CC BY
51
УДК 616.441.55-036.1-076
СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕТОКСИЧЕСКОЙ ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ АДЕНОМЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И АДЕНОМАТОИДНОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ
ПРИ УЗЛОВОМ ЗОБЕ
Е. М.Лужанская
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Критерии дифференциальной морфологической диагностики фолликулярной аденомы щитовидной железы нуждаются в уточнении. Морфологическими и морфометрическими методами изучены 38 случаев микрофолликулярной аденомы, 34 — макрофолликулярной аденомы и 37 наблюдений узлового зоба. Установлено, что в ткани аденом по сравнению со структурами узлового зоба диаметр ти-реоидных фолликулов существенно меньше, фолликулярные клетки и их ядра крупнее, более выражен нуклеолярный рисунок, относительная площадь стромы достоверно больше, а также более выражены зоны геморрагической инфильтрации. Фиброзная капсула аденом отличается плотностью расположения коллагеновых волокон, наличием гиалиноза и петрификации.
Ключевые слова: щитовидная железа, фолликулярная аденома, узловой зоб, дифференциальная диагностика.
Введение
Фолликулярная аденома (ФА) щитовидной железы является одним из наиболее распространенных доброкачественных новообразований у человека и встречается у 4—7% взрослого населения [2, 3, 5]. ФА развивается как в интактном органе, так и на фоне каких-либо патологических изменений, прежде всего узлового зоба и хронического аутоиммунного тиреоидита [1, 4, 10]. ФА необходимо отличать от гиперпластических (аденоматоидных, клеточных коллоидных) узелков, так как данная опухоль обладает существенно большим потенциалом возможной малигнизации [6, 7, 8, 11, 14]. Кроме того, в основном развитие ФА щитовидной железы не связано с дефицитом йода [9, 13].
Морфологическая диагностика ФА в ряде случаев затруднена, особенно при наличии нескольких опухолевых узлов и фонового процесса. Если дифференциальные критерии диагностики аденомы и микроинвазив-ной фолликулярной карциномы детально разработаны и хорошо воспроизводятся в практике врача-патологоанатома, то четкие критерии для дифференциации аденомы и аденоматоидных узелков отсутствуют [12]. Современное руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) приводит три критерия дифференциации аденомы и аденоматоидных узелков — наличие соединительнотканной капсулы, обычно солитар-ный характер поражения и различие в строении паренхимы и окружающей узел ткани железы, однако известно, что аденомы могут быть множественными, а гиперпластические узелки окруженными капсулой [15].
Цель работы — изучение структурных особенностей паренхимы и стромы фолликулярной аденомы щитовидной железы для разработки дифференциальных морфологических критериев данной опухоли.
Материал и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучен операционный материал щитовидных желез 109 больных. Основную группу составили 72 случая солитарной ФА, развившейся в интактной железе, без фоновых изменений в виде узлового зоба или тиреоиди-та хасимото. В группу сравнения включены 37 наблюдений узлового зоба. Все больные оперированы в Пермском краевом онкологическом диспансере в 2006—2008 гг. В работе использован сплошной метод выборки случаев аденомы и узлового зоба до набора достаточного количества наблюдений в каждой группе. В основной группе выделено две подгруппы: микрофолликулярная аденома (38 наблюдений), макрофолликулярная аденома (34 наблюдения). С целью проведения адекватной сравнительной оценки структуры аденомы и зоба в исследование включены только случаи с типичной морфологией данных заболеваний, позволявшей однозначно диагностировать ФА и узловой зоб. Больным проводились два типа операций: лобэктомия с истмусэктомией и субтотальная тиреоид-эктомия.
Материал изучали макро- и микроморфологическими методами. Гистологические препараты готовили по общепринятой методике, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону фуксели-ном по Вейгерту, по Перлсу для выявления гемосидерина в участках кровоизлияний. PAS-метод, альциановый и толуидиновый синий использовали для изучения особенностей коллоида и стромы. Ретикулиновые волокна выявляли при помощи импрегнации
нитратом серебра. Патологоанатомическая диагностика варианта ФА проводилась согласно критериям современного руководства ВОз (2004) [15].
Морфологическое исследование включало изучение фиброзной капсулы аденомы и гиперпластических узелков, фолликулов, фолликулярных клеток, коллоида и стромы. Морфометрическим методом проведено исследование диаметра тиреоидных фолликулов, высоты клеток фолликулярного эпителия и диаметра их ядер. При помощи микрометрической линейки измеряли десять структур (фолликулы, клетки и их ядра) и вычисляли среднее значение исследуемого параметра. Площадь стромы опухоли и очагов кровоизлияний ^ исследовали при помощи окулярной палетки методом точечного счета, при этом подсчет точек проводили в десяти случайно выбранных полях зрения. Для оценки синтетической активности клеток фолликулярного эпителия проводили подсчет количества нуклеол в 100 клетках при увеличении микроскопа 600. Нуклеолы диаметром более 1 мкм учитывали отдельно. Результаты морфометрического анализа представлены в таблице. Статистическая обработка материала проведена с использованием непараметрических критериев.
Результаты и их обсуждение
узел ФА во всех случаях имел округлую форму, мягкую или мягкоэластичную консистенцию, был окружен полной фиброзной капсулой. Излюбленной локализацией ФА являлась правая доля щитовидной железы. В изученном материале микрофолликулярная аденома располагалась в правой доле щитовидной железы в 63,2% наблюдений, макрофолликулярная — в 55,9% и редкие формы — в 55,6% случаев. диаметр узла составил от 0,7 до 7,0 см. Существенных различий в величине опухоли среди
Таблица
Результаты морфометрического исследования ткани фолликулярной аденомы и гиперпластических узелков при узловом зобе
Признак МикроФА МакроФА УЗ
Диаметр фолликулов, мкм 24,7±9,9 318,7±41,7 430,3±64,8
Высота фолликулярных клеток, мкм 5,7±1,0 5,9±0,9 4,2±0,5
Диаметр ядер фолликулярных клеток, мкм 4,6±0,7 5,4±0,8 3,6±0,5
Общее количество нуклеол (на 100 клеток) 13,7±5,4 11,0±3,2 4,1±2,2
Количество нуклеол диаметром более 1 мкм 1,0±0,3 0,9±0,4 0,2±0,1
% 20,8±5,6 8,9±1,9 4,3±1,2
Sк, % 8,7±3,2 11,5±3,3 2,5±0,4
Примечание. МикроФА — микрофолликулярная аденома; МакроФА — макрофолликулярная аденома; УЗ — узловой зоб; Sc — относительная площадь стромы; Sк — относительная площадь очагов кровоизлияний.
морфологических вариантов аденомы не выявлено: средний диаметр микрофолликулярной аденомы — 2,4 см, макрофолликуляр-ной — 3,1 см, редких форм — 2,6 см. Ткань на разрезе обычно была светло-серой или серовато-розовой, значительно отличаясь от окружающей узел красно-коричневой ткани интактной части органа. Иногда встречались опухоли с желтоватым оттенком ткани. При наличии обширных кровоизлияний узел имел серо-красный цвет. Макроскопически заметные кровоизлияния встречались в основном в крупных аденомах, существенно чаще в опухолях макрофолликулярного строения.
Ткань щитовидной железы при узловом зобе во всех случаях имела красно-коричневый цвет, аналогичный цвету нормальной ткани органа. Поверхность долей была бугристой, на разрезе в долях и в перешейке обнаруживались узелки различной величины, в основном до 1,0 см в диаметре, тесно расположенные и обычно неинкапсулиро-ванные. Обширные кровоизлияния в гиперпластических узелках обнаруживались лишь в отдельных наблюдениях.
Тиреоидные фолликулы как в аденоме, так и в структурах зоба различались по величине у одного и того же больного. Фолликулы имели округлую, овальную или слегка неправильную угловатую форму. Наибольший средний диаметр тиреоидных фолликулов выявлен в узловом зобе. Различия между показателями диаметра фолликулов при зобе и в ткани аденом достоверны (р<0,05). Микрофолликулярная аденома образована в основном очень мелкими фолликулами, диаметр которых в среднем в 12,9 раза меньше таковых в ткани макрофолликулярной аденомы. Однако практически во всех изученных случаях микрофолликулярных аденом обнаруживались единичные крупные фолликулы или фолликулы, соответствовавшие по величине нормальным тиреоидным фолликулам.
Клетки фолликулярного эпителия в ткани аденомы в основном имели кубическую форму, уплощенные клетки встречались редко, даже в крупных фолликулах макро-фолликулярных опухолей. Средняя высота эпителиоцитов в опухоли составила 5,7— 5,9 мкм, независимо от варианта аденомы.
В отличие от аденом, в гиперпластических узелках уплощенный эпителий обнаруживался часто, прежде всего в крупных фолликулах. Высота фолликулярного эпителия в структурах узлового зоба существенно меньше (р<0,05), чем в аденоме. Несмотря на то, что среднее значение диаметра ядер клеток фолликулярного эпителия в микрофолликулярных аденомах меньше, чем в макрофол-ликулярных, различия между ними не достоверны (р>0,05), в то же время различия между показателями диаметра ядер фолликулярных клеток при узловом зобе и макро-фолликулярной аденоме достоверны (р<0,05).
В качестве меры различия величины фолликулов использована средняя ошибка средней арифметической для каждого случая аденомы и узлового зоба. В ткани как микрофолликулярной, так и макрофоллику-лярной аденомы различия в диаметре фолликулов были существенно меньшими (р<0,05), чем в структурах узлового зоба. Аденомы образованы более мономорфными по величине фолликулами по сравнению с гиперпластическими узелками.
В целом ядрышки в фолликулярных клетках аденомы и узлового зоба встречались нечасто. В основном обнаруженные нуклео-лы были мелкими (диаметр менее 1 мкм), ги-пербазофильными, округлыми или угловатыми. ядрышки диаметром более 2 мкм выявлены лишь в единичных клетках аденом, в структурах узлового зоба они отсутствовали. ядрышек диаметром более 3 мкм, характерных для высокозлокачественных опухолей, в исследованном материале не отмечено. В одном ядре практически всегда обнаруживалась одна нуклеола, изредка — две. Наиболее выраженный нуклеолярный рисунок выявлен в ткани микрофолликулярной аденомы. Достоверных различий между количеством нуклеол в клетках макро- и микрофолликулярной аденом не установлено 100
(р>0,05). Аналогичная закономерность выявлена при количественном анализе нуклеол диаметром более 1 мкм. Строма ФА существенно более выражена, чем в аденоматоид-ных узелках. Особенно высокие значения относительной площади стромы отмечены в случаях микрофолликулярной аденомы. Волокнистая ткань стромы опухоли нередко подвергается гиалиновой дистрофии, хотя часто обнаруживаются участки мукоидного набухания. Больший объем волокнистой соединительной ткани в ФА можно объяснить индукцией стромы опухолевыми клетками.
Из разнообразных вторичных изменений в ткани аденомы и гиперпластических узелков наиболее важное значение имеют кровоизлияния. Макроморфологически различимые геморрагические фокусы существенно чаще выявляются в опухолевых узлах, чем в нодулярных структурах узлового зоба. Крупные кровоизлияния с образованием кровяных кист особенно характерны для макрофолликулярных аденом. При морфо-метрическом изучении относительной площади очагов кровоизлияний показано, что в ткани зоба в 3,5—4,6 раза площадь участков геморрагической инфильтрации меньше, чем в аденомах. значения данного параметра в макро- и микрофолликулярных аденомах существенно не различаются (р>0,05). Распространенные кровоизлияния в опухолевую ткань объясняются особенностями сети микрососудов в аденомах щитовидной железы: строма опухоли содержит многочисленные кровеносные сосуды. В структурах узлового зоба степень васкуляризации меньшая.
Во всех случаях фолликулярные аденомы окружены капсулой из волокнистой соединительной ткани, в то время как меньшая часть исследованных гиперпластических узелков имела аналогичную структуру. В отличие от аденомы фиброзная капсула аденоматоид-ных узелков была тонкой, нередко включала мелкие деформированные тиреоидные
фолликулы. Капсула аденом отличалась более плотным расположением волокнистых структур, отсутствием эластических и ретикулиновых волокон, наличием участков гиалиновой дистрофии и участков петрификации.
Вывод
Таким образом, при дифференциации фолликулярной аденомы и гиперпластических узелков при узловом зобе, помимо общепринятых критериев, целесообразно проводить оценку ряда структурных особенностей ткани щитовидной железы при данных заболеваниях: диаметра фолликулов, высоты клеток фолликулярного эпителия, диаметра их ядер, относительной площади стромы, выраженности нуклеолярного рисунка, а также характер вторичных изменений.
Библиографический список
1. Беляев Л. Б. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в сочетании с хроническим аутоиммунным тиреоидитом/Л. Б. Беляев, В. М. Скоро-богатов, А. В. Середа_//Военно-медицинский журнал.— 2004.— Т. 325.— № 4.— С. 24—27.
2. Морфологическая и молекулярно-генети-ческая характеристика рака, аденом и окружающей ткани щитовидной железы/ М. А. Пальцев, Е. А Коган, О. И. Тунцова и др.//Арх. патол.— 1998.— Т. 60.— № 3.— С. 5—10.
3. Нозологическая структура узловых образований щитовидной железы по данным аутопсий/О. В. Зайратьянц, В. В. Фадеев, М. М. Белоцерковская и др.//Арх. патол.— 2004.— Т. 66.— № 6.— С. 24—28.
4. Тонкоигольная пункционная биопсия и методы визуализации щитовидной железы в диагностике узловых форм зоба/
С. Л. Внотченко, Т. А. Океанова, М. Е. Бронштейн и др.//Проблемы эндокринологии.— 1993.— Т. 39.— № 6.— С. 30—33.
5. Экспертная система для гистологической диагностики опухолей щитовидной же-лезы/Д. Л. Ротин, Н. Н. Петровичев,
A. И. Павловская и др.//Арх. патол.— 2004.— Т. 66.— № 2.— С. 47—51.
6. Analysis of P53 and P21WAF1 proteins expression in follicular thyroid tumours/ T. Ferenc, A. Lewinski, D. Lange et al.//Pol. j. pathol.— 2004.— Vol. 55.— № 4.— P. 133— 141.
7. Comparison of benign and malignant follicular thyroid tumours by comparative genomic hybridization/5. Hemmer, V. M. Wase-nius, S. Knuutila et al//Br. j. cancer.— 1998.— Vol. 78.— № 8.— P. 1012—1017.
8. Cytogenetic changes in benign thyroid gland hyperplasias and adenomas correlated with histology/G. Beige, L. Roque,
B. Thode et al.//Verh. dtsch. ges. pathol.— 1997.— Vol. 81.— P. 151—156.
9. Gurleyik E. Clinical importance of solitary solid nodule of the thyroid in endemic goiter region/E. Gurleyik, O. Coskun, A Asla-ner//Indian j. med. sci.— 2005.— Vol. 59.— № 9.— P. 388—395.
10. Kollur S. M. Follicular thyroid lesions coexisting with Hashimoto's thyroiditis: incidence and possible sources of diagnostic errors/S. M. Kollur, S. El Sayed, I. A. El Hag// Diagn. cytopathol.— 2003.— Vol. 28.— № l.— P. 35—38.
11. Rodrigues-Serpa A. Loss of heterozygosity in follicular and papillary thyroid carcinomas/A. Rodrigues-Serpa, A. Catarino, J. SoareS///Cancer genet. cytogenet.— 2003.— Vol. 141.—№ 1.— Р. 26—31.
12. Rosai J. Tumours of the thyroid gland/J. Ro-sai, M. L. Carcangiu, R. A. DeLellis.— Washington — Bethesda, 1992.— 338 p.
методы диагностики и технологии
13. Solitary autonomously functioning thyroid nodules and iodine deficiency/A. Belflore, L. Sava, F. Runello et al.//J. clin. endocrinol. metab.- 1983.- Vol. 56.- № 2.- P. 283— 287.
14. Thyroid nodules in recurrent multinodular goiters are predominantly polyclonal/ P. Harrer, M. Broecker, A Zint et al.//J. endocrinol. invest.- 1998.- Vol. 21.- № 6.-P. 380-385.
15. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of endocrine organs/R. A. DeLellis, R. V. Lloyd, P. U. Heitz, C. Eng et al.- Lyon: IARC Press, 2004.- P. 98-102.
E. M. Luzhanskaya
COMPARATIVE MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF NONTOXIC FOLLICULAR THYROID ADENOMA AND ADENOMATOID HYPERPLASIA IN NODULAR GOITER
Criteria of differential morphological diagnosis of follicular thyroid adenoma need to be defined more precisely. 38 cases of
microfollicular adenoma, 34 — of macrofollicular adenoma and 37 — of nodular goiter were investigated with morphological and morphometric methods. It was established that in adenoma tissue compared to nodular goiter structures, diameter of thyroid follicles is significantly less, follicular cells and their nuclei are larger, nucleolar picture is more marked, relative stroma area is reliably larger, hemorrhagic infiltration zones are more pronounced. Fibrous capsule of adenomas is characterized by density of collagen fiber location, presence of hyalinosis and petrifaction.
Keywords: thyroid gland, follicular adenoma, nodular goiter, differential diagnosis.
Контактная информация: Лужанская Евгения Михайловна, аспирант кафедры патологической анатомии
с секционным курсом Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 236-09-83
Материал поступил в редакцию 24.12.2009
