CC BY
33
64_рдботй секции: фтизиоофтдльмология
УДК 616-002.5+617.7
СРДВНИТЕЛЬНДЯ ОЦЕНКД ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИМИОТЕРДПИИ а 71:
ТУБЕРКУЛЁЗНЫХ УВЕИТОВ РДЗЛИЧНОИ ЛОКДЛИЗДЦИИ . .
© Е. И. Устинова1, С. Л. Ляпин2
Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, ФБГУ «Фтизиоофтальмологический санаторий «Красный Вал» МЗСР РФ, Ленинградская область
ф Представлены результаты химиотерапии на санаторном этапе у больных с впервые выявленными туберкулёзными увеитами и их рецидивами, в зависимости от локализации увеитов. Всего больных 134: с передними увеитами — 63, с хориоретинитами — 71. Положительные результаты лечения при хориоретинитах наблюдались достоверно чаще, чем при передних увеитах (80,3 % против 63,5 %; р < 0,05). В группе больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз эффективность лечения больных с хориоретинитами также оказалась выше, чем с передними увеитами, но без статистически значимых различий (74 % против 68 %; р > 0,05). При рецидивах же эффективность лечения передних увеитов существенно уступала таковой при туберкулёзных хориоретинитах (57,7 % против 88,0 %; р < 0,05). Введение изониазида в глаз при лечении туберкулёзных увеитов с помощью эндоэлектрофореза эффективнее использования парабульбарных его инъекций (р < 0,05).
ф Ключевые слова: туберкулезные хориоретиниты; туберкулезные иридоциклиты; впервые выявленные; рецидивы; лечение; эффективность; изониазид; пути введения.
Лечение туберкулёзных увеитов, как и туберкулёза любой локализации, представляет собой трудную задачу: является длительным (6—8 месяцев непрерывного лечения), комбинированным (3—4 и более химиопрепаратов для системного применения во время начальной фазы лечения) и комплексным (сочетание этиотропного лечения с патогенетическим).
С учётом опыта фтизиатров в начале нового столетия были разработаны схемы противотуберкулёзной системной и местной химиотерапии как для больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз (1-А) (так называемая оптимизированная методика) [7, 8, 10, 11, 12], так и для больных с рецидивами туберкулёза глаз (1-Б) [13—18]. Необходимо отметить, что рекомендованные схемы не противоречат положениям Приказа № 109 МЗ РФ от 23.03.2003 г. [4], учитывают особенности туберкулёза глаз, успешно апробированы в условиях фтизиоофтальмологических санаториев «Выборг-3» в 2001 году и «Красный Вал» в 2006 году.
Лечение больных туберкулёзом глаз, как и других локализаций, осуществляется на этапах: стационар противотуберкулёзного диспансера (ПТД), санаторий, диспансер. Основными задачами санаторного лечения являются продолжение начатого в диспансере лечения и медицинская и социально-трудовая реабилитация больных туберкулёзом глаз.
В литературе мы не нашли работ об эффективности применения современных методов лечения
туберкулёзных увеитов при различных их локализациях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВДНИЯ
Оценка результатов применения современных методик химиотерапии на санаторном этапе у больных, с впервые выявленными туберкулёзными увеитами и с их рецидивами, в зависимости от локализации увеитов(иридоциклиты,хориоретиниты).
МДТЕРИДЛЫ И МЕТОДИКИ
Исследования проведены во фтизиоофталь-мологическом санатории «Красный Вал». Проанализированы результаты лечения 134 больных с туберкулёзными увеитами, в том числе 63 — с передними увеитами, 71 — с хориоретинита-ми. В обеих группах преобладали лица молодого и среднего возраста. Женщин было 91, мужчин — 43. Активных проявлений туберкулёза других локализаций не обнаружено, остаточные изменения (петрификаты, кальцинаты) отмечены рентгенологами у 11 больных. У больных выявлены местные (уколочные) реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (диаметр папул у исследуемых колебался от 6 до 17 мм). Туберкулёзная этиология заболеваний глаз подтверждена на основании выявления 2—3 основных диагностических критериев [9, 11, 15]: характерной для туберкулёза глаз офтальмологической картины, очаговой реакции на пробу Манту с 2 ТЕ или на подкожное введение туберку-
g офтальмологические ведомости
Том V № 1 2012
ISSN 1998-7102
лина (проба Коха) 20 ТЕ, положительного результата тест-терапии.
У всех исследуемых при поступлении в санаторий после проведения в диспансере начальной фазы лечения имелись отчётливые проявления воспалительного процесса, что свидетельствует о недостаточной его эффективности. В связи с этим в санатории лечение продолжалось по плану начальной (интенсивной) фазы, а не фазы продолжения лечения.
Для лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз (1-А) в санатории применяли оптимизированную методику химиотерапии, для лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз (1-Б) — способ химиотерапии для лечения рецидивов туберкулёза глаз. Из периокулярных методик введения изониазида в санатории преимущественно применяли парабульбарные, значительно реже — подконъюнктивальные инъекции.
Особенности оптимизированной методики химиотерапии состоят в интенсификации системного и местного специфического лечения при сокращении его продолжительности с 9 — 12 мес. до 6 мес. и в выделении двух лечебных категорий больных (с наиболее тяжёлыми формами и остальными, менее тяжёлыми формами туберкулёза глаз) с дифференцированным подходом к их лечению. Интенсификация системного лечения заключается в применении эффективных химиопрепаратов (изониазида, рифампицина, пиразинамида и стрептомицина) — 3—4 препарата в начальной (интенсивной) фазе лечения, 2 — в фазе продолжения; интенсификация местного лечения — в преимущественном применении наиболее эффективного препарата — изониазида (периокулярные инъекции на курс № 30, электрофорез на курс № 15— 20) — чередовать, всего 4—5 курсов за 6 месяцев лечения).
Основные особенности схемы для лечения рецидивов туберкулёза глаз состоят в следующем [20—23]: (1) увеличение продолжительности начальной фазы и фазы продолжения на 1 месяц (соответственно требованиям Приказа МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г.); (2) этиотропная системная и местная химиотерапия проводится в начальной фазе 3 месяца, в фазе продолжения 5 месяцев: в целом 8 месяцев — непрерывная системная терапия и от 5 до 7 курсов местной терапии изо-ниазидом путём периокулярных инъекций или электрофорезом; (3) применение в системной химиотерапии вместо стрептомицина — одного из фторхинолонов (наиболее часто, левофлокса-цина — таваника); (4) назначение между курсами местной химиотерапии изониазидом в течение
1—2 недель инстилляций в конъюнктивальный мешок по 1 капле до 6—8 раз в день одного из фторхинолонов — 0,3 % растворов офлоксацина (флокса-ла), норфлоксацина (нормакса), ципрофлоксацина (ципромеда) или 0,5 % раствора левофлоксацина (офтаквикса).
О целесообразности включения фторхинолонов в схему системного лечения больных туберкулёзом свидетельствуют данные литературы [5, 6, 20]. Имеются также публикации о возможности применения частых инстилляций растворов фторхинолонов в конъюнктивальный мешок при тяжёлых заболеваниях глаз [1, 3, 18]. Основанием для их применения больным туберкулёзом глаз является не только известная чувствительность МБТ к фторхинолонам, но и способность этих препаратов проникать в водянистую влагу передней камеры и в стекловидное тело при данном(эпибульбар-ном) способе применения [1, 21].
Критерием положительной оценки результатов санаторного лечения к завершению
2-месячного пребывания в санатории считали полное устранение объективных клинических признаков воспаления (преципитатов, экссудатов и т. д.) при сохранении или повышении зрительных функций.
На небольшом материале (всего 33 наблюдения) проведено сравнение эффективности химиотерапии туберкулёзных увеитов в двух подгруппах больных: с введением изониазида парабульбарно и электрофорезом. Данные подгруппы существенно не различались по числу лиц с передними увеи-тами и с хориоретинитами.
результаты
При оценке результатов лечения больных с активным туберкулёзом глаз в зависимости от локализации увеита оказалось, что эффективность лечения хориоретинитов достоверно выше таковой при передних увеитах (табл. 1): положительные результаты лечения — соответственно 80,3 % и 63,5 % (р < 0,05). Различие по срокам лечения, числу системно применяемых препаратов и курсов местной химиотерапии для разной локализации туберкулёзных увеитов оказалось не значимо (р > 0,05).
В таблице 2 представлены данные об эффективности лечения хориоретинитов и передних увеитов в каждой из двух основных групп. В группе больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз эффективность лечения больных с хориоретинитами также оказалась выше, чем с передними увеитами, но без статистически значимых различий (74 % против 68 %; р > 0,05). При рецидивах же эффек-
о офтальмологические ведомости
Том V № 1 2012
ISSN 1998-7102
Таблица 1
Эффективность лечения больных туберкулёзом глаз в зависимости от локализации процесса
Группы исследованных Всего больных Из них с положительным результатом лечения Достоверность различий
Хориоретиниты 71 57 (80,3 %) p < 0,05
Передние увеиты (иридоциклиты) 63 40 (63,5 %)
Таблица 2
Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулёзом глаз и больных с его рецидивами в зависимости от локализации процесса
Группы больных Впервые выявленные больные Рецидивы туберкулёза глаз
Всего больных Из них с положит. результатом лечения Достоверность различий Всего больных Из них с положит. результатом лечения Достоверность различий
Хориоретиниты (n = 56) 31 23 (74 %) p > 0,05 25 22 (88 %) p < 0,05
Передние увеиты (иридоциклиты)(n = 51) 25 17 (68 %) 26 15 (57,7 %)
Таблица 3
Сопоставление результатов лечения больных туберкулёзными увеитами с применением различных способов введения изониазида (n=33)
Группы больных (по способу введения изониазида) (n = 33) Исследовано глаз Из них с положительным эффектом лечения Достоверность различий
1. Парабульбарные инъекции 18 13 (72,2 %) Р < 0,05
2. Электрофорез 15 14 (93,0 %)
тивность лечения передних увеитов существенно уступала таковой при туберкулёзных хориорети-нитах (57,7 % против 88,0 %; р < 0,05).
При определении эффективности химиотерапии у больных двух подгрупп в зависимости от способа местного введения изониазида выявлено преимущество физиотерапевтической методики (электрофорез), по сравнению с парабульбарными инъекциями (93 % против 72 %; р < 0,05) (табл. 3). Введение коллализина с помощью физиотерапевтических методик (электрофореза, электрофореза в сочетании с ультразвуком) в комплексном лечении больных туберкулёзом глаз также было более эффективным, чем при использовании парабуль-барных инъекций [19].
Полученный результат согласуется с данными других авторов. Е. А. Егоров с соавт. [2] в результате экспериментальных радиоизотопных исследований выявил формирование тканевого депо в области глаза при фармакофизических воздействиях. Показатель депонирования вводимого агента при использовании эндокулярных электрофореза, фонофореза и их сочетания был выше, чем при парабульбарных инъекциях.
выводы
1. Эффективность химиотерапии у больных с туберкулёзными хориоретинитами достоверно выше, чем у больных с туберкулёзными передними увеитами (р < 0,05).
2. У больных с впервые выявленным туберкулёзом глаз различие в эффективности лечения больных с хориоретинитами и передними увеитами статистически не значимо (р > 0,05).), в то время как у пациентов с рецидивами туберкулёза глаз оно существенно (р < 0,05).
3. Полученные данные дают основание считать туберкулёзные передние увеиты более тяжёлой нозологической формой туберкулёзного заболевания, по сравнению с туберкулёзными хориоретинитами, а рецидивы туберкулёзных передних увеитов — относить к наиболее тяжёлой лечебной категории, что скорее всего обусловлено лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к химиопрепаратам при рецидивах.
4. Для местного введения изониазида при лечении туберкулёзных передних увеитов рекомендуется чередовать курсы с использованием электрофореза (электрофонофореза) с курсами применения субконъюнктивальных инъекций.
список литературы
1. Батаев В. М., Ионова О. Г., Соловьёва М. В. и др. Применение фторхинолонов в комплексном лечении туберкулёзных передних увеитов и кератоувеитов // Офтальм. ведомости. — 2010. — № 1. — С. 82-85
2. Егоров Е. А., Крюкова М. Б., Крюков А. И. Экспериментальное обоснование целесообразности применения эндокулярно-го фоноэлектрофореза при заболеваниях глаза // Вестник офтальмологии. — 1994. — № 1. — С. 20-22.
g офтальмологические ведомости
Том V № 1 2012
ISSN 1998-7102
работа секций: фтизиоофтальмология
67
3. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Ставицкая Т. В. Офтальмофармако-логия: Руководство для врачей. — М., ГЭОТАР-МЕД.,2004. — С.123-125
4. Инструкция по химиотерапии больных туберкулёзом. Приложение № 6 к приказу № 109 МЗ РФ от 21.03.2003.
5. Рабочее совещание ведущих фтизиатров России «Роль и место фторхинолонов в лечении больных туберкулёзом»: Информация // Пробл. туб. и бол. легк. — 2008. — № 6. — С. 38-42.
6. Савушкина О. И. Фторхинолоны и интервал QT — о чем необходимо знать лечащему врачу // Пробл. туб. и бол. легк. — 2007. — № 5. — С. 8-12.
7. Устинова Е. И., Александров Е. И., Голец И. Г. и др. Об оптимизации этиотропной химиотерапии туберкулёза глаз // Химиотерапия туберкулёза. — М., 2000. — С. 58-59.
8. Устинова Е. И., Аминев П. В., Мусатова И. М., Морева Т. И. К оптимизации этиотропной химиотерапии при туберкулёзных увеитах // 7-й съезд офтальмологов России. — М., 2000. — С. 162-163
9. Устинова Е. И. Основные принципы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения туберкулёза глаз // Вестн. Офтальмол. — 2001. — № 3. — С. 38-41.
10. Устинова Е. И., Александрова Т. Е. Оптимизация методики основного курса этиотропной терапии туберкулёза глаз // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз / Под ред. Майчука Ю. Ф. — М., 2001. — С. 135-136.
11. Устинова Е. И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания. — СПб.: Левша-Санкт-Петербург, 2002. — 276 с.
12. Устинова Е. И., Астахов Ю. С. Туберкулёз органа зрения // Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук-во для практикующих врачей. — М.: Литтера, 2004. — С. 578-595.
13. Устинова Е. И., Астахов Ю. С., Батаев В. М. и др. Комплексное лечение туберкулёза органа зрения: Пособие.—СПб., 2005.—36 с
14. Устинова Е. И., Дресвянников В. М., Ляпин С. Л. и др. Значение специализированных санаториев в совершенствовании помощи больным туберкулёзом глаз на современном этапе // Пробл. туб. и бол. легк. — 2007. — № 2. — С. 46-50.
15. Устинова Е. И., Батаев В. М. Туберкулёз глаз: эпидемиология, диагностика и лечение на современном этапе // Офтальмол. ведомости. — 2008. — Т. 1,№ 1. — С. 63-74.
16. Устинова Е. И., Ляпин С. Л., Захаренко Г. П. К эффективности санаторного лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз // Бюлл. работы СПбНМОО. — 2009. — Май. — С. 3.
17. Устинова Е. И., Ляпин С. Л. Апробация схемы лечения больных с рецидивами туберкулёза глаз в санатории «Красный вал» // Бюлл. работы СПбНМОО. — 2009. — Июнь. — С. 4.
Сведения об авторах:
Устинова Елена Ивановна — д. м. н., профессор, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8. корпус 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Ляпин Сергей Леонидович — начальник медицинской части, врач-офтальмолог, ФГУ Фтизиоофтальмологический санаторий «Красный Вал». 188278 Ленинградская область, Лужский район, п/о Красный Вал. E-mail: 41564@bk.ru.
18. Устинова Е. И., Ляпин С. Л. Эффективность этиотропной химиотерапии при туберкулёзе глаз и пути её повышения // Офтальмол. ведомости. — 2009. — № 3. — С. 63-68.
19. Устинова Е. И., Носова Р. А., Александров Е. И. и др. Опыт применения коллализина в комплексном лечении больных туберкулёзом глаз // Офтальмологический журнал. — 1996. — С. 213-217.
20. Яковлев В. П., Изотова Г. Н., Буданов С. В. Клиническая фармакология нового фторхинолона — левофлоксацина // Клиническая фармакология и терапия. — 2002. — № 1. — С. 86-91.
21. Healy D. P., Holland E. J., Nordlund M. L. et al. Concentrations of levofloxacin, ofloxacin, and ciprofloxacin in human corneal stromal tissue and aqueous humor after topical administration // Cornea. — 2004. — Vol. 23. -№ 3. — P. 255-263
COMPARATIVE EVALUATION OF CHEMOTHERAPY EFFICACY IN TUBERCULOSIS UVEITIS OF DIFFERENT LOCALIZATION
Ustinova E. I., Liapin S. L.
G Summary. The chemotherapy results at the health resort stage of treatment in patients with newly diagnosed tuberculosis uveitis and their relapses are presented, according to uveitis localization. 134 patients were included in the study: 63 with anterior uveitis, 71 — with chorioiretinitis. In chorioretinitis, positive treatment results were found to be significantly more frequent than in uveitis (80.3 % versus 63.5 %; p < 0.05). In the patient group with newly diagnosed ocular tuberculosis, the efficacy of treatment in patients with chorioretinitis was also higher than in anterior uveitis patients, but without statistically significant differences (74 % versus 68%; p > 0.05). In relapses, the efficacy of anterior uveitis treatment was significantly inferior to that in tuberculosis chorioretinitis (57.7 % versus 88.0 %; p < 0.05). Intraocular penetration of isoniazid in tuberculosis uveitis treatment by endoelectrophoresis is more effective than its peribulbar injections (p < 0.05).
G Key words: tuberculous chorioretinitis; tuberculous iridocyclitis; newly diagnosed; relapse; treatment; efficacy; isoniazid.
Ustinova Elena Ivanovna — MD, doctor of medical science, associate professor. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6/8, building 16. E-mail: astakhov@spmu.rssi.ru.
Lyapin Sergei Leonidovich — MD, ophthalmologist, head of the medical service, Phtisio-ophthalmological sanatorium "Kras-niy val", 188278, Leningrad oblast, Lujsky region, sanatorium "Krasniy Val". E-mail: 41564@bk.ru.
G офтальмологические ведомости
Том V № 1 2012
ISSN 1998-7102
