CC BY
17
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-181-187
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 Абайханов Р.И.1, Прудникова Т.А.1, Киргизов И.В.2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОРОТКИХ ФОРМ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119296, г. Москва;
2Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, 121359, г. Москва
Актуальность. Болезнь Гиршпрунга занимает одно из ведущих мест среди заболеваний пищеварительного тракта у детей. Несмотря на многообразие методов диагностики болезни Гиршпрунга, ни один из них не обладает абсолютной достоверностью при подозрении на короткую форму заболевания, и только оценка результатов комплекса исследований в совокупности с клинической картиной позволяет установить достоверный диагноз. В статье, по сравнению с ранее принятой методикой, проанализированы результаты хирургического лечения коротких форм болезни Гиршпрунга у детей методом дозированного рассечения внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем.
Материал и методы. В работу вошли результаты обследования 83 детей в возрасте от 1 до 17,5 лет с установленным диагнозом болезнь Гиршпрунга с ультракоротким аганглионарным сегментом. Выделено 2 группы пациентов: 1-я группа -41 пациент, которым проведена оперативная коррекция по методике Линна, во 2-ю группу вошли 42 ребенка, оперированных по новой методике.
Результаты. Дети, оперированные методом дозированного рассечения внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем, в отдаленном послеоперационном периоде показали хороший результат - 31 (74%) пациент, удовлетворительный результат имели 10 (24%) пациентов, неудовлетворительный - зарегистрирован у 1(2%). В группе детей, оперированных по методике Линна, хороший результат достигнут у 23 (57%) пациентов, удовлетворительный - у 15 (37%), неудовлетворительный - у 3(6%) пациентов .
Заключение. Ректальная форма болезни Гиршпрунга с коротким и ультракоротким сегментом требует оперативного лечения в подавляющем большинстве случаев. При этом операцию дозированного рассечения внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем можно считать операцией выбора у данной категории больных.
Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга; короткие формы болезни Гиршпрунга; детская колопроктология; детская хирургия.
Для цитирования: Абайханов Р.И., Прудникова Т.А., Киргизов И.В. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения коротких форм болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия. 2019; 23(4): 181-187. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-181-187
Для корреспонденции: Абайханов Расул Иосифович, врач-детский хирург, заведующий консультативным отделением ФГАУ «НМИЦЗД» Минздрава России, 119296, г. Москва. Е-mail: r09r@mail.ru
Abaikhanov R.I.1, Prudnikova T.A.1, Kirgizov I.V.2
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF OUTCOMES AFTER SURGICAL TREATMENT OF THE HIRSCHPRUNG'S SHORT FORM DISEASE IN CHILDREN
1National Medical Research Center of Children's Health, Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, 119296, Russian Federation;
2Central Clinical Hospital with Outpatient Unit, Department of Presidential Affairs, Moscow, 121359, Russian Federation
Actuality. The Hirschsprung's disease is one of the leading pathologies in the digestive tract in children. Despite the variety of diagnostic techniques for this disease, none of them has an absolute certainty when the short form disease is suspected, and only the assessment of findings after complex examination plus clinical picture can result in establishing a reliable diagnosis. The authors analyze outcomes of surgical treatment of the Hirschsprung's short form disease in children when the technique of dosed dissection of the internal anal sphincter under ultrasound control was applied and compare these results with those when conventional surgical techniques were used. Material and methods. 83 children aged 1-17.5 y.o. with the established diagnosis of Hirschsprung's disease and an ultrashort agan-glionic segment were taken into the study. Patients were divided into two groups. Group 1 (41 patient) who had surgical correction by the Lynn technique; Group 2 ( 42 children) who were operated on by the new developed technique.
Results. 74% (31 patient) of children who were operated on by the dosed dissection of the internal anal sphincter under ultrasound control had good results in their late postoperative period; 10 patients (24%) had satisfactory results; unsatisfactory outcome was seen in 1 patient (2%). In children, who were operated on by the Lynn technique, good results were in 23 patients (57%); satisfactory results in 15 patients (37%) and unsatisfactory result in 3 patients (6%).
Conclusion. The rectal form of Hirschsprung's disease with a short and ultrashort segment requires surgical treatment in the vast majority of cases. In this case, surgery with dosed dissection of the internal anal sphincter under ultrasound control can be a method of choice.
Keywords: Hirschprung's disease; short forms Hirschprung's disease; pediatric coloproctology; pediatric surgery.
For citation: Abaikhanov R.I., Prudnikova T.A., Kirgizov I.V. Comparative characteristics of outcomes after surgical treatment of the Hirschprung's short form disease in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(4): 181-187. (In Russian). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-181-187
For correspondence: Rasul I. Abaikhanov, pediatric surgeon, head of the consultative department in National Medical Research Center of
Children's Health of Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, 119296, Russian Federation. E-mail: r09r@mail.ru
Information about authors: Abaikhanov R.I., https://orcid.org/0000-0003-1803-6987;
Prudnikova T.A., https://orcid.org/0000-0002-9969-1993; Kirgizov I.V., https://orcid.org/0000-0001-5796-5266
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: April 30, 2019 Accepted: May 27, 2019
йС1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-181-187 Оригинальные статьи
Актуальность
Болезнь Гиршпрунга (БГ) занимает одно из ведущих мест среди заболеваний пищеварительного тракта у детей. Несмотря на современный уровень развития медицины, в частности колопроктологии, проблема диагностики и лечения БГ у детей различного возраста до настоящего времени остаётся актуальной и требует дальнейшего изучения. Стоит отметить, что чем больше протяженность пораженного участка толстой кишки, тем ярче клинические проявления заболевания.
Однако существуют ректальные формы заболевания с коротким и ультракоротким аганглионарным сегментом и, так называемой, «ахалазией анального сфинктера». При типичных формах болезни Гиршпрунга, как правило, в настоящее время не возникает трудностей в диагностике и выборе метода оперативного лечения [1-3], но диагностика и хирургическое лечение коротких форм заболевания вызывает много вопросов, требующих решения.
Несмотря на многообразие методов диагностики БГ (ультразвуковые, рентгеноконтрастные, гистохимические, функциональные исследования), ни один из упомянутых методов не обладает абсолютной достоверностью при подозрении на короткую форму заболевания, и только оценка результатов комплекса исследований в совокупности с клинической картиной позволяет установить достоверный диагноз.
Традиционно, в мире использовались классические хирургические методы оперативного лечения, такие как: брюшно-промежностная резекция по Соаве, Соаве-Лё-нюшкину, Свенсену, Дюамелю и Стейту-Ребейну. В 1998 г. Де ла Торре и Ортега предложили трансанальную резекцию ректосигмоидного отдела при ректальной форме БГ. Однако существуют и другие методы хирургического лечения ректальных форм БГ, такие как частичная сфинкте-ротомия в различных модификациях [4, 5].
Таким образом, несмотря на все многообразие методов диагностики и хирургического лечения коротких форм БГ, нет четких алгоритмов диагностики, определяющих показания к проведению того или иного вида оперативного лечения, что и обусловило проведение нашего исследования.
Цель работы - анализ результатов хирургического лечения коротких форм БГ у детей методом дозированного рассечения внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем по сравнению с ранее принятой методикой.
Материал и методы
В работу вошли результаты обследования 83 детей (61 мальчик и 22 девочки) в возрасте от 1 до 17,5 лет с установленным диагнозом болезнь Гиршпрунга с ультракоротким аганглионар-ным сегментом. Распределение детей по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Во всех возрастных группах преобладали мальчики, что совпадает с большинством исследований, проводившихся ранее [6], однако среди пациентов с ультракоротким аганглионарным сегментом соотношение между девочками и мальчиками было определено, как 1:2-1:3, тогда как в большинстве случаев у детей с другими формами БГ это соотношение колеблется в пределах 1:4-1:5.
На первом этапе проводилось стандартное обследование, включавшее сбор и анализ жалоб, анамнестических данных, клинический осмотр, проведение общеклинических и лабораторных исследований. Инструментальные методы обследования включали в себя: ирригографию с определением ректоободоч-ного индекса, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, аноректальную манометрию с проведением профило-метрии анального канала с определением тонуса сфинктеров в покое и при сжатии, ректоанального ингибиторного рефлекса, длины анального канала, а также пороговых показателей, пато-
Таблица 1
Распределение детей по возрасту и полу
Возраст, годы Пол Всего
мальчик девочка
1-3 2 1 3
4-7 37 12 49
8-12 19 8 27
13-18 3 1 4
Всего... 61 22 83
морфологию (полнослойная биопсия стенки прямой кишки по Свенсону).
Ирригография является одним из наиболее информативных методов для дифференциальной диагностики запоров, не поддающихся консервативному лечению.
Важным является определение ректоободочного индекса, оценки ретроректального пространства. Так, по результатам ир-ригографии у всех пациентов выявлены признаки расширения дистальных отделов толстой кишки, из них у 65 - изолированное умеренное расширение прямой кишки, у 18 - значительное расширение прямой кишки с вовлечением сигмовидной. Определение ректоободочного индекса дало следующие результаты: у 17 пациентов ректоободочный индекс составил 1,8-2,7, у 65 - 1,3-1,75.
Следующим этапом обследования была аноректальная ма-нометрия с проведением профилометрии анального канала, определением ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР), силы произвольного сжатия, длины анального канала и порога ректальной чувствительности.
Метод аноректальной манометрии заключается в том, что путем одновременного выведения катетера из прямой кишки с определенной скоростью и записи давления с известной скоростью можно определить давление на любом участке анального канала и прямой кишки, а также наиболее точно определить длину анального канала.
Регистрируя давление по всей протяженности анального канала, метод позволяет с наибольшей достоверностью определить тонус отдельных компонентов сфинктерного аппарата в покое и силу при произвольном сокращении, а также оценить РАИР и порог ректальной чувствительности. Аноректальная ма-нометрия помогает определить гипер- и гипофункцию анорек-тального комплекса [7, 8].
В связи с тем, что проведение данного исследования требует сознательного участия пациента, выполнения определенных команд на разных этапах исследования, аноректальная маноме-трия проводилась детям старше 3 лет. Таким образом, исследование проведено у 80 пациентов. Для определения нормальных показателей профилометрии и ректальной манометрии обследовано 30 детей в возрасте 3-15 лет без нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта и патологии аноректальной области, которые составили референтную группу.
Результаты
При проведении профилометрии разброс значений варьировал в широких пределах. Так у 78 детей средние показатели давления в анальном канале в состоянии покоя были выше нормальных значений на 25% (р < 0,001). Еще у 2 исследуемых средние показатели были ниже нормальных значений на 24% (р < 0,001).
При анализе результатов исследования максимального давления сжатия в анальном канале значений выше нормы зарегистрировано не было. В пределах нормы показатели были у 4 исследуемых. Показатели ниже нормальных значений были зарегистрированы у 76 пациентов (р < 0,001). Снижение показателя давления в среднем составило 4,5% (Р < 0,05.)
При сравнительном анализе данных, полученных при определении длины анального канала в покое, мы выяснили, что у 80 исследуемых больных показатели превышают нормальные значения в среднем на 9% (р < 0,05).
У 78 пациентов, при определении длины анального канала при сжатии, мы получили показатели ниже нормальных значений в среднем на 8% (р < 0,05). Показатели в пределах нормальных значений были зарегистрированы у 2 исследуемых детей.
Положительный РАИР не выявлен ни в одном случае. При проведении аноректальной манометрии, у 57 пациентов РАИР не вызывался. Обратный РАИР был выявлен у 23 пациентов.
При анализе полученных данных определения порога ректальной чувствительности появления позыва на дефекацию, мы получили следующие показатели: у всех испытуемых объем жидкости, необходимый для возникновения первичного позыва к дефекации (ППД), был выше нормы в среднем на 27% (р < 0,01), порог императивного позыва к дефекации (ПИПД) был повышен в среднем на 12% у 75 пациентов, у оставшихся 5 показатели в пределах нормальных значений.
При проведении морфологического исследования (полнослойная биопсия стенки прямой кишки по Свенсону) диагноз был подтвержден отсутствием нервных ганглиев в биоптатах [9].
Сопоставив результаты комплексного обследования детей, страдающих хроническими запорами, а также результатов гистологического исследования биоптатов мы установили, что для коротких форм БГ характерны следующие признаки:
1. Отсутствие характерного для других форм БГ анамнеза заболевания - более позднее начало и длительный период компенсации.
2. Отсутствие триады (суженная зона, переходная зона, супрастенотическое расширение), характерной для БГпо данным ирригографии, наличие короткой суженной зоны или ее отсутствие, наличие изолированного супра-стенотического расширения.
3. Ректоободочный индекс выше 1 (1,2-1,4), сужение ретроректального пространства.
4. Гипертонус сфинктера в покое на 25-30% выше нормы.
5. Сила максимального сжатия ниже нормальных значений в среднем на 4-5%.
6. Длина анального канала выше нормы в среднем на 9%.
7. Удлинение анального канала при сжатии в среднем на 8% ниже нормальных значений.
8. РАИР отсутствует у 72 % исследуемых с короткой формой БГ. У 28% вызывался обратный РАИР.
9. Порог позыва к дефекации был выше нормальных значений на 27%. Порог императивного позыва к дефекации был выше нормальных значений на 12%.
10. Отсутствие нервных ганглиев в биоптатах при проведении полнослойной биопсии стенки прямой кишки по Свенсену.
Хирургическое лечение коротких форм болезни Гиршпрунга
Хирургическое лечение БГ при наличии длинного аган-глионарного сегмента заключается в удалении патологически измененной части кишки и перемещении на ее место здорового, нормально функционирующего сегмента, что, как правило, также подтверждается морфологически.
Данный подход нецелесообразен для суперкороткой формы заболевания, что связано с локализацией аганглио-нарной зоны, преимущественно в области промежностно-го отдела прямой кишки. В основе лечения ультракоротких форм БГ лежит устранение патологического повышенного тонуса аганглионарного сегмента, локализующегося на уровне внутреннего сфинктера прямой кишки.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-181-187
Original article
Наиболее распространенным оперативным вмешательством при коротких формах БГ и остаточной зоне аганглиоза после брюшно-промежностной резекции участка кишки по поводу других форм заболевания является внутренняя сфинктеромиотомия, названная операцией Линна. Метод заключается в иссечении полосы мышечного слоя прямой кишки длиной от 4 до 6 см и шириной 1 см на уровне внутреннего анального сфинктера.
К недостаткам относятся: малый угол операционного поля, необходимость дополнительного освещения. Длительность операции составила в среднем 25-35 мин.
Вторым актуальным методом хирургической коррекции следует считать закрытую сфинктеротомию.
Недостатками способа является риск полного пересечения внутреннего сфинктера, а также риск повреждения наружного сфинктера и сосудов геморроидального сплетения.
Модификация данного оперативного вмешательства разработана на базе хирургического отделения Научного центра здоровья детей РАМН (г. Москва), патент РФ № 2417767 от 10.05.11, и названа дозированным рассечением внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем.
Суть метода: в прямую кишку вводится конвексный ультразвуковой датчик аппарата «Viking-2400» с частотой 9,0 МГц. Определяется зона внутреннего сфинктера. Проводится новокаиновая блокада на 3,6 и 9 ч условного циферблата, что позволяет минимизировать объем ингаляционного наркоза, а также значительно снизить потребность в послеоперационной анальгезии (рис. 1, см. на вклейке).
Производится кожный разрез в перианальной области на 7 ч условного циферблата в проекции межсфин-ктерной борозды. Далее под ультразвуковым контролем в разрез перианальной области вводится скальпель на глубину 0,6-1,1 см, далее скальпель разворачивается лезвием в сторону стенки кишки и производится рассечение мышечных волокон внутреннего анального сфинктера в поперечном направлении под контролем УЗ-датчика не более чем на 1/3-1/2 толщины сфинктера.
УЗ-датчик извлекается из анального канала. Осуществляется контроль на гемостаз. Разрез перианальной области ушивается при помощи 1 узлового шва. Рана обрабатывается спиртом, наклеивается асептическая повязка (рис. 2, см. на вклейке). Длительность операции 6-9 мин.
Предлагаемый способ позволяет выполнить сфинкте-ротомию с минимальной вероятностью повреждения, как просвета кишки, так и прилегающих тканей.
Результаты хирургического лечения
На втором этапе исследования все пациенты были разделены на 2 группы по виду выполненной операции. До 2011 г. пациенты были оперированы по разработанной ранее и принятой в этой категории больных методике Линна (n = 41). С 2011 г. все пациенты оперированы по разработанной в нашей клинике модификации операции дозированного рассечения внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем (n = 42).
Результаты проведенного хирургического лечения оценивались нами спустя 9-12 мес после оперативного лечения.
При катамнестическом обследовании в сроки 9-12 мес после проведенного оперативного вмешательства выполнено контрольное обследование всех пациентов с ультракороткой формой БГ (83 ребенка). Для оценки использовались критерии хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов лечения, которые получали при опросе пациентов и/или их родственников.
йС1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-181-187 Оригинальные статьи
Распределение основных жалоб после операции в группах*
1-я группа, п = 42 2-я группа, п = 41 Всего
Жалобы до после до после до операции после операции
операции операции операции операции абс. % абс. %
Задержка стула, дни:
регулярный - 29 - 20 - - 49 59
до 1-3 5 12 7 18 12 14,5 30 36,1
до 3-5 21 1 20 2 41 49,4 3 3,6
до 5-7 13 - 2 - 25 30,1 1 1,2
более 7 3 - 2 - 5 6 - -
Необходимость очис-
тительной клизмы:
ежедневно 16 - 18 - 34 40,9 - -
3-4 раза в нед 21 1 16 3 37 44,6 4 4,8
1-2 раза в нед 5 10 7 15 12 14,5 25 25,1
не нуждается - 31 - 23 - - 54 65
Вздутие живота 38 3 37 5 75 90,4 8 9,6
Боли в животе 31 5 35 6 66 79,5 11 13,3
Тошнота, рвота 11 1 10 3 21 25,3 4 4,8
Повышение 3 - 2 - 5 6 -
температуры тела
Каломазание 16 7 18 11 34 41 18 21,7
Всего.
п = 83 (100%)
Примечание. * - у одного пациента могло быть несколько жалоб.
Хорошим результатом считали отсутствие жалобы на состояние здоровья, наличие позыва к дефекации, регулярный самостоятельный стул ежедневно или через день, отсутствие энкопреза, улучшение качества жизни. Удовлетворительным считали результат при наличии периодических жалоб, связанных с состоянием органов брюшной полости (тошнота, метеоризм, боли в животе), наличии самостоятельного стула 1 раз в 2-3 дня, а также при необходимости прибегать к очистительной клизме не чаще 2 раз в нед, наличии энкопреза не чаще 1-2 раза в нед, улучшении качества жизни. Неудовлетворительным результатом считали наличие постоянных или частых жалоб, таких как тошнота, рвота, метеоризм, боль, отсутствие самостоятельного стула, ежедневные или частые эпизоды энкопреза, качество жизни не улучшалось. Динамика по жалобам представлена в табл. 2.
Таблица 2 Положительная динамика отмечена в обеих группах детей (см. табл. 2). Так, если до оперативного вмешательства задержка стула до 3-5 дней отмечалась у половины детей, еще у 36% составляла 5 и более дней, а у 5 детей превышала 7 дней, после операции у 59% детей отмечался регулярный самостоятельный стул, у 36% задержки стула не превышали 1-3 дня и лишь у 4 больных сохранялись длительные задержки стула. Каломазание сохранялось у 21% детей, при этом во 2-й группе их число было больше, при этом следует отметить, что в 2 случаях каломазание появилось после операции.
Таким образом, при анализе данных (рис. 3) хороший результат в 1-й группе был у 31 (74 %) пациента, удовлетворительный - у 10 (24%) , неудовлетворительный - у 1 (2%). Во 2-й группе хороший результат был у 23 (57 %) пациентов, удовлетворительный результат - у 15 (37 %), неудовлетворительный - у 3(6%).
Обсуждение результатов хирургического лечения
Для объективной оценки результатов хирургического лечения всем детям проведено инструментальное и функциональное обследование с оценкой динамики по основным показателям. Следует отметить, что использование функциональных мето-
- дов исследования, в частности аноректаль-
ной манометрии, в комплексе со стандартными методами исследования, такими как УЗИ и рентгеноконтрастное исследование, позволяет провести дифференциальную диагностику коротких форм БГ, а также отследить динамику в катамнезе.
По сравнению с дооперационной рентгенологической картиной на ирригограммах, выполненных через 12 мес после операции, у всех пациентов, независимо от типа выполненной операции, в 64 % случаев ректоободочный индекс составил 1,0-1,2. У 36% пациентов - 1,2-1,4. При сравнении полученных результатов (табл. 3) с данными, полученными до оперативного лечения, наблюдается достоверное уменьшение диаметра прямой кишки (р < 0,05).
При сравнении результатов исследования давления в анальном канале в покое и при максимальном сжатии мы видим, что показатели в 1-й группе, как и во 2-й, достоверно отличаются от нормальных значений (р < 0,05). Однако при сравнении результатов между собой, мы видим,
%
100-, 806040200-
Результат лечения: И хороший
И неудовлетворительный Ц удовлетворительный
1-я 2-я
Группа
Рис. 3. Результаты хирургического лечения детей с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга.
Таблица 3
Значение ректоободочного индекса у детей по группам до и после проведенной операции
Ректоободочный индекс 1-я группа, п = 42 2-я группа, п = 41
до операции после операции до операции после операции
< 1 - - - -
> 1:
1,2-1,75 24 14 22 13
1,8-2,7 18 1 19 3
1,0-1,2 - 27 - 25
Таблица 4
Давление (М ± а, мм. рт. ст.) в анальном канале в покое через 12 мес после оперативного лечения у больных с короткой формой БГ
Показатель Возраст больных, годы Всего
3-7 8-12 13-17
давление n давление n давление n
Давление в 53,9 ± 6,5 64,9 ± 6,5 72,9 ± 6,5 -
анальном канале
в покое (норма)
1-я группа 57,6 ± 11,3 26 69 ± 11 14 78,2 ± 6,5 2 42
2-я группа 63,8 ± 13,3 26 74,6 ± 13 13 85,2 ± 7,4 2 41
Всего... - 52 - 27 - 4 83
Примечание. Здесь и в табл. 5-9: п - количество пациентов.
Таблица 5
Давление (М ± а, мм. рт. ст.) в анальном канале при максимальном сжатии через 12 мес после оперативного лечения у больных с короткой формой БГ
Показатель Возраст больных, годы Всего
3-7 8-12 13-17
давление n давление n давление n
Давление 124,4 ± U 138,4 ± 8,1 152,4 ± U -
в анальном
канале при
максимальном
сжатии (норма)
1-я группа 122,6 ± 7,3 26 135 ± 11 14 147,2 ± 7,5 2 42
2-я группа 117,8 ± 8,3 26 129,6 ± 9,8 13 136,2 ± 9,4 2 41
Всего... - 52 - 27 - 4 83
что показатели 1-й группы статистически значимо лучше показателей 2-й группы (р < 0,05) (табл. 4, 5).
Аналогичные результаты мы получили при сравнении длины анального канала в покое и при максимальном сжатии между1-й и 2-й группами: показатели 1-й группы были достоверно лучше и ближе к нормальным значениям нежели показатели 2-й (р < 0,05) (табл. 6, 7)
Схожую картину восстановления функционального состояния прямой кишки мы получили при определении порога позыва дефекации и императивного позыва дефекации через 12 мес после оперативного лечения. Как и при указанных выше исследованиях, показатели 1-й группы пациентов были значимо лучше и ближе к нормальным значениям нежели показатели 2-й (р < 0,05) (табл. 8, 9).
При определении РАИР через 12 мес после оперативного лечения существенных отличий от первоначальных данных, полученных до оперативного лечения, не было в обеих группах пациентов.
Динамика основных показателей до и после оперативного вмешательства по группам представлена в сводной таблице 10.
Положительная динамика по всем показателям отмечается в обеих группах (см. табл. 10), однако показатели, относящиеся к восстановлению дистальных отделов толстой кишки, такие как нормализация размеров прямой кишки, ректоободочного индекса, восстановление стенок дистальных отделов толстой кишки, несколько лучше в 1-й группе.
Следует отметить, что анализируя полученные результаты в разных возрастных группах, мы выявили более выраженную динамику у детей младшего возраста, тогда как в старшей возрастной группе показатели имели более выраженное отклонение от нормы и клинический эффект
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-181-187
Original article
Таблица 6
Длина (М ± а, см) анального канала в покое через 12 мес после оперативного лечения у больных с короткой формой БГ
Возраст больных, годы
Показатель 3-7 8-12 13-17 Всего
давление n давление n давление n
Длина анального канала в покое (норма) 1,7 ± 0,2 2,2 ± 0,35 2,6 ± 0,45
1-я группа 1,7 ± 0,3 26 2,4 ± 0,25 14 2,5 ± 0,5 2 42
2-я группа 1,85 ± 0,3 26 2,6 ± 0,3 13 2,7 ± 0,5 2 41
Всего... - 52 - 27 - 4 83
Таблица 7
Длина (М ± а, см) анального канала при максимальном сжатии через 12 мес после оперативного лечения у больных с короткой формой БГ
Показатель Возраст больных, годы Всего
3-7 8-12 13-17
давление n давление n давление n
Длина анального 2,5 ± 0,2 3,1 ± 0,35 3,6 ± 0,45 -
канала при
сжатии (норма)
1-я группа 2,5 ± 0,3 26 3,2 ± 0,4 14 3,5 ± 0,5 2 42
2-я группа 2,4 ± 0,35 26 3,0 ± 0,5 13 3,3 ± 0,5 2 41
Всего... 52 27 4 83
Таблица 8
Пороговые показатели (М ± а, мл) чувствительности прямой кишки (первичный позыв к дефекации) у детей с короткой формой БГ через 12 мес после операции
Возраст больных, годы
Показатель 3-7 8-12 13-17 Всего
давление n давление n давление n
Порог позыва к дефекации (норма) 38 ± 19 59,6 ± 28 82 ± 32
1-я группа 41 ± 17 26 66 ± 32 14 88 ± 26 2 42
2-я группа 48 ± 18 26 75 ± 27 13 94 ± 31 2 41
Всего... - 52 - 27 - 4 83
Таблица 9
Пороговые показатели чувствительности прямой кишки (порог императивного позыва к дефекации) у детей с короткой формой БГ через 12 мес после операции
Возраст больных, годы
Показатель 3-7 8-12 13-17 Всего
давление n давление n давление n
Порог импера- 54 ± 18 81,8 ± 26 103 ± 29 тивного позыва к дефекации (норма)
1-я группа 57 ± 19 26 90 ± 29 14 116 ± 25 2 42
2-я группа 63 ± 16 26 98 ± 31 13 124 ± 31 2 41 Всего... - 52 - 27 - 4 83
йС1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-181-187 Оригинальные статьи
Таблица 1 0
Динамика основных показателей до и после оперативного вмешательства по группам
Группа
Показатель 1-я, п = 42 2-я, п = 41
до операции после операции до операции после операции
Общее состояние:
удовлетворительное 34 41 35 38
средней тяжести 7 1 6 3
тяжелое 1 - - -
Стул:
ежедневный самостоятельный - 29 - 20
эпизодические задержки 12 6 14 8
частые задержки 37 1 35 3
Неполное опорожнение кишечника 42 11 41 18
Каломазание:
нет 26 35 23 30
эпизодическое 12 3 13 5
постоянное 4 1 4 3
Общий анализ крови:
без патологии 28 37 27 34
лимфоцитоз 12 3 13 5
анемия 5 1 3 1
увеличение СОЭ 8 1 5 1
Общий анализ мочи:
без патологии 9 33 11 25
лейкоцитурия 25 8 26 12
гематурия 7 1 5 2
бактериурия 18 5 15 11
УЗИ-признаки:
расширение нижних отделов толстого кишечника 42 28 41 27
утолщение стенок прямой кишки 29 14 27 18
истончение стенок прямой кишки 11 10 10 10
Рентгенографические показатели:
прямая кишка:
в пределах нормы - 27 - 25
расширена 42 15 41 16
сигмовидная кишка:
в пределах нормы 26 38 27 35
расширена 16 4 14 6
Ректоободочный индекс:
1,0-1,1 - 27 - 25
1,2-1,4 24 14 22 13
> 1,4 18 1 19 3
Таблица 11
Сравнительная характеристика методов оперативного лечения коротких форм БГ, М ± а
Показатель 1-я группа 2-ягруппа
Длительность операции, мин 8 ± 3 18 ± 5
Длительность госпитализации, сут 7 ± 2 11,9 ± 1,3
Длительность анестезии, мин 17 ± 4 31 ± 3
Длительность обезболивания после операции, сут 2 ± 0,7 3,3 ± 0,5
Активность пациента Любое положение Любое положение
Примечание. р < 0,05 - при сравнении исследуемых групп.
проявлялся медленнее. Это свидетельствует о выраженности вторичных изменений в дистальных отделах толстой кишки на фоне длительно существующего колостаза, в ряде случаев носящих необратимый характер. Также важным является тот факт, что такие изменения, как утолщение стенок кишки, и особенно их истончение, что можно отнести к вторичным изменениям на фоне хронического колостаза, встречались преимущественно в старшей возрастной группе и мало изменялись в динамике.
Таким образом, отдаленные результаты оперативного лечения пациентов, вошедших в первую группу и оперированных методом дозированного рассечения внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем в нашей модификации, достоверно лучше в сравнении со 2-й группой пациентов, прооперированных по методике Линна.
Сравнительная характеристика методов оперативного лечения представлена в табл. 11.
К достоинствам операции (см. табл. 11) дозированного рассечения внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем (1-я группа), по сравнению с операцией Линна (2-я группа), можно отнести простоту выполнения, малую инвазивность, меньшую продолжительность оперативного вмешательства (в среднем 8 и 18 мин соответственно) и общей анестезии (в среднем 17 мин в основной группе и 31 мин в контрольной). Также отмечается менее продолжительные периоды необходимого послеоперационного обезболивания, пребывания в хирургическом отделении в послеоперационном периоде (сокращение сроков пребывания с 11,9 до 7 сут). Единственным недостатком является необходимость ультразвукового оборудования с конвексным датчиком.
Таким образом, все предложенные методы оперативного вмешательства при суперкороткой форме БГ носят патогенетический характер, что оправдано с учетом локализации зоны поражения, при этом операцией выбора следует считать наименее ивазивную методику. Наилучшим вариантом оперативного вмешательства при суперкороткой форме БГ является дозированное рассечение внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем
Заключение
Хронический толстокишечный стаз у детей является комплексным заболеванием, требующим внимания с первых признаков его проявления. Своевременная диагностика позволяет избежать развития вторичных изменений стенки толстой кишки и, при назначении адекватного лечения, достигнуть стойкого улучшения состояния и излечения заболевания.
Ректальная форма БГс коротким и ультракоротким сегментом требует оперативного лечения в подавляю-
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-4-181-187
Original article
щем большинстве случаев. Возможно консервативное ведение пациентов с этой формой заболевания при наличии стойкого положительного эффекта, но при этом следует помнить, что эффективность консервативной терапии напрямую зависит от строгого соблюдения всех ее принципов, комплексного подхода к ее проведению. При этом эффект может носить временный характер. Ранняя диагностика, правильное определение степени и уровня поражения толстой кишки помогает оценить целесообразность дальнейшего проведения консервативной терапии и своевременно выполнить оперативное вмешательство. При этом операцию дозированного рассечения внутреннего анального сфинктера под ультразвуковым контролем можно считать операцией выбора у данной категории больных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Степень достоверности. Достоверность результатов работы определяется использованием достаточного количества наблюдений, современных методик исследования и методов статистической обработки полученных результатов. Методы описательной статистики - компьютерная обработка в программе Statistica 6.0.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования - Абайханов Р.И., Киргизов И.В.; сбор и обработка материала - Р.И. Абайханов Р.И.; статистическая обработка - Абайханов Р.И.; написание текста - Абайханов Р.И., Прудникова Т. А.; редактирование - Киргизов И.В., Прудникова Т. А.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 5-9 см. в REFERENCES)
1. Ленюшкин А.И. Болезнь Гиршпрунга: традиции и новые тенденции (30 летний клинический опыт). Детская хирургия. 1997; (1): 31-7 .
2. Полухов Р.Ш. Непосредственные результаты трансанального эндо-ректального низведения при болезни Гиршпрунга у детей. В кн.:
Актуальные проблемы педиатрии: матер. XVIII конгр. пед. России. Москва: 2015.
3. Смирнов А.Н., Дронов А.Ф. , Холостова В.В., Маннанов А.Г., Зали-хин Д.В., Ермоленко Е.Ю. Повторные операции при болезни Гиршпрунга у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013; 3(4): 42-9.
4. Комиссаров И.А., Леванович В.В., Комиссаров М.И. Использование рассечения внутреннего сфинктера заднего прохода при его гипертрофии у детей. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010; 169(4): 58-60.
REFERENCES
1. Lenyushkin A.I. Hirschsprung's disease: traditions and new trends (30 years of clinical experience). Detskaya hirurgiya. 1997; (1): 31-7. (In Russian)
2. Poluhin R.Sh. Direct results of transanal endorectal pull-through in Hirschsprung's disease in children. In book: actual problems of Pediatrics: math. XVIII Congress of ped. of Russia. [Aktualnye problemy pedi-atrii mater. XVIII kongr. ped. Rossii]. Moscow: 2015; 375. (In Russian)
3. Smirnov A.N., Dronov A.F., Holostova V.V., Mannanov A.G., Zalihin D.V., Ermolenko E.U. Repeated operations in Hirschsprung's disease in children. Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and reanimatology [Rossijskij vestnik detskoj hirurgii anesteziologii i reani-matologii]. 2013; 3(4): 42-9. (In Russian)
4. Komissarov I.A., Levanovich V.V., Komissarov M.I. Application of the inner anal sphincter dissection in its hypertrophy in children. Bulletin of surgery. aft. I.I. Grekov [Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova]. 2010; 169(4): 58-60. (In Russian)
5. Doodnath R., Puri P. Long-term outcome of internal spchincter myec-tomy in patients with internal anal sphincter achalasia. Pediatr. Surg. Int. 2009, Oct; 25(10): 869-71. doi: 10.1007/s00383-009-2436-5
6. Bradnock T.J., Knight M., Kenny S., Nair M., Walker G.M. Hirschsprung's disease in the UK and Ireland: incidence and anomalies. Archives of Disease in Childhood. 2017 Aug; 102(8): 722-727. doi: 10.1136/archdis-child-2016-311872
7. Tran V.Q., Mahler T., Bontems P., Truong D.Q., Robert A., Goyens P., Steyaert H. Interest of Anorectal Manometry During Long-term Follow-up of Patients Operated on for Hirschsprung's Disease. Journal of Neuro-gastroenterology andMotility. 2018; 24(1): 70-8. https://doi.org/10.5056/ jnm17019
8. Hong J. Clinical Applications of Gastrointestinal Manometry in Children. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. 2014 Mar; 17(1): 23-30. https://doi.org/10.5223/pghn.2014.17.L23
9. Guinard-Samuel V., Bonnard A., Penchmaur M., Berrebi D. A variant pattern of Calretinin immunogistochemistry on rectal suction- biopsies is fulli specific of short- segment Hirschsprung's disease. Pediatr. Surg. Int. 2014 Aug; 30(8): 803-8. doi: 10.1007/s00383-014-3526-6. Epub 2014 Jun 20.
Поступила 30 апреля 2019 Принята в печать 27 мая 2019
