CC BY
1
СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ АНОМАЛЬНОМ ПРИКРЕПЛЕНИИ ПЛАЦЕНТЫ
РЕЗЮМЕ
Куликов И.А. 1, Низяева Н.В. 2, Сухачёва Т.В. 3, Серов Р.А. 3, Тихонова Н.Б. 2, Фокина Т.В. 2, Милованов А.П. 2, Белоусова Т.Н. 1, Милютина Е.Р. 1, Михалева Л.М. 2
1 ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр» (142700, Московская обл.,
г. Видное, Заводская ул., 17, Россия)
2 Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика
Б.В. Петровского» (119991, г. Москва, Абрикосовский пер., 2, Россия)
3 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России (121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135, Россия)
Автор, ответственный за переписку: Куликов Ильяс Александрович,
e-mail: aesculap@inbox.ru
Цель исследования. Провести сравнительную морфологическую характеристику маточно-плацентарной области при аномальном прикреплении плаценты - плотном прикреплении, врастании и прорастании плаценты. Материалы и методы. В исследование включено 47 пациенток с атипичной плацентацией; группа сравнения - 10 здоровых беременных женщин с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения. Выполнено гистологическое исследование образцов маточно-плацентарной области с окрашиванием гематоксилином и эозином, метиленовым синим, а также проведено иммуногистохимическое исследование с первичными антителами к цитокератину-7, фактору роста эндотелия сосудов, гладкомышечному актину-альфа. Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования. Плотное прикрепление плаценты (р1. оссгеО было определено у 12 (25,5 %), врастание плаценты (р1. ¡псгеО - у 30 (63,9 %), прорастание плаценты (р1. регсгеО - у 5 (10,6 %) пациенток. У всех пациенток основной группы децидуальная оболочка полностью или частично отсутствовала в зоне аномальной плацентации или была замещена неравномерным слоем плодного фибриноида. При р1. ¡псгеТо (п = 26) ворсины плаценты проникали в толщу миометрия неравномерно, в виде «языков» или «бухт», окаймлённых плодным фибриноидом, и часто располагались межмышечно. Случаи с прорастанием ворсин до серозной оболочки рассматривали какр1. регсгеТо (п = 5). При глубоких вариантах врастания (р1. ¡пс&о и р1. регсгеО (п = 31) ворсины визуализировались в просвете сосудов, наблюдалось истончение нижнего маточного сегмента с присутствием растянутых мышечных пучков. Обнаружены асептические некрозы миометрия: у 2 (16,7 %) из 12 женщин с р1. ассгеО у 26 (86,7 %) из 30 женщин с р1. ¡псгеТо и в 5 (100 %) случаях при р1. регсгеТо. Участки некрозов в миометрии группы сравнения отсутствовали.
Заключение. Обнаружено появление и увеличение зон некроза миометрия в ответ на увеличение глубины врастания ворсин плаценты, которые могут являться причиной активизации ангиогенных факторов и важным стимулом развития аномальной васкуляризации.
Ключевые слова: ангиогенез, асептические некрозы, врастание плаценты, инвазия в миометрий, трофобласт, плодный фибриноид
Для цитирования: Куликов И.А., Низяева Н.В., Сухачёва Т.В., Серов Р.А., Тихонова Н.Б., Фокина Т.В., Милованов А.П., Белоусова Т.Н., Милютина Е.Р., Михалева Л.М. Статья пшупига: 28.10.2022 Сравнительная морфологическая характеристика маточно-плацентарной области
Статья nDimiT 11 07 2023 при аномальном прикреплении плаценты. Acta biomedicascientifica. 2023; 8(4): 68-79.
с н : . ..,„„„,„, doi: 10.29413/ABS.2023-8.4.8
Статья опубликована: 28.09.2023
68
COMPARATIVE MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE UTEROPLACENTAL AREA IN ABNORMAL PLACENTATION
ABSTRACT
Kulikov I.A.1, Nizyaeva N.V. 2, Sukhacheva T.V. 3, Serov R.A. 3, Tikhonova N.B. 2, Fokina T.V. 2, Milovanov A.P. 2, Belousova T.N. 1, Milyutina E.P. 1, Mikhaleva L.M. 2
1 Vidnovsky Perinatal Center (Zavodskaya str. 17, Vidnoe 142700, Moscow Region, Russian Federation)
2 Avtsyn Research Institute of Human Morphology, Petrovsky National Research Centre of Surgery (Abrikosovsky lane 2, Moscow 119991, Russian Federation)
3 A.N. Bakulev Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Ministry
of Health (Rublevskoye Highway 135, Moscow 121552, Russian Federation)
Corresponding author: Ilyas А. Kulikov,
e-mail: aesculap@inbox.ru
The aim. To carry out a comparative morphological characteristic of the uteroplacental area with abnormalplacentation - pl. accreta, pl. increta, pl. percreta. Materials and methods. The study included 47 patients with atypical placentation; the comparison group included 10 healthy pregnant women with uterine scar after a previous caesarean section. A histological study of uteroplacental area samples was performed with hematoxylin and eosin, methylene blue staining. An immuno-histochemical study with primary antibodies to cytokeratin 7 (CK7), Hif2a, vascular endothelial growth factor, a-SMA was carried out. The differences between the compared values were considered to be statistically significant at p < 0.05. The results of the study. Pl. accreta was determined in 12 (25.5 %), pl. increta -in 30 (63.9 %), pl. percreta - in 5 (10.6 %) patients. In all patients of the main group, the decidua was completely or partially absent in the area of abnormal placentation or was replaced by an uneven layer of fetal fibrinoid. Cases when placental villi unevenly penetrated into the thickness of myometrium in the form of "tongues" or "coves" bordered by fetal fibrinoid and often located intermuscularly were defined as pl. increta (n = 26). Cases with the placental villi ingrowth to the serous membrane were considered as pl. percreta (n = 5). In cases with deep variants of ingrowth (pl. increta and pl. percreta) (n = 31), the villi were visualized in the lumen of the vessels and the thinning of the lower uterine segment with the presence of stretched muscle bundles was revealed. Aseptic necrosis of the myometrium was found: in 2 (16.7 %) of 12 women with pl. accreta, in 26 (86.7 %) of 30 women with pl. increta and in 5 (100 %) women with pl. percreta. There were no areas of necrosis in the myometrium of the women of comparison group.
Conclusion. The appearance and increase ofmyometrial necrosis zones in response to an increase in the depth of placental villus ingrowth were detected. Myometrial necrosis zones could be the cause of activation of angiogenic factors and an important stimulus for the development of abnormal vascularization in placenta accreta spectrum.
Key words: angiogenesis, aseptic necrosis, placenta accreta spectrum, invasion in the myometrium, trophoblast, fetal fibrinoid
For citation: Kulikov I.A., Nizyaeva N.V., Sukhacheva T.V., Serov R.A., Tikhonova N.B., Received: 28.10.2022 Fokina T.V., Milovanov A.P., Belousova T.N., Milyutina E.P., Mikhaleva L.M. Comparative
Ac«pted: 11.07.2023 morphological characteristics of the uteroplacental area in abnormal placentation. Acta
PiibNsiwd28092023 biomedica scientifica. 2023; 8(4): 68-79. doi: 10.29413/ABS.2023-8.4.8
ВВЕДЕНИЕ
Врастание плаценты, или placenta accreta spectrum (PAS), - осложнение беременности, связанное с её аномальным прикреплением к стенке матки, при котором плацента не отделяется самопроизвольно после родов, что может приводить к перинатальным осложнениям, массивной кровопотере и материнской смертности. В мире частота случаев врастания плаценты варьирует от 1,7 до 900 на 100 000 родов (в среднем 189 на 100 000), что связано с вариабельностью формулировки диагноза и его клинического подтверждения [1], и в последние десятилетия составляет около 1 случая на 500 родов [2-5].
Согласно классификации FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), включающей клинические и патоморфологические критерии, выделяют несколько степеней врастания плаценты: 1-я степень (placenta аcсreta) - плотное прикрепление или приращение плаценты к мышечному слою; 2-я степень (placenta increta) - ворсины прорастают мышечный слой; 3-я степень (placenta percreta) - плацента прорастает все слои матки. Placenta percreta подразделяют на подтипы: 3a - инвазия в пределах серозной оболочки матки; 3b - инвазия в мочевой пузырь; 3c - инвазия в другие органы/ткани малого таза [6].
Помимо приведенной выше классификации FIGO, существует эквивалентная российская систематизация атипичной плацентации [7]. По мнению российских авторов, англоязычные термины соответствуют следующим русскоязычным эквивалентам: pl. accreta - патологическое разрастание плаценты с полным или частичным отсутствием базальной (основной) части отпадающей оболочки; pl. increta - плацента, приращённая к миометрию, и/или плацента, проникшая в миометрий; pl. percreta - плацента, сращённая с периметрием либо с лежащими рядом маткой и органами/плацента, проникшая в периметрий либо с проникновением в рядом лежащие структуры [7].
Увеличение частоты врастания плаценты в последние десятилетия связывают с расширением показаний к проведению кесарева сечения (КС). Однако врастание плаценты встречается и у женщин без рубца на матке, но перенесших другие манипуляции, приводящие к нарушению целостности эндометрия (хирургические аборты, диагностические или лечебные выскабливания) [811]. Изучение морфофункциональных особенностей ма-точно-плацентарной области при врастании плаценты и выявление механизмов формирования данного осложнения позволит лучше понять его природу и в дальнейшем разработать тактику профилактики и лечения. Ввиду этого цель исследования заключалась в проведении сравнительной морфологической характеристики ма-точно-плацентарной области при аномальном прикреплении плаценты - плотном прикреплении, врастании и прорастании плаценты.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В настоящее исследование было включено 57 женщин, из которых основную группу составили 47 пациенток
(срок гестации - 36,3 (35; 38) недели) с гистологически подтверждённым врастанием плаценты. Группу сравнения составили 10 женщин на сроке гестации 38,5 (38; 39) недели c наличием рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, но без признаков врастания плаценты. В основу работы положен морфологический анализ образцов ми-ометрия и плаценты. В исследование не включались пациентки с тяжелой патологией плода, многоплодной беременностью, врожденными пороками развития плода.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации [12] и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266) [13]. Проведение исследования одобрено Биоэтической комиссией Научно-исследовательского института морфологии человека имени академика А.П. Авцына (протокол № 35 (11) от 23.03.2022).
Для оценки глубины врастания плаценты использовалась классификация FIGO [6, 14].
Материал для исследования был получен во время оперативного родоразрешения. Фрагменты миометрия с зонами плотного прикрепления и врастания ворсин плаценты были иссечены согласно оперативной тактике, разработанной в ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр» [15].
Для гистологического исследования полученные кусочки были фиксированы в 10%-м растворе нейтрального формалина, рН = 7,4 (Biovitrum, Россия) в течение 24 ч, затем заключены в парафин, согласно стандартной методике. Серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм были депарафинизированы и окрашены гематоксилином и эозином. Для приготовления полутонких срезов толщиной 1 мкм образцы маточно-плацентарной области в зоне плотного прикрепления и врастания были зафиксированы в растворе 2,5%-го глютарового альдегида и 1%-го пара-формальдегида в 0,1 М фосфатном буфере (рН = 7,4); затем проведена дофиксация в 1,5%-м растворе OsO4, обезвоживание и заливка в аралдит. Средняя площадь полутонкого среза составила 0,97 ± 0,3 мм2. Полутонкие срезы окрашивали по методу ШИК и докрашивали метиленовым синим.
Иммуногистохимическое окрашивание микропрепаратов было проведено на иммуностейнере закрытого типа (Ventana; Roche, Великобритания) с применением первичных антител к цитокератину-7 (СК-7, cytokeratin-7; Thermo Fisher, США; разведение 1:300; кат. № PA5-82291) - для визуализации трофобласта; к индуцируемому гипоксией фактору Hif2a (hypoxia inducible factor 2a) (Abcam, Великобритания; разведение 1:250, кат. № ab109616) - для оценки выраженности локальной гипоксии; к гладкомышечному ак-тину-альфа (a-SMA, a smooth-muscle actin; Сell Mark, Швеция; без разведения, кат. № 202M) - для характеристики миометрия и стенки сосудов; к эндотелиальному фактору роста сосудов (VEGF, vascular endothelial growth factor; Spring Bioscience, США; без разведения, кат. № Е2611) -для визуализации эндотелия сосудов. Продукт иммуно-гистохимической реакции определялся в виде коричневого окрашивания в мембране и/или цитоплазме клеток. Негативный и положительный контроль был поставлен в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя.
Статистический анализ результатов исследования выполнен с использованием пакетов прикладных программ MS Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и программы Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Описательная характеристика количественных показателей представлена в виде медианы (Ме), 25%-го и 75%-го процентилей (Р25 и Р75). Для оценки репрезентативности выборки сравниваемых групп использовали непараметрический критерий статистической значимости различий Манна - Уитни. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах. Различия считали статистически значимыми при уровне критерия значимости менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При анализе сопоставимости групп сравнения отмечено отсутствие межгрупповых различий (p > 0,05) по возрасту, индексу массы тела пациенток, паритету родов и количеству предшествующих кесаревых сечений (Кс) (табл. 1).
Макро- и микроскопическая характеристика плаценты и миометрия
Участки врастания интраоперационно выглядели как грыжа с истончением стенки матки (рис. 1а). Кроме того, в некоторых случаях (n = 33) в миометрии визуализировались зоны плотноватой консистенции желтоватого цвета размерами от 0,5 до 3 см2 в диаметре, которые при гистологическом исследовании представляли зоны некрозов миометрия. Иногда (n = 31) в миометрии в маточно-плацентарной области присутствовала сеть кровеносных сосудов крупного диаметра (рис. 1б).
В основной группе (n = 47) у 22 (46,8 %) беременных в анамнезе было одно Кс; у 17 (36,2 %) - два Кс; у 4 (8,5 %) -три Кс, у 2 (4,25 %) - четыре Кс, и у 2 (4,25 %) женщин врастание было диагностировано при отсутствии рубца на матке после кесарева сечения.
В результате гистологического исследования было выявлено, что у 12 (25,5 %) пациенток отмечалось плотное прикрепление плаценты (pl. accreta), у 30 (63,9 %) -pl. increta, у 5 (10,6 %) - pl. percreta, из которых у 2 пациенток было отмечено вовлечение стенки мочевого пузыря
(3Ь), а у 3 пациенток ворсины плаценты прорастали мио-метрий, располагаясь вплоть до серозного слоя матки (3а).
У всех пациенток основной группы децидуальная оболочка полностью или частично отсутствовала в зоне аномальной плацентации или была замещена неравномерным слоем эозинофильной гомогенной субстанции, визуально соответствующей депозитам плодного фи-бриноида (ПФ). Случаи, когда ворсины плаценты проникали в толщу миометрия неравномерно в виде «языков» или «бухт» (рис. 1в), окаймлённых плодным фибри-ноидом, (рис. 1г), и часто располагались межмышеч-но, определяли как р1. ¡псге1а (п = 26). Случаи с прорастанием ворсин до серозной оболочки рассматривали как р1. регсге1а (п = 5). При глубоких вариантах врастания (р1. ¡псге1а и р1. регсге1а) (п = 31) ворсины визуализировались в просвете сосудов (рис. 1е), а также имело место истончение нижнего маточного сегмента с присутствием растянутых мышечных пучков (рис. 1д), (рис. 1в-е).
В 2 (16,7 %) случаях из 12 при р1. ассге1а, в 26 (86,7 %) из 30 при р1. ¡псге1а и во всех случаях при р1. регсге1а отмечено наличие зон некроза в миометрии (табл. 2), представляющих разной степени эозинофильные, с неравномерной сетчато-зернистой структурой, участки при отсутствии ядерной базофилии (рис. 1ж).
У некоторых женщин в маточно-плацентарной области имела место незначительная очаговая и рассеянная воспалительная инфильтрация (выявляемая в 1-2 из 10 полей зрения при увеличении х400), представленная преимущественно макрофагами и лимфоцитами с примесью единичных нейтрофилов (р > 0,05). Из-за слабой воспалительной инфильтрации указанные участки некрозов можно назвать асептическими. Наряду с этим в маточно-плацентарной области присутствовали депозиты ПФ. В области некрозов имели место замурованные в ПФ ворсины с дистрофическими изменениями, так называемые «ворсины-тени» (рис. 1ж).
Зон некроза в миометрии группы сравнения не обнаружено. В основной группе участки некроза наблюдали при всех формах врастания, причём частота их встречаемости в группе увеличивалась по мере глубины врастания ворсин в маточную стенку (табл. 2).
При анализе зрелости ворсинчатого дерева в группе сравнения ворсины соответствовали сроку гестации
ТАБЛИЦА 1
СОПОСТАВИМОСТЬ ГРУПП СРАВНЕНИЯ (U-КРИТЕРИЙ МАННА - УИТНИ, p < 0,05)
TABLE 1
COMPARABILITY OF COMPARISON GROUPS (MANN - WHITNEY U-TEST, p < 0.05)
Исследуемые показатели, Ме (Р25; Р75) Группы пациентов Уровень статистической значимости, U-критерий Манна - Уитни (p < 0,05)
Основная группа (n = 47) Группа сравнения (n = 10)
Возраст, лет 35 (32,5; 36,5) 34 (29; 36) 0,32
Индекс массы тела, кг/м2 27,7 (25,5; 30,7) 29,4 (26,8; 31,6) 0,33
Паритет родов, п 2 (1; 2) 1 (1; 2) 0,23
Количество кесаревых сечений в анамнезе 2 (2; 3) 3 (2; 4) 0,1
с балансом зрелых промежуточных (20-30 %) и терминальных (до 60-70 %) ворсин (рис. 1з). У пациенток с врастанием плаценты отмечено преобладание зрелых промежуточных ворсин; доля полноценно капилляризован-ных терминальных ворсин достигала 10-20 %, единичные незрелые промежуточные ворсины встречались на небольших ограниченных участках.
Клетки трофобласта плохо визуализировались при окрашивании гематоксилином и эозином (рис. 1в-к), однако хорошо выявлялись при окраске метиленовым синим (рис. 2а-в), в том числе в области асептических некрозов стенки матки (рис. 2г). Также клетки трофобласта
интенсивно окрашивались при иммуногистохимическом исследовании с первичными антителами к цитокерати-ну-7 (рис. 2е-з). Трофобласт в миометрии был представлен как в виде единичных клеток (рис. 2з), так и в виде групп клеток (рис. 2е-з). Если в группе сравнения при физиологической беременности трансформация сосудов матки происходила путём замещения эндотелия и гладкомышечной оболочки сосуда инвазивным трофобластом (рис. 2д, е), то при врастании плаценты наблюдали нарушение топографии инвазии трофобласта и клетки трофобласта обнаруживали не только в сосудах миометрия и среди мышечных волокон, но и в рубцовой ткани миометрия (рис. 2б, в).
в
РИС. 1.
Морфологические особенности при врастании плаценты. а - маточная аневризма (грыжа) с выраженными сосудистыми коллатералями на передней поверхности матки (р1. тс^а). б - скоагулированные сосуды между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой матки (р1. регс^а) (интраоперационная картина). в - инвазия в виде «языков» или «бухт»; окраска гематоксилином и эозином (отмечено стрелкой), ув. х20. г - повышенное количество плодного фи-бриноида на фоне отсутствия децидуальных клеток, который способствует прилипанию ворсины и не препятствует проникновению в толщу миометрия инвазивного трофобласта; окраска гематоксилином и эозином, ув. х100.
г
FIG. 1.
Morphological features in placenta accreta spectrum. а - uterine aneurysm with pronounced vascular collaterals on the anterior surface of the uterus (pl. increta). 6 - coagulated vessels between the posterior wall of the bladder and the anterior wall of the uterus (pl. percreta) (intraoperativepicture). b - invasion in the form of "tongues" or "bays"; hematoxylin and eosin staining (marked by arrow), magnification x20. г - an increased amount of fibrinoid against the background of the absence of decidual cells, contributed to the adhesion of the villus and does not prevent the penetration of invasive trophoblast into the myometrium thickness; hematoxylin and eosin staining, magnification x100.
РИС. 1. (продолжение)
Морфологические особенности при врастании плаценты. д - истончение стенки матки вплоть до серозной оболочки (отмечено стрелкой), отсутствие децидуальной пластинки и отложение депозитов плодного фибриноида; ув. х20. е - визуализация ворсин плаценты в просвете сосудов (отмечено стрелкой); окраска гематоксилином и эозином, ув. х100. ж - асептические некрозы миометрия представлены моно-морфными эозинофильным полями, местами с кровоизлияниями, присутствуют «ворсины-тени» с отсутствием ба-зофилии ядер и дистрофическими изменениями ворсин, воспалительная инфильтрация отсутствует; асептические некрозы ассоциированы с глубоким врастанием плаценты; окраска гематоксилином и эозином, ув. х100. з - ворсинчатое дерево при pl. increta (синцитиотрофобласт без признаков повреждения) по строению соответствует физиологическому течению беременности;окрашиваниеметилено-вым синим, ув. х600. и - врастание ворсин плаценты в просвет сосуда; стенка сосуда замещена плодным фибриноидом (отмечено стрелкой); окрашивание гематоксилином и эозином; ув. х40. к - сосуд в области врастания с истонченной стенкой; окрашивание гематоксилином и эозином, ув. х100
FIG. 1. (continued)
Morphological features in placenta accreta spectrum. d - thinning of the uterine wall to the serous membrane (marked by arrow), a lack of a decidual plate and accumulation of fibrinoid deposits; magnification x20. e - visualization of placental villi in the lumen of blood vessels (marked by arrow); hematoxylin and eosin staining, magnification x100. m - aseptic necrosis of the myometrium is represented by monomorphic eosinophilic fields with local hemorrhages; there are "ghost villi" with the absence of nuclear basophilia and dystrophic changes; no inflammatory infiltration; aseptic necroses are associated with deep placenta accreta spectrum; hematoxylin and eosin staining, magnification x100.3 - villous tree in pl. increta (syncytiotrophoblast without any signs of damage) in its structure corresponds to the physiological course of pregnancy; methylene blue staining, magnification x600. u - placental villi ingrowth into the lumen of the vessel; the vessel wall is replaced by fetal fibrinoid (marked by arrow); hematoxylin and eosin staining, magnification x40. k - vessel in the ingrowth area with a thinned wall; hematoxylin and eosin staining, magnification x!00
ТАБЛИЦА 2
ВЫЯВЛЕНИЕ АСЕПТИЧЕСКИХ НЕКРОЗОВ МИОМЕТРИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЛУБИНЫ ИНВАЗИИ
TABLE 2
REVEALING OF MYOMETRIUM ASEPTIC NECROSES DEPENDING ON THE DEPTH OF INVASION
Глубина инвазии Наличие зон некроза в миометрии Доля женщин с наличием зон некроза в миометрии МПО
Здоровые с Кс 0/10 0 %
Placenta accreta 2/12 17 %
Placenta increta 2б/30 87 %
Placenta percreta 5/5 100 %
Примечание. Кс - кесарево сечение; МПО - маточно-плацентарная область.
а
rj àil^^/fSIf'/^; :
РИС. 2.
Морфологические особенности плаценты и миометрия при врастании плаценты. а - от ворсины в области син-цитиальной почки отделяются клетки инвазивного трофобласта и в виде дорожки проникают внутрь миометрия (группа с PAS); плодный фибриноид не препятствует инвазии трофобласта (отмечен стрелками); окраска метиленовым синим, ув. х1200. б - увеличение депозитов плодного фибри-ноида на фоне разрушения децидуальной пластинки; плодный фибриноид не ограничивает инвазию трофобласта (отмечен стрелками); в миометрии видны дистрофические изменения клеток, что подтверждается наличием гранул розового цвета (отмечено звёздочками); окрашивание метиленовым синим, ув. х600. в - аномальная инвазия в миоме-трий при врастании плаценты; окрашивание метиленовым синим (клетки трофобласта указаны стрелками), ув. х400. г - «ворсина-тень» в зоне некроза миометрия (гомогенные голубоватые массы), вокруг ворсины визуализируется трофо-бласт (показано стрелками); ув. х600.
б
... * . -\ ;; ■ rift ,
■ uL1^ s-* г
FIG. 2.
Morphological features of the placenta and myometrium in placenta accreta spectrum. a - invasive trophoblast cells are separated from the villus in the zones of the syncytial sprouts and penetrate into myometrium in the form of a beam (group with placenta accreta spectrum); fetal fibrinoid does not prevent trophoblast invasion (marked with arrows); methylene blue staining, magnification X1200. 6 - increased deposits of fetal fibrinoid against the background of the destruction of the decidual plate; fetal fibrinoid does not limit trophoblast invasion (marked with arrows); in the myometrium, the dystrophic changes in the cells are visible, which is confirmed by the presence of pink granules (marked with asterisks); methylene blue staining, magnification X600. b - abnormal invasion into the myometrium during placenta ingrowth; methylene blue staining (trophoblast cells are marked with arrows), magnification X400. г - "ghost villus" in the zone of myometrial necrosis (homogeneous bluish masses), trophoblast is visualized around the villus (marked with arrows); magnification X600.
в
и
РИС. 2. (продолжение)
Морфологические особенности плаценты и миометрия при врастании плаценты. д - замещение эндотелия сосуда миометрия клетками трофобласта (показано стрелками) при физиологической беременности; окраска метиленовым синим, ув. Х1000. е - замещение эндотелия сосуда при неос-ложнённой беременности; окрашивание с первичными антителами к CK7 - клетки трофобласта окрашиваются в коричневый цвет (показано стрелками), ув. х400. ж, з - окрашивание с первичными антителами к СК7 клеток трофобласта, определяемых в области асептического некроза миометрия, ув. х200 (ж), х400 (з). и, к - иммуногистохимическое исследование с первичными антителами к a-SMA; положительное окрашивание стенки сосуда вне области врастания (показано стрелками) (е) и негативное окрашивание стенки сосуда в области плацентарного ложа (ж) (звёздочками показаны клетки трофобласта), ув. х200 (и), х400 (к)
K
FIG. 2. (continued)
Morphological features of the placenta and myometrium in placenta accreta spectrum. d - replacement of the endothelium of my-ometrial vessel with trophoblast cells (marked by arrows) during physiological pregnancy; methylene blue staining, magnification X1000. e - replacement of the vascular endothelium during uncomplicated pregnancy with trophoblast cells; trophoblast cells are stained brown with primary CK7 antibodies (marked by arrows), magnification X400. m, 3 - trophoblast cells in the area of myometrium aseptic necrosis are stained with primary CK7 antibodies; magnification X200 (m), X400 (3). u, K- immunohisto-chemical study with primary a-SMA antibodies, positive staining of the vessel wall outside the area of ingrowth (marked by arrows) (e) and negative staining of the vessel wall in the area of the placental bed (m) (trophoblast cells are marked by asterisks); magnification X200 (u), X400 (K)
75
¿к-' 1-х it *
- .:-<, 4 0 1 4 » * % t ч v ■ ' £ff *
J *ав v ■f. V* % * * ■. *
iTsT': „ If • % 0 t ■ S Ч Г'it
V
% - * -a&S
jif' *
-a? £ В flB * » - t V
, i: 4
•V - » Ж /
РИС. 3.
Экспрессия маркеров гипоксии и ангиогенеза при врастании плаценты: а - иммуногистохимическое исследование мио-метрия с первичными антителами к Ш2а при неосложнен-ной беременности, ув. х200; б - асептические некрозы мио-метрия с наличием окрашенных клеток (Н^2а+) инвазивного трофобласта, ув. х400); в, г - иммуногистохимическое исследование с первичными антителами к УЕвГ при неосложнён-ной беременности (присутствует слабое окрашивание ми-ометрия), в зоне асептических некрозов миометрия в области врастания присутствуют умеренно окрашенные клетки инвазивного трофобласта (УЕвГ+), ув. х200 (в), х100 (г)
FIG. 3.
Expression of hypoxia, and angiogenesis markers in placenta ac-creta spectrum: a - immunohistochemical study of myometrium with primary Hif2a antibodies during uncomplicated pregnancy, magnification x200; 6 - aseptic myometrium necrosis with the presence of stained cells (Hif2a+) of invasive trophoblast, magnification x400; b, г - immunohistochemical study with primary VEGF antibodies during uncomplicated pregnancy (a weak staining of the myometrium), moderately stained cells of invasive trophoblast (VEGF+) in the zone of aseptic myometrium necrosis in the area of ingrowth, magnification x200 (b), x100 (z)
б
а
в
г
Гладкомышечные клетки выявлялись в стенке неремо-делированных сосудов (рис. 3и) и отсутствовали в ремоде-лированных сосудах области плацентарного ложа (рис. 3к).
В миометрии маточно-плацентарной области группы сравнения отсутствовали ворсины, и показатель гипоксии ИИ^а практически не выявлялся гистохимически (рис. 3а), как и УЕСР (рис. 3в). У женщин с атипичной пла-центацией в участках вблизи зон некроза отмечено выраженное повышение экспрессии ИИ^а в трофобласто-подобных клетках (рис. 3б). Кроме того, в этих участках отмечено повышение экспрессии УЕСБ (рис. 3г).
ОБСУЖДЕНИЕ
Основным фактором, способствующим аномальному прикреплению ворсин плаценты и дальнейшей инва-
зии в миометрий, считается предшествующая хирургия на матке, которая приводит к патологической децидуа-лизации в области рубца [6, 9, 10]. В нашем исследовании мы провели сравнительную характеристику зоны рубца матки у женщин с нормальной беременностью и женщин с врастанием ворсин плаценты. Как и в работах других авторов, нами выявлено врастание ворсин в области рубцовой ткани. Мы обнаружили, что повреждение маточной стенки сопровождалось образованием некротизирован-ных зон, которые отсутствовали в случаях рубцов без врастания. Причём доля случаев с зонами некроза увеличивалась по мере глубины врастания (табл. 2), возможно, отражая исход процесса повреждения миоцитов в результате аномальной инвазии трофобласта с нарушением архитектоники маточной стенки и сосудистой сети (рис. 2б, в), что с большой долей вероятности приводит к нарушению кровоснабжения и ишемии прилегающего миометрия.
Интересно, что при физиологической беременности инвазия трофобласта строго запрограммирована и останавливается на уровне спиральных артерий, приводя к расширению их диаметра, не затрагивая радиальные и аркуатные артерии, расположенные ближе к поверхности матки [16-18]. При врастании плаценты инвазия трофобласта приобретает нерегулируемый характер и часто выходит за границы рубцовой ткани, затрагивая прилегающие слои миометрия [19] и внутрисо-судистое пространство, что показано и в нашем исследовании (рис. 1в-ж).
Для подтверждения гипотезы о ведущей роли нарушения кровоснабжения маточной стенки при врастании ворсин плаценты и последующей ишемии в появлении некротизированных участков миометрия нами было исследовано содержание фактора гипоксии Hif2a и фактора роста эндотелия сосудов в маточно-плацентарной области. Ранее была установлена важная роль Hif2a в первом триместре при инвазии хориона [20], которая в не-котой степени обусловлена гипоксическими условиями. Все женщины, включённые в наше исследование, находились на третьем триместре беременности, и данных по содержанию Hif2a в маточно-плацентарной области на этом сроке в литературных источниках мы не обнаружили. Нами обнаружена более выраженная экспрессия Hif2a в клетках трофобласта в зонах некроза миометрия основной группы (рис. 3б) по сравнению с мио-метрием группы сравнения (рис. 3а). Содержание VEGF в миометрии в основной группе в этот период гестации было выше по сравнению с группой сравнения, что согласовывалось с данными других исследователей [21, 22]. Удивительно, что в составе некротизированных зон обнаруживался живой трофобласт, активно экспресси-рующий факторы гипоксии, что, вероятно, могло стимулировать повышение содержания VEGF в окружающих живых тканях и способствовать усиленному ангиогене-зу, направленному к этим зонам; присутствие плодного фибриноида в данных зонах также может способствовать его выживанию [23, 24] и быть проявлением одного из запрограммированных видов клеточной гибели -программируемого некроза - некроптоза [25].
Как следствие, зоны некроза с экспрессирующим фактором гипоксии Hif2a трофобластом могут оказаться одной из основных причин аномальной сосудистой сети, наблюдаемой при PAS (рис. 1а, б).
Анализ зрелости ворсинчатого дерева свидетельствовал об опережении сроков созревания ворсинчатого дерева на 2-3-й неделях, учитывая, что срок родо-разрешения пациенток с врастанием плаценты соответствовал 36-37 неделям [10].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При морфологическом исследовании маточно-пла-центарной области при PAS было установлено появление и увеличение зон некроза миометрия в ответ на увеличение глубины врастания ворсин плаценты. При нормальной беременности очаги некроза маточной стенки
отсутствовали. Зоны некроза могут являться причиной активизации ангиогенных факторов и важным стимулом развития аномальной васкуляризации при PAS. Ввиду этого возрастает необходимость тщательного иссечения участков измененного миометрия, особенно участков асептических некрозов, для обеспечения качества последующей метропластики [15].
Конфликт интересов
Авторы данной статьи сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование
Статья написана в рамках Государственного задания (№ 123030700104-3).
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Balayla J, Bondarenko HD. Placenta accreta and the risk of adverse maternal and neonatal outcomes. JPerinatMed. 2013; 41(2): 141-149. doi: 10.1515/jpm-2012-0219
2. Morlando M, Sarno L, Napolitano R, Capone A, Tessitore G, Maruotti G, et al. Placenta accreta: Incidence and risk factors in an area with a particularly high rate of cesarean section. Acta Obstet GynecolScand. 2013; 92(4): 457-460. doi: 10.1111/aogs.12080
3. Brennan K. Placental pathology: A review of placenta previa, placental abruption and placenta accreta. Update Anaest. 2019; 34: 51-55. doi: 10.1029/WFSA-D-18-00010
4. Solheim KN, Esakoff TF, Little SE, Cheng YW, Sparks TN, Caughey AB. The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa, placenta accreta, and maternal mortality. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24: 1341-1346. doi: 10.3109/14767058.2011.553695
5. Jauniaux E, Chantraine F, Silver RM, Langhoff-Roos J; for the FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology. Int J Gynecol Obstet. 2018; 140(3): 265-273. doi: 10.1002/ijgo.12407
6. Jauniaux E, Ayres-de-Campos D, Langhoff-Roos J, Fox KA, Collins S. FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panel FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynecol Obstet. 2019; 146(1): 20-24. doi: 10.1002/ijgo.12761
7. Колесников Л.Л., Шевлюк Н.Н., Ерофеева Л.М. (ред.). Terminologia Embriologica. Международные термины по эмбриологии человека с официальным списком русских эквивалентов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. [Kolesnikov LL, Shevlyuk NN, Erofeeva LM. (eds). Terminologia Embriologica. International terms for human embryology with the official list of Russian equivalents. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.)].
8. Маркарян Н.М., Вандышева Р.А., Низяева Н.В., Гиоева З.В., Михалев С.А., Хамошина М.Б., и др. Клинико-морфологическая оценка рубцов на матке после кесарева сечения у пациенток с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями. Клиническая и экспериментальная морфология. 2023; 12(1): 34-45. [Markaryan NM, Vandysheva RA, Nizyaeva NV, Gioeva ZV, Mikhalev SA, Khamoshina MB, et al. Clinical and morphological assessment of uterine scars after cesarean sec-tion in patients
with gynecological and extragenital diseases. Clinical and Experimental Morphology. 2023; 12(1): 34-45. (In Russ.)]. doi: 10.31088/ CEM2023.12.1.34-45
9. Милованов А.П., Аксененко В.А., Лукашевич А.А., Фокина Т.В., Степанова И.И., Тихонова Н.Б. Ведущая роль рубцов после кесарева сечения в патогенезе предлежания плаценты с вросшими ворсинами. Клиническая и экспериментальная морфология. 2019; 8(1): 10-18. [Milovanov AP, Aksenenko VA, Lukashevich AA, Fokina TV, Stepanova II, Tikhonova NB. The leading role of scars after the caesarian section in the pathogenesis of placenta previa accreta. Clinical and Experimental Morphology. 2019; 8(1): 10-18. (In Russ.)]. doi: 10.31088/2226-5988-2019-291-10-18
10. Benirschke K, Burton GJ, Baergen R. Pathology of the human placenta; 6th ed. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2012.
11. Лисицына О.И., Низяева Н.В., Михеева А.А. Врастание плаценты. Эволюция знаний и умений. Акушерство и гинекология. 2021; 6: 34-40. [Lisitsyna OI, Nizyaeva NV, Mikheeva AA. Placenta increta: Evolution of knowledge and skills. Obstetrics and Gy-negology. 2021; 6: 34-40. (In Russ.)]. doi: 10.18565/aig.2021.6.34-40
12. World Medical Association Declaration of Helsinki - Ethical principles for medical research involving human subjects. 2013. URL: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects [date of access: 15.09.2022].
13. Об утверждении правил клинической практики в РФ: Приказ от 19.06.2003 № 266. [On the approval of the rules of clinical practice in the Russian Federation: Order No. 266 of June 19, 2003. (In Russ.)]. URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId= 1&documentId=61950 [date of access: 15.09.2022].
14. Hecht JL, Baergen R, Ernst LM, Katzman PJ, Jacques SM, Jauniaux E, et al. Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta spectrum (PAS) disorders: Recommendations from an expert panel. Mod Pathol. 2020; 33(12): 2382-2396. doi: 10.1038/s41379-020-0569-1
15. Куликов И.А., Белоусова Т.Н., Соваев Н.И., Плахоти-на Е.Н., Мусаева С.В., Павлютина К.М., и др. Способ оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты в рубец на матке: Патент № 2706368 Рос. Федерация. № 2019118817; заявл. 18.06.2019; опубл. 18.11.2019. Бюл. № 32. [Kulikov IA, Bel-ousova TN, Sovaev NI, Plakhotina EN, Musaeva SV, Pavlyutina KM, et al. A method of operative delivery of patients with placenta ingrowth into a uterine scar: Patent No. 2706368 of the Russian Federation. 2019. (In Russ.)].
16. Moll W. Structure adaptation and blood flow control in the uterine arterial system after hemochorial placentation.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 22(110 Suppl): S19-S27. doi: 10.1016/s0301-2115(03)00169-6
17. Jauniaux E, Ramsay B, Campbell S. Ultrasonographic investigation of placental morphologic characteristics and size during the second trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170(1 Pt 1): 130-137. doi: 10.1016/s0002-9378(94)70397-3
18. Burton GJ, Woods AW, Jauniaux E, Kingdom JC. Rheological and physiological consequences of conversion of the maternal spiral arteries for uteroplacental blood flow during human pregnancy. Placenta. 2009; 30(6): 473-482. doi: 10.1016/j.placenta.2009.02.009
19. Jauniaux E, Burton GJ. Pathophysiology of placenta accreta spectrum disorders: A review of current findings. Clin Obstet Gynecol. 2018; 61: 743-754. doi: 10.1097/GRF.0000000000 000392
20. Matsumoto L, Hirota Y, Saito-Fujita T, Takeda N, Tanaka T, Hiraoka T, et al. HIF2a in the uterine stroma permits embryo invasion and luminal epithelium detachment. J Clin Invest. 2018; 128(7): 3186-3197. doi: 10.1172/JCI98931
21. Tseng JJ, Chou MM, Hsieh YT, Wen MC, Ho ES, Hsu SL. Differential expression of vascular endothelial growth factor, placenta growth factor and their receptors in placentae from pregnancies complicated by placenta accreta. Placenta. 2006; 27(1): 70-78. doi: 10.1016/j.placenta.2004.12.011
22. Соколов Д.И., Белякова К.Л., Михайлова В.А., Шиленко-ва Ю.В., Худинян М.М., Окорокова Л.С., и др. Влияние факторов, секретируемых плацентой, на формирование сосудоподобных структур эндотелиальными клетками в присутствии клеток трофобласта. Медицинская иммунология. 2017; 19(3): 285-292. [Sokolov DI, Belyakova KL, Mikhailova VA, Shilenkova YuV, Khudin-yan MM, Okorokova KS, et al. Effects of placental factors upon development of tubular structures by endothelial cells in presence of trophoblastic cells. Medical Immunology (Russia). 2017; 19(3): 285-292. (In Russ.)]. doi: 10.15789/1563-0625-2017-3-285-292
23. Squires R, Wu B, Tawil B. Fibrin sealant as a delivery vehicle for cells, antibiotics, growth factors, and painkillers. J Appl Biotech-nol Bioeng. 2023; 10(2): 56-64. doi: 10.15406/jabb.2023.10.00328
24. Jauniaux E, Hussein AM, Elbarmelgy RM, Elbarmelgy RA, Burton GJ. Failure of placental detachment in accreta placentation is associated with excessive fibrinoid deposition at the uteroplacental interface. Am J Obstet Gynecol. 2022; 226(2): 243.e1-243. e10. doi: 10.1016/j.ajog.2021.08.026
25. Копеина Г.С., Замараев А.В., Животовский Б.Д, Лав-рик И.Н. Программируемый некроз и регенерация тканей. Гены & клетки. 2018; XIII(2): 35-38. [Kopeina GS, Zamaraev AV, Zhivotovsky BD, Lavrik IN. Programmed necrosis and tissue regeneration. Genes & Cells. 2018; XIII(2): 35-38. (In Russ.)]. doi: 10.23868/201808017
Сведения об авторах
Куликов Ильяс Александрович - кандидат медицинских наук, заведующий акушерским отделением патологии беременности, ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр», e-mail: aesculap@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-2460-1623
Низяева Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией патологии репродукции, Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», e-mail: niziaeva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5592-5690 Сухачёва Татьяна Владимировна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник отдела патологической анатомии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, e-mail: tatiana@box.ru, https://orcid.org/0000-0001-6127-8688 Серов Роман Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом патологической анатомии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, e-mail: seroroman@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7962-7273
Тихонова Наталия Борисовна - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник лаборатории патологии репродукции, Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», e-mail: nb-ti@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5437-6933
Фокина Татьяна Васильевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории патологии репродукции, Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», e-mail: tatyana-doc-6@mail.ru, https://orcid.org/0000-
0002-2467-7660
Милованов Андрей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный научный сотрудник лаборатории патологии репродукции, Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», e-mail: a_p_milovanov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8804-0258
Белоусова Тамара Николаевна - кандидат медицинских наук, главный врач, ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр», e-mail: beltamara1@mail.ru, https://orcid.org/0000-
0003-3804-7691
Милютина Екатерина Романовна - врач акушерского отделения патологии беременности, ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр», e-mail: milyutina.kate@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2701-0607
Михалева Людмила Михайловна - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, директор, Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика А.П. Авцына, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», e-mail: mikhalevalm@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Information about the authors
Ilyas А. Kulikov - Cand. Sc. (Med.), Head of the Department of Pregnancy Pathology, Vidnovsky Perinatal Center, e-mail: aesculap@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-2460-1623 Natalia V. Nizyaeva - Dr. Sc. (Med.), Head of the Laboratory of Reproduction Pathology, Avtsyn Research Institute of Human Morphology, Petrovsky National Research Centre of Surgery, e-mail: niziaeva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5592-5690
Tatiana V. Sukhacheva - Cand. Sc. (Biol.), Senior Research Officer at the Department of Pathology; A.N. Bakulev Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Ministry of Health, e-mail: tatiana@box.ru, https://orcid.org/0000-0001-6127-8688
Roman A. Serov - Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Pathology, A.N. Bakulev Center for Cardiovascular Surgery of the Russian Ministry of Health, e-mail: seroroman@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-7962-7273
Tatjana V. Fokina - Cand. Sc. (Med.), Senior Research Officer at the Laboratory of Reproduction Pathology, Avtsyn Research Institute of Human Morphology, Petrovsky National Research Centre of Surgery, e-mail: tatyana-doc-6@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-2467-7660
Nataliia B. Tikhonova - Cand. Sc. (Biol.), Senior Research Officer at the Laboratory of Reproduction Pathology, Avtsyn Research Institute of Human Morphology, Petrovsky National Research Centre of Surgery, e-mail: nb-ti@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5437-6933
Andrey P. Milovanov - Dr. Sc. (Med.), Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Leading Research Officer at the Laboratory of Reproduction Pathology, Avtsyn Research Institute
of Human Morphology, Petrovsky National Research Centre of Surgery, e-mail: a_p_milovanov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8804-0258
Tamara N. Belousova - Cand. Sc. (Med.), Head Physician, Vidnovsky Perinatal Center, e-mail: beltamara1@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3804-7691
Ekaterina R. Milyutina - Obstetrician at the Department of Pregnancy Pathology, Vidnovsky Perinatal Center, e-mail: milyutina.kate@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2701-0607
Liudmila M. Mikhaleva - Dr. Sc. (Med.), Corresponding Member of RAS, Director, Avtsyn Research Institute of Human Morphology, Petrovsky National Research Centre of Surgery,
e-mail: mikhalevalm@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Вклад авторов
Куликов И.А. - анализ клинических данных пациентов, написание текста статьи.
Низяева Н.В. - анализ данных гистологического исследования, включая полутонкие срезы, и иммуногистохимического исследования. Сухачёва Т.В. - анализ данных гистологического исследования, включая полутонкие срезы, и иммуногистохимического исследования. Серов Р.А. - написание текста статьи.
Тихонова Н.Б. - анализ данных гистологического исследования, включая полутонкие срезы, и иммуногистохимического исследования.
Фокина Т.В. - постановка иммуногистохимических реакций и анализ результатов.
Милованов А.П. - редактирование текста статьи.
Белоусова Т.Н. - редактирование текста статьи.
Милютина Е.Р. - анализ историй болезни, сбор материала.
Михалева Л.М. - редактирование текста статьи.
