CC BY
9
УДК 618.1-089
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-12-45-49
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С КОМОРБИДНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ, ПОСТУПАЮЩИХ ДЛЯ РАДИКАЛЬНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Резник1 М.В., Тарасенкова1 В.А., Линде2 В.А., Аракелян2 Б.В., Зосимовский2 А.Ю., Собакина1 Д.А., Садыхова12 Э.Э.
1Гинекологическая служба СПб ГБУЗ «Александровская больница», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация 2ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский медицинский государственный университет им. И.П.Павлова, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH COMORBID DISEASES OF THE UTERUS, WITH RADICAL
SURGICAL TREATMENT
Reznik1 M.V., Tarasenkova1 V.A., Linde2 V.A., Arakelyan2B.V., Zosimovsky2A.Y., Sobakina1 D.A., Sadikhova12 E.E.
1Gynecological service «Alexandrovskaya Hospital» St. Petersburg, Russian Federation 2The First St. Petersburg state medical University of. acad. I.P. Pavlov, St. Petersburg, Russian Federation
Аннотация. Миома матки и аденомиоз - комор-бидные заболевания, наиболее часто приводящие к потере матки в репродуктивном возрасте. При гистологическом исследовании удалённых в плановом порядке поражённых миомой маток АМ выявлен в 13,2% случаев. Обращает на себя внимание статистически достоверно большая частота встречаемости АМ при срочных оперативных вмешательствах - 27,0% случаев. Наиболее значимый вклад АМ вносит в критическое увеличение размеров матки при её миоме и формирование болевого синдрома. Связь между вероятностью анемизации и размерами матки не очевидна. Ключевые слова: миома матки, аденомиоз, болевой синдром, анемия. Annotation. Uterine fibroids and adenomiosis are comor-bid diseases, that most often lead to uterine loss in reproductive age. Histological examination of uterine fibroids removed in a planned manner revealed AM in 13.2% of cases. A high frequency of AM occurrence sat on urgent surgical interventions was revealed - 27.0% of cases. The most significant contribution of AM is to the critical increase in the size of the uterus with its fibroids and the formation of pain syndrome. The relationship between the probability of anemization and the size of the uterus is not obvious. Keywords: uterinefibroids, adenomyosis, pain, anemia.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Адамян Л.В. (ред.), Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Балан В.Е., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А. и др. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия). - М. - 2015. - 92 с. REFERENCES [1] Adamyan L.V. (ed.), Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Balan V.E., Refugee V.F., Gevorgyan M.A., etc. Combined benign tumors and hyperplastic processes of the uterus (fibroids, adenomiosis, endometrial hyperplasia). - M. - 2015. - P. 92. [2] Reznik1 M.V., Tarasenkova1 V.A., Sadikhova1 E.E., Linde2 V.A.. To the choice of the access method of
—--—
~ 45 ~
ИгЧ
"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
[2] Резник М.В., Тарасенкова В.А., Садыхова Э.Э., Линде В.А. К выбору метода доступа радикального оперативного лечения пациенток с болевым синдромом при коморбидных заболеваниях матки. //Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». - Т. 20, №8. - 2018. - С. 25-28.
[3] Садыхова Э.Э., Беженарь В.Ф., Аракелян Б.В., Резник М.В., Линде В.А., Молчанов О.Л. Возможности применения рентгено-эндохирур-гического гемостаза в комплексной терапии миомы матки у пациенток с тяжелои анемией. // Уральский медицинский журнал. -2019. - № 3 (171). - С. 37-42.
[4] Soliman A.M. Direct and indirect costs for uterine fibroids: systematic review of literature between 2000 and 2013./A.M. Soliman, Y.P. Hongbo, E.D. Xiaoyan et al. //Am. J. Obstet. and Gynecol. - 2015. - V. 213. - № 2. - P. 141-160.
[5] Chabbert N. Myoma growth and medical options for treatment./ N. Chabbert, M.S. Esber, F. Bouchard //Fert.Steril. - 2014. - V. 102. - № 3. - P. 630 - 639.
[6] Савицкий Г.А. Что такое миома матки? /Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2016. - 216 с.
[7] Адамян Л.В. (ред.), Андреева Е.Н., Артемук Н.В., Белоцерковцева Л.Д., Беженарь В.Ф., Геворкян М.А. и др. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. - М. - 2015. - 100 с.
[8] Liu F. Expression of annexin A2 in adenomyosis and dysmenorrhea. / F. Liu, L. Liu, J. Zheng // Arch. Gynecol. Obstet. - 2019. - N 10. doi: 10.1007/s00404-019-05205-w. [Epub ahead of print].
radical operational treatment of patients with pain syndrome with comorbid diseases of the uterus.//The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium". - V. 20, №8.- 2018.- P. 25-28.
[3] Sadikhova E.E., Bezhenar V.F., Arakelyan B.V., Rez-nik M.V., Linde V.A., Molchanov O.L. Possibilities of X-ray-endosurgical hemostasis in complex uterine fibroid therapy in patients with severe anemia. Ural Medical Journal. - 2019.- №3 (171). - P. 3742.
[4] Soliman A.M. Direct and indirect costs for uterine fibroids: systematic review of literature between 2000 and 2013. //A.M. Soliman, Y.P. Hongbo, E.D. Xiaoyan et al. //Am. J. Obstet. and Gynecol. - 2015. - V. 213. - № 2. - P. 141-160.
[5] Chabbert N. Myoma growth and medical options for treatment. //N. Chabbert, M.S. Esber, F. Bouchard //Fert.Steril. - 2014. - V. 102. - № 3. - P. 630 - 639.
[6] Savitsky G.A. What are uterine fibroids? /Savitsky G.A., Savitsky A.G.- SPB: ELBI-SPB, 2016.- P 216.
[7] Adamyan L.V. (ed.), Andreeva E.N., Artemuk N.V., Belocherkovtseva L.D., Bezhenar V.F., Gevorgyan M.A., etc. Uterine fibroids: diagnosis, treatment and rehabilitation. M. - 2015.P 100.
[8] Liu F. Expression of annexin A2 in adenomyosis and dysmenorrhea. / F. Liu, L. Liu, J. Zheng / / Arch. Gynecol. Obstet. - 2019. - N 10. doi: 10.1007/s00404-019-05205-w. [Epub ahead of print].
Миома матки (ММ) и аденомиоз (АМ) -коморбидные заболевания, наиболее часто приводящие к потере матки в репродуктивном возрасте (1). Симптоматика обоих заболеваний разнообразна, неспецифична и во многом подобна (2). В условиях многопрофильного стационара, оказывающего медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме взрослому населению, радикальные («орга-нуносящие») операции на матке, явление, практически, рутинное (3, 4). Вместе с тем, удельная значимость тех или иных показаний к удалению матки по данным литературы различается (5, 6).
Целью данной работы была оценка значимости различных проявлений ММ и АМ у
пациенток, поступивших для радикального оперативного лечения в многопрофильный стационар, оказывающий медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме взрослому населению.
Ретроспективно были проанализированы 304 истории болезни пациенток, страдающих ММ и/или АМ, поступивших на плановое и экстренное оперативное лечение в Александровскую больницу в 2014 - 2016 годах. Средний возраст пациенток составил 47,8 + 0,9 года. В плановом порядке было проопериовано 189 (62,2%) пациенток, в срочном порядке 115 (37,8%) пациенток.
По частоте ведущего диагноза в группе пациенток, прооперированных в плановом
—--—
~ 46 ~
ИгЧ
"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
порядке, на первом месте были размеры матки 13 недель беременности (нб) и более (таблица 1). На втором месте был диагноз «симптомная ММ» (гиперполименорея, анемизация, тянущие боли внизу живота и т.д.). У 8 женщин с
симптомной миомой матки была выявлена субмукозная или интрамурально-субмукозная локализация миоматозного узла (МУ), чато составило 12,1% данной подгруппы, или 4,2% всей группы.
Таблица 1.
Ведущим диагноз для оперативного лечения в плановом порядке
Показание n % Размеры матки (нб)
Размеры матки 13 недель более 81 42,9 16,3 ± 0,4**&
Симптомная ММ 66 34,9 10,6 ± 0,3
Быстрый рост МУ 17 9,0 14,1 ± 0,8**
Нарушение питания МУ 15 7,9 12,6 ± 1,2
Бессимптомная субмукозная локализация МУ 10 5,3 7,3 ± 0,7*
Всего 189 100 12,4 ± 0,3
* - р < 0,002 по сравнению с остальными группами. ** - р < 0,002 по сравнению с группой симптомная ММ. & - р < 0,02 по сравнению с группой быстрый рост МУ.
При этом субмукозная миома матки в качестве самостоятельного диагноза при отсутствии анемизации и/или болевого синдрома фигурировала в 10 наблюдениях или 5,3% случаев. При этом, обращали на себя внимание статистически достоверно наименьшие размеры матки у женщин данной группы (таблица 1).
Обращал на себя внимание тот факт, что вне зависимости от непосредственной причины «органуносящей» операции средний уровень предоперационного гемоглобина (НЬ) у женщин данной группы был в области нижней границы нормы (Таблица 2). Что, видимо, не в последнюю очередь определяло плановость оперативного лечения.
Таблица 2.
Уровень № в подгруппах оперативного лечения в плановом порядке
Показание n Размеры матки (нб) Hb (г/л)
Размеры матки 13 недель более 81 16,3 ± 0,4 122,4 + 3,3
Симптомная ММ 66 10,6 ± 0,3 119,2 + 2,8
Быстрый рост МУ 17 14,1 ± 0,8 123,4 + 5,9
Нарушение питания МУ 15 12,6 ± 1,2 124,4 + 5,7
Бессимптомная субмукозная локализация МУ 10 7,3 ± 0,7 126,4 + 4,6
Всего 189 12,4 ± 0,3 123,5 + 1,4
Единственное исключение - группа симптомной миомы матки, в которой средний уровень гемоглобина был чуть ниже нижней границы доверительного интервала нормы (119,2 ± 2,8 г/л). При этом он статистически достоверно не отличался от данного показателя в других подгруппах. По всей видимости, гипотетическая связь между вероятностью
анемии и размерами матки при её миоме, как минимум, не носит линейного характера (6, 7).
При гистологическом исследовании удалённых в плановом порядке маток АМ был выявлен в 25 наблюдениях (13,2%). Очень интересно распределение частоты встречаемости АМ в зависимости от ведущего диагноза (таблица 3).
—--—
~ 47 ~
Таблица 3.
Частота встречаемости АМ в зависимости от ведущего диагноза
Показание n %
Размеры матки 13 недель более 12* 48
Симптомная ММ 12* 48
Быстрый рост МУ 1 4
Нарушение питания МУ 0 0
Всего 25 100
* - р < 0,05 по сравнению с группами быстрого роста и нарушения питания МУ.
Создаётся впечатление, что АМ вносит существенную лепту в общие размеры матки и симптомность протекания коморбидных заболеваний. При этом практически не влияя на скорость роста общих размеров матки и эффективность кровотока в бассейне маточных артерий.
В срочном порядке было прооперировано 115 пациенток. У 92 из них ведущим был болевой синдром (80,0%). У 23 - менометроррагия с анемизацией (20,0%). Частота встречаемости АМ в этой группе представлена в таблице 4.
Таблица 4.
Частота встречаемости АМ при срочном оперативном лечении
Группа n АМ %
Болевой синдром 92 28 30,4*
Менометроррагия 23 3 13,1
Всего 115 31 27,0
р < 0,05 по сравнению с группой менометроррагии.
Обращает на себя внимание статистически достоверно большая (р < 0,05) частота встречаемости АМ при срочных оперативных вмешательствах (27,0%), чем при плановых (13,2%). По всей видимости, АМ является ко-морбидным заболеванием, существенно утяжеляющим клиническое течение ММ. Причём, наиболее значимый вклад он вносит в формирование болевого синдрома. Это подтверждает наблюдение ряда исследователей, рассматривающих дисменорею, как проявление патогенетических звеньев АМ, и считающих
Уровень НЬ
степень её одним из критериев его активности (8).
Из 23 пациенток, прооперированых по поводу миомы матки с меномероррагией и анемическим синдромом, у 15 (65,2%) была интрамурально-субсерозная локализация МУ и 8 (34,8%) с субмукозная или субмукозно-ин-трамуральная локализация одного из МУ. У 3 пациенток диагносцирован рождающийся субмукозный МУ (13,0%/37,5%). В этой группе был зафиксирован наиболее низкий предоперационный уровень НЬ (таблица 5).
Таблица 5.
Показание n Размеры матки (нб) Hb (г/л)
Плановое лечение 189 12,4 ± 0,3 123,5 + 1,4
Болевой синдром Всего 92 11,2 ± 0,5 112,7 + 4,4*
С АМ 28 11,6 ± 0,6 109,9 + 4,7*
Без АМ 64 10,6 ± 0,5* 114,0 + 3,1*
Менометроррагия Всего 23 11,1 ± 1,0 78,1 + 5,6*&
Без субмукозных МУ 15 11,9 ± 1,3 75,8 + 7,4
С субмукозными МУ 8 9,7 ± 1,5 82,4 + 8,9
С рождающимися МУ 3 9,5 ± 3,3 82,5 + 13,9
—--—
~ 48 ~
* - p < 0,006 по сравнению с группой планового лечения. & - p < 0,0004 по сравнению с группой болевого синдрома.
Статистически достоверно наименьшими (10,6 ± 0,5 нб) были размеры матки при болевом синдроме без АМ. Оценить статистическую достоверность ещё меньших размеров матки при субмукозной локализации МУ при менометроррагиях (9,7 ± 1,5 нб) не представляется возможным из-за малого числа наблюдений.
Таким образом, наиболее частыми причинами органуносящих операций на матке в многопрофильном стационаре, оказывающем медицинскую помощь в экстренной и
неотложной форме взрослому населению являются размеры матки с опухолью, симптом-ное течение заболевания с болевым синдромом в качестве ведущего симптома, и мено-метроррагия с анемизацией пациенток. АМ является коморбидным заболеванием, существенно утяжеляющим клиническое течение ММ. Причём, наиболее значимый вклад он вносит в критическое увеличение размеров матки и формирование болевого синдрома. При этом, связь между вероятностью анемизации и размерами матки не очевидна.
—--—
~ 49 ~
