CC BY
54
УДК 616.37-002:616.34-002.4-08:615.37
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ПУТЕЙ ВВЕДЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Е. В. Третьяков
Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск, Удмуртская Республика, Российская Федерация
COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF DIFFERENT IMMUNOMODULATOR INTRODUCTION WAYS FOR PREVENTION OF PYOSEPTIC PANCREONECROTIC COMPLICATIONS
E. V. Tretyakov
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russian Federation
Цель. Доказать эффективность применения иммуномодулятора «Деринат» у пациентов с асептическим панкреонекрозом. Сравнить эффективность ректального и внутримышечного путей введения препарата.
Материалы и методы. Пациенты группы сравнения (30 человек) с диагнозом асептический панкреонекроз получали стандартную терапию; 3о пациентов I подгруппы основной группы получали стандартную терапию и ректальное введение иммуномодулятора; 30 пациентов II подгруппы получали стандартную терапию, иммуномодулятор вводили внутримышечно. Применение иммуномодулятора «Деринат» увеличивает процентное отношение T-лимфоцитов, Т-хелперов, B-лимфоцитов, фагоцитирующих лимфоцитов у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения. Результаты. Показатели теста лактулоза/маннитол у пациентов I подгруппы достоверно ниже по сравнению с показателями у пациентов II подгруппы и группой сравнения. Внутримышечное и ректальное применение иммуномодулятора «Деринат» уменьшает количество осложнений: 53,3 ± 5,6 % у пациентов I подгруппы и 62,7 ± 6,7 % у пациентов II подгруппы относительно группы сравнения (64,0 ± 17,4 %). Уменьшается количество оперативных вмешательств: 50,0 ± 8,9 и 49,9 ± 5,4 % у пациентов I и II подгрупп соответственно относительно группы сравнения (59,9 ± 5,7 %). Летальность - 13,3 ± 3,5 и 16,7 ± 4,2 % у пациентов I и II подгрупп соответственно, в группе сравнения - 20,0 ± 3,4 %. Выводы. Применение иммуномодулятора «Деринат» для профилактики гнойно-септических осложнений оправданно, максимальный эффект достигается при ректальном введении препарата. Ключевые слова. Асептический панкреонекроз, иммуномодулятор, гнойно-септические осложнения.
Aim. To prove the efficiency of using immunomodulator "Derinat" for patients with aseptic pancreatonecrosis and to compare the efficiency of rectal and intramuscular ways of drug introduction. Materials and methods. The group of comparison consisting of 30 patients diagnosed aseptic pancreatonecrosis received standard therapy; 30 patients of subgroup I of the main group received standard therapy and rectal introduction of immunomodulator; 30 patients of subgroup II received standard therapy and intramuscular introduction of immunomodulator. Immunomodulator "Derinat" raised the percentage
© Третьяков Е. В., 2015 е-шаП: [email protected] тел.: 8 (3412) 52 62 01
[Третьяков Е. В. (*контактное лицо) - аспирант кафедры факультетской хирургии].
ratio of T-lymphocytes, T-helpers, B-lymphocytes, phagocytes in patients of the main group versus the comparison group.
Results. The lactulose/mannitol test indices in patients of subgroup I were significantly lower than those in subgroup II and the comparison group. Intramuscular and rectal use of immunomodulator "Derinat" reduced the number of complications: 53,3 ± 5,6 % in subgroup I and 62,7 ± 6,7 % in subgroup II versus the comparison group - 64,0 % ± 17,4 %. The number of operative interventions decreased: 50,0 ± 8,9 % and 49,9 ± 5,4 % in patients of subgroups I and II, respectively, versus the comparison group. Lethality was 13,3 ± 3,5 % and 16,7 ± 4,2 % in patients of subgroups I and II, respectively, in comparison group -20,0 ± 3,4 %.
Conclusions. Application of immunomodulator "Derinat" for prevention of pyoseptic complications is
confirmed; maximum effect is reached with rectal introduction of the drug.
Key words. Aseptic pancreatonecrosis, immunomodulator, pyoseptic pancreonecrotic complications.
Введение
Панкреонекроз - одно из самых тяжелых хирургических заболеваний, при котором максимальная летальность приходится на инфицированные формы и, по данным отдельных авторов, достигает 40-70 %, причем около 70 % летальных исходов возникают в результате гнойных осложнений, таких как абсцессы сальниковой сумки и поджелудочной железы, флегмоны забрюшинного пространства и перитонит.
Пациенты с инфицированным панкре-онекрозом считаются наиболее тяжелым контингентом. Основная их часть - это люди трудоспособного возраста [1]. Возрастающая частота и тяжесть острого деструктивного панкреатита с его высокой летальностью делают эту проблему одной из наиболее актуальных для хирургии и требуют поиска новых и усовершенствования уже имеющихся способов лечения.
Лечебная тактика в большинстве случаев зависит от фазы заболевания [5, 7, 8, 10]. Первая фаза - панкреатогенный шок и дисфункция органов, вторая - некроз паренхимы железы и последующее инфицирование и формирование парапанкреатических абсцессов и забрюшинной флегмоны. Считается, что основный путь инфицирования пан-креонекроза - это поступление микроорганизмов из кишечника, чему чаще всего способствует длительная динамическая кишечная непроходимость при панкреонекрозе
[6, 11]. Поэтому одним из принципов лечения является предотвращение контаминации патогенной микрофлоры в некротизирован-ную ткань поджелудочной железы.
Как средство профилактики гнойно-септических осложнений панкреонекроза иммунотерапия, по данным некоторых авторов, по эффективности схожа с антибиоти-котерапией. При ее проведении снижается количество гнойно-септических осложнений и летальность при панкреонекрозе [2-4, 9].
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность использования иммуномодулятора «Деринат» у пациентов с асептическим панкреонекрозом при ректальном и внутримышечном введении.
2. Сравнить эффективность ректального и внутримышечного путей введения имму-номодулятора «Деринат».
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе анализируются результаты лечения 120 больных асептическим панкрео-некрозом, находившихся на лечении в хирургическом отделении БУЗ «Первая республиканская клиническая больница» г. Ижевска Удмуртской Республики с 2010 по 2014 г.
Основную группу составили 60 пациентов с диагнозом асептического панкреонек-роза. Данная группа разделена на две подгруппы. Подгруппу I (30 человек) составили пациенты, получающие стандартную консер-
вативную терапию. Также пациентам этой подгруппы вводился иммуномодулятор «Деринат» при помощи микроклизм. Перед проведением микроклизмы ставили очистительную клизму с использованием 1,5 л кипяченой воды комнатной температуры. 20 мл 0,25%-ного раствора «Деринат» разводили в 50 мл кипяченой воды комнатной температуры. Введение проводили 1 раз в день в течение 3 дней. В подгруппу II входили 30 пациентов с диагнозом асептического панкреонекроза. Пациенты этой группы получали стандартную терапию. В этой подгруппе 5 мл 1,5%-ного раствора «Деринат» вводили в ягодичную мышцу один раз в сутки 3 дня. Группа сравнения состояла из 30 пациентов, получавших стандартную консервативную терапию без использования им-муномодулятора «Деринат».
Все группы стандартизированы по полу, возрасту и тяжести состояния (для оценки прогноза тяжести течения острого панкреатита использовали систему _}. Н. С. Кашоп). Острый панкреатит при поступлении в приемное отделение Первой республиканской клинической больницы г. Ижевска определяли общепринятыми методами (жалобы, анамнез, физикальное исследование, наличие лейкоцитоза, ферментемии (а-амилаза крови, мочи)), проводились инструментальные исследования (УЗИ, ФГС, обзорная рентгенография брюшной полости). Для исключения инфицирования очагов некроза поджелудочной железы и системной воспалительной реакции оценивали уровень прокальцитонина иммунохроматографическим полуколичественным измерением, также определяли уровень С-реактивного белка. В качестве критериев эффективности применения иммуномодуля-тора «Деринат» и сравнения внутримышечного и ректального путей его введения использовали данные иммунограмм, показатели теста лактулоза/маннитол. Кроме того, сравнили количество и структуру возникших осложнений, оперативных вмешательств, летальность в обеих подгруппах. Для исследования им-
мунного статуса пациентов с асептическим панкреонекрозом в обеих группах определяли процентное отношение Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии. Также определяли фагоцитарную активность нейтрофи-лов. Для оценки состояния барьерной функции слизистой оболочки кишечника был использован тест лактулоза/маннитол. Оценку состояния барьерной функции слизистой оболочки кишечника при помощи теста лактулоза/маннитол проводили на 1-е, 4-е, 8-е, 12-е сутки от начала заболевания.
Результаты и их обсуждение
Динамика показателей иммунограмм обеих групп на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е сутки от начала заболевания представлена в табл. 1
Изначально, на первые сутки после поступления в стационар, обе исследуемые группы достоверно не отличались друг от друга по показателям иммунограммы, наблюдалось снижение количества T-лимфо-цитов (CD3), T-хелперов (CD4), T-супрес-соров (CD8), B-лимфоцитов (CD 19). На третьи сутки изменения иммунограммы в обеих группах были незначительные и не имели статистически значимых отличий.
Но на 7-е сутки в I подгруппе основной группы уже наблюдались значительные положительные изменения в показателях им-мунограммы. Отмечалось увеличение количества Т-лимфоцитов (47,7 ± 0,7 %), причем имелись статистически значимые различия между группой сравнения по данному показателю. Процентное отношение Т-лимфоци-тов в I подгруппе основной группы достоверно выше, чем во II подгруппе основной группы (p < 0,05). Наблюдалась положительная динамика по показателям Т-хелперов в обеих подгруппах основной группы. Процентное отношение Т-хелперов достоверно выше, чем в группе сравнения (p < 0,05). Показатели Т-супрессоров на 7-е сутки в I и во
II подгруппах оставались без статистически значимых изменений по отношению к группе сравнения. Увеличивалось процентное соотношение В-лимфоцитов, но статистически значимых отличий от группы сравнения по данному показателю на 7-е сутки не наблюдалось. В I подгруппе основной группы увеличилось количество фагоцитирующих
На 14-е сутки от начала заболевания в основной группе сохранялась положительная динамика показателей иммунограммы. Процентное соотношение Т-лимфоцитов в I и II подгруппах основной группы статистически значимо выше показателей группы сравнения (р < 0,05). Увеличилось процентное отношение В-лимфоцитов до 19,6 ± 0,03 % в I подгруппе и 18,8 ± 0,03 % во II, что достоверно (р < 0,05) выше значения в группе сравнения. Количество фагоцитирующих лимфоцитов в I подгруппе достоверно выше (р < 0,05), чем во второй и группе сравнения. В целом на 14-е сутки все показатели основной группы находились в пределах нормальных значений, что значительно уменьшало риск инфицирования очагов некроза и развития гнойно-
лимфоцитов, их процентное отношение достоверно выше, чем в группе сравнения и во II подгруппе основной группы (р < 0,05). Исходя из этого можно говорить о позитивном влиянии энтеральной иммунокоррек-ции на иммунитет пациентов в основной группе, причем данные изменения более выражены в I подгруппе основной группы.
септических осложнений. Положительная динамика в I подгруппе основной группы была более выражена, чем во II.
Данные теста лактулоза/маннитол представлены в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что уже на первые сутки от начала заболевания показатель теста в обеих группах больше нормы, что указывает на ослабление барьерных свойств слизистой оболочки кишечника. На 4-е сутки показатель в обеих подгруппах достоверно ниже, чем в группе сравнения (р < 0,05). На 8-е сутки значения теста в I подгруппе достоверно ниже (р < 0,05), чем в группе сравнения и подгруппе II основной группы. На 12-е сутки показатель теста умеренно снижается во всех подгруппах, что вероятно обусловлено
Таблица 1
Динамика показателей иммунограмм в исследуемых группах
Показатель (норма) Группа 1-е сутки 3-и сутки 7-е сутки 14-е сутки
СБ3, % II 33,2 ± 0,5 37,6 ± 3,7 44,9 ± 1,2 60,3 ± 1,91
(50-80) I 32,1 ± 1,8 38,5 ± 1,2 47,7 ± 0,71,2 59,1 ± 2,01
сравнения 31,5 ± 1,4 34,6 ± 3,7 41,9 ± 1,6 53,8 ± 1,7
СБ4, % II 23,2 ± 3,1 23,4 ± 0,5 28,9 ± 1,41 38,3 ± 2,3
(33-50) I 23,8 ± 1,6 24,6 ± 1,3 29,3 ± 2,91 41,9 ± 0,5
сравнения 24,3 ± 1,5 23,2 ± 1,5 23,5 ± 1,3 37,2 ± 2,5
СБ8, % II 4,3 ± 0,3 6,4 ± 1,5 10,7 ± 0,4 17,6 ± 1,3
(16-39) I 3,9 ± 0,3 5,1 ± 0,07 10,1 ± 0,05 18,2 ± 0,4
сравнения 4,3 ± 0,3 6,4 ± 1,7 10,4 ± 0,54 17,4 ± 1,7
СБ19, % II 3,6 ± 0,8 6,2 ± 1,5 10,1 ± 0,13 18,8 ± 0,031
(20-25) I 3,4 ± 0,6 5,6 ± 0,07 11,4 ± 0,07 19,6 ± 0,031
сравнения 3,6 ± 0,8 5,8 ± 0,5 10,5 ± 0,03 15,3 ± 0,05
Фагоцитирующие II 42,2 ± 0,3 47,4 ± 0,1 50,3 ± 0,16 53,9 ± 1,6
лимфоциты, % I 42,6 ± 0,6 45,2 ± 0,4 55,3 ± 0,81,2 59,4 ± 1,71,2
(60-80) сравнения 42,4 ± 0,3 45,4 ± 0,7 49,2 ± 0,6 53,3 ± 1,6
Примечание: здесь и в табл. 2: р < 0,05 - достоверное различие показателя с группой сравнения; р < 0,05 -достоверное различие показателя I и II подгрупп основной группы.
проводимым лечением, но его значение в I подгруппе достоверно ниже, чем во II подгруппе и группе сравнения. Исходя из полученных данных можно сделать вывод,
что введение иммуномодулятора «Деринат» оказывает действие на барьерные свойства слизистой оболочки кишечника при ректальном введении.
Таблица 2
Показателе теста лактулоза/маннитол Щ ± «) в исследуемых группах
Группа Норма 1-е сутки 4-е сутки 8-е сутки 12-е сутки
Подгруппа I < 0,03 0,0352 ± 0,0015 0,03561 ± 0,0012 0,0404 ± 0,00151,2 0,0338 ± 0,00131,2
Подгруппа II < 0,03 0,0348 ± 0,002 0,03611 ± 0,0021 0,0432 ± 0,0014 0,0385 ± 0,001
Сравнения < 0,03 0,0357 ± 0,0012 0,0398 ± 0,0012 0,0435 ± 0,0018 0,0396 ± 0,0014
Оценка результатов лечения пациентов с асептическим панкреонекрозом в исследуемых группах. Для оценки эффективности различных путей введения иммуномодулятора
«Деринат» мы сравнили между собой количество возникших гнойно-септических осложнений в I и II подгруппах основной группы. Результаты представлены в табл. 3.
Таблица 3
Распределение больных асептическим панкреонекрозом по наличию осложнений в исследуемых группах
Осложнение Группа сравнения, % Основная группа
Подгруппа I, % Подгруппа II, %
Септическая флегмона забрюшинной (парапанкреатической, параколической, тазовой) клетчатки 13,3 ± 2,3 10,0 ± 1,9 13,3 ± 2,3
Панкреатогенный абсцесс 14,0 ± 2,4 10,0 ± 1,9 10,0 ± 1,9
Гнойный перитонит 10,0 ± 2,4 3,3 ± 1,2 6,7 ± 0,5
Парапанкреатический инфильтрат 16,7 ± 2,8 16,7 ± 3,8 13,3 ± 2,3
Ферментативный (абактериальный) асцит-перитонит 10,0 ± 2,4 13,3 ± 2,6 16,7 ± 3,8
Общее количество осложнений 64,0 ± 17,4 53,3 ± 5,6 62,7 ± 6,7
В I и II подгруппах основной группы осложнения были выявлены у 53,3 ± 5,6 и 62,7 ± 6,7 % пациентов соответственно, в группе сравнения - у 64,0 ± 17,4 пациентов. В I подгруппе основное количество осложнений приходилось на парапанкреати-ческий инфильтрат (16,7 ± 3,8 %); во II подгруппе и группе сравнения - на ферментативный (абактериальный) асцит-перитонит (16,7 ± 3,8 %). Максимальное количество гнойных перитонитов было выявлено в группе сравнения (10,0 ± 2,4 %), в I подгруппе меньше, чем во II подгруппе ос-
новной группы (3,3 ± 1,2 и 6,7 ± 0,5 % соответственно). Септической флегмоной за-брюшинной (парапанкреатической, парако-лической, тазовой) клетчатки осложнилось течение асептического панкреонекроза во II подгруппе и группе сравнения у 10,0 ± 1,9 % пациентов, а во II подгруппе - у 13,3 ± 2,3 %.
Оперативное вмешательство в объеме: лапаротомия, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки забрюшинной клетчатки, брюшной полости - с последующими плановыми санациями было проведено у 13,3 ± 2,4 % пациентов в I подгруппе
основной группы, у 16,6 ± 3,6 % пациентов во II подгруппе основной группы и у 23,3 ± 7,1 % пациентов основной группы. Большую часть оперативных вмешательств в основной группе составили мини-инвазив-ные вмешательства: лапароскопические санации и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости; в I подгруппе они были выполнены 16,7 ± 6,4 % пациентов, во II подгруппе - 20,0 ± 6,8 %. Дренирование абсцессов под УЗ-контролем в I и II подгруппах проведено 20,0 ± 3,5 и 13,3 ± 1,2 % пациентов соответственно. В группе сравнения лапароскопические санации и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости выполнялись в 23,3 ± 3,4 % случаев, а дренирование абсцессов под УЗ-контролем -в 13,3 ± 1,3 %. Общее количество оперативных вмешательств в I, II подгруппах и группе сравнения составило 50,0 ± 8,9; 49,9 ± 5,4 и 59,9 ± 5,7 % соответственно. Летальность в I и II подгруппах составила 13,3 ± 3,5 и 16,7 ± 4,2 %. В группе сравнения - 20,0 ± 3,4 %.
Выводы
Применение иммуномодулятора «Дери-нат» у пациентов с асептическим панкрео-некрозом оказывает положительное влияние на состояние иммунитета, что выражается в достоверном увеличении процентного отношения Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лим-фоцитов, фагоцитирующих лимфоцитов у пациентов основной группы по отношению к группе сравнения. Показатели теста лактулоза/маннитол при ректальном введении препарата достоверно ниже на 8-е и 12-е сутки по сравнению с показателями у пациентов с внутримышечным введением препарата и группой сравнения. Внутримышечное и ректальное применение иммуно-
модулятора «Деринат» уменьшает количество осложнений: 53,3 ± 5,6 % у пациентов с ректальным введением и у 62,7 ± 6,7 % пациентов с внутримышечным введением относительно группы сравнения (64,0 ± 17,4 %). Уменьшается количество оперативных вмешательств: 50,0 ± 8,9 % у пациентов с ректальным введением препарата и 49,9 ± 5,4 % у пациентов с внутримышечным введением, в группе сравнения - 59,9 ± 5,7 %. Уменьшается летальность: 13,3 ± 3,5 и 16,7 ± 4,2 % у пациентов с ректальным и внутримышечным введением соответственно относительно группы сравнения (20,0 ± 3,4 %).
Анализ полученных в результате исследования данных указывает на большую эффективность ректального введения иммуно-модулятора.
Библиографический список
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: практическое руководство; под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. М.: Литтера 2006; 168.
2. Брискин Б. С. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом. Хирургия 2001; 4: 106-108.
3. Лубянский В. Г., Черненко В. Ф., Алиев А Р.
Панкреонекроз, оценка состояния токсемии и выбор хирургической тактики. Проблемы клинической медицины 2010; 1: 47-53.
4. Никитенко Н. И., Захаров В. В, Бородин А В.
Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции. Хирургия 2001; 2: 63-66.
5. Покровский К. А Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в мно-
гопрофильном стационаре: диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. 2011; 222.
6. Савельев B. C, Филимонов М. И, Гель-фанд Б. Р. Острый деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград 2000; 19-21.
7. Толстой А. Д. Парапанкреатит: этиология, патогенез, диагностика, лечение. СПб. 2003; 159.
8. Feltis B. A, Wells C. L. Does microbial translocation play a role in critical illness? Current opinion in critical care 2000; 6: 117-122.
9. Casas J. D, Diaz R, Valderas G. Prognostic value of CT in the early assessment of patients with acute pancreatitis. J. R. Am. J. Roentgenol. 2004; 182 (3): 569-574.
10. Cicalese L, Sahai A, Sileri P. Acute pancreatitis and bacterial translocation. Dig. Dis. Sci. 2001; 46: 1127-1132.
11. Dervenis C, Smailis D, Hatzitheoklitos E. Bacterial translocation and its prevention in acute pancreatitis. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Surgery 2003; 10: 415-418.
Материал поступил в редакцию 10.03.2015
