапии ГЭРБ. Выделяют два класса кис-лотоснижающих препаратов: блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонного насоса (ИПН). Различие между этими двумя группами препаратов заключается в том, что они воздействуют на разные уровни выработки кислоты. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина частично влияют на выработку соляной кислоты, угнетая лишь стимулирующие влияния гистамина, в то время как ИПН влияют на общий конечный этап ее секреции, что и обусловливает их большую эффективность.
Ингибиторы протонного насоса — наиболее эффективная группа препаратов для лечения ГЭРБ. Количество пациентов, у которых удается купировать симптомы ГЭРБ и добиться заживления повреждений
слизистой пищевода при помощи ИПН, достигает 90%. Это обусловлено особенностями их действия: препараты этой группы, являющиеся при приеме внутрь неактивными бензимидазолами, после абсорбции превращаются в активные молекулы — катионические сульфонамиды, которые необратимо блокируют общий конечный этап выработки кислоты, присоединяясь к цистеину Н+К+-АТФазы (протонный насос) при помощи ковалентной связи [40, 41]. При однократном приеме ИПН блокируют 70—80% активных протонных насосов. Не все протонные насосы активны в этот момент, поэтому однократная доза ИПН подавляет их не все и, соответственно, не полностью угнетает секрецию. Поскольку продолжается синтез новых молекул Н+К+-АТФазы (который занимает 36—96 ч), процесс выработки кислоты не прекращается [41]. Стойкость подавления секреции зависит от устойчивого равновесия процессов синтеза новых насосов и их угнетения. Следовательно, степень угнетения секреции зависит не от разовой максимальной концентрации в плазме, а от длительности нахождения препарата в сыворотке крови (это можно отразить площадью под кривой концентрация—время), что обусловливает количество препарата, достигшее мишени [42]. Последний показатель напрямую зависит от интенсивности метаболизма.
Все ИПН подвергаются интенсивному метаболизму в печени преимущественно под влиянием изоферментов 2С19 и, менее выраженно, 3А4 цитохрома Р450 (СУР2С19 и СУР3А4) [43, 44]. При этом особенности химического строения различных представителей группы ИПН обусловливают особенности их метаболизма. В частности, эзомепразол в отличие от омепразо-ла и большинства других существующих ИПН, представляющих собой рацемическую смесь лево- и правовращающих изомеров и Я-изомеров), является моно-стереоизомером, который состоит только из S-изомеров. Это обусловливает особенности фармакокинетического и фармако-
Лекции
динамического профиля этого препарата. Эзомепразол, по-видимому, в меньшей степени, чем омепразол, подвергается гидроксилированию с участием цитохро-ма Р450 (CYP2C19) в печени: его прием по 20 мг ежедневно в течение 5 дней обеспечивал на 70% большую площадь под кривой концентрация—время, чем прием омепра-зола в той же дозе за тот же период [45]. Было установлено, что изомеры омепразо-ла имеют совершенно разный внутренний клиренс: для S-энантиомера омепразола он в 3 раза меньше, чем для Я-изомера. Метаболизм эзомепразола также осуществляется с участием системы цитохрома Р450, но его интенсивность существенно меньше по сравнению с Я-изомером омепразола. Так, А. Abelo et а1. продемонстрировали, что клиренс S-омепразола лишь на 40% осуществляется под действием СУР2С19, в то время как для Я-энантиомера он зависит от активности этой системы на 87% [43, 46]. Описанные выше особенности позволили ряду авторов условно выделять две группы ИПН — "стандартные" и представляющие собой изомеры действующих молекул, имея в виду фармакокинетические преимущества последних [47].
Существуют межиндивидуальные отличия в скорости метаболизма ИПН ферментными системами цитохрома Р450. При этом выделяют лиц с быстрым и медленным метаболизмом ИПН в зависимости от генетически определяемого количества синтезируемых ферментов, разрушающих эти препараты. К сожалению, лишь небольшой процент населения имеет "благоприятный" с точки зрения лечения препаратами этой группы медленный метаболизм: доля таких лиц составляет лишь 2,5—3,5% среди европеоидов, 2,0—4,8% среди лиц негроидной расы и 12,6—22,5% среди монголоидов [48—56]. Соответственно, у большей части лиц в мировой популяции ИПН подвергаются интенсивному метаболизму, с чем связывается недостаточная эффективность первых представителей группы ИПН при
лечении больных кислотозависимыми заболеваниями, в том числе ГЭРБ.
Основными параметрами, по которым оценивают эффективность различных препаратов группы ИПН в лечении больных ГЭРБ, являются эффективность подавления кислотопродукции в желудке, скорость купирования симптомов, скорость заживления повреждений слизистой оболочки пищевода и стойкость удержания клинической и эндоскопической ремиссии.
Количество часов в день, в течение которых рН в желудке остается >4, является косвенным показателем эффективности облегчения симптомов ГЭРБ и коррелирует с заживлением эрозивного эзофагита
[57]. Препараты, повышающие рН в желудке >4 на более длительный период, лучше обеспечивают купирование симптомов и заживление слизистой у пациентов с ГЭРБ
[58]. Учитывая генетическую неоднородность популяции по скорости метаболизма ИПН, наиболее достоверные результаты по сравнительной эффективности различных представителей этой группы препаратов можно получить лишь в исследованиях с перекрестным дизайном, когда один и тот же пациент последовательно принимает различные ИПН [49—56]. Крупнейшей из опубликованных к настоящему времени работ с перекрестным дизайном, в которой оценивались все существующие представители ИПН, является исследование P. Miner Jr. et al. [59]. Согласно полученным результатам, эзомепразол обеспечивал достоверно большее время с рН в желудке >4 по сравнению с другими представителями ИПН (рисунок).
В менее масштабном исследовании с перекрестным дизайном было продемонстрировано отсутствие достоверных различий эквимолярных доз (20 мг/сут) эзо-мепразола и рабепразола в контроле желудочной секреции в первые дни приема, однако антисекреторный эффект сохранялся более продолжительное время при приеме эзомепразола, что, по-видимому, обусловлено более длительным метаболиз-
Гастпоэзофагеальная рефлюксная болезнь
Пантопразол 40 мг
Лансопразол 30 мг
10,1**
11,5**
Омепразол 20 мг Рабепразол 20 мг Эзомепразол 40 мг
I_I_I_
6 8 10 12 % времени за сутки с рН в желудке >4
Сравнительная эффективность различных представителей ИПН в стандартных разовых дозах по подавлению желудочной секреции к 5-му дню терапии (по [59]). * р = 0,001; ** р < 0,0001.
мом этого препарата [60]. При сравнении стандартных разовых доз было выявлено преимущество эзомепразола в отношении не только контроля над желудочной секрецией, но и показателей рН в пищеводе уже в первый день приема препарата [61].
Купирование симптомов. Считается, что у пациентов с НЭРБ ответ на терапию ИПН на 20—30% хуже по сравнению с группой рефлюкс-эзофагита. По данным систематического обзора эффективности использования ИПН для лечения ГЭРБ было выявлено, что средняя частота достижения купирования изжоги к 4-й неделе лечения в группе НЭРБ составила 36,7% (95% ДИ 34,1-39,3) по сравнению с 55,5% (95% ДИ 51,5-59,5; р < 0,0001) в группе рефлюкс-эзофагита [62]. Характерно, что частота ответа на терапию ИПН в значительной степени коррелировала с уровнем закисления в нижней трети пищевода: чем более кислые значения наблюдались у пациентов, тем большей была вероятность купирования симптомов [63]. Кроме того, у больных НЭРБ срок, необходимый для достижения полного купирования симптомов, был в 2-3 раза больше, чем у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. По-видимому, это обусловлено особенностями патогенеза и
значительным влиянием механизмов повышенной висцеральной чувствительности у больных НЭРБ. Вместе с тем, возможно, использование более сильных антисекреторных препаратов могло бы повысить эффективность антисекреторной терапии у этой группы больных, учитывая, что слабокислые значения рН могут провоцировать появление симптомов и что у этих больных требуется более мощное подавление желудочной секреции, чтобы обеспечить нейтральные значения рН в нижней трети пищевода.
Заживление эрозий. У пациентов с эрозивным эзофагитом частота достижения полного контроля над симптомами тесно коррелировала с частотой заживления эрозий. Заживление, в свою очередь, обеспечивается в том случае, если будет достигнут полный контроль над уровнем секреции и если более 80% времени суток рН в пищеводе будет удерживаться >4 [57, 58]. Неудивительно, что в сравнительных исследованиях большая эффективность отмечалась в том случае, если использовались более мощные антисекреторные средства. Так, в сравнительном исследовании J. Richter et al., включавшем более 2400 пациентов, которые принимали омепразол 20 мг/сут
Лекции
или эзомепразол 40 мг/сут, уже после первого приема препарата симптомы изжоги купировались у 45,3% пациентов группы эзомепразола и лишь у 32,0% пациентов группы омепразола (p < 0,0005). Полное купирование изжоги к 4-й неделе лечения было достигнуто у 68,3% пациентов группы эзомепразола и лишь у 58,1% пациентов группы омепразола (p < 0,001) [47]. В этом же исследовании было отмечено, что при использовании омепразола ремиссия реф-люкс-эзофагита достигалась к 8-й неделе лечения у такого же числа пациентов, что и при проведении 4-недельного курса лечения эзомепразолом [47]. По результатам систематического обзора 3021 сравнительного рандомизированного исследования по частоте достижения эндоскопической ремиссии при лечении ИПН в стандартных разовых или двойных стандартных дозах было выявлено, что эзомепразол обладает преимуществом перед другими представителями ИПН как через 4 нед (ОШ 1,84; 95% ДИ 1,50-2,22), так и через 8 нед (ОШ 1,91; 95% ДИ 1,13-2,88) [64].
Удержание ремиссии. Поскольку данные исследований, приведенных в начале настоящей статьи, свидетельствуют о том, что развитие со временем повреждений слизистой оболочки пищевода наблюдается относительно редко, у больных НЭРБ использование симптом-ориентированного подхода представляется оправданным и перспективным [65, 66]. Подобная тактика приема ИПН по требованию или через день может обеспечить улучшение качества жизни и является экономически оправданной, однако лишь у больных НЭРБ [67, 68]. Чем длительнее действует антисекреторный препарат, тем больше вероятность того, что он будет эффективен при выборе подобных режимов [69, 70].
При рефлюкс-эзофагите использование терапии по требованию после достижения ремиссии сопровождалось как частыми рецидивами симптомов заболевания, увеличением применения антацидных препаратов для обеспечения контроля над
симптомами, так и повышением частоты повторного возникновения эрозий [71]. Оказалось, что лишь у 58% больных ГЭРБ, использовавших после заживления эрозивного эзофагита ИПН в режиме по требованию, через 6 мес не имелось повреждений слизистой оболочки пищевода [72]. У тех же пациентов, кто принимал эзомепразол постоянно, хотя и в меньшей дозе (20 мг/сут), эндоскопическая ремиссия сохранялась в 81% случаев (p < 0,0001). При этом вероятность поддержания ремиссии не зависела от исходной тяжести эзофагита, а определялась лишь постоянством приема антисекреторной терапии. В ранних исследованиях указывалось, что постоянный прием эзомепразола как 40 мг/сут, так и 20 мг/сут может обеспечить поддержание ремиссии более чем у 90% пациентов [73]. Реальные данные, видимо, не столь оптимистичны: в недавно опубликованном исследовании J. Labenz et al. эзомепразол 40 мг/сут хотя и обеспечивал большую длительность удержания эндоскопической и симптоматической ремиссии к 6-му месяцу наблюдения в сравнении с лансопразолом 30 мг/сут (83,0 vs 74,0%; p < 0,001) и пантопразолом 40 мг/сут (70,9 vs 59,6%; p < 0,0001), количество случаев удержания эндоскопической ремиссии все-таки не достигало 90%, как это указывалось ранее [74].
Заключение
Опубликованные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что ГЭРБ — разнородное по структуре заболевание. При этом отдельные ее формы имеют различный патогенез, особенности клинических проявлений и естествен -ного течения и, соответственно, требуют различных подходов к терапии. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют об отсутствии значимой тенденции к прогрессированию заболевания от неэрозивной формы к тяжелому эзо-фагиту. В то же время именно у пациентов с НЭРБ более часто наблюдается не-
Гастпоэзофагеальная рефлюксная болезнь
достаточный ответ на антисекреторную терапию. Возможные патофизиологические механизмы, лежащие в основе этого явления, в том числе феномен висцеральной гиперчувствительности, позволяют в ряде случаев обоснованно использовать комплексный подход к лечению, с применением как стандартной терапии, так и психотропных средств (в том числе транквилизаторов и антидепрессантов). Учитывая отсутствие разработанных критериев
дифференцированного подхода к лечению различных проявлений ГЭРБ, требуется проведение дополнительных исследований, для того чтобы добиться максимального числа пациентов, у которых возможно улучшить качество жизни за счет достижения стойкой ремиссии заболевания.
С библиографией вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Gastroesophageal Reflux Disease: Types and Methods of Treatment S.V. Morozov and Yu.A. Kucheryaviy
Gastroesophageal reflux disease is a heterogeneous condition that requires differentiated treatment. Proton pump inhibitors are commonly used for the treatment of gastroesophageal reflux disease. However patients with non-erosive reflux disease respond to antisecretory therapy less often. They need not only conventional treatment, but also psychotropic agents.
Key words: gastroesophageal reflux disease, non-erosive reflux disease, reflux esophagitis, Barrett's esophagus, proton pump inhibitors.
Книги издательства "Атмосфера"
Неврология XXI века: диагностические, лечебные и исследовательские технологии: Руководство для врачей (в 3-х томах) под редакцией М.А. Пирадова, С.Н. Иллариошкина, М.М. Танашян
Трехтомное руководство, подготовленное коллективом Научного центра неврологии к 70-летнему юбилею учреждения, представляет читателю современный уровень нейротехнологий в клинической практике и в фундаментальных исследованиях. Бурное развитие высоких технологий является характерной чертой медицины и биологии в XXI столетии, а изучение структурно-функциональной организации мозга во всем мире признается сегодня одним из наиболее значимых научных приоритетов, имеющим глобальное значение для общества. Руководство восполняет большой пробел, существующий в отечественной литературе по данному направлению. Первый том посвящен современным высокоинформативным диагностическим технологиям, применяемым в неврологической клинике. Подробно рассматриваются динамично развивающиеся технологии нейровизуализации и нейросонографии, современные методы клинической нейрофизиологии, морфологической и молекулярно-генетической диагностики заболеваний нервной системы, методы исследования системы крови. Впервые в обобщенном виде дается понятие о биомаркерах в неврологии. Во втором томе представлены современные высокотехнологичные и наиболее доказательные методы лечения заболеваний нервной системы. Подробно рассмотрены вопросы тромболизиса, нейромодуляции, малоинвазивной хирургии поражений центральной нервной системы и сосудов мозга, технологии нейрореанимации и восстановительной неврологии, методы терапевтического лекарственного мониторинга и кардионеврологической помощи. Третий том посвящен современным технологиям нейронаук, применяемым в фундаментальных и экспериментальных исследованиях. Представлены достижения экспериментальной нейроцитологии, функциональной си-наптологии, нейрокибернетики, оптогенетики, современные возможности моделирования заболеваний нервной системы, гематоэнцефалического барьера и нейронных сетей, возможности гистологических, ультраструктурных и морфохимических исследований мозга.
Объем издания: I том — 488 стр., II том — 416 стр., III том — 376 стр.
Издание предназначено для неврологов, нейрохирургов, реабилитологов, нейрофизиологов, врачей других специальностей, а также широкого круга ученых, работающих в области экспериментальных нейронаук. Руководство может быть рекомендовано как учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и слушателей курсов дополнительного профессионального образования.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
