CC BY
12
К. Л. Тен
1ШК1 ЖАРАКАТТАРЫ БУЙРЕК ЗАКЫМЫ ДИАГНОСТИКАСЫ ТУРАЛЫ
Макалада iшкi жаракат кезiнде бYЙрегi закымдалран 117 ауруды клиникалык байкау тэжiрибесi каралран. Ретроспективтiк талдау нэтижелерi бойынша жедел кемек керсетуге мYмкiндiк 6epeTiH диагностиканыч ерте этаптарындары хирург эрекетшщ алгоритмi жасалды.
Д. У. Имендинова
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, МЕТОДОВ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ САРКОМЫ МАТКИ ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ И КАРАГАНДИНСКОГО ОБЛАСТНОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА
Саркомы матки (СМ) - это сравнительно ред-кие злокачественные опухоли, гистогенез и полиморфизм которых сочетаются со скудностью клинических симптомов. Частота возникновения СМ, определяемая различными исследователями, колеблется в довольно больших пределах: от 2 до 9,0% по отношению ко всем злокачественным опухолям матки и около 1% - ко всем злокачественным опухолям женских половых органов [1, 2]. Эти опухоли характеризуются чрезвычайно злокачественным течением и плохим прогнозом, имеют высокую склонность к возникновению рецидива и метастазированию. Большинство публикаций, посвященных СМ, основаны на небольшом числе собственных наблюдений и вследствие этого не могут являться репрезентативными [3, 4, 5]. Так, например, в гинекологическом отделении Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel за 25 лет наблюдали всего 40 случаев саркомы матки. Кроме того, основная масса доступных публикаций о СМ подготовлена зарубежными исследователями, т. е. опубликованных результатов по проблеме СМ в Республике Казахстан нет. В то же время, в РК и в Центрально-Казахстанском регионе, в частности, CM стали являться довольно часто встречающейся патологией.
Цель работы - изучение клинической картины, результатов лечения саркомы матки в зависимости от методов терапии в сравнительном аспекте.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу настоящей работы положен анализ наблюдений над 113 больными СМ, находившихся на лечении в КГКП «Областной онкологический диспансер» с 1985 по 2008 гг. Проведено сравнительное изучение возрастного состава, клинической симптоматологии, методов и результатов лечения.
Для сравнительного анализа использовались данные НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, СПб [1], гинекологического отделения Hadassah-Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel (1980-2005 гг. - 40 больных) [6], гинекологического отделения Vali-E-Asr Hospital Ирана (19992004 гг. - 57 больных) [7]. Статистическая обра-
ботка полученных данных проведена на персональном компьютере ]ВМ-286-16 методом вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ ММLN.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
За указанный период в онкогинекологиче-ском отделении ООД проходили лечение 1 269 больных с опухолью эндометрия матки, из них у 113 выявлены СМ, что составило 8,9%. Данный показатель приближается к наивысшему показателю по литературным данным - 9,0% [2], следовательно, удельный вес саркомы матки среди злокачественных новообразований матки у женщин Центрального Казахстана высок. Таким образом, можно сказать, что дальнейшее изучение СМ является актуальной проблемой.
Изучая возрастной состав пациенток, страдающих См, следует отметить, что средний возраст, по данным ООД (48 лет), ниже такового, полученного другими авторами (50,2; 50,0; 53,0 г.). В то же время возраст, в котором наиболее часто встречается СМ, по данным ООД - 40-49 и 50-59 лет (38,1% и 23,9% соответственно). Аналогичные данные получены другими исследователями (34,6% и 29,6% соответственно) (табл. 1).
Рассматривая анамнестические данные, следует отметить, что доля пациентов с СМ, имеющих в анамнезе беременность и роды, по данным ООД (87,6% и 84,9% соответственно), соотносимы с данными, полученными Я. В. Бох-маном и соавт. В 2002 г. (82,8% и 77,8% соответственно). В то же время частота сопутствующих заболеваний, таких, как ожирение и сахарный диабет у пациенток, проходивших лечение в ООД, более чем в 2 раза ниже, чем у пациенток, обследованных Я. В. Бохмана и соавт. Но среди пациенток ООД с диагнозом СМ наиболее часто встречающимся сопутствующим заболеванием является гипертоническая болезнь (22,1%) (табл. 2).
Точных данных по частоте проявления всех симптомов СМ в литературе автором не найдено. Имеются лишь данные по частоте болевого синдрома: в исследовании М. А. Чекаловой и соавт. в 6,8% случаев болевой синдром являлся ведущим, в то время как 67,3% наблюдавшихся в ООД больных отмечали болевой синдром. Нарушения менструального цикла по различному типу у пациенток ООД имелось в 30,9% случаев, что значительно ниже результатов, полученных другими авторами: 56,2% и 86,0% [1, 8]. В ООД была также изучена частота симптомов, свидетельствующих о сдавлении органов малого таза (27,4%), общих симптомов (20,4%), увеличении живота в объеме (13,2%), пальпируемая опухоль
Таблица 1.
Распределение больных саркомой матки по возрасту (%)
Возраст в годах Данные ООД и литературные источники для сравнения
ООД (возраст в годах) Я. В. Бохман, 2002 F. Ghaemmaghami1 et а1., 2008 Y. Naaman et а1., 2011
До 40 21,3 17,5 - -
40-49 38,1 34,6 - -
50-59 23,9 29,6 - -
60 и старше 16,7 18,3 - -
Ср. возраст 48 50,2 50,0 53,0
Таблица 2.
Преморбидный фон больных саркомой матки (%)
Репродуктивный анамнез и сопутствующие болезни Больные саркомой матки
ООД Бохман Я.В., 2002
Беременность 87,6 82,8
Роды 84,9 77,8
Аборты 69,9 -
Ожирение 15,9 44,4
Сахарный диабет 5,3 11,3
Гипертоническая болезнь 22,1 -
в животе (7,9%), что другими исследователями не регистрировалось (табл.3).
Анализируя частоту гистологических вариантов СМ, особое внимание обращает на себя большой удельный вес лейомиосаркомы (83,3%) в ООД. Этот показатель более, чем в 1,5 раза выше аналогичного у Я. В. Бохмана и соавт. (табл. 4). Соответственно, по данным ООД, удельный вес таких гистологических типов, как эндометри-альная стромальная саркома, смешанная мезо-дермальная опухоль, карциносаркома, ниже. Не-дифференцируемые саркомы матки неясного генеза, как по данным ООД, так и по результатам, полученным Я. В. Бохманом и соавт., составили 3,5%. У F. Ghaemmaghami1 et а1. распределение основных гистологических типов сарком матки (лейомиосаркома, эндометриальная стро-
Гистологические типы
Таблица 3.
Частота встречаемости клинических симптомов у больных саркомой матки по данным ООД
Клинические проявления саркомы матки абс. %+т
Боли внизу живота, в поясничной области 76 67,3±4,4
Нарушение менструально-овариального цикла (метроррагии, ациклические кровотечения в репродуктивный период, кровянистые выделения в менопаузе) 35 30,9±4,3
Сдавление органов малого таза (задержка стула, нарушение мочеиспускания) 31 27,4±4,2
Общие симптомы (слабость, похудение, выделения из половых путей) 23 20,4±3,8
Увеличение живота в объеме 15 13,2±3,2
Пальпируемая опухоль в животе 9 7,9±2,6
мальная саркома и карциносаркома) по частоте встречаемости относительно равномерное.
Распределение больных СМ по стадиям в ООД таково, что на первую стадию приходится наибольший процент (54,9), на IV стадию -наименьший (13,2%), что соответствует литературным данным (табл. 5).
Проанализированы методы лечения сарком матки и проведено сравнение результатов
Таблица 4.
сарком матки (%)
Гистотип Больные саркомой матки
ООД Я. В. Бохман, 2002 F. Ghaemmaghami1 et а1., 2008 Y. Naaman et а1., 2011
Лейомиосаркома 83,3 49,6 33,3 55
Эндометриальная стромальная саркома 7,1 19,3 28,1 15
Смешанная мезодермальная опухоль 1,7 11,7 3,5 -
Карциносаркома 4,4 15,8 29,8 30
Недифференцированная СМ неясного генеза 3,5 3,5 5,3 -
Таблица 5. Распределение больных саркомой матки по стадиям (%)
лечения с данными литературы: из 113 больных, наблюдавшихся в ООД, лечению были подвергнуты 112 больных, одна больная отказалась от лечения. Чисто хирургический метод лечения был использован при I стадии заболевания; комбинированный - при II и II стадиях; комплексный - при IV стадии. В зависимости от стадии заболевания и способов лечения больные распределились следующим образом: из 112 больных радикальная терапия проведена 77 (68,7%), паллиативная - 35 (31,3%) больным.
Таблица 6.
Пятилетняя выживаемость больных саркомой матки в зависимости от стадии (%)
Хирургическому лечению подвергнуты 48,2% больных, комбинированное лечение получили 37,5% пациентов, с использованием комплексного подхода пролечены 14,3% больных.
Из 77 радикально пролеченных больных с СМ отдаленные результаты получены у 61 (79,2%) прослеженной больной. Пятилетняя выживаемость по данным ООД составила в зависимости от стадии: при I стадии - 62,8%, при II стадии - 61,5%, при III стадии - 46,2%, при IV стадии - 5,9% (табл. 6). Соответствующие показатели, по данным Я. В. Бохман (2002) [1], значительно ниже: I стадия - 58,9%, II стадия - 19,4%, III стадия - 12,5%. В публикации Y. Naaman et а1. 2011 г. показатели пятилетней выживаемости значительно выше, так, при I и II стадиях они составили 73,1%, при III и IV стадиях - 22,2%, что связано с более дифференцированным подходом к терапии с учетом и гистологического типа
опухоли и использованием более современных химиопрепаратов в комплексном лечении [6]. ВЫВОДЫ
1. Отмечается низкий средний возраст (48 лет) у пациенток ООД, больных саркомой матки, что обусловлено высокими факторами риска, и больший удельный вес лейомиосарком (83,3%) по сравнению с литературными данными.
2. В Центрально-Казахстанском регионе большинство больных с саркомой матки имеют сопутствующую патологию в два раза меньше, чем в России, но высокий процент абортов в анамнезе (69,9%).
3. Наиболее часто встречающимся клиническим симптомом у пациенток ООД с саркомой матки является боль (67,3%), на втором месте -кровотечение (30,9%), что свидетельствует о преобладании болевого синдрома над синдромом кровотечения.
4. Высокий процент пациенток с саркомой матки с первой стадией при постановке диагноза (54,9%) и дифференцированный подход к лечению обусловливают высокую пятилетнюю выживаемость больных (62,8%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинеколо-гии. СПб: ООО «Издательство Фолиант»; 2002: 463.
2. Zagouril F., Dimopoulosl A., Fotiou S., Kou-loulias V., Papadimitriou C. Treatment of early uterine sarcomas: disentangling adjuvant modalities. World Journal of Surgical Oncology 2009; 7 (38): http://www.wjso.eom/content/7/1/38
3. Hassini A., Khemiri B., Sfar E., Chelly D. et. al. Sarcomes uterins: aspects cliniques et therapeutiques J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2006; 35: 348355.
4. Puliyath Geetha, V. Rajasekharan Nair, Swetha Singh Endometrial stromal sarcoma. Indian J Med Paediatr Oncol. 2010; 37: 21 - 23.
5. Berceanu S., Prtraacu A., Berceanu C., Tica A. A., Brdulescu A.Endometrial stromal sarcoma: clinico-pathological report of four cases and review of the literature. Romanian Journal of Morphology and Embryology 2008; 49 (2): 251-255.
6. Naaman Y., Shveiky D., Ben-Shachar I., Shu-shan A. et al. Uterina sarcoma: prognostic factors and treatment evaluation IMAJ. 2011; 13: 76 -79.
7. Ghaemmaghamil F., Zarchi M. K., Gilani1 M. M., Mousavi1 A. et al.Uterine Sarcoma: Clinicopatho-logical Characteristics, Treatment and Outcome in Iran. Asian Pacific J Cancer Prevention 2008; 9: 421 -426.
8. Чекалова М.А., Казаченко В.П., Лазарева Н.И. Возможности эхографии в диагностике сарком матки. Ультразвуковая диагностика 1997; 1: 26-34.
Поступила 24.02.2012
Стадия Больные саркомой матки
ООД Y. Naaman et al., 2011
I 54,9 52
II 15,9 23
III 15,9 10
IV 13,2 15
Стадия опухолевого процесса Пятилетняя выживаемость больных саркомой матки
ООД Бохман Я.В., 2002 Y. Naaman et al., 2011
I 62,8 58,9 73,1
II 61,5 19,4
III 46,2 12,5 22,2
IV 5,9 -
D. U. Imendinova
COMPARISON OF CLINICAL FEATURES PICTURES OF METHODS AND RESULTS OF TREATMENT OF UTERINE SARCOMA ACCORDING TO THE LITERATURE DATA AND KARAGANDA REGIONAL ONCOLOGY CENTER
It was examined the results of examination and treatment of 113 patients with uterine sarcoma treated in RSFE "Regional Oncology Center". The author made the comparative analysis of indicators of clinical manifestations and treatment results with literature data.
Д. У. Имендинова
ЭДЕБИЕТ М6Л1МЕТТЕР1 МЕН КАРАГАНДЫ ОБЛЫСТЬЩ ОНКОЛОГИЯЛЬЩ ДИСПАНСЕР1 ДЕРЕКТЕР1НЩ НЕГ1З1НДЕ ЖАТЫР 1С1Г1НЩ КЛИНИКАЛЫК КАРТИНАСЫНЫЦ, ЕМДЕУ ЭД1СТЕР1 МЕН НЭТИЖЕЛЕР1НЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ СИПАТТАМАСЫ
«Облыстык онкологиялык диспансер» КМК,К-да емделген жатыр iciri дертiне шалдыккан 113 наукасты тексеру мен емдеудщ нэтижелерi зерттеу нысанына алынран. Аурудьщ клиникалык KepiHicrepi мен емдеу нэтижелеpiне эдебиет деpектеpiмен салыстырмалы талдау жасалран.
Т. К. Шуахбаев
ОПЫТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА У ДЕТЕЙ
Областная детская больница (Кызылорда)
Септический шок (СШ) может осложнять течение инфекционного процесса при различных заболеваниях как у взрослых, так и у детей. За последнее десятилетие значительно расширились представления об этиологии, патогенезе и диагностике сепсиса и СШ.
Даже в самых высокоразвитых странах летальность при СШ в настоящее время составляет 20-30%. На Американской коллегии врачей и общества критической медицины в 1992 г. были предложены следующие определения: инфекции (воспалительный ответ на микроорганизмы; инвазия в норме стерильных тканей), синдром системного воспалительного ответа (ССВО), сепсис (инфекция + 2 и более критериев ССВО), тяжелый сепсис (сепсис с признаками органной дисфункции), СШ (тяжелый сепсис с сохраняющейся на фоне инфузионной терапии гипотензи-ей), синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - остро развившиеся нарушения функции органов у больных, гомеостаз не может поддерживаться без вмешательств).
Сепсис с дальнейшим развитием СШ может быть вызван патогенными и условно патогенными микроорганизмами (грамотрицательные бактерии - 75% случаев, кокковая флора - 1020%, грибы типа Candida Aspez - в 2-5% случаев). Кроме того, СШ может быть вызван риккет-сиями и вирусами герпетиформной группы. Наряду с понятием сепсис можно говорить о септическом синдроме, который развивается у больных с подозрением на наличие инфекции и не требует абсолютного подтверждения инфекционного процесса или выделения специфического патогенного микроорганизма. У 50% больных с септическим синдромом посевы крови стерильны. Обязательным условием для постановки диагноза сеп-
сиса или септического синдрома должно быть наличие ССВО.
Необходимым условием для развития СШ являются первичный очаг (входные ворота) и условия для распространения токсинов и возбудителей инфекции из очага (факторы прорыва). Входными воротами могут служить мочевые пути (восходящий пиелонефрит), желчевыводящие пути (холангит, холецистит), брюшина (гнойный перитонит), стенки кишечника (псевдомембра-нозный энтероколит), трахеобронхиальное дерево (пневмония, абсцессы), жировая клетчатка (флегмона, ожоговая поверхность кожи), гениталии (септический аборт, хориоамнионит, ретро-плацентарная гематома др.), катетеризация вены (периферической или центральной), особенно при длительном нахождении катетера, трансфузия бактериально-загрязненных жидкостей и др. «Факторы прорыва» (вторичная обработка гнойной раны протеолитическими ферментами и др.) вызывают повреждение биологических барьеров, локализующих инфекцию в первичном очаге.
Цель работы - анализ интенсивной терапии СШ у детей. В задачи исследования входило: 1) изучение причин развития СШ у детей в многопрофильном стационаре; 2) оценка эффективности лечения СШ у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для решения поставленных задач проведены исследования у 9 детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с признаками СШ. У всех больных Сш развился в стационаре, где они находились на лечении с различными заболеваниями. Среди них было 3 детей возрасте 3,5 и 6 лет с ожоговой болезнью в стадии септи-котоксемии и 2 ребенка 4 и 11 лет с флегмоной конечности, 2 ребенка с пневмонией (6 мес. и 1,2 г.), 1 ребенок с фурункулом верхней губы (10 лет) и 1 больной (12 лет) после операции по поводу аппендикулярного перитонита.
Для оценки состояния больных измеряли артериальные давление (АД), частоту сердечных
