CC BY
77
МЕаииПНСКПЕ НАУКИ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МИОФАСЦИАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ_
Высогорцева О.Н.
доцент кафедры народной медицины, реабилитологии и физической культуры, канд. мед. наук,
Ташкентская медицинская академия, Ташкент, Узбекистан
АННОТАЦИЯ. Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности применения ударно-волновой и ультразвуковой терапии у больных с миофасциальным болевым синдромом. В результате проведенных реабилитационных мероприятий отмечено, что применение ударно-волновой терапии в лечении миофасциальных болей позволяют достичь более выраженного и стойкого снижения интенсивности болевого синдрома, достоверного увеличения объема движений в пораженном сегменте и удлинения клинической ремиссии по сравнению с ультразвуктерапией.
Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром, реабилитация, ударно-волновая терапия, уль-тразвуктерапия.
COMPARATIVE EFFICIENCY OF ULTRASOUND AND SHOCK WAVE THERAPY IN PATIENTS WITH MYOFASCIAL PAIN SYNDROME
Vysogortseva O.N.
Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan
ANNOTATION. The aim of the study was a comparative assessment of the effectiveness of shock wave and ultrasound therapy in patients with myofascial pain syndrome. As a result of the conducted rehabilitation measures was noted, that the use of shock wave therapy in the treatment of myofascial pains allows to reach more pronounced and persistent reduction of pain intensity, reliable increase of amplitude of motion in the affected segment and the extension of clinical remission compared to ultrasound therapy.
Key words: myofascial pain syndrome, rehabilitation, shock wave therapy, ultrasound therapy.
Миофасциальный синдром считается одним из самых распространенных патологических состояний, проявляющихся болью, по поводу которого пациент вынужден обращаться к врачу. По данным разных авторов, от 30 до 85% населения страдают миофасциальным болевым синдромом (МФБС) различной степени выраженности (В. Лысак, 2010; Сикорская М.В., Ременюк Ю.К., 2011).
Лечение миофасциального синдрома имеет свои особенности, наиболее существенную роль играют нефармакологические средства. Наряду с медикаментозным лечением большое значение придается лечебной физкультуре, массажу, физиотерапевтическим процедурам и т.д. [1,2,3,5]
Ударно-волновая терапия - одна из инновационных технологий в сфере здравоохранения. Терапевтический эффект ударных волн при лечении МФБС складывается из нескольких компонентов -гиперстимуляционной анальгезии, противовоспалительного, метаболического и сосудистого эф-
фекта. Недостаточно изучены вопросы комплексного применения ударно-волновой терапии (УВТ) с другими физическими факторами [4,6,7,8,9,10].
Цель исследования: изучить в сравнительном аспекте эффективность применения ударно-волновой терапии и ультразвуковой терапии в лечении миофасциального синдрома.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 56 пациентов с установленным диагнозом «Миофасциальный болевой синдром (МФБС)», которых распределили на 2 группы. Среди 32 больных основной группы было 20 женщин и 12 мужчин, средний возраст составил 34,12±3,08 года; в контрольной группе 24 пациента, из них 15 женщин и 9 мужчин, средний возраст -32,43±2,18 года. Продолжительность заболевания в обеих группах составляла от 2 месяцев до 2,5 лет, в среднем 0,98±0,37.
В зависимости от локализации МФБС отмечено следующее распределение (рис.1): шейных, грудных, трапециевидной мышцы, ягодичных и по-яснично-крестцовый МФБС.
Локализация МФБС
I шейных мышц I грудных мышц ■ трапециевидных мышц пояснично-крестцовых мышц ягодичных мышц
Рисунок 1. Распределение МФБС в зависимости от локализации
Диагноз устанавливался на основании следующих критериев (Тревелл Д. Г., Симоне Д. Г., 1989):
1. Наличие связи боли с физической перегрузкой, познотоническим напряжением или прямым переохлаждением;
2. Определение в мышцах плотных болезненных мышечных тяжей, отсутствие гипо- или атрофии мышц;
3. Распространение боли в отдаленные от напряженной мышцы области;
4. Наличие в пределах напряженных мышц пальпируемых участков мышечного уплотнения, болезненность которого резко усиливается при надавливании - «симптом прыжка»;
5. Отраженная боль воспроизводится при сдавливании или проколе триггерных точек;
6. Устранимость симптомов при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу.
Из инструментальных исследований для подтверждения диагноза применялись УЗИ, ЭМГ. При ультразвуковом исследовании патология мышцы не определяется, что является дифференциально-диагностическим признаком, отличающим МФБС от фибромиалгии.
При обследовании пациентов с мышечной болью анализировались анамнестические и физикаль-ные данные:
• Связь боли с физической перегрузкой, возникновение ее после длительного пребывания в фиксированном неудобном положении, после прямого переохлаждения мышцы отмечались у 86% (49) больных.
• Выявление при осмотре спазмированной, болезненной при пальпации мышцы (мышц) - у 100% пациентов. В пределах напряженных мышц определялись участки еще большего болезненного мышечного уплотнения (пальпируемые тяжи) - у 34 пациентов (60%).
• Распространение боли в области, достаточно отдаленные от напряженной, спазмированной мышцы (зоны отраженных болей) было зарегистрировано у 32 больных (56%).
• Наличие триггерных точек отмечено у 52 больных (91%).
В зависимости от проводимого лечения больные были разделены на 2 группы. В основной группе для лечения пациентов с МФБС проводили процедуры ударно-волновой терапии аппаратом «ВТЬ-600» (Великобритания). При этом процедуры начинались в точке максимальной боли, затем путем перемещения аппликатора медленными круговыми движениями УВ испускались на целевые ткани по всей болевой области в диапазоне 3-12 мПа, частота импульсов от 2 до 8 Гц, 5-8 сеансов, проводимых раз в 3 дня.
В контрольной группе ультразвуковая терапия проводилась по методике ультрафонофореза с ин-дометациновой мазью на область пораженного участка по лабильной методике мощностью 0,7-0,8 Вт/см2 ежедневно, 10 процедур на курс лечения.
В основной группе процедуры УВТ проводились после окончания курса медикаментозной терапии, включавшей нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты и препараты группы В. В контрольной же группе УЗТ применялась на фоне курса аналогичной медикаментозной терапии.
Больные обеих групп посещали процедуры лечебной гимнастики. В острый период применяли упражнения на снижение мышечного тонуса (расслабление мышц, вытяжение, мобилизацию позвоночника), формирование мышечного корсета (упражнения на увеличение силы и выносливости мышц, формирование правильного двигательного стереотипа) и тренировку баланса (упражнения на координацию, равновесие и коррекцию осанки). Проводили обучение пациентов методам расслабления мышц различных отделов позвоночника, правильной посадки, стояния, ходьбы, переноса и подъема тяжестей, выполнения бытовых навыков. У пациентов по мере уменьшения выраженности болевого синдрома добавляли активные упражнения с дополнительной физической нагрузкой на пораженные группы мышц с возрастающей амплитудой, чередующиеся с дыхательной гимнастикой.
Для учета результатов лечения использовались следующие методы исследования: неврологический статус, визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), определение амплитуды движений, электромиография (ЭМГ) в динамике.
При оценке результатов лечения также проводили анализ динамики уменьшения степени выраженности боли (по И.Л. Антонову): I степень - незначительная, исчезающая в покое; II степень -боль, которая имеет место в покое, усиливается при движении, но незначительная по выраженности; III степень - постоянная боль, периодически усиливающаяся; IV степень - резкая, постоянная боль, вынужденное положение больного, что вызывает необходимость срочного применения аналгезирую-щих средств.
Полученные результаты и обсуждение. После проведенного курса терапии все находившиеся под наблюдением больные отмечали улучшение общего состояния, снижение или исчезновение болей в шейно-воротниковой области и в спине, вос-
становление двигательной активности. При пальпации триггерных зон у пациентов основной группы болевые ощущения не отмечены, а в контрольной группе 6 пациентов (5%) отметили незначительные болевые ощущения (I степень). В основной группе пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома через 2,5±0,7 недели от начала курса лечения, а к концу терапии боль регрессировала полностью. Осложнений от проводимых процедур не наблюдали.
В результате проведенного комплекса лечения, согласно ВАШ, субъективное состояние больных обеих групп улучшилось, что проявилось достоверным уменьшением выраженности болевого синдрома (наиболее значимо в основной группе) (рис.2).
10 5 0
Болевой синдром
7,54
Визуально-аналоговая шкала
До лечения, основная группа ■ После лечения, основная группа
До лечения, контрольная группа ■ После лечения, контрольная группа
* — достоверность различий показателей р<0,05 Рисунок 2. Сравнительная динамика субъективных показателей больных основной и контрольной групп
Показатели двигательной активности были была снижена у всех больных, при выписке она до-изучены у больных обеих групп. При поступлении стоверно повысилась (рис.3), причем наиболее зна-амплитуда движений в пораженных сегментах чимо в основной группе.
Ограничение движения
■ До лечения, основная группа ■ После лечения, основная группа
■ До лечения, контрольная группа ■ После лечения,контрольная группа
* — достоверность различий показателей р<0,05 Рисунок 3. Сравнительная динамика функционального состояния мышечно-скелетной системы больных
основной и контрольной групп
При проведении при поступлении поверхностной ЭМГ в обеих группах определялось нарушение двигательной активности пораженных мышц в виде повышения биоэлектрической активности (БЭА) -
у 63% больных, а при длительном болевом синдроме более 1 года - снижение БЭА у 32%, у 5 % показатели были в пределах нормы. После проведенного лечения в контрольной группе была отмечена тенденция положительной динамики данного
показателя, а в основной - нормализация ЭМГ к концу курса к концу курса лечения (рис.4).
200 150 100 50
Биоэлектрическая активность мышц
157,45
161,23
147,47
ЭМГ,БЭА,мкВ
До лечения, основная группа ■ После лечения, основная группа
До лечения, контрольная группа ■ После лечения, контрольная группа
0
* — достоверность различий показателей р<0,05 Рисунок 4. Сравнительная динамика биоэлектрической активности мышц больных основной и
контрольной групп
При сравнении динамики регресса болевого синдрома в обеих группах выявлено, что в основной группе по сравнению с контрольной достоверное уменьшение боли отмечено уже после 3 -й про-
к концу курса лечения (рис.5). Это позволяет намного быстрее восстановить трудоспособность, физическую активность и качество жизни пациентов.
цедуры УВТ, в то время, как в контрольной только
основная группа контрольная группа
до лечения
после 3-й процедуры
после 5-й процедуры
после 8-й процедуры
8
0
* — достоверность различий показателей р<0,05 Рисунок 5. Сравнительная динамика выраженности болевого синдрома в ходе лечения у больных
основной и контрольной групп
При контрольном осмотре спустя 6 месяцев после завершения лечения 27 (84,3%) пациентов основной группы не предъявляли жалоб, в контрольной группе положительный эффект отмечали 17 (70,8%) больных. Данные показатели относятся к исчезновению болевых ощущений; у 12,3% больных основной группы (4 пациента) возникала боль
через 4-6 месяцев после курса УВТ, которая была незначительной по выраженности в покое и несколько усиливалась при движении (II степень по И.П. Антонову).
При пальпации пораженной мышцы лишь у 2 (6,3%) больных были выявлены триггерные точки.
В контрольной группе болевые ощущения, как уже отмечалось, испытывали 17 пациентов из 24. Из них 12 человек (50%) отметили, что уже через 34 месяца после лечения под воздействием неблагоприятных факторов стали испытывать боли прежней локализации и выраженности, 4 (16,7%) пациента связывают возвращение боли с повышенными физическими нагрузками, 1 пациент (4,2%) отметил возникновение боли после стресса. При объективном обследовании у всех 17 пациентов выявлены триггерные точки.
По прошествии года все пациенты, находившиеся под наблюдением, были вновь осмотрены. В основной группе лишь 7 больных (21,8%) отмечали наличие болей в спине; у 2 из них проходили в покое, у 5 боль отмечалась в покое и усиливалась при движениях. Все больные связывали болевые ощущения с вынужденным положением (работа перед компьютером, длительное нахождение в одной позе перед телевизором). При объективном обследовании триггерные точки определялись у 4 пациентов (12,5%). В контрольной группе 19 человек (79,2%) предъявляли жалобы на периодические или постоянные боли в спине, причем 7 из них прошли амбулаторный курс лечения с применением противовоспалительных препаратов. При пальпации во всех случаях определялись участки уплотнения мышцы (II-III степени) с наличием триггерных точек.
По данным собственных наблюдений, применение ударно волновой терапии у пациентов с хронической суставно-мышечной болью привело к полному исчезновению болевого синдрома у 46%, уменьшению выраженности боли более чем на 50% от исходной - у 28% пациентов. У 26% больных не было отмечено значимого улучшения. Следует отметить, что эффективность терапии снижалась при более длительном течении заболевания. Так, если в группе пациентов с продолжительностью заболевания более 6 месяцев только у 40% удалось достичь полного устранения боли, тогда как в группе с продолжительностью заболевания менее 6 месяцев этот показатель составил 62%.
Выводы. Таким образом, полученные результаты убедительно показывают, что применение УВТ в лечении миофасциальных болей позволяют достичь более выраженного и стойкого эффекта, по сравнению с общепринятыми методиками лечения.
Наиболее эффективной оказалась программа, включавшая применение комплекса физических тренировок и ударно-волновой терапии. Это видно из более значимого снижения показателей ВАШ,
_21
лучшего прироста амплитуды движений, нормализации показателей биоэлектрической активности мышц. Больные, получавшие на фоне медикаментозной терапии процедуры ультрафонофореза, показали наименьший прирост указанных показателей, что отразилось на недостоверности данных по сравнению с показателями основной группы исследования.
Список литературы:
1. Сикорская М.В., Ременюк Ю.К. Лечение миофасциального синдрома трапециевидной мышцы методом радиальной ударно-волновой терапии. Запорожский медицинский журнал, 2011, том 13, №5, с.54-56.
2. Улащик В. С., Ивашенко С. В., Наумович С. А. Низкочастотная ультразвуковая терапия: механизм действия, техника и методики применения. Методические рекомендации. Минск, БГМУ, 2011.
3. Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В., Полянская О.Ю. Использование экстракорпоральной ударно-волновой терапии в травматологии и ортопедии. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. - 2013. - № 3. - С. 16-34.
4. Bauermeister W. The Diagnosis and Treatment of Myofascial Trigger Points Using Shock Waves in Patients With Idiopathic Low Back Pain; (2004): Journal of Musculoskeletal Pain, Vol 12, Supplement Number 9, ISSN: 1082-6025.
5. Gerwin R.D. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep 2001;5(5):412-20.
6. Gleitz M. Trigger shock wave therapy with radial and focused shock waves // Current status Ortho-padische Praxis. — 2006. — Vol. 42, №5. - P. 303-312.
7. Lohse-Busch H., Kraemer M., Reime U. The use of extracorporeal shock wave fronts for treatment of muscle dysfunction on various etiologies: an overview of first results // In: Siebert W., Buch M. (Eds.): Extracorporeal shock waves in orthopaedics; Springer, Berlin, Heidelberg, New York. - 1997. - Р. 215-230.
8. Mariotto S., de Prati A.C., Cavalieri E., Amelio E., Marlinghaus E., Suzuki H. Extracorporeal shock wave therapy in inflammatory diseases: molecular mechanism that triggers anti-inflammatory action // Curr. Med. Chem. - 2009. - Vol. 16, N 19. - Р. 23662372
9. Simons D.G. New views of myofascial trigger points: etiology and diagnosis // Arch. Phys. Med. Re-habil. 2008. Vol. 89. № 1. P. 157-159.
10. Zwerver J., Waugh C., van der Worp H., Scott A. Can Shockwave Therapy Improve Tendon Metabolism? // Adv. Exp. Med. Biol. - 2016. - Vol. 920. - P. 275- 281. - doi: 10.1007/978-3-319-33943-6 26.
