CC BY
0УДК: 616.742.7-009.24:616.314-089.23
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЛАКСАЦИОННЫХ ШИН У ПАЦИЕНТОВ С БРУКСИЗМОМ
ЮДИНА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА
Заведующий кафедрой общей стоматологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения Белорусского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор, Республика Беларусь
ДОЛИН ВЛАДИСЛАВ ИГОРЕВИЧ
Доцент кафедры общей стоматологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения Белорусского государственного медицинского университета, к.м.н., доцент, Республика Беларусь
МЕДВЕДСКАЯ ДИАНА КОНСТАНТИНОВНА
Доцент кафедры общей стоматологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения Белорусского государственного медицинского университета, к.м.н., доцент, Республика Беларусь
Доцент кафедры общей стоматологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения Белорусского государственного медицинского университета, к.м.н., доцент, Республика Беларусь
Аннотация. В статье приведены данные сравнительной оценки эффективности применения двух видов релаксационных шин у пациентов с бруксизмом. Эффективность применения оценивалась по данным электромиографического исследования жевательных мышц с использованием разработанной методики и критериев диагностики.
Применение шин с восстановленными клыковым и резцовым ведениями при эксцентрических движениях нижней челюсти позволило снизить частоту возникновения кратковременных всплесков повышения БЭА на 43,3% (х2 Мак-Немара=13, р<0,001)), длительность релаксационного эффекта составила один месяц. Применение шин с восстановленным резцовым ведением и групповой направляющей функцией при эксцентрических движениях нижней челюсти позволило снизить частоту кратковременных всплесков повышения БЭА на 53,3% X Мак-Немара=16, р<0,001), длительность релаксационного эффекта достигала трёх месяцев.
Ключевые слова: стоматология, бруксизм, релаксационные шины, электромиография.
Наличие бруксизма характеризуется длительным и мощным сокращением жевательных мышц, сжатием и трением зубами, что сопровождается повышением нагрузки на органы и ткани челюстно-лицевой области. В результате развиваются различные некариозные поражения, в особенности, повышенное стирание зубов; возникают изменения со стороны тканей периодонта. Следствием повышенной активности мышц является нарушение работы жевательной мускулатуры и развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
При частом и длительном скрежетании зубами и сжатии зубов прогрессирует развитие заболеваний твёрдых тканей зубов, периодонта, мышечно-суставного комплекса ВНЧС. Появляется повышенная чувствительность зубов, формируются нарушения окклюзионной
МАНЮК ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
АГИЕВЦЕВ АЛЕКСЕИ ДМИТРИЕВИЧ
Врач-стоматолог-ортопед ТЧУП «Профи-Фарм», Республика Беларусь
[1].
плоскости и смыкания зубов, снижается высота нижней трети лица, развиваются дистрофические процессы в жевательных мышцах и структурах ВНЧС, ухудшаются условия для стоматологического лечения пациентов.
Существуют различные подходы к диагностике и лечению пациентов с бруксизмом. В большей степени изученными являются особенности диагностики бруксизма сна. Результаты исследований позволили разработать международные клинические рекомендации для диагностики бруксизма сна [2]. К наиболее точным и рекомендуемым методам диагностики бруксизма относятся полисомнографическое исследование и электромиография жевательных мышц [2, 3].
Лечением пациентов с бруксизмом занимаются врачи различных специальностей, однако сформированного стандарта эффективного лечения до сих пор не существует. В стоматологической практике, при наличии бруксизма, наиболее распространёны: использование защитных капп, съёмных окклюзионных шин либо внутриротовых устройств, применяемых для расслабления жевательных мышц и защиты зубов от чрезмерного истирания. Несмотря на многолетние исследования, в литературе приводятся противоречивые данные относительно эффективности использования окклюзионных шин и механизма их действия на жевательные мышцы [4, 5, 6, 7].
Цель работы - сравнительная оценка эффективности использования различных видов релаксационных шин у пациентов с бруксизмом по данным электромиографического исследования жевательных мышц.
Объекты и методы исследования. В исследовании приняли участие 90 пациентов (м=24 (26,7%), ж=66 (73,3%); средний возраст - 31,5 [26/44] лет), которые предъявляли жалобы на наличие сжатия, трения или скрежетания зубами в дневное или ночное время в течение последних двух недель перед обращением. Группы сопоставимы по полу (х2=1,09; p=0,297) и по возрасту (0=1041,5; Z=1,87; p=0,06). Всем пациентам проводили диагностическое электромиографическое исследование состояния жевательных мышц [8].
Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 30 человек (м=9 (30%), ж=21 (70%); средний возраст - 34 [25/49] года), которым не проводили никаких лечебных мероприятий по поводу бруксизма. Ко второй группе были отнесены 30 пациентов (м=7 (23,33%), ж= 23 (76,67%); средний возраст - 30 [24/44] лет) с признаками бруксизма, подтверждёнными результатами поверхностной электромиографии, которые в течение 3 0 дней пользовались релаксационными шинами с восстановленными клыковым и резцовым ведениями при эксцентрических движениях нижней челюсти (традиционная шина). Третью группу составили 30 пациентов (м=8 (26,67%), ж= 22 (73,33%); средний возраст - 31,5 [27/39] года) с бруксизмом, подтверждённым данными электромиографии, которые в течение 30 дней использовали релаксационные шины с восстановленным резцовым ведением и групповой направляющей функцией при эксцентрических движениях нижней челюсти (патент на полезную модель «Устройство для лечения парафункций жевательных мышц» № 10393 от 01.08.2014). Группы сопоставимы по полу (х2=0,34; р=0,843) и по возрасту (Н=0,387; р=0,824).
Оценку эффективности применения релаксационных шин проводили сразу по окончании их использования. В первой группе контрольное обследование проводили не ранее чем через 1 месяц после диагностического исследования. Для оценки длительности эффекта применения шин проводили динамическое наблюдение за пациентами второй и третьей групп с использованием поверхностной электромиографии жевательных мышц, через 1 и 3 месяца после окончания использования шин.
Электромиографическое исследование состояния жевательных мышц пациентов проводили с использованием 4-канального электронейромиографа Нейро-МВП-4 («Нейрософт»). Одновременно оценивали состояние собственно жевательных и височных мышц на протяжении 10 мин в положении лёжа. Выявленные эпизоды повышения биоэлектрической активности (БЭА) анализировали с учётом их длительности. К длительным - относили эпизоды протяжённостью более 2-х мин, к кратковременным - эпизоды
повышения БЭА от 5 сек до 2-х мин. Наиболее краткосрочными эпизодами являлись всплески повышения БЭА длительностью от 0,05 сек до 5 сек.
Ранее нами было выявлено, что наличие множественных кратковременных всплесков повышения БЭА наилучшим образом характеризует состояние жевательных мышц у пациентов с бруксизмом и может являться диагностическим критерием наличия бруксизма. Чувствительность и специфичность данного критерия диагностики бруксизма составляет 100% [9].
Статистическая обработка результатов исследований произведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Анализ соответствия вида распределения параметров закону нормального распределения выполнен с использованием критерия Шапиро-Уилка с учётом оценочных характеристик описательной статистики и гистограмм распределения. Количественные переменные представлены в виде медианы и нижнего/верхнего квартилей - Me [LQ/UQ]. Качественные признаки представлены в виде абсолютных величин, относительных частот (%) и 95% доверительного интервала (ДИ). Из методов непараметрической статистики применяли критерий Краскела-Уоллиса (H), U-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона (W), критерий Пирсона (х2), критерий МакНемара (х2). Критерий уровня значимости при проверке нулевой гипотезы принимался равным 0,05. При множественных сравнениях использовали поправку Бонферрони.
Результаты исследования и их обсуждение.
Для оценки влияния релаксационных шин на изменение показателей БЭА жевательных мышц проводили сравнение результатов электромиографических исследований, полученных на этапе диагностики с результатами, полученными сразу после использования шин. Сравнение проводили в каждой из групп пациентов с признаками бруксизма.
Результаты сравнения диагностического и контрольного исследований по частоте возникновения эпизодов повышения БЭА, выявленных при мониторировании в первой группе представлены в таблице 1.
Таблица - 1 Изменение частоты эпизодов повышения БЭА жевательных мышц в первой группе №/о (95% ДИ)____
Эпизоды повышения БЭА Этап диагностики Контрольное исследование через 1 мес. Критерий МакНемара х2; p
Частота длительного повышения БЭА 26/86,7% (68,495,6%) 22/73,3% (53,8-87%) 2,25; 0,13
Частота кратковременного повышения БЭА 15/50% (31,768,3%) 7/23,3% (10,6-42,7%) 4,08; 0,043
Множественные всплески повышения БЭА жевательных мышц были выявлены у всех пациентов контрольной группы, как при первом, так и при втором исследовании.
Частота кратковременного повышения БЭА уменьшается при повторном исследовании, причём исследования статистически значимо различаются. Снижение частоты данного признака в первой группе может свидетельствовать об адаптации пациентов к условиям обследования и присутствия в кабинете функциональной диагностики.
Динамика изменений частоты эпизодов повышения БЭА во второй исследуемой группе описана ниже (Таблица 2).
Таблица - 2 Изменение частоты эпизодов повышения БЭА жевательных мышц во второй группе №/о (95/ ДИ)
Эпизоды повышения БЭА Этап диагностики Контрольное исследование после ношения шины Критерий Мак-Немара х2; p
Частота длительного повышения БЭА 23/76,7% (57,3-89,4%) 15/50% (31,7-68,3%) 4,08; 0,043
Частота кратковременного повышения БЭА 16/53,3% (34,6-71,2%) 9/30% (15,4-49,6%) 2,77; 0,096
Частота всплесков повышения БЭА 30/100% (85,9-100%) 17/56,7% (37,7-74%) 13; <0,001
Частота длительного повышения БЭА после применения окклюзионных шин с восстановленными клыковым и резцовым ведениями снижалась на 26,7%. Частота множественных кратковременных всплесков повышения БЭА снижалась на 43,3%. При сравнении амплитуд эпизодов множественных всплесков повышения БЭА различия между исследованиями были статистически значимыми практически во всех жевательных мышцах. По m. masseter dex.: от 55 [50/100] мкВ до 45 [30/60] мкВ (W,T=1; p=0,046); по m. temporalis dex.: от 75 [60/110] мкВ до 50 [35/70] мкВ (W,T=1,5; p=0,021); по m. temporalis sin.: от 80 [60/125] мкВ до 70 [50/100] мкВ (W,T=4; p=0,017).
Динамика изменений частоты эпизодов повышения БЭА в третьей группе представлена в таблице 3.
Таблица - 3 Изменение частоты эпизодов повышения БЭА жевательных мышц в третьей группе К/% (95% ДИ)_
Эпизоды повышения БЭА Этап диагностики Контрольное исследование после ношения шины Критерий Мак-Немара х2; p
Частота длительного повышения БЭА 22/73,3% (53,8-87%) 15/50% (31,7-68,3%) 5,14; 0,023
Частота кратковременного повышения БЭА 13/43,3% (26-62,3%) 9/30% (15,4-49,6%) 1,5; 0,22
Частота всплесков повышения БЭА 30/100% (85,9-100%) 14/46,7% (28,8-65,4%) 16; <0,001
Отмечается динамика снижения частоты длительного повышения активности жевательных мышц на 23,3%, а также частоты множественных кратковременных всплесков повышения БЭА на 53,3%. Снижение частоты всплесков повышения БЭА в третьей группе на 10% превосходит данный показатель во второй группе. При сравнении амплитуд эпизодов множественных всплесков повышения БЭА различия между исследованиями были статистически значимыми по m. masseter sin: от 50 [40/75] мкВ до 50 [50/50] мкВ (W,T=0; p=0,012); по m. temporalis dex: от 70 [50/150] мкВ до 65 [50/97,5] мкВ (W,T=1; p=0,017).
Для оценки длительности эффекта применения релаксационных шин во второй и третьей группах проводили сравнение данных поверхностной электромиографии через 1 и 3 месяца после окончания ношения шин.
Данные о частоте проявления основных признаков повышения БЭА жевательных мышц, наблюдаемых при мониторировании, приведены в таблице 4.
Таблица - 4 Изменение частоты эпизодов повышения БЭА жевательных мышц в динамике N/% (95% ДИ)
Исследуемая мышца Контрольное исследование после ношения шины Исследование через 1 месяц Исследование через 3 месяца
Вторая исследуемая группа
Частота длительного повышения БЭА 15/50% (31,7-68,3%) 19/63,3% (43,979,5%) 21/70% (50,484,6%)
Частота кратковременного повышения БЭА 9/30% (15,4-49,6%) 8/26,7% (1346,2%) 8/26,7% (1346,2%)
Частота всплесков повышения БЭА 17/56,7% (37,7-74%) 16/53,3% (34,671,2%) 27/90% (72,397,4%)
Третья исследуемая группа
Частота длительного повышения БЭА 15/50% (31,7-68,3%) 19/63,3% (43,979,5%) 15/50% (31,768,3%)
Частота кратковременного повышения БЭА 9/30% (15,4-49,6%) 9/30% (15,449,6%) 8/26,7% (1346,2%)
Частота всплесков повышения БЭА 14/46,7% (28,8-65,4%) 12/40% (23,259,3%) 19/63,3% (43,979,5%)
При апостериорных сравнениях основных показателей повышения БЭА статистически значимые различия между исследованиями были выявлены во второй исследуемой группе по показателю частоты всплесков повышения БЭА. Различия были выявлены между контрольным исследованием и исследованием через 3 месяца (критерий Мак-Немара х2=8,1; p=0,004), а также между исследованиями через 1 и 3 месяца (критерий Мак-Немара х2=9,09; p=0,003). Были выявлены изменения в сторону увеличения частоты проявления признака.
Заключение. Применение релаксационных шин с восстановленным клыковым и резцовым ведениями у пациентов с признаками бруксизма позволило снизить частоту возникновения эпизодов длительного повышения БЭА на 26,7% (%2 Мак-Немара=4,08, p=0,043), а также частоту кратковременных всплесков повышения БЭА (на 43,3% (%2 Мак-Немара=13, p<0,001)). Применение релаксационных шин с восстановленным резцовым ведением и групповой направляющей функцией позволило снизить частоту возникновения эпизодов длительного повышения БЭА на 23,3% (%2 Мак-Немара=5,14, p=0,023). Выявлено снижение частоты кратковременных всплесков повышения БЭА на 53,3% (%2 Мак-Немара=16, p<0,001).
Длительность эффекта применения релаксационных шин с восстановленным резцовым ведением и групповой направляющей функцией у пациентов с бруксизмом достигала трёх месяцев. Длительность эффекта применения релаксационных шин с восстановленными клыковым и резцовым ведениями составила один месяц. Через 3 месяца после окончания применения данных шин частота кратковременных всплесков повышения БЭА мышц достигла 90%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Paesani, D. A. Bruxism: Theory and Practice / D. A. Paesani. - Berlin: Quintessence, 2010. -540 p.
2. Lavine, G. J. Sleep bruxism: validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled polisomnographic study / G. J. Lavine, P. H. Rompre, J. Y. Montplaisir // J. Dent. Res. - 1996. -Vol. 75, № 1. - P. 546-552.
3. Bruxism defined and graded: an international consensus / F. Lobbezoo [et al.] // Journal of Oral Rehabilitation. - 2013. - Vol. 40, № 1. - P. 2-4.
4. Controlled assessment of the efficacy of occlusal stabilization splints on sleep bruxism / J. Van der Zaag [et al.] // J. Orofac. Pain. - 2005. - Vol. 19, № 2. - P. 151-158.
5. Effect of a nociceptive trigeminal inhibitory splint on electromyographic activity in jaw closing muscles during sleep / L. Baad-Hansen [et al.] // J. Oral Rehabil. - 2007. - Vol. 34, № 2. -P. 105-111.
6. Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity / M. A. Ommerborn [et al.] // Eur. J. Oral Sci. - 2007. - Vol. 115, № 1. - P. 7-14.
7. Macedo, C.R. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding) / C.R. Macedo, A.B. Silva, M.A.C. Machado, H. Saconato, G.F. Prado // Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. - Issue 4. Art. No.: CD005514.
8. Шотт, И. Е. Метод диагностики парафункций жевательных мышц с использованием электромиографии: инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 27.11.2014 / И. Е. Шотт, В. И. Долин, М. Ф. Минзер. - Минск: БелМАПО, 2014.
- 6 с.
9. Долин, В.И. Результаты диагностики и коррекции признаков бруксизма на стоматологическом приёме / В.И. Долин // Стоматологический журнал. - 2020. - Т.21, №1.
- С. 32-38.
