CC BY
53
'5 (90) сентябрь 2015 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 23
УДК 616.832-004:616.89-008.454-08
К.в. синицынА
Ивановская государственная медицинская академия, 153012, г. Иваново, пр. Шереметевский, д. 8
Сравнительная характеристика эффективности методов лечения депрессии больных рассеянным склерозом в амбулаторно-поликлинических условиях общей медицинской сети
синицына Ксения владимировна — аспирант кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии, тел. +7-920-67-66-152, e-mail: Xeniasinitsina@ya.ru
Представлены результаты сравнительного анализа эффективности методов лечения депрессии больных рассеянным склерозом. В условиях общемедицинской практики получены данные, свидетельствующие о наибольшей эффективности сочетанного курса антидепрессанта и когнитивно-поведенческой терапии в сравнении с монотерапией антидепрессантом и проведением изолированного курса психотерапии.
Ключевые слова: депрессия, рассеянный склероз, амбулаторно-поликлиническая сеть.
k.v. sinitsyna
Ivanovo State Medical Academy, 8 Sheremetievskiy Ave., Ivanovo, Russian Federation, 153012
Comparative characteristics of the effectiveness of treatment modes for depression patients with multiple sclerosis in outpatient conditions of general medical network
sinitsyna K.V. — postgraduate student of the Department of psychiatry, narcology and psychotherapy, tel. +7-920-67-66-152, e-mail: Xeniasinitsina@ya.ru
The article provides the comparative analysis results of the effectiveness of treatment modes for depression patients with multiple sclerosis. Under the conditions of general medical practice were received data proving the maximum efficiency of combined course of antidepressant and cognitive-behavior therapy as compared with monotherapy by antidepressant and isolated course of psychotherapy. Key words: depression, multiple sclerosis, ambulatory-polyclinic network.
Терапия депрессивных расстройств у больных в общей медицинской сети признается целесообразной рядом авторов публикаций в зарубежной литературе [1, 2]. Среди неврологических заболеваний наиболее частой причиной депрессии является рассеянный склероз (РС), причем у ряда пациентов депрессия развивается на ранних стадиях и часто является манифестным признаком дебюта или обострения РС [3]. Депрессивное расстройство при РС способствует нарастанию степени инвалидизации, ухудшает прогноз, влияет на комплаентность, повышает риск суицидов [4]. Следует отметить, что вопросам лечения РС и депрессии у пациентов первичной медицинской сети уделяется недостаточно внимания.
Цель исследования — оценка эффективности методов лечения депрессивных расстройств у амбулаторных пациентов общей медицинской сети, страдающих РС.
Материал и методы
В сравнительное исследование были включены 100 пациентов с достоверным диагнозом РС (в соответствии с критериями McDonald W.I., 2005) [5], ремиттирующим типом (РТ) течения; 66% из них составили женщины, 33% мужчины. Возраст пациентов колебался от 20 до 37 лет (в среднем 28±2,5 года). Возраст дебюта РС 23±2,5 года. Степень выраженности неврологических расстройств по шкале EDSS была 2,5±1,5 балла из девяти возможных.
I- НЕВРОЯОП
Таблица 1. Сравнение показателей тревожности в баллах у больных РС и депрессией до и после лечения
Характер тревожности Уровни тревожности в баллах
Больные РС и депрессией до лечения Больные РС и депрессией после лечения антидепрессантом Больные РС и депрессией после лечения с применением психотерапии Больные РС и депрессией после курса сочетанной терапии
Личностная 51,45±1,43 45,3±0,47 43,3±0,35 33,3±0,24
Реактивная (ситуационная) 49,64±2,82 37,8±0,91 32,6±0,79 23,8±0,51
Начало РС определялось по срокам появления первых симптомов, зафиксированных в документации первичной медицинской сети, диагностика и установление достоверного диагноза РС осуществлялась неврологом. Всем пациентам проведено обследование с использованием разработанной в ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава скринин-говой анкеты для выявления расстройств аффективного спектра в общей медицинской практике, опросника психического состояния (согласно рекомендациям ВОЗ для диагностики психических расстройств в первичной медицинской практике — ВОЗ 2000 г., рекомендациям МЗ и СР РФ, Московского НИИ психиатрии Росздрава — 2008 г.) Диагноз депрессии определялся в соответствии с МКБ-10. Тяжесть депрессивных расстройств оценивалась по шкале Бека [6]. Степень выраженности болевого синдрома определялась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Эмоциональные нарушения выявлялись при помощи госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАDS) (A. Zigmond, 1983) [6], шкалы оценки личностной и реактивной тревожности Ч. Спилбергера (C. Spilberger, 1970) [6]. Для оценки эффективности лечения депрессии больные были
разделены на три группы (соответственно, 33, 33 и 34 человека), в первой группе проводилось лечение типичным антидепрессантом из группы СИОЗС (согласно рекомендациям Приказа МЗ РФ №1542 H от 24.12.12 «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе») [7], во второй группе применялась когнитивно-поведенческая психотерапия, в третьей сочеталось лечение антидепрессантом из группы СИОЗС с когнитивно-поведенческой психотерапией. Лечение во всех группах проводилось в течение трех месяцев. Качество жизни (Кж) оценивалось по опроснику SF-36 (The Short Form Health Survey — 36), состоящего из 8 шкал: физическое функционирование (ФФ); ролевое физическое функционирование (РФФ); телесная боль (ТБ); общее здоровье (ОЗ); жизнеспособность (ЖА); социальное функционирование (СФ); ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ); психическое здоровье (ПЗ). Анализ показателей проводился до и после лечения.
На момент исследования больным были назначены препараты изменяющие течение РС (ПИТРС): 25 пациентов принимали глатирамеро-ацетат (ко-
Рисунок 1. Динамика общего балла депрессии по шкале Бека у больных РС и депрессией до и после лечения
Таблица 2. Динамика выраженности болевого синдрома у больных с рассеянным склерозом и депрессией до и после лечения
Показатели До лечения После лечения антидепрессантом После психотерапии После курса сочетанной терапии
Выраженность болевого синдрома по ВАШ 6,0±2,0 3,2±1,1 4,6±1,2 0
Я. нЕвролог
'5 (90) сентябрь 2015 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 25
Таблица 3. Сравнение показателей качества жизни больных РС и депрессией до и после лечения
Шкалы SF-36 Пациенты РС и депрессией до лечения Пациенты РС и депрессией после лечения антидепрессантом Пациенты РС и депрессией после психотерапии Пациенты РС и депрессией после курса сочетанной терапии.
ФФ 39±2,67 65±2,53 62±3,63 77±2,51
РФФ 42±3,56 61±3,02 61±2,48 76±2,74
ФБ 38±2,16 64±3,43 50±4,07 72±2,75
ОЗ 35±4,62 46±3,72 63±2,65 69±2,51
Ж 47±2,25 62±3,86 71±3,84 78±2,67
СФ 31±1,16 60±1,94 80±1,59 88±2,83
РЭФ 46±4,35 69±2,71 78±3,93 81±3,85
Пс ПЗ 48±2,62 56±3,68 73±2,71 78±2,07
Об Средний балл 40,75 Ммсапап 60,37 Пт 67,25 77,37
паксон) 20 мг подкожно ежедневно, 15 пациентов
— интерферон бета 1в 9.6 млн единиц (инфибета) через день подкожно, 18 пациентов — интерферон бета 1в 8 млн единиц (ронбетал) через день подкожно, 10 пациентов — интерферон бета 1а 44 (ре-биф) подкожно 3 раза в неделю, 10 пациентов интерферон бета 1а 44 (генфаксон) 3 раза в неделю подкожно, 22 пациента — интерферон бета 1а 30 мг (синовекс) внутримышечно 1 раз в неделю.
Все исследования проводились с одобрения локального этического комитета Ивановской государственной медицинской академии в амбулаторно-по-ликлинических условиях первичной медицинской сети. Все пациенты оформляли добровольное информированное согласие.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы Statistica 6,0 и Microsoft Excel. Для сравнения выборок применялся t-тест Стьюдента. Различия считались достоверными при значениях p<0,05.
Результаты исследования
При исследовании эмоционального статуса у больных были выявлены тревожно-депрессивные расстройства: показатели по шкале HADS, депрессия
— 7,12±2,54; HADS, тревога — 8,13±2,32; по шкале Спилбергера личностная тревога — 51,45±1,43; по шкале Спилбергера реактивная (ситуационная) тревога — 49,64±2,82. Выраженность депрессивных расстройств по шкале Бека — 17,5±1,8. Выраженность болевого синдрома по ВАШ составила 6,0±2,0 балла.
В результате сравнения показателей тревожности до и после лечения было выявлено, что уровень как личностной, так и реактивной тревожности был достоверно выше у больных до терапии депрессии. Установлено, что после проведения курсов лечения, уровень тревожности снижался во всех группах наблюдения, но самые низкие показатели были зафиксированы после проведения сочетанного курса антидепрессантом и когнитивно-поведенческой психотерапией (табл. 1).
Выявлено, что на фоне лечения в группах наблюдения изменяется выраженность болевого синдрома без применения анальгетиков. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Из полученных данных видно: наибольшая выраженность болевого синдрома наблюдалась у больных до лечения. После лечения антидепрессантами отмечалось снижение показателя по ВАШ с 6,0 до 3,2 балла, а после проведения когнитивно-поведенческой психотерапии — с 6,0 до 4,6, что свидетельствует о более высокой эффективности лечения антидепрессантами при болевом синдроме в сравнении с применением психотерапии. Но наиболее результативным оказался метод сочетанной терапии — показатель по ВАШ снизился с 6,0 до 0.
Динамика вариабельности депрессивных расстройств у больных начальными проявлениями РС до и после различных курсов лечения представлена на рисунке 1. Данные отражают достоверное снижение показателей выраженности депрессивных расстройств по шкале Бека.
Анализ полученных данных выявил статистически достоверное снижение общего среднего балла депрессии по шкале Бека в группе больных РС и депрессией после сочетанного курса лечения антидепрессантом и психотерапии ^<0,05). Снижение показателя общего балла депрессии по шкале Бека после монотерапии антидепрессантом и курса когнитивно-поведенческой терапии было одинаково статистически достоверным, но менее значимым, из чего можно сделать вывод, что сочетанная терапия оказалась более эффективной и привела к более существенному снижению депрессивных расстройств.
В процессе проводимой терапии достоверно уменьшилось количество обострений РС: до лечения среднее количество обострений было 2,55±1,02; после курса лечения антидепрессантом в течение трех месяцев — 1,93±0,57; после психотерапии в течение трех месяцев — 0,69±0,38; после сочетанной терапии — 0,39±0,18 ^<0,05). Самое меньшее число обострений РС наблюдалось после курса со-четанной терапии.
I. НЕВРОЛОГ
В результате наблюдения пациентов, страдающих РС и депрессией до и после лечения, в группах сравнения было отмечено улучшение показателей качества жизни по шкале опросника SF-36. Полученные результаты отражены в табл. 3.
В результате анализа полученных данных установлено: наименьшие показатели по всем шкалам опросника SF-36 были зарегистрированы у пациентов РС и депрессией до лечения (средний балл — 40,75). В результате лечения антидепрессантом отмечалось улучшение показателей как физического, так и психического компонента КЖ (средний балл
— 60,37), но наилучшие результаты были по шкалам СФ, Фб и ФФ. В группе пациентов, прошедших курс когнитивно-поведенческой психотерапии также было зарегистрировано улучшение показателей по всем компонентам КЖ (средний балл — 67,25), но наиболее значимые результаты отмечены по шкалам СФ, РЭФ и ПЗ. Особенно эффективным ока-
ЛИТЕРАТУРА
1. Lecrubier Y. Depression in medical practice / Y. Lecrubier // WPA Bulletin on Depression. — 1993. — Vol. 1. — Р. 1-3.
2. Sartorius N., Ustun B., Lecrubier Y., Wittchen H.-U. Depression comorbid with anxiety: result from the WHO study on psychological disorders in primary health care // Br. J. Psychiatry. — 1996. — Vol. 168, suppl. — P. 38-43.
3. Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to depression and neurologic disability / R. Bakshi [et al.] // J. Mult. Scler. — 2000.
— Vol. 6, № 3. — Р. 181-186.
4. Шмидт Т.Е. Рассеянный склероз: рук-во для врачей / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 264 с.
5. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н. Белова, О.Н. Шепетова. — М.: Антидор, 2002.
— 404 с.
6. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the McDonald Criteria / C.N. Polman [et al.] // Ann. Neurol. — 2005. — Vol. 58, № 6. — Р. 840-846.
зался курс сочетанной терапии, включавшей в себя медикаментозное лечение антидепрессантом и психотерапию, давший наиболее существенное улучшение параметров по всем шкалам SF-36 (средний балл — 77,37). Было достигнуто положительное влияние на тревожный, депрессивный и алгический синдромы.
В ходе исследования в группах наблюдения не было выявлено достоверного влияния применения ПИТРС на эффективность лечения депрессивных расстройств у больных с начальными проявлениями РС (p>0,05).
Таким образом, полученные результаты подтверждают наибольшую эффективность при лечении больных РС и депрессией в амбулаторно-по-ликлинических условиях общемедицинской сети использования метода сочетанной терапии антидепрессантами и когнитивно-поведенческой психотерапией.
7. Приказ МЗ РФ №1542 H от 24.12.12 «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при рассеянном склерозе».
8. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) / В.Н. Краснов, А.Е. Бобров, Т.И. Довженко [и др.]; под ред. В.Н. Краснова. — М.: Медпрактика-М, 2008. — 136 с.
9. Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич // РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 21. — С. 1192-1196.
10.Assessingqualityoflifein peoplewithmultiplesclerosis/C.R. Nicholl, N.B. Lincoln, V.M. Francis, T.F. Stephan // Disabil. Rehabil. — 2001. — Vol. 2, № 14. — P. 597-603.
11. Benedict R.H. Predicting quality of life in multiple sclerosis: accounting for physical disability, fatigue, cognition, mood disorder, personality, and behavior change / R.H. Benedict, E. Wahlig, R. Bakshi // J. Neurol. Sci. — 2005. — Vol. 231, № 1-2. — P. 29-34.
новое в медицине. интересные факты
химические вещества, содержащиеся в табаке, и, соответственно, табачные изделия могут стать причиной развития психических отклонений
Исследователи из королевского колледжа в Лондоне утверждают, что химические вещества, которые содержит табак и, соответственно, табачные изделия, могут стать причиной развития психических отклонений и, в частности, такого расстройства, как шизофрения. Причиной возникновения шизофрении у курильщиков является превышение в табачных изделиях уровня дофамина, который в организме человека выполняет гормональную функцию и отвечает за психоэмоциональное состояние.
Источник: MIGnews.com
