CC BY
6© Коллектив авторов, 2014
Сравнительная характеристика каротидного атеросклероза у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической формой ишемической болезни сердца среди коренного и некоренного населения Ямало-Ненецкого автономного округа
Л.И. ГАПОН, Т.В. СЕРЕДА, А.В. ЛЕОНТЬЕВА, Е.П. ГУЛЬТЯЕВА
Филиал ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»
Comparative characteristics of carotid atherosclerosis in patients with hypertension concurrent with chronic coronary heart disease among the indigenous and non-indigenous population of the Yamal-Nenets Autonomic District
L.I. GAPON, T.V. SEREDA, A.V. LEONTYEVA, E.P. GULTYAEVA
Branch, Research Institute of Cardiology, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Tyumen Cardiology Center Резюме
Цель исследования. Оценка выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) и нарушения липидного обмена у больных артериальной гипертонией (АГ) и АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) у коренного и некоренного населения, проживающего на территории Ямало-Ненецкого автономного округа.
Материалы и методы. Обследовали 200 мужчин и женщин в возрасте 21 года —55 лет (средний возраст 48,2±0,7 года), постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера. Пациентов разделили на 4 сопоставимые по полу и возрасту группы по 50 человек: 1-я — коренное население; 2-я — некоренное население, страдающее только АГ; 3-я — коренные жители и 4-я — некоренной контингент, страдающие ИБС и АГ. Для изучения поражения СА всем пациентам в амбулаторных условиях (г. Салехард) проводили дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне и исследовали липидный состав крови.
Результаты. У всех пациентов толщина комплекса интима—медиа общей СА достоверно превышала определенную рекомендациями верхнюю границу нормы, наибольшим этот показатель оказался в группах коренного населения (р<0,001). У коренных жителей с ИБС и АГ отмечена тенденция к более частому атеросклеротическому поражению внутренней СА слева (p=0,06) в сравнении с некоренным контингентом, тогда как количество стенозов других СА было сопоставимо. По сравнению с некоренным населением атерогенный липидный состав крови у коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, обусловлен более высоким содержанием общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Атерогенность липидного состава крови у некоренных пациентов, страдающих ИБС и АГ, характеризовалась достоверно более высоким уровнем триглицеридов (p=0,04) и липопротеидов очень низкой плотности (p=0,02) на фоне более низкого уровня липопротеидов высокой плотности по сравнении с таковым у представителей коренного населения, страдающих ИБС и АГ.
Ключевые слова: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, дуплексное сканирование, липидный состав крови, атеросклероз.
Aim. To evaluate the degree of carotid artery (CA) atherosclerotic lesion and lipid metabolic disturbances in patients with hypertension and in those with hypertension concurrent with coronary heart disease (CHD) in the indigenous and non-indigenous population living in the Yamal-Nenets Autonomic District.
Subjects and methods. Two hundred men and women aged 21 to 55 years (mean age 48.2±0.7 years), who resided in the Far North, were examined. The patients were divided into 4 gender-and age-matched groups of 50 persons in each: 1) natives; 2) newcomers with hypertension only; 3) natives with CHD and hypertension; 4) non-natives with the above conditions. To study CA involvement, all the patients underwent duplex scanning of the brachiocephalic arteries at the extracranial level and blood lipid analysis in an outpatient setting (Salekhard).
Results. In all the patients, common CA intima-media thickness was significantly greater than the upper limit of the normal range defined in the Guidelines, this indicator proved to be highest in the groups of indigenous people (p<0.001). The latter with CHD and hypertension more commonly tended to have atherosclerotic lesion in the left CA (p=0.06) than the non-indigenous people whereas the number of stenosis in other CAs was similar. In the natives versus the newcomers with CHD and hypertension, the atherogenic blood lipid composition was due to the higher levels of total cholesterol and low-density lipoproteins. In the non-indigenous patients with CHD and hypertension, the atherogenicity of the blood lipid composition was characterized by the higher levels of triglycerides (p=0.04) and very low-density lipoproteins (p=0.02) with the lower concentrations of high-density lipoproteins as compared to those in the natives with CHD and hypertension.
Key words: hypertension, coronary heart disease, duplex scanning, blood lipid composition, atherosclerosis.
АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление ВСА — внутренняя сонная артерия ИА — индекс атерогенности ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМТ — индекс массы тела КС — Крайний Север
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности
ОСА — общая сонная артерия
ОХС — общий холестерин
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
СН — сердечная недостаточность
СА — сонные артерии ТГ — триглицериды
ТИМ — толщина комплекса интима—медиа ФК — функциональный класс
В Ямало-Ненецком автономном округе на первом месте в структуре заболеваемости находятся сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1]. Среди них ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ). Это характерно не только для некоренного, но и коренного населения Крайнего Севера (КС). В связи с этим представляется чрезвычайно важным изучение особенностей течения ИБС и АГ не только среди некоренного населения, но и в значительной мере среди коренного населения [2]. Вполне очевидно, что проживание коренных народностей веками в регионах КС способствовало длительной адаптации их к экстремальной среде обитания и выработало у них наиболее рациональный образ жизни [3, 4]. Однако урбанизация северных территорий и изменение экологической ситуации привели к изменению образа жизни коренных народов Севера, что увеличило ранее не характерные для них ССЗ [5—7]. При масштабном освоении Севера не учитывались культурные традиции, которые во многом противоположны образу жизни, свойственному технократической цивилизации. Так, требуемая оседлость способствовала ускорению истощения биологических природных ресурсов тундры и отчуждению народов Севера от традиционного хозяйственного быта. Изменение рационов, условий труда и отдыха, появление привычных интоксикаций и другие факты привели к развитию и распространению ИБС и АГ среди коренного населения.
Материалы и методы
Работа выполнялась на базе Салехардской окружной клинической больницы. Для участия в исследовании отбирали пациентов, страдающих только АГ, а также страдающих АГ в сочетании с ИБС. АГ диагностировали на основании повторных измерений клинического артериального давления (АД) в соответствии с рекомендациями по АГ [8]. Диагноз ИБС верифицирован с помощью нагрузочных тестов и коронарографии. Для выявления ате-росклеротического поражения сонных артерий (СА) проводили дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов на экстракраниальном уровне аппаратом фирмы «Acuson» (США) линейным датчиком с частотой 5—7 МГц. Измерение толщины комплекса интима—медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) про-
Сведения об авторах:
Гапон Людмила Ивановна — д.м.н., проф., рук. научного отд. клинической кардиологии, зав. отд-нием артериальной гипертонии и коронарной недостаточности НОКК филиала НИИ кардиологии СОРАН «Тюменский кардиологический центр», засл. деят. науки РФ; e-mail: gapon@cardio.tmn.ru
Леонтьева Анна Владиславовна — врач отд-ния функциональной диагностики Салехардской окружной клинической больницы; e-mail: annaleonteva@bk.ru
Гультяева Елена Павловна — к.м.н., с.н.с. отд-ния артериальной гипертонии и коронарной недостаточности НОКК филиала НИИ кардиологии СО РАН «Тюменский кардиологический центр»; e-mail:gultyaeva@cardio.tmn.ru
водили следующим образом: определяли дистальную точку дис-тального сантиметра задней стенки ОСА, для этого проводили перпендикуляр от передней к задней стенке в месте перехода ОСА во внутреннюю СА, проксимальную точку определяли отступив 1 см, а среднюю — между дистальной и проксимальной границами исследуемого сантиметра задней стенки ОСА, затем выполняли количественную оценку ТИМ в дистальной, средней и проксимальной точках задней стенки ОСА и вычисляли среднее значение [9, 10]. В соответствии с рекомендациями ВНОК нормальной ТИМ считается 0,9 мм. Критерием атеросклеротиче-ской бляшки является локальное увеличение ТИМ 1,5 мм и более. В исследовании оценивали выраженность стеноза брахиоце-фальных артерий (БЦА) путем измерения степени стеноза в В-режиме и допплерографически — по выраженности нарушений локальной гемодинамики в зоне стеноза. Процент стеноза определяли на основании измерения диаметра сосуда NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail) по формуле NASCET=(B - А)/В-100%, где В — диаметр неизмененной внутренней сонной артерии (ВСА) дистальнее луковицы, где стенки артерии параллельны; А — остаточный просвет в области максимального сужения. Кроме того, процент стеноза определяли на основании измерения площади поперечного сечения, измеренной по границе медии и адвентиции на уровне максимального сужения артерии. Использование того или иного метода расчета степени стеноза по В-режиму определяли качеством визуализации бляшки в поперечном скане [11 — 13].
В анализах крови, взятых на этапе включения в исследование, определяли уровни общего холестерина (ОХС), триглицери-дов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопро-теидов низкой плотности (ЛПВП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), а также рассчитывали холестериновый индекс атерогенности (ИА).
Всего обследованы 200 пациентов, которые разделены на 4 группы по 50 пациентов в каждой: 1-я — коренные жители, страдающие только АГ (38% мужчин, 62% женщин), 2-я — некоренное население с АГ (40% мужчин и 60% женщин). Средний возраст пациентов, страдающих только АГ, составил 44,0±1,3 года. В 3-ю группу вошли коренные пациенты, страдающие ИБС и АГ (36% мужчин, 64% женщин) и в 4-ю — некоренной контингент с ИБС и АГ (26% мужчин, 74% женщин). Средний возраст пациентов с ИБС и АГ составил 52,4±0,4 года. Группы пациентов сопоставимы по возрасту, полу, наличию хронической ИБС и функциональному классу стенокардии напряжения (СН) (табл. 1). В 1-й группе (коренное население с АГ) доля пациентов с АГ 2-й степени составила 92%, с АГ 3-й степени — 8%, во 2-й группе (некоренное население с АГ) — 80 и 18% соответственно. В 3-й группе (коренное население с ИБС и АГ) больных АГ 2-й степени зарегистрировано 60%, АГ 3-й степени — 40%, в 4-й (некоренное население с ИБС и АГ) — 84 и 16% соответственно. У большинства больных с хронической формой ИБС определен II функциональный класс СН. У коренных пациентов, страдающих ИБС и АГ, выявлено достоверно большее распространение таких факторов риска, как курение и злоупотребление алкоголем (см. табл. 1).
Контактная информация:
Середа Татьяна Вячеславовна — к.м.н., н.с. отд-ния артериальной гипертонии и коронарной недостаточности НОКК филиала НИИ кардиологии СО РАН «Тюменский кардиологический центр»; 625026 Тюмень, ул. Мельникайте, 111; тел.: +7(345)240-9716; е-таи:§егеда@саМю.Шп.ги
Каротилныи атеросклероз у больных АГ в сочетании с хроническом формой ИБС
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с АГ и пациентов с ИБС и АГ из коренного и пришлого населения
Исходные данные
1-я группа (коренное население), страдающие АГ (и=50)
2-я группа (некоренное население), страдающие АГ (и=50)
3-я группа (коренное население), страдающие ИБС и АГ (и=50)
4-я группа, (некоренное население), страдающие ИБС и АГ _(и=50)
Пол, %:
мужской женский Средний возраст, годы Средний рост, см Средняя масса тела, кг ИМТ, кг/м2 Стадия АГ, %:
I
II
III
Степень АГ, %:
1-я
2-я
3-я ИБС, %:
нет
стенокардия напряжения ФК I стенокардия напряжения ФК II Привычные интоксикации, %: табакокурение: не курящие курящие злоупотребление алкоголем: не употребляют злоупотребляют
38 62
44,0+1,2 156,4+1,3 61,9+1,6 25,2+0,4
6
94
0
0
92 8
100 0 0
62 38
82 18
40
60
44,0+1,3 166,6+1,5** 71,9+1,3** 25,9+0,3
28* 72 0
2 80 18
100 0 0
56 44
86 16
36 64 52,4+0,4 156,3+1,3 66,2+1,4 26,9+0,4
0 0 100
0 60 40
0 0 100
50 50
64
36
26 74 52,4+0,5 160,9+1,2« 71,2+1,2« 27,5+0,3
0 0 100
0
84« 16
0 0 100
84«« 16
90« 10
Примечание. Различия достоверны между 1-й и 2-й группами (* p<0,001).
- р<0,05; ** — р<0,001), между 3-й и 4-й группами « — p<0,01; ««
Критерием включения в исследование, помимо наличия АГ, ИБС и АГ, являлся синусовый ритм на электрокардиограмме покоя. Критерии исключения: абдоминальное ожирение (индекс массы тела более 29,9 кг/м2), заболевания щитовидной железы, наличие органического ССЗ (кардиомиопатии, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, пороки, опухоли сердца, поражение сердца при ревматизме), черепно-мозговые травмы в анамнезе, сахарный диабет, нейроциркуляторная дистония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, нарушения ритма и проводимости сердца: дисфункция синусного узла, экстрасистолия, фибрилляция, трепетание предсердий.
Использовали следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Колмогорова—Смирнова; анализ таблиц сопряженности с помощью критерия х2; сравнение порядковых качественных и количественных данных с распределением, отличным от нормального, с помощью критерия Манна— Уитни; нормально распределенные количественные данные — с помощью критерия t Стьюдента для независимых выборок. Для оценки связи между данными применяли корреляционный анализ по Спирмену. Количественные параметры представлены в виде М+m, где М — среднее, m — ошибка среднего. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Анализ данных проводили с помощью пакетов программ SPSS (SPSS Inc., США) и Statistica (StatSoft, США) [14].
Результаты и обсуждение
Измерение ТИМ ОСА — уникальный подход, позволяющий выявить атеросклеротические изменения сосудов и отражающий патофизиологические процессы поражения органа-мишени. Теоретически увеличение ТИМ соответствует 2-й стадии развития атеросклероза, проявляется утолщением стенки сосуда, которое хорошо визуализируется при сканировании СА в В-режиме. В ходе нашего исследования при оценке результатов ДС БЦА на экстракраниальном уровне выявлено, что у пациентов, страдающих только АГ, средняя ТИМ ОСА достоверно превышала определенную рекомендациями верхнюю границу нормы для ТИМ (табл. 2, 3). В группе коренных жителей ТИМ оказался больше, чем в группе некоренного населения. Но при этом достоверных различий по атеросклеротическому стенозу не установлено. В группе коренного населения, страдающих только АГ, достоверно чаще диагностировалась АГ II стадии (см. табл. 1), так как у них чаще регистрировалось увеличение ТИМ ОСА — один из признаков поражения органа-мишени, что рассматривается как свидетельство запущенности ситуации.
Таблица 2. Сравнительная характеристика результатов ДС БЦА у пациентов с АГ и с ИБС и АГ из коренного и пришлого населения
ТИМ ОСА, мм 1-я группа (коренное население), страдающие АГ (п=50) 2-я группа (некоренное население), страдающие АГ (п=50) 3-я группа (коренное население), страдающие ИБС и АГ (п=50) 4-я группа (некоренное население), страдающие ИБС и АГ (п=50)
Средняя справа 1,00+0,02 0,95+0,02* 1,16+0,02 1,07+0,02#
Средняя слева 1,01+0,02 0,96+0,02* 1,17+0,02 1,08+0,01
Примечание. Различия достоверны * — р<0,05 (между 1-й и 2-й группами); # — _р<0,001 (между 3-й и 4-й группами).
Таблица 3. Сравнительная характеристика стенозов МАГ по данным ДС БЦА у пациентов с АГ и с ИБС и АГ из коренного и пришлого населения
Показатель 1-я группа (коренное население), страдающие АГ (п=50) 2-я группа (некоренное население), страдающие АГ (п=50) 3-я группа (коренное население), страдающие ИБС и АГ (п=50) 4-я группа (некоренное население), страдающие ИБС и АГ (п=50)
ОСА справа:
без стеноза 98 92 80 82
стеноз <50 2 8 20 18
ОСА слева:
без стеноза 98 90 74 78
стеноз <50 2 10 26 22
ВСА справа:
без стеноза 84 94 72 86
стеноз 50—69 16 6 28 14
ВСА слева:
без стеноза 96 90 66 82*
стеноз 50—69 4 10 32 18
окклюзия 0 0 2 0
Примечание. Данные представлены в виде числа больных (%). * — р=0,058 — тенденция.
Таблица 4. Сравнительная характеристика липидного состава крови у пациентов с АГ и с ИБС и АГ из коренного и пришлого населения
Показатель 1-я группа (коренное население), страдающие АГ (п=50) 2-я группа (некоренное население), страдающие АГ (п=50) 3-я группа (коренное население), страдающие ИБС и АГ (п=50) 4-я группа (некоренное население), страдающие ИБС и АГ (п=50)
ОХС 5,0+0,1 5,4+0,2 6,0+0,2 5,7+0,2
ЛПНП 2,8+0,1 2,7+0,1 3,4+0,1 3,1+0,2
ЛПОНП 0,6+0,0 0,6+0.0 0,6+0,0 0,7+0,0*
ТГ 1,2+0,0 1,3+0,0 1,2+0,0 1,5+0,0*
ЛПВП 1,2+0,0 1,2+0,0 1,2+0,0 1,1+0,0
ИА 3,5+0,2 3,7+0,2 4,3+0,2 4,6+0,2
Примечание. * — _р<0,05 (между 3-й и 4-й группами).
Анализ липидного состава крови в 1-й группе не выявил нарушений липидного обмена; во 2-й группе обнаружен погранично повышенный уровень ОХС (табл. 4). Изучая результаты ультразвукового исследования СА среди пациентов, страдающих ИБС и АГ, отмечено, что у всех пациентов достоверно увеличена ТИМ ОСА с обеих сторон, в группе коренного населения в большей степени. При проведении корреляционного анализа выявлена слабая корреляция между ТИМ ОСА и степенью АГ (г=0,274; p=0,006) в группе коренного населения. У 40% пациентов представителей коренного населения, страдающих ИБС и АГ, диагностирована АГ 3-й степени (см. табл. 1). По данным литературы, при высоком АД внутрисосудистое напряжение возрастает и, как правило, компенсируется раз-
витием гипертрофии сосудистой стенки с увеличением ее толщины [15, 16]. Коренные жители, страдающие ИБС и АГ, оказались чаще подвержены таким факторам риска, как курение ^<0,001) и злоупотребление алкоголем ^=0,002; см. табл. 1), которые, несомненно, способствуют преждевременному развитию атеросклероза, а также повышению АД. Корреляционный анализ позволил выявить наличие слабой корреляции в группе коренных жителей между средней ТИМ, курением и злоупотреблением алкоголем (г=0,203; p=0,004 и г=0,239; p=0,02 соответственно), тогда как в группе некоренного населения корреляции не обнаружено. Курение официально признано фактором, ускоряющим развитие атеросклероза и ИБС. Многие компоненты табачного дыма, попадая в кровь,
Каротидный атеросклероз у больных АГ в сочетании с хронической формой ИБС
вызывают спазм сосудов. Не только никотин, но и другие вещества, содержащиеся в табаке, способствуют механическому повреждению стенок артерий, что предрасполагает к образованию в этом месте атеросклеротических бляшек. Кроме того, у курильщиков резко снижается способность эритроцитов доставлять кислород к органам и тканям (из-за окиси углерода) [17]. Стенозы СА и коронарных артерий развиваются одновременно под влиянием единых патологических факторов. Хроническое атеро-склеротическое поражение магистральных артерий головы, как правило, хорошо компенсируется коллатералями и может длительное время протекать бессимптомно [18, 19]. Это отмечено и в нашем исследовании, так как у всех пациентов с диагностированными стенозами БЦА различной степени клинические проявления отсутствовали. Вполне очевидно, что сочетанное атеросклеротическое поражение сосудов, питающих такие жизненно важные органы, как сердце и головной мозг, является прогностически наиболее неблагоприятным. У коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, отмечена тенденция к более частому, чем у некоренных пациентов с данной патологией, ате-росклеротическому поражению ВСА слева (см. табл. 3), что не нашло объяснения в рамках данного исследования.
Анализ результатов липидного состава крови показал, что ИА превышал рекомендуемое значение в обеих груп-
пах, причем в группе некоренного населения был выше, что обусловлено более низким содержанием ЛПВП на фоне более высокой концентрации ТГ(р=0,04) и ЛПОНП ^=0,02) по сравнению с таковыми в группе коренного населения. Атерогенность у коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, характеризовалась содержанием ОХС и ЛПНП, которое превышало оптимальное значение в абсолютных цифрах и оказалось выше, чем в группе некоренного населения.
Заключение
Анализ результатов ДС БЦА позволил выявить у всех обследованных пациентов увеличение ТИМ ОСА при достоверно больших значениях этого параметра у коренного населения. В группе коренных жителей, страдающих ИБС и АГ, липидный состав крови оказался менее атероген-ным, чем у некоренного населения, что может быть следствием оптимального уровня ЛПВП. Атерогенность ли-пидного состава крови у некоренных жителей, страдающих ИБС и АГ, характеризовалась достоверно более высоким уровнем ЛПОНП и ТГ на фоне низкого содержания ЛПВП по сравнению с таковым у представителей коренного населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буганов А.А., Зверев Г.А. Заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ) в Ямало-Hенецком автономном округе и их тенденции. В сб: Медицинские проблемы Ямальского региона. Hадым 1994: 35—45.
2. Буганов А.А., Новокрестов С.В. Эпидемиология ишемиче-ской болезни сердца и факторов риска среди коренного населения Ямальского Севера. Hадым 2001: 5—7.
3. Аргунов В.А. Особенности атеросклероза аорты и коронарных артерий у населения Якутии и его эволюция за двадцатилетний период. Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 80-летию академика РAМH Седова К.Р. Красноярск. 1998: 23—28.
4. Седов К.Р. Экологическая обусловленность состояния здоровья коренного населения Сибири. Мастер. 7-го Всерос. сим-поз. «Экофизиол. проблемы адаптации». 26—28 апреля 1994. М 246—247.
5. Турчинский В.И., Мелихов С.А., Ардышева О.Н. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний у аборигенов Крайнего Севера в зависимости от их образа жизни. Тез докл науч.-практ. конф. Анадырь 1984; 83.
6. Ягья Н.С. Заболеваемость населения в условиях Крайнего Севера (на примере Якутска). Мед-биол пробл Якутии 1975; 1: 10—13.
7. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Ветошкин А.С., Губин Д.Г. Артериальная гипертония в условиях Тюменского Севера. М: Медицинская книга 2009: 10—18, 81—87, 111—117, 141 — 146.
8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные ги-пертензии 2010; 3: 5—26.
9. Pignoli P., Tremoli E., Poli A. et al. Intimal plus medial thickness of arterial wall: A direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986; 6: 1399—1406.
10. Homa S., Nobuyoshi H., Ishida H. et al. Carotid plaque and intima-media thickness assessed by B-mode sonography in subjects ranging from young adults to centenarians. Stroke 2001; 32: 830—835.
11. Grant E.G., Duerinckx A.J., E.I. Saden S.M. et al. Ability to use duplex US to quantify internal carotid stenoses: Fact or fiction? Radiology 2000; 214: 247—252.
12. Huston J. 3rd, James E, Brown R.D. Jr et al. Redefined duplex ultrasonographic criteria for the diagnosis of carotid artery stenosis. Mayo Clin Proc 2000; 75: 1133—1140.
13. Grant E.G., Benson C.B., Moneta G.L. et al. Carotid Artery Stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis-Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference (online). Radiology 2003; 18.
14. МаймуловВ.П., Лучкевич В.С., РумянцевА.П. Основы научно-литературной работы в медицине. Ст-Петербург: Спецлит 1996: 17—49.
15. Grant E.G., Benson C.B., Moneta G.L. et al. Carotid artery stenosis: grayscale and Doppler US diagnosis — Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology 2003; 229 (2): 340—346.
16. OparilS., WeberM.A. Hypertension: a companion to Brenner and Rector's the kindey. Philadelphia: W.B. Saunders 2000; 757.
17. Senaidy A.M., al Zahrany Y.A., al Fageeh M.B. Effects of smoking on serum levels of lipid peroxides and essential fat-soluble antioxidants. Nutrition Health 1997; 12: 55—65.
18. Бадалян Л.О. Неврологические синдромы при болезнях сердца. М: Медицина 1975; 369.
19. Сидоренко Б.А., Грацианский Н.А. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей. Под ред. Е.И.Чазова. Т. 2 М: Медицина 1992; 552.
Поступила 03.02.2014
