CC BY
35
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИК ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ T3N1 3M0 ПРИ ПРОВЕДЕНИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЛУЧЕВОГО И КОМБИНИРОВАННОГО
ЛЕЧЕНИЯ
В.В. Барышев, В.Г. Андреев, В.А. Панкратов, В.А. Рожнов, С.Н. Вдовина,
М.Е. Буякова, Л.В. Литовкина
ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск
В исследование было включено 112 больных раком гортани с распространенностью опухолевого процесса T3N1_3M0. В результате выявлено, что наиболее предпочтительным методом лечения больных раком гортани с распространенностью T3N1-3M0 является комбинированное лечение с предоперационным концентрированным облучением и неотсроченной операцией. При данной методике достигается сокращение сроков лечения, минимальная выраженность лучевых реакций с одновременным улучшением результатов раннего послеоперационного периода без ухудшения показателей эффективности лечения.
COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF TREATMENT TECHNIQUES AFTER PERFORMING RADIATION THERAPY ALONE AND IN COMBINATION WITH SURGERY FOR LARYNGEAL CANCER PATIENTS
V.V. Baryshev, V.G. Andreev, V.A. Pankratov, VA. Rozhnov, S.N. Vdovina, M.E. Buyakova, L.V. Litovkina
Medical Radiology Research Center, RAMS, Obninsk
The study included 112 patients with T3N 3M0 laryngeal cancer. The combined treatment with preoperative irradiation followed by surgery was found to be the most effective treatment modality for patients with T3N13M0 laryngeal cancer allowing the treatment time to be reduced and radiation-induced damages to be minimized.
Достаточно часто специалисты указывают, что наличие регионарных метастазов к моменту начала лечения у больных раком гортани существенно ухудшает отдаленные результаты лечения. Наиболее часто метастазы в лимфатические узлы шеи диагностируются при вовлечении в опухолевый процесс над-складочного отдела гортани. В большинстве случаев такие наблюдения составляют 27-28 % [3, 17], однако отдельные исследователи приводят более высокие показатели - 35,8 [5], 44 [10], 53,6 % [16]. Разноречивость приведенных данных, по нашему мнению, зависит от неоднородности сравниваемого материала. Авторы указывают на исходное место роста первичной опухоли. В то же время от распространенности этой опухоли, поражения соседних органов и тканей в значительной степени зависит частота опухолевого поражения лимфатических узлов шеи. Степень поражения гортани по отделам, распространение рака на обе половины гортани, подскладочный отдел, неподвижность гортани, а также такие особенности клинического течения опухоли, как инфильтративно-язвен-ный характер роста, некроз, распад опухоли, являются неблагоприятными признаками и увеличивают
частоту метастатического поражения лимфатических узлов шеи в несколько раз. При анализе литературных данных можно сделать вывод о том, что нередко авторы, указывая на частоту регионарных метастазов у больных раком гортани, объединяют пациентов с опухолевым поражением лимфатических коллекторов шеи до начала лечения и пациентов с отсроченно реализованными поражениями на шее, возникшими после излечения первичной опухоли.
Большинство специалистов предпочитает комбинированный метод лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи. Однако спорной остается последовательность хирургического и лучевого компонентов лечения. Есть сторонники как предоперационного [7, 8], так и послеоперационного [4, 18, 20] лучевого воздействия. Е.С. Огольцова с со-авт. [6] включили эту проблему в кооперированное рандомизированное исследование. Однако разницы в отдаленных результатах при пред- или послеоперационном облучении получить не удалось.
Использование методов комбинированного лечения у больных раком гортани Т3ММ0 позволяет добиться показателей отдаленной выживаемости, рав-
ных 20-40 % [2, 11-13, 19]. Однако авторы подчеркивают неэффективность различных методов лечения у больных с двухсторонними метастазами или при спаянности метастазов с окружающими тканями и сосудисто-нервным пучком шеи, а также при размерах метастазов больше 2-3 см [4, 9, 14]. М. Р1Бат и Р. КгещИ [15] оперировали 218 больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи с последующим облучением. По их опыту, пятилетняя выживаемость зависела от поражения капсулы лимфатического узла, а не от распространенности поражения. Авторы приводят пятилетние результаты излечения в зависимости от стадии процесса: при Т3 - 54,3 % при Т4 - 29,6 %
Вместе с тем крайне мало сведений в изученной литературе о методиках лучевой терапии у пациентов с реализованными метастазами к моменту начала лечения. Широта использования средств и методик повышения эффективности лучевой терапии касается, как правило, пациентов без поражения регионарных лимфоколлекторов шеи [1].
Задачей данного исследования является анализ различных методик лучевого воздействия при лечении опухолей гортани при наличии реализованных до начала лечения регионарных метастазов (Т3М1-3М0) для выбора рациональной методики лечения и повышения эффективности проводимой терапии.
Материалы и методы
Группу больных с распространенностью опухолевого процесса Т^1-3М0 составили 112 пациентов, из них - 110 мужчин и 2 женщины. Средний возраст больных составил 53 года. У большинства пациентов (99,1 %) при обращении в опухолевый процесс был вовлечен вестибулярный отдел гортани. И лишь у
0,9 % пациентов поражались срединный и подскладко-вый отделы гортани. При этом у всех больных зафиксирована смешанная форма роста опухоли. При гистологическом исследовании первичной опухоли в 87 случаях (77,7 %) выявлен плоскоклеточный ороговева-ющий рак, в 25 (22,3 %) - плоскоклеточный неорогове-вающий рак. Сроки заболевания до 2 лет от начала первых симптомов болезни до начала специализированного лечения были у 83,9 % больных, и в 16,1 % случаев лечение начинали при сроках заболевания от 2 до 3 лет. Распределение пациентов в зависимости от степени поражения регионарных лимфоколлекторов было следующим: поражение лимфоузлов шеи N1 и N наблюдалось с одинаковой частотой у 40,0 % больных. Поражение регионарных лимфоузлов, классифицированное как ^, было в 20 % случаев.
На первом этапе в плане условно-комбинированного лечения всем больным проводилась дистанционная лучевая терапия. Распределение пациентов в зависимости от методики лечения представлено в табл. 1.
Таблица 1 Распределение пациентов с распространенностью опухолевого поражения Т3^_3М0 в зависимости от методики лечения
Ме то дика п учнв о й терапии Количество пациентов Си) Саиэстя- теганзе пулевое ЛЙ'ЕННЕ Козчбнниро-£ .энное печение
Традиционное фракционирование 40 26 14
Ус ПО Е ЕС- динагагасюое фракционирование 30 16 14
С угле рф ракционгф о-вание (1+1Гр) 24 16 8
Сочетанная; гамма-ж игранная терапия 8 4 4
Пр е доле рации иное коыцентрнро е анное об пучение 10 - 10
Всего 112 62 30
Согласно принципу условно-комбинированного лечения, после подведения дозы облучения, равной 30-40 Гр, и двухнедельного перерыва в лечении производилась этапная оценка регрессии опухоли и метастатических очагов. Исключение составили пациенты в группе предоперационного концентрированного облучения (облучение проводилось 2 раза в неделю по 5 Гр до СОД 20 Гр), где оперативное лечение производилось в день получения последней фракции лучевой терапии или на следующий. При достаточной радиочувствительности опухоли (п=58) лучевое лечение продолжено до радикальной дозы. У 2 пациентов хирургическое лечение не проводилось в связи с отказом от операции (продолжена лучевая терапия), и 2 пациента получили радикальный курс лучевой терапии в связи с противопоказаниями к хирургическому лечению.
Для оценки значимости расхождения частот признаков использован критерий р2. Выживаемость исследуемых групп вычислялась по одномоментному методу Кар1ап-Ме1ег на ПК ОС Windows ХР, 81аЙ8Йса 6.0.
Результаты и обсуждение
Наиболее низкие показатели как безрецидивной, так и общей выживаемости - 4,8 % и 28,6 % соответ-
ственно - получены у пациентов, которым проводилась лучевая терапия по конвенциональной методике. Несколько лучшие показатели безрецидивной и общей пятилетней выживаемости - 21,4 % и 42,9 % соответственно - получены в группе, где производилось дробление суточной дозы излучения (1+1 Гр). Однако статистически достоверных различий в безрецидивной и общей пятилетней выживаемости у больных в исследуемых группах не получено. Не выявлено статистически достоверных различий в показателях прогрессирования опухолевого процесса и частоте рецидивов регионарных метастазов. Следует отметить, что частота прогрессирования опухолевого процесса у пациентов с уже реализованными регионарными метастазами до начала лечения остается достаточно высокой во всех исследуемых группах - от
57.7 % при традиционном фракционировании до
68.7 % при использовании методики условно-динамического облучения и двукратного дробления суточной дозы излучения. Также выявлено, что отдаленные результаты лечения пациентов с одинаковой стадией поражения лимфоколлекторов шеи не зависят от методики лучевой терапии, в то же время эффективность лечения определяется степенью распространенности опухолевого процесса в зонах регио-
нарного метастазирования - при N безрецидивная выживаемость составила 23,8 %, общая - 47,6 %; в то время как при распространенности N - 0 %. В целом отмечена безусловно низкая эффективность самостоятельного лучевого лечения у данной категории больных (табл. 2).
При проведении комбинированного лечения наибольшее число хирургических операций произведено в объеме полного удаления гортани с одновременным вмешательством на лимфоколлекторах шеи -35 случаев (70,0 %). Только на первичном очаге вмешательство осуществлено 9 пациентам (из них 7 (14,0 %) выполнена ларингэктомия, 2 (4,0 %) - резекция гортани) без удаления лимфоколлекторов шеи в связи с полной регрессией метастатических узлов. У 5 (10,0 %) пациентов удалось выполнить органосберегающие операции с одновременным удалением лимфоколлекторов шеи. Одному пациенту (2,0 %) выполнена операция в объеме футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи без вмешательства на первичном опухолевом очаге.
Отдаленные результаты лечения, в зависимости от объема хирургического вмешательства, оказались следующими: при удалении первичной опухоли одновременно с удалением регионарных лимфоколлек-
Таблица 2
Результаты самостоятельного лучевого лечения больных раком гортани Т3
ПлтЕшепос результаты наблюдения Быжшаелссш
Меиэднка Пу’ЕЕОГО ЛЕ’ЕННЯ Всего Без ревдди- Е1, 11ЙІ Г£стрес-снроЕзнга опуногею-го процессу п/% Зйшы П5СІК ТЕЧЕНИЯ рецрді- Е1НМГС, пГЛ Утерпи огпро-гресафо-ІІШ 31603КЕ1-ния, п/% Утерпи ОТЩ) прнин, п/К. Выпал из тат пения, п/% Безреци- ДИЕН&Я 5- легаяя, вРЛ Общи 5-ЛИНЯ!, пГЛ
Традиционное фрак-ЦДОНЩЮЕ зние 26 1/3.8 15/57,7 5/1923 10/80.77 5/19.2 5/192 4.8 28.6
Усжинэ- гданашгасюое фракционирование 16 1/6.3 11/68,7 2/1250 9/87.30 2/12.5 2/123 7.1 21.4
Супнрфрищнэниро- іание 16 3/18.8 11/68,7 3/18.75 8/81.25 — 2/123 21.4 42.9
Сотетанное обпу'Е-ние 4 1/25.0 2/50.0 — 2/100.00 1/25.0 — 250 25.0
Всего: 62 6/9.7 39/62,9 10/25^6 29/74,4 8/12.9 9/143 113 30.2
N1 25 5/20,0 12/43 А 5# 1,7 7/58^3 4/16,0 4Л6£ 23^8 47,6
N2 25 1/4,0 17/68 А 5/29,4 12/70£ 4/16,0 3/12£ 4,5 27,3
N3 12 - 10/83^ - 10/100 — 2/16,7 - -
Всего 62 619,7 39/62,9 10/25,6 29/74,4 а/12,9 9/14,5 11=3 30,2
торов выживаемость составила 36,6 %, а при проведении хирургического лечения только на первичном очаге - 44,4 %. Различия статистически не значимы.
Непосредственные результаты комбинированного лечения больных представлены в табл. 3, из которой видно, что наиболее благоприятное течение послеоперационного периода отмечено в группах пациентов, которым на первом этапе комбинированного лечения проводилось предоперационное концентри-
рованное облучение и сочетанная гамма-нейтронная терапия - показатели первичного заживления послеоперационной раны составили 90,0 % и 100,0 % соответственно. Результаты пятилетнего наблюдения пациентов, которым проведено комбинированное лечение, представлены в табл. 4. Из представленной табл. 4 видно, что частота прогрессирования опухолевого процесса при комбинированном лечении варьировала от 35,7 % при условно-динамическом фракцио-
Таблица 3
Непосредственные результаты комбинированного лечения больных с распространенностью опухоли Т3^_3М0
Методика тае'хння Всего Непосредственные результаты хіфургическаїо печіения
ПерЕНЧНОе ЗаЖНЕЛЙНЇІН, п/% Некроз кожных ЛОСКуКЭЕ, образование фарингостомы, п/% Некроз кожных лоскутов, осложенныи арразивным ІфОЕОГе рением, п/% Хронические траиеоканюпяры, таРА
Традиционное фр акциз нирование 14 11/78,6 2/14,3 - 1/7,1
Усппе ю-дивашнвсиое фракцпзннроЕанпе 14 10/71,4 1/7,1 1/ 7,1 2/14,3
СупврфракцгеэнироЕание 8 7/87,5 1/12,5 - -
Составная лу'ЕЕая терапия (у-п) 4 4/100 - - -
Концентрированное обпуТЕШЕ 10 9/90,0 1/Щ0 - -
Всего 50 41/82,0 5/Щ0 1/ 2р 3/^0
Таблица 4
Отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком гортани Т^1-3М0
ПятипетЕпе результаты наблюдения Выжив аетэсть
Методика лй’ения Всего Безрщрдн- Е1,Г|/У<. ПрОГре ССТфОЕМШ* ОПуИОЛКЕОГО ІфОЩС- ЗЇИЕЕІ ІКСІЇ лечения рЄЦЕ1Д1Е1И метастазоЕ, пРЛ Уіїирлиот грогрес СИЗОЕ ЗНИЯ.пЛ'і Умеріи аг Рр. 1ЦЕНИН, пГА Выпал из таВлидения, п/'А Ебзреци-диЕная 5-линя я, пГЛ Общая 5-линяя, тяГЛ
Традиционное фракционирование 14 4/286 8/37,1 1/7.1 7/928 1/7.1 1/7.1 30.8 38.5
Услоено-д таллинское фралщиошф скание 14 4/286 5/35.7 - 5/100 2/143 3/21.4 36.4 36.4
СупврфралгциошфОЕаше 8 3/375 4/30.0 1/12.5 3/875 1/125 - 37.5 30.0
СочеганБоя лучевая терапия Су -п) 4 1/250 2/30.0 1/25.0 1/750 1/250 - 25.0 30.0
Концентрированное обпу-ТЕНЕЄ 10 4/400 4/40.0 - 4/100 1/100 1/10.0 44.4 44.4
Всего 30 16/32.0 23/46,0 3/13,0 20/87,0 6/120 5/10.0 35.6 42.2
N1 20 11/55,0 5/25,0 2/4Ц0 3/600 3/150 1/5,0 57,9 68,4
N1 19 4/21,1 9/47,4 1/11,1 8/88,9 2/10,5 4/21,1 26,7 33^3
и.. 11 1/9,1 9/81,8 - 9/100 1/9,1 - 9,1 9,1
Всего 30 16/32,0 23/4Й,0 3/13,0 20/87,0 6/12,0 5/Щ0 35,6 42,2
нировании до 57,1 % при традиционном фракционировании. Различия статистически не достоверны. Сопоставляя эти данные с таковыми при проведении самостоятельного лучевого лечения, видим, что различий по показателям прогрессирования опухолевого процесса нет. Вместе с тем отмечена тенденция к уменьшению частоты регионарного метастазирова-ния при осуществлении комбинированного лечения (4,0 %), в то время как в группе самостоятельного лучевого лечения этот показатель равен 21,0 %.
Как в случае проведения самостоятельного лучевого, так и в случае комбинированного лечения пациентов с реализованными метастазами в регионарные лимфоколлекторы до начала лечения эффективность зависела от степени поражения лимфатических узлов шеи. При N1 показатели безрецидивной выживаемости составили 57,9 %, общей - 68,4 %; при N - 26,7 % и 33,3 % соответственно; при N - 9,1 % и 9,1 % соответственно. При анализе пятилетней выживаемости отмечена тенденция увеличения безрецидивной и общей (35,6 % и 42,2 % соответственно) выживаемости при проведении комбинированного лечения, в сравнении с самостоятельным лучевым лечением (11,3 % и 30,2 % соответственно) как в целом, так и в отдельно взятых группах.
Из полученных результатов следует, что наиболее предпочтительным методом лечения больных раком гортани, распространенностью Т^1-3М0, можно предложить комбинированный метод с предоперационным концентрированным облучением и не-отсроченной операцией. При данной методике достигается сокращение сроков лечения, минимальная выраженность лучевых реакций с одновременным улучшением результатов раннего послеоперационного периода без ухудшения показателей эффективности лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. Лучевое и комбинированное лечение рака гортани. М., 1998.
2. Воронова Л.Е Рак гортани в аспекте современного метода изучения отдалённых результатов лечения: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1968.
3. Забиров Р.А. Рак преддверия гортани и его лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1987.
4. Маламов М. Вырху метастазиге на рака грчкляне в шийниге мемрии възме и резултагиге от оперативного им лечения // Оториноларингология. София, 1974. II, 2.С. 76-83.
5. Матякин Е.Г. Клинические аспекты регионального метастазирования рака языжа и гортани: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1988.
6. Огольцова Е.С., Пачес А.И., Матякин Е.Г., Двой-рин В.В. Комбинированное лечение рака гортани III стадии с различной последовательностью облучения и операции, оценка превентивных методов воздействия на регионарные зоны (по материалам кооперированного рандомизированного исследования) // Вестник оториноларингологии. 1990. № 4. С. 52-57.
7. Цыганов А.И., КитюхИ.П. Причины запущенности рака верхних дыхательных путей и возможности их устранения // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. № 1. С. 7-11.
8. Bagatelle F., Bignsrdi L. Behavior of cancer at the anterior commissure of la-rynges // Laryngoscope. 1983. Vol. 93, № 3. P. 353-356.
9. Bonus K., Czigner J., SavayL. Regional nyirokcsomo-metastasisok gegerakbar (Klinico-patologia vizsgalatok) // Fulorr-gegegyogy. 1989. E. 35, № 4. P. 219-235.
10. Gudziol H., Beleites E. Uber die Haufigkeit regionarer Metastasen beim supraglottishen karcinom // Laring. Rhinol. Otol. 1982. Bd. 6, № l. P. 35-37.
11.Henry J., Balikdian D., Storme G. et al. Radiotherapy in the Treatment of T3-T4 supraglottic Tumors // Laryngoscope (St. Louis). 1975. Vol. 85, № 10. P. 1682-1688.
\2.Hociota D., Calarasu R. Posibilitati si limote in chirurgia oncologica laringiana // Oto-Rino-Laring. 1985. Vol. 30, № l. P. 1-18.
13.MerinoE., Hellin D., AmorosL.M., Pemas J. Cancer of the larynx 5 Years survival // An. Otorinolaringol. Ibero Am. 1994. Vol. 21, № 4. P. 357-368.
\A.Myers E.M., Ogura J.H. Completion Laringectomy // Ann. Otol. 1979. Vol. 88, № 2. P. 172-173.
15.PisaniP., KrengliM. Results of functional latero-cervical dissection associated with post-operative radiotherapy in 102 cases of carcinoma of the larynx with lymph node metastases // G. Ital. Oncol. 1989. Vol. 9, № 2-3. P. 87-91.
16.Ragu M.P., Juneron M., Lusinchi A. et al. Carcinoma of the epilarynx: a rarely individualized entity. Meeting abstract // Ann. Oncol. 1992. Vol. 3, Suppl. 5/ A.157.
17. Redaelli de Zinis L.O., Nicolai P., Barezzani M.G. et al. Cancers du larynx. Etude retrospective a propose de 214 cas //Acta otorhinolaryngol. Belg. 1982. Vol. 31, № 2. P. 243-296.
18 .RichardM.A. An assessment of treatment methods for carcinoma of the larynx presenting with cervical lymph nodes // Proc. Roy. Soc. Med. 1975. Vol. 68. P. 1.
19.SchullerD.E., Me Guirt W.F., Me Cabe B.F., YoungD. The prognostic significance of metastatic cervical lymph nodes // Laryngoscope (St. Louis). 1980. Vol. 90, № 4. P. 557-570.
20.ZamoraR.L., HarveyJ.E., SessionsD.G., SpitznagelE.J. Clinical staging for primary malignancies of the supraglotic larynx // Laryngoscope. 1993. Vol. 103. P 69-77.
Поступила 22.11.05
