CC BY
312
артериях у пациентов пожилого и старческого возраста. Клин. геронтол. 2008; 11: 17—21.
22. Емелин А. Ю. Когнитивные нарушения при цереброваскуляр-ной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб.; 2010.
23. Launer L. J., Wind A. W., Deeg D. J. H. Nonresponse pattern and bias in a community-based cross-sectional study of cognitive functioning among the elderly. Am. J. Epidemiol. 1994; 139: 803—812.
24. Ефимова Н. Ю. Сосудистое звено патогенеза когнитивной дисфункции и сцинтиграфическое исследование цереброваскуляр-
ной патологии у больных кардиологического профиля: Автореф. ... д-ра мед. наук. Томск; 2010.
25. Кабирова Ю. А., Баталова А. А., Бурдина Е. Н. и др. Влияние триметазидина на ремоделирование сосудов у больных артериальной гипертензией. Ультразвук и функцион. диагн. 2007; 4: 118.
26. Шпагина Л. А., Шпагин И. С., Герасименко О. Н. и др. Ремо-делирование периферических сосудов при артериальной гипертонии в условиях профессионального риска: вопросы патогенеза и лечение с применением телмисартана. Тер. арх. 2009; 12: 19—23.
Поступила 27.02.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.127-005.4-06:616.12-008.331.1]-07:616.132.5-073.432
РЕЗУЛЬТАТЫ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И ОЦЕНКИ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У КОРЕННОГО И ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
Л. И. Гапон, Т. В. Середа, А. В. Леонтьева, Е. П. Гультяева
Филиал ФГБУ Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН Тюменский кардиологический центр, Россия
Целью исследования являлось изучение атеросклеротического поражения сонных артерий и показателей липидного спектра у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) — представитель коренного и пришлого населения, проживающих на территории Ямало-Ненецкого автономного округа. Обследовано 200 пациентов обоего пола с ИБС и АГ в возрасте от 21 года до 55 лет (средний возраст 48,2±0,7 года), постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера, разделенных на 2 группы: коренное (100 человек) и пришлое (100 человек) население. Для изучения поражения сонных артерий у всех пациентов в амбулаторных условиях (г. Салехард) проводили дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне и исследовали липидный спектр крови. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.
При анализе данных дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне выявлено более выраженное утолщение комплекса интима — медиа общей сонной артерии у коренного населения по сравнению с пришлым (p = 0,001). У коренных жителей атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы со стенозом разной степени встречалось чаще, чем у пришлых, при этом в патологический процесс чаще вовлекались внутренние сонные артерии (ВСА). При анализе данных липидного спектра отмечено, что уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и индекс атерогенности как у коренного, так и у пришлого населения превышает рекомендуемые значения для пациентов с ИБС и АГ и достоверно не различается между группами. У коренных жителей, однако, выявлена менее атерогенная структура липидного спектра за счет достоверно более низких показателей триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности на фоне статистически более высоких значений липопротеинов высокой плотности.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дуплексное сканирование, липидный профиль, атеросклероз
RESULTS OF DUPLEX SCANNING OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES AND ESTIMATION OF THE LIPID SPECTRUM IN CORONARY HEART DISEASE AND ARTERIAL HYPERTENSION IN INDIGENOUS AND ALIEN POPULATION OF YAMALO-NENETSKY AUTONOMOUS OKRUG
L.I. Gapon, T. V. Sereda, A.V. Leontieva, E.P. Gultyaeva
Tyumen Cardiological Centre, Tyumen
The work aimed at studying atherosclerotic lesions in brachiocephalic arteries and lipid spectrum in coronary heart disease (CHD) and arterial hypertension (AH) in indigenous and alien population of Yamalo-Nenetsky Autonomous Okrug. It included 200 patients with CHD and AH (men and women aged 21—55 years, mean 48.2±07 yr). They were allocated to indigenous and alien groups (100 persons each). The patients matched for age and sex were examined by duplex scanning based at an outpatient facility (Salekhard). The indigenous population showed more pronounced thickening of the intima-media complex (IMC) of the common carotid artery (p = 0.001) and more frequent lesions of the main head arteries with stenosis of different severity (especially in internal carotid arteries). Total cholesterol, LDLP and atherogenicity index were similar in both groups and higher than normal. Indigenous subjects had less atherogenic structure of the lipid spectrum due to lower TG and VLDLP but higher HDLP levels.
Key words: coronary heart disease, arterial hypertension, duplex scanning, lipid profile, atherosclerosis
Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, сердечно-сосудистая патология в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем [1]. При анализе
заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) по Российской Федерации и Ямало-Ненецкому автономному округу (ЯНАО) выявлено увеличение их распространенности к Северу.
Смертность от сердечно-сосудистой патологии в ЯНАО составляет 223,6 на 100 тыс. населения, причем среди городских жителей — 201,6 на 100 тыс. населения, среди сельских — 345,8 на 100 тыс. населения [2—4].
Значительное статистическое различие может быть объяснено многими причинами, одной из основных является атеросклероз, поэтому в основу исследования положено сравнение липидного спектра сыворотки крови (независимого фактора риска развития сердечно-сосудистой патологии) и выраженности атеросклеротического поражения брахиоце-фальных артерий (БЦА) у пришлого (городского) и коренного (сельского) населения с АГ и ИБС.
При обследовании пациентов обеих групп также оценивали наличие привычных интоксикаций (курение, злоупотребление алкоголем), создающих предпосылки для развития атеросклероза. Для коренного населения (ненцы, ханты, селькупы, коми) увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний связано с интенсивным вовлечением в процесс урбанизации и отказом от традиционного образа жизни [5—7].
Материал и методы
На базе Салехардской окружной клинической больницы в амбулаторных условиях обследовано 200 мужчин и женщин в возрасте от 21 до 55 лет (средний возраст 48,2±0,7 года), страдающих хронической ИБС и АГ, постоянно проживающих в условиях Крайнего Севера (табл.1). Пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили коренные жители в количестве (100 человек; 37% мужчин и 63% женщин), 2-ю — пришлое население в количестве (100 человек; 33% мужчин и 67% женщин). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, стадии и степени АГ, а также по наличию хронической ИБС и функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения (СН; см. табл. 1). Степень АГ оценивали по данным амбулаторных карт, были указаны значения офисного АД до назначения гипотензивной терапии. В 1-й группе доля пациентов с АГ II степени составила 83%, АГ III степени — 17%, у коренного населения — 76 и 24% соответственно. До включения в исследование гипотензивную терапию получали 73% представителей пришлого и 67,8% — коренного населения. У подавляющего большинства больных хронической ИБС определен II ФК СН, однако у пациентов 1-й группы выявлено достоверно большее распространение таких факторов риска, как табакокурение и злоупотребление алкоголем (см. табл. 1).
Критериями включения в исследование были наличие АГ и/или ИБС, регистрация синусового ритма на ЭКГ в покое. Критерии исключения: абдоминальное ожирение (индекс массы тела более 29,9 кг/м2), заболевания щитовидной железы, наличие органической сердечно-сосудистой патологии (кардиомиопатии, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, пороки, опухоли сердца, поражение сердца при ревматизме), черепно-мозговые травмы в анамнезе, сахарный диабет, нейро-циркуляторная дистония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, нарушения сердечного ритма и проводимости: наличие дисфункции синусового узла, экстрасистолия, фибрилляция, трепетание предсердий. Обследование включало сбор анамнеза, осмотр, исследование липидного спектра плазмы крови, дуплексное сканирование (ДС) БЦА на экстракраниальном уровне.
ДС БЦА проводили линейным датчиком с частотой 5—7 МГц аппаратом фирмы Асшоп (США) в трех плоскостях: продольной переднебоковой, продольной заднебоковой и поперечной. Исследование начинали
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
Исходные данные Коренное население (1-я группа; n = 100) Пришлое население (2-я группа; n = 100)
Пол, %:
женский 37 33
мужской 63 67
Средний возраст, годы 48,2±0,7 48,2±0,8
Табакокурение, % 44 30*
Злоупотребление алкоголем, % 27 12*
Стадия АГ, %:
I 3 14
II 47 36
III 50 50
Степень АГ, %:
I 0 1
II 76 82
III 24 17
ИБС, %:
нет 50 50
СН I ФК 0 1
СН II ФК 50 49
Примечание. * — р < 0,05.
с осмотра сосудов в В-режиме с оценкой проходимости сосуда (проходим, окклюзирован, наличие бляшек, тромбов, отслойка интимы, локальное расширение и т. д.), направления хода сосуда (наличие деформации — изгиба, извитости, петли), размера сосудов (норма, гипоплазия, дилатация), состояния комплекса интима—медиа—адвентиция (эхогенность, толщина, форма поверхности, однородность). При помощи допплеро-графии и цветового картирования оценивали параметры кровотока в сосудах. Измерение толщины комплекса интима—медиа (КИМ) в общей сонной артерии (ОСА) проводили на 1—1,5 см проксимальнее бифуркации ОСА по задней ее стенке в области максимального утолщения [8, 9]. В соответствии с рекомендациями ВНОК нормальным значением толщины КИМ считается 0,9 мм. Критерием атеросклеротической бляшки является локальное увеличение толщины КИМ от 1,5 мм и более. В исследовании оценивали выраженность стеноза БЦА путем измерения степени стенозирования в В-режиме и допплерографически — по выраженности нарушений локальной гемодинамики в зоне стеноза. Процент стеноза определяли на основании измерения диаметра сосуда NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail) по формуле NASCET = (В - А)/В * 100%, В — диаметр неизмененной внутренней сонной артерии (ВСА) дистальнее луковицы, где стенки артерии параллельны; А — остаточный просвет в области максимального сужения [10—12].
У пациентов было проведено исследование биохимических показателей крови: общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности, три-глицеридов, индекс атерогенности.
Использовали следующие методы статистического анализа: распределение количественных признаков по критерию Колмогорова—Смирнова; анализ таблиц сопряженности с помощью критерия %2; сравнение порядковых качественных и количественных данных с
Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей ДС БЦА на экстракраниальном уровне у коренных и пришлых жителей с ИБС и АГ (М±т)
Показатель, мм Коренное население (1-я группа; n = 100) Пришлое население (2-я группа; n = 100)
Диаметр ОСА справа 5,9±0,06 6,0±0,06
Диаметр ВСА справа 4,8±0,06 4,9±0,06
Толщина КИМ ОСА справа 1,1±0,02 1,0±0,01*
Диаметр ОСА слева 5,9±0,06 5,9±0,07
Диаметр ВСА слева 4,7±0,08 4,9±0,06
Толщина КИМ ОСА слева 1,1±0,02 1,0±0,01*
Примечание. * — р < 0,01.
распределением, отличным от нормального, с помощью критерия Манна—Уитни; нормально распределенные количественные данные с помощью t-критерия Стью-дента для независимых выборок. Для оценки связи между данными использовали корреляционный анализ по Спирмену. Количественные параметры представлены в виде JH±m, где М — среднее, m — ошибка среднего. Различия считали статистически значимыми при достигнутом уровне р < 0,05. Анализ данных проводили с помощью пакетов программ SPSS (SPSS Inc., США) и Statistica (StatSoft, США).
Результаты и обсуждение
Одним из наиболее ранних маркеров атеросклероза является увеличение толщины КИМ в сонных артериях. В нашем исследовании при оценке результатов ДС БЦА на экстракраниальном уровне выявлено увеличение КИМ в обеих группах на обеих сторонах, при этом
Таблица 3. Сравнительная характеристика (в %) сте-нотического поражения БЦА у коренных и пришлых жителей с ИБС и АГ по данным ДС БЦА
Показатель Коренное население (1-я группа; n = 100) Пришлое население (2-я группа; n = 100)
ОСА справа:
без стеноза 89 87
стеноз < 50% 10 11
стеноз 51—69% 1 2
ОСА слева:
без стеноза 86 84
стеноз < 50% 14 16
ВСА справа:
без стеноза 78 90*
стеноз < 50% 19 9
стеноз 51—69% 3 1
ВСА слева:
без стеноза 81 86
стеноз <50% 15 13
стеноз 51—69% 3 1
окклюзия 1 0
Примечание. * — р < 0,05.
Таблица 4. Сравнительная характеристика показателей липидного спектра у коренных и пришлых жителей с ИБС и АГ (М±т)
Показатель, мг/дл Коренное население (1-я группа; n = 100) Пришлое население (2-я группа; n = 100)
ОХС 5,52±0,12 5,56±0,12
ЛПНП 3,09±0,1 2,89±0,1
ЛПВП 1,22±0,04 1,16±0,04*
ЛПОНП 0,55±0,03 0,64±0,03**
ТГ 1,20±0,06 1,39±0,06*
ИА 3,86±0,14 4,11±0,14
Примечание. * — р < 0,05, ** — р < 0,01.
достоверно выше данный показатель был у коренных жителей (табл. 2). При ультразвуковом исследовании магистральных сосудов головы зарегистрировано наличие стенозов БЦА в обеих группах с приблизительно одинаковой частотой (табл. 3).
По данным литературы, наиболее характерной локализацией скопления атеросклеротического материала является место отхождения ВСА [8—10], что подтверждают и наши результаты (см. табл. 3). Обращает на себя внимание более частое атеросклеротическое поражение ВСА у коренного населения, в то время как у пришлых жителей частота встречаемости поражения как ВСА, так и ОСА одинакова.
При исследовании липидного спектра (табл. 4) показатели общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и индекса атерогенности как у коренного, так и у пришлого населения превышают рекомендуемые значения для пациентов с ИБС и АГ и достоверно не различаются в исследуемых группах. При этом, однако, обращает на себя внимание менее атерогенная структура липидно-го спектра у коренных жителей за счет достоверно более низких показателей триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности на фоне статистически более высоких значений липопротеинов высокой плотности.
В силу социально-экономического развития региона все меньше остается коренных жителей, ведущих привычный кочевой образ жизни, при котором не были распространены табакокурение и злоупотребление алкоголем. В нашем исследовании зарегистрировано чаще встречающееся табакокурение и злоупотребление алкоголем в группе коренного населения (см. табл. 1). Именно эти факторы ускоряют процессы атеросклероза и поражения органов-мишеней в экстремальных условиях Крайнего Севера. Более высокие показатели толщины КИМ у коренного населения, помимо прочих причин, связан с указанными приобретенными вредными привычками и изменившимся образом жизни [13, 14], что подтверждается выявленными нами корреляционными связями толщины КИМ с табакокурением и злоупотреблением алкоголя (г = 0,203, р = 0,043 и г = 0,239, р = 0,017 соответственно), в то время как у пришлого населения достоверной корреляционной связи не получено.
Выводы
1. Изучение атеросклеротического поражения сонных артерий у больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца показало увеличение толщины комплекса интима—медиа у пришлого и коренного населения Ямало-Ненецкого автономного округа, более выраженное у коренных жителей. Учитывая, что этот показатель является маркером выраженности воспалительного процесса сосудистой стенки, можно полагать, что развитие атеросклеротических изменений проходит более интенсивно у коренных жителей.
2. Особенностью липидного обмена у коренного населения является менее атерогенная структура липидно-го спектра у коренных жителей за счет достоверно более низких показателей триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности на фоне статистически более высоких значений липопротеинов высокой плотности.
3. Данные дуплексного сканирования брахиоцефаль-ных артерий на экстракраниальном уровне достоверно показали более частое атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии у коренного населения, в то
время как у пришлого населения частота встречаемости поражения как внутренней сонной артерии, так и общей сонной артерии была одинаковой.
4. Увеличение комплекса интима—медиа у коренного населения, помимо прочих причин, связано с более часто встречающейся приобретенной интоксикацией (табакокурение и злоупотребление алкоголем), что сопряжено с более выраженным по сравнению с пришлым населением развитием атеросклеротического процесса и поражением органов-мишеней.
Сведения об авторах:
Гапон Людмила Ивановна — д-р мед. наук, рук. научного отд. клин. кардиологии, зав. отд-нием артериальной гипертонии и коронарной недостаточности; gapon@cardio.tmn.ru.
Середа Татьяна Вячеславовна — канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния артериальной гипертонии и коронарной недостаточности НОКК Леонтьева Анна Владиславовна — врач отд-ния функциональной диагностики Салехардской окружной клин. больницы. Гультяева ЕленаПавловна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния артериальной гипертонии и коронарной недостаточности НОКК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазова И. Е., Ратова Л. Г., Бойцов С. А., Небиеридзе Д. В.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. 2010; 4: 33.
2. Основные статистические показатели заболеваемости всего населения по регионам России по данным на 2007 и 2009 годы и предварительные данные на 2010 год. РФ. — 2009 [Электронный ресурс]. URL: hppt//www.mednet.ru/ru/statistika/zabolevaemost-naseleniya.html (дата обращения: 21.09.2011).
3. Казначеев В. П., Казначеев С. В. Клинические аспекты полярной медицины. М.: Медицина; 1986.
4. Хаснулин В. И., Нифонтова С. А., Хаснулин П. В. и др. Компенсаторно-приспособительные процессы у больных артериальной гипертонией на Севере. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2004; 3 (4, прил. 2: Российский нац. конгресс кардиологов: Материалы конгресса): 507.
5. Агбадян Е. В., Буганов А. А., Ионова И. Е. Проблемы адаптации и урбанизации коренного и пришлого населения Севера и Сибири, их роль в формировании здоровья. В кн.: Структура питания человека в условиях Крайнего Севера: Сборник резюме докладов итоговой науч. конф. СПб.; 2003.
6. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных воз-
можностей организма и риска развития заболеваний. М.: Медицина; 1997.
7. Чазов Е. И. Дизрегуляция и гиперреактивность организма как факторы формирования болезни. Кардиол. вестн. 2006; 1: 5—9.
8. Куликов В. П. Руководство для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. Барнаул; 2007.
9. Лелюк В. Т., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное Время; 2003.
10. Grant E. G., Benson C. B., Moneta G. L. et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis — Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003; 229 (2): 340—346.
11. Spencer M. P. Full capability Doppler diagnosis. In: Spencer M. P., Reed J. M., eds. Cerebrovascular evaluation with Doppler ultrasound. The Hague: Martinus Nijhoff; 1981. 213.
12. Bluth E. I., Stavros A. T., Marich K. W. et al. Carotid duplex sonography: a multicenter recommendation for standardized imaging and Doppler criteria. Radiographics 1988; 8 (3): 487—506.
13. Гапон Л. И., Шуркевич Н. П., Ветошкин А. С., Губин Д. Г. Артериальная гипертония в условиях Тюменского Севера. М.: Мед. книга; 2009. 10—18, 81—87, 111—117, 141—146.
14. Агбалян Е. В. Региональные показатели содержания липидов и липопротеидов крови у пришлых жителей ЯНАО. Надым; 2006.
Поступила 14.03.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 612.124.2-007.61-07:616.1-008.1
ПРОФИЛЬ АВТОНОМНОЙ РЕГУЛЯЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИЕЙ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
О. В. Мамонтов, Т. А. Любимцева, О. М. Моисеева, О. Б. Иртюга, Е. В. Шляхто ФГБУ Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова
Возможность сочетания гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) и гипертонической болезни (ГБ) у одного больного представляет собой спорный вопрос. Целью исследования была оценка особенностей автономной регуляции кровообращения и клинико-патогенетических особенностей заболевания у больных с выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки (МЖП) в зависимости от наличия артериальной гипертензии (АГ). Обследуемые пациенты с выраженной гипертрофией левого желудочка (ВГЛЖ) были разделены на бальных с ВГЛЖ без сопутствующей АГ (ГКМП) и пациентов с ВГЛЖ, имеющих АГ. Пациенты с ГБ без ВГЛЖ и здоровые добровольцы составили группу контроля. Выполнены клиническое обследование, оценка вазомоторного компонента кардиопульмональ-ного барорефлекса (ВККПБР), маневр Вальсальвы, оценка чувствительности спонтанного артериального барорефлекса (АБР), анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) в покое и при ортостазе. Параметры гемодинамики исследовали методом непрерывной неинвазивной регистрации посредством монитора артериального давления Бтоте1ег (¥Ы8). В результате у больных с ГКМП отмечалось выраженное снижение ВК КПБР, сохранные АБР, индекс Вальсальвы и симпатовагальный индекс. У пациентов с ВГЛЖ и АГ, ГБ выявлены сходные, умеренно сниженные значения ВК КПБР, АБР и повышение симпатовагального индекса по сравнению с показателями у пациентов без АГ. Профиль автономной регуляции кровообращения у пациентов с ВГЛЖ и АГ существенно отличается от такового у пациентов с ГКМП и имеет отчетливое сходство с параметрами автономной нервной системы больных ГБ.
Кл ючевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия; артериальный барорефлекс, кардиопульмональный ба-рорефлекс, автономная регуляция, гипертоническая болезнь, асимметричная гипертрофия миокарда
