CC BY
75
УДК 616.65-006-089.87-06:[615.837.3:615.849]-07
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
© 2015 Р.С. Низамова, М.Б. Пряничникова, Е.С. Губанов, Е.А. Боряев
Самарский государственный медицинский университет
Статья поступила в редакцию 26.10.2015
В данной статье рассмотрены урологические осложнения после лечения рака предстательной железы. В статье анализируются осложнения радикальной простатэктомии, брахитерапии, дистанционной лучевой терапии, HIFU-терапии. Предложены меры профилактики осложнений. Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, брахитерапия, дистанционная лучевая терапия, HIFU-терапия, осложнения
Рак предстательной железы - одно из самых распространённых онкологических заболеваний. В России в 2013 году в структуре онкологической заболеваемости мужского населения злокачественные новообразования предстательной железы занимали 2-е место (12,9 %) после опухолей трахеи, бронхов и легкого (18,4 %) [1]. В Самарской области за 2003-2013 гг. заболеваемость выросла, в структуре онкологической заболеваемости мужского населения удельный вес случаев РПЖ вырос с 8,1 % до 17,1 %, заняв в 2013 году первое ранговое место и опередив такие основные локализации рака, как рак кожи, легкого и желудка. В 2013 году показатель заболеваемости по Самарской области составил 80,3 на 100 тыс. мужского населения, что в 1,7 раза выше, чем в РФ (47,5). Наиболее высокие уровни заболеваемости определяются у мужчин 75-79 лет. В динамике лет региональный показатель заболеваемости вырос в 2,6 раза, показатель РФ - в 2,3 раза [2].
Сравнительный анализ урологических осложнений при рассматриваемых методах лечения РПЖ позволяет наметить пути их профилактики. Наиболее тяжелыми урологическими осложнениями лечения РПЖ являются стриктура уретры и недержание мочи. Кроме этих осложнений достаточно широко распространены воспалительные заболевания мочеполовых органов и мочекаменная болезнь.
Понятно, что именно хирургические методы -РПЭ и ТУР при ШБи чаще всего приводят к этим тяжелым осложнениям, т.к. при этих методах удаляется простатический отдел уретры, трав-
Низамова Румия Сахабовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой урологии. E-mail:[email protected]
Пряничникова Мадинат Башировна, доктор медицинских наук профессор кафедры урологии. E-mail:[email protected]
Губанов Евгений Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии. E-mail: [email protected] Боряев Евгений Александрович, ассистент кафедры урологии. E-mail: [email protected]
мируются внутренний и наружный сфинктеры мочевого пузыря, что приводит к рубцовым изменения пузырно-уретрального анастомоза. Именно данное обстоятельство объясняет возобновление недержания мочи у пациентов со стриктурой уретры после устранения последней.
Как видно из таблицы, наибольшее количество тяжелых осложнений отмечается после проведения РПЭ и ТУР при ШБи-терапии. Основными осложнениями в этих группах были недержание мочи и стриктура уретры. После РПЭ недержание мочи наблюдалось в 29.6%, стриктура уретры в 54.2%, после ШБи терапии - 28.5% и 58.3 % соответственно.
Для выявления возможных причин возникновения этих осложнений пациенты разделены на 2 группы: первая группа - больные, у которых в послеоперационном периоде появились стриктура уретры и недержание мочи, вторая - без указанных осложнений.
Анализируя объем железы, мы видим, что для больных со стриктурой уретры значения он не имеет - 50.1 см3 и 47.65 см3 в 1 и 2 группах. Ин-фравезикальная обструкция также не оказывает влияния на развитие вышеперечисленных осложнений. Стоит отметить тот факт, что в группе со стриктурой уретры до РПЭ 14 (58,3%) пациентов получали гормональную терапию. В другой же группе таких пациентов было 15 (25.4%). Как известно, применение неоадьювантной гормональной терапии приводит к уменьшению объема предстательной железы за счет перипростати-ческого склероза, что, в свою очередь, может создавать определенные технические проблемы во время проведения операции.
У пациентов с недержанием мочи объем железы, как и наличие инфравезикальной обструкции перед РПЭ, не имеет значения, поскольку показатели приведенных параметров почти не различаются в обеих группах. Обращает на себя внимание применение неоадьювантной гормональной терапии перед проведением РПЭ. Так же, как и у пациентов со стриктурой уретры, процент
Известия Самарского научного центра Российской академии наук, т.17, №5(3), 2015
Таблица 1. Частота урологических осложнений лечения РПЖ рассматриваемыми методами
Вид осложнения Метод лечения Всего
РПЭ Брахитерапия ДЛТ ШБи
терапия
Стриктура уретры 24 3 7 43 77
(29.6%) (5.56%) (8.5%) (28.5%) (20.9%)
Недержание мочи 44 1 13 88 146
(54.2%) (1.85%) (15.9%) (58.3%) (39.7%)
Острая задержка 5 2 3 19 29 (7.9%)
мочи (6.2%) (3.7%) (3.7%) (12.6%)
Воспалительные 10 34 35 12 91
заболевания МПС (12.3%) (63.0%) (42.7%) (7.9%) (24.7%)
Мочекаменная 7 5 2 6 20
болезнь (8.6%) (9.26%) (2.4%) (4.0%) (5.4%)
Всего 90 45 60 168 363
(24.8%) (12.4%) (16.5%) (46.3%) (100%)
применения данного вида лечения выше в группе с осложнениями и составляет 61.4% и 54.0 %, соответственно.
В группах пациентов с недержанием мочи и без него средний объем железы перед проведением ШБи терапии практически не различался и составил 20 см3 и 23.2 см3 соответственно. Однако наличие инфравезикальной обструкции у 68 (77.3%) пациентов и среднего объема железы в 35.7 см3 перед ШБи потребовало выполнения ТУР простаты у 79 пациентов (89.8%) в группе с недержанием мочи, что, вероятнее всего, и обусловило большее количество случаев этого осложнения. При проведении сравнения с пациентами, у которых не наблюдалось недержания мочи, выяснилось, что ТУР выполнен лишь у 43 пациентов (68.2%) при объеме железы в 42 см3, а инфравезикальная обструкция отмечена у 38 (60.3%) пациентов.
При анализе возникновения причины стриктуры уретры у пациентов поле ШБи терапии так же просматривается связь с выполнением ТУР простаты перед процедурой. В группе пациентов со стриктурой уретры ТУР выполнен в 86.4%, а без стриктуры - в 78.7% случаев. Установлено, что наличие инфравезикальной обструкции в группе со стриктурой уретры у 33 (76.7%) пациентов и без стриктуры у 73-х (67.6%). Объем железы в 1-ой группе - 32.3 см3, во 2-ой - 40.4 см3, соответственно. Различий в объемах железы перед ШБи не отмечено.
После проведения лучевых методов лечения вышеприведенные осложнения наблюдались значительно реже. Так, при брахитерапии недержание мочи имело место в 1.85 % случаев, стриктура уретры в 5.56% , а после ДЛТ - в 15.9% и 8.5% случаев, соответственно.
Вероятно, увеличение этих осложнений в группах после РПЭ и ШБи терапии + ТУР непосредственно связано со стремлением удалить простату полностью или частично, и это подчеркивает роль операционной травмы в возникновении этих осложнений, что полностью отсутствует при лучевых методах.
После проведения лучевого лечения (брахи-терапии, ДЛТ) на первый план выходят дизури-ческие явления, которые связаны с появлением лучевого цистита и составляют при брахитерапии 59.26%, при ДЛТ - 42.7% случаев.
Однако у 3 пациентов в группе брахитерапии отмечено возникновение стриктуры уретры, что, вероятно, обусловлено более высокой дозой облучения - 132.2 Гр. и меньшим объемом предстательной железы - 24.2 см. куб, по сравнению с пациентами у которых не отмечено возникновения данного осложнения: 116.9 Гр и 31.5 куб. см. соответственно.
После применения другого лучевого метода
- ДЛТ, частота недержания мочи и стриктуры уретры выше по сравнению с брахитерапией. Сравнительный анализ рассматриваемых двух групп пациентов показал, что объем железы у пациентов, имеющих это осложнение, меньше по сравнению с пациентами другой группы, у которых не отмечено возникновения стриктуры
- 21.1 см3 и 35.0 см3, соответственно. Несмотря на это, лучевая нагрузка на простату в обеих группа практически не отличалась (51Гр. и 57 Гр.). Возможно, данное обстоятельство и послужило причиной возникновения стриктуры уретры.
Стоит отметить и тот факт, что ДЛТ при местнораспространенной и диссеминированной формах рака простаты является дополнением к основному лечению. При проведении анализа,
связи возникновения стриктуры уретры после ДЛТ с предшествующим лечением рака простаты: РПЭ,И1Ри терапией, брахитерапией не отмечено. А вот возникновение недержания мочи имеет связь с предшествующими операциями на простате. Так, в группе с недержанием мочи 30.8% пациентов перенесли операции по поводу рака простаты, а в группе без недержания - 17.4%. Средний объем железы составил 45.9 см 3 и 35.1 см3 соответственно.
Частота воспалительных заболеваний и мочекаменной болезни, как осложнений, практически одинакова во всех группах.
Таким образом, сравнительный анализ показал, что наибольшее количество осложнений наблюдается в группах, где применялись хирургические методы лечения. Это обстоятельство непосредственно связано со стремлением более радикально удалить патологический очаг, что зачастую ведет к большей травматизации уретры и сфинктеров мочевого пузыря.
При рассмотрении лучевых методов установлено, что при их применении частота развития таких осложнений как недержание мочи и стриктура уретры значительно ниже по сравнению с хирургическими. Это объясняется сохранением анатомической целостности предстательной железы и уретры. А их возникновение обусловлено лучевой нагрузкой, направленной на предста-
тельную железу и окружающие ткани, что приводит к перипростатическому фиброзу.
Однако, в каждой группе рассматриваемых методов лечения РПЖ выявлены факторы, непосредственно влияющие на развитие урологических осложнений. Так, в группе пациентов после РПЭ таким фактором является неоадьювантная гормональная терапия, после лучевых - это доза облучения без учета объема железы, при лечении Н1Ри терапией - это предшествующая ТУР ПЖ. Полученные результаты положены нами в основу разработанной программы профилактики урологических осложнений, использование которой при выборе метода лечения конкретного больного позволит уменьшить частоту недержания мочи и стриктуры уретры, и тем самым повысить качество жизни пациентов после лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена, 2014. 250 с.
2. Сомов А.Н., Суслин С.А., Егорова А.Г., БочкареваМ.Н. Заболеваемость раком предстательной железы в Самарской области // Управление качеством медицинской помощи. 2014. № 2. С.84-91.
ANALYSIS OF THE UROLOGICAL COMPLICATIONS OF EXTERNAL BEAM RADIOTHERAPY FOR PROSTATE CANCER
© 2015 R.S. Nizamova, M.B. Pryanichnikova, E.S. Gubanov, E.A. Boriaev
Samara State Medical University
This article describes the urological complications after treatment for prostate cancer . The article analyzes the complications of radical prostatectomy , brachytherapy , external beam radiotherapy , HIFU- therapy. Measures for prevention complications are presented in the article.
Keywords : prostate cancer , radical prostatectomy , brachytherapy , external beam radiotherapy , HIFU-therapy complications
Rumia Nizamova, Doctor of Medical Science, Professor, Head of Urology Department. E-mail: [email protected] Madinat Pryanichnikova, Doctor of Medical Science, Professor Urology Department. E-mail: [email protected] Evgeny Gubanov, Candidate of Medical Science, Assistent professor of Urology Department. E-mail: [email protected] Evgeny Boriaev, Assistant of Urology Department. E-mail: [email protected]
