CC BY
160
60 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
УДК 616.7-009.7-036.12
О.Ю. КОРНЕЕВА
Медицинский центр «Лира», 420058, г. Казань, ул. Тулпар, д. 7
Реабилитация пациентов с хроническими болями в опорно-двигательном аппарате сочетанием методом фокусированной ударно-волновой терапии и кинезитерапии
Корнеева Ольга Юрьевна - заведующая физиотерапевтическим отделением, тел. +7-917-280-54-48, e-mail: olkor.doc@mail.ru
В статье представлены результаты лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата методом фокусированной ударной волны (ударно-волновая терапия). Представлено обоснование применения этого метода при заболеваниях рассматриваемой патологии, в частотности, при лечении миофасциального болевого синдрома. Приведен комплекс ки-незиотерапии, которым рекомендуется сопровождать лечение методом фокусированной ударной волны. Рассмотрены клинические случаи.
Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром, метод фокусированной ударной волны.
O.Yu. KORNEYEVA
«Lira» Medical Center, 7 Tulpar Str., Kazan, Russian Federation, 420058
Rehabilitation of patients with chronic pain of the musculoskeletal system by a combination of focused shock wave therapy and kinesitherapy
Korneyeva O.Yu. - Head of the Physiotherapy Department, tel. +7-917-280-54-48, e-mail: olkor.dok@mail.ru
The article presents the results of treatment of the musculoskeletal system diseases by focused shock wave (shock wave therapy). The rationale for the use of this method is presented, in particular, in the treatment of myofascial pain syndrome. The kinesitherapy complex is described, which is recommended to accompany the focused shock wave therapy. Clinical cases are considered. Key words: myofascial pain syndrome, focused shock wave therapy.
Среди способов современного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата большой интерес вызывает метод фокусированной ударной волны. Этот метод появился в 90-е годы и технологически вырос из дистанционной литотрипсии. Общеизвестен и широко применяется при лечении миофасциальных болевых синдромов (работы д-ра Вольфганга Бауэрмайстера, посвященные тщательной оценке потенциала новой технологии появились в 2000 г. [1]). С тех пор метод получил заслуженную оценку и большое клиническое распространение.
Испытывая необходимость в визуализации триг-герных точек, д-р Бауэрмайстер начал использовать ультразвуковую эластографию, в 2001 году предложенную для диагностики опухолей простаты. Он определил, что методика позволяет выявлять не только опухоли простаты, но и миофасциальные триггерные точки [2, 3]. Потребовалось несколько
лет для создания прибора, способного на основании эластографии высокого разрешения эффективно визуализировать миофасциальные триггерные точки. Сейчас данная технология широко доступна и прекрасно подходит не только для выявления триггерных точек, но и для мониторинга эффекта ударных волн, что позволяет выбрать оптимальные подходы к лечению.
Миофасциальный болевой синдром
Большинство случаев боли в скелетных мышцах вызываются миофасциальными триггерными точками, которые лежат в основе развития Миофасциального Болевого Синдрома (МБС). Триггерные Точки (ТрТ) формируются за счет микроповреждений мышцы, вызванных избыточной нагрузкой в спорте, на работе или дома. Хронический болевой синдром возникает, когда триггерные точки остаются не диагностированными и не долеченными [4].
ТрТ могут быть визуализированы макроскопической ультразвуковой эластографией или микроскопическим исследованием. Они могут быть воссозданы экспериментально и имеют специфическую ней-робиохимию [5].
Микроскопические исследования биопсии мышц выявили значительные изменения в строении мышечных волокон. Хотя нет достаточных данных для подтверждения статистической достоверности этих изменений, есть основания предполагать существование в триггерных точках участков укороченных и утолщенных саркомеров, окруженных вытянутыми саркомерами словно оторванными друг от друга.
Центральные триггерные точки (ЦТрТ) расположены в напряженных участках мышцы. Триггерные точки прикрепления (ТрТП) расположены в местах прикрепления мышц. Узлы многочисленных сокращенных саркомеров формируют пальпируемую триггерную точку (ТрТ).
Рисунок.
Схема формирования центральных триггерных точек
Используя микроаналитические методы, изучили нейробиохимию триггерных точек в трапециевидной мышце. По сравнению со здоровой мышечной тканью и латентными триггерными точками, в активных триггерных точках было выявлено достоверное повышение концентрации цитокинов. Уровень кислотности в активных ТрТ был экстремально низким, рН составлял около 4,3 [6].
Цитокинами триггерных точек являются:
• Вещество Р (ВР);
• Кодируемый геном кальцитонина пептид (КГКП);
• Брадикинин (БК);
• Серотонин (5-НТ);
• Норэпинефрин (НЭ);
• Фактор некроза опухолей-а (ФНОа);
• Интерлейкины (ИЛ-1В, ИЛ-6 и ИЛ-8).
После терапевтического воздействия фокусированной ударной волной патологическая концентрация цитокинов снизилась и рН нормализовался. Провоспалительные цитокины вызывают сенсибилизацию ноцицепторов с последующей центральной сенсибилизацией и развитием отраженной боли [7].
В ответ на болевой стимул ноцицепторы триггер-ной точки высвобождают вещество Р(Вр), кодируемый геном кальцитонина пептид (КГКП) и сомато-статин (СОМ). Окружающие ткани выделяют проста-гландины (ПГ), серотонин (5-НТ) и брадикинин(БК). Аксональный рефлекс приводит к выделению ци-токинов в смежных ноцицепторах, что приводит к постоянному расширению чувствительной области. Эти процессы приводят к периферической сенсибилизации ноцицепторов, в результате чего патологическая боль возникает даже в ответ на обычные раздражители, такие как ходьба, сидение, стояние, растяжение или сокращение мышц (аллодиния).
Постоянный поток импульсов от сенсибилизированных ноцицепторов триггерной точки активирует неэффективные (спящие) синапсы в спинном мозге. В них появляются АМПК-рецепторы, которые могут взаимодействовать с глутаматом — основным нейромедиатором боли. Неэффективные синапсы соединяют многие уровни спинного мозга, в то время как обычные синапсы — только два или три. В результате включения в передачу импульса неэффективных синапсов мозг не может локализовать источник раздражения ноцицепторов. Он интерпретирует эти импульсы как боль в других частях тела.
Периферическая сенсибилизация, приводящая к центральной сенсибилизации, вызывает мышечные или висцеральные боли в органах, находящихся далеко от триггерной точки. Типичным примером является боль в латеральном надмыщелке, вызванная триггерной точкой в дельтовидной мышце, или боли в средней части груди, вызванные триггерными точками в мышце, поднимающей лопатку. Триггерные точки, вызывающие боль в нижней части спины, могут находиться в мышце, поднимающей лопатку, грудных мышцах средней части спины, квадратной мышце поясницы или ягодичных мышцах. Боль в колене может происходить из триггерной точки в верхней части прямой мышцы бедра. Ишиалгии, радиирующие в ступню и пальцы ног, могут происходить из средней или малой ягодичных мышц.
Триггерные точки укорачивают мышцы и проводят боль в другие части тела. Чтобы уменьшить ми-офасциальную боль, необходимо воздействовать на причину боли — миофасциальные триггерные точки — выше и ниже области боли [8, 9].
Укороченные мышцы нарушают двигательный стереотип и приводят либо к локальной перегрузке ближайшего сустава, либо, согласно функциональной анатомии, повреждают ткани отдаленных элементов движения пациента. Задачей врача в каждом клиническом случае является анализ причины моторных нарушений, начиная с особенностей движения пациента (профессиональные, спортивные перегрузки), заканчивая лечением тканей органа-мишени.
62 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
В лечении ортопедических состояний есть два пути: лечение непосредственной области боли и лечение триггерных точек вне области боли. Типичным примером заболеваний, при которых производится лечение непосредственно области боли, являются «локоть теннисиста» и «локоть гольфи-ста». Триггерные точки, как правило, лечатся на определенном расстоянии от болезненной области, поскольку они вызывают отраженную боль на удаленном участке тела. Принципы лечения триггерных точек одинаковы для всех мышц. Поэтому общая информация может быть применена к любому лечению[10].
Действие экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ):
• Улучшение местного обмена веществ (изменение биохимической среды: pH, выработка интер-лейкина, циклооксигеназы, простагландина).
• Хроническое воспаление переводится в острое и распознается организмом для его устранения.
• Образование и прорастание в измененные ткани новых сосудов.
• Остеогенез. Образование костной ткани при замедленно срастающихся или несросшихся переломах.
Клинический случай
Пациент Х., 43 года, спортсмен-любитель, жалобы на боли в левом колене в течение полугода. В анамнезе нет указаний на значительную травму. На рентгенограмме также отсутствуют признаки травматического повреждения костных структур. По заключению травматолога-ортопеда повреждения связочного аппарата коленного сустава также отсутствуют. Клинически выявлено наличие значительного триггерного образования в верхней трети прямой головки четырехглавой мышцы левого бедра. Углометрия: сгибание в коленном суставе лежа на животе — 90°, здоровая конечность — 140°, сидя на больной ноге, сгибание — 110°. Проведено три процедуры ЭУВТ по 1 процедуре через три дня. Количество ударов на процедуру — 2000. Использовалось оборудование Ариес (Дорнье, Германия) «Smart Fokus». Отмечает значительное улучшение, болей нет. Данные углометрии — на обеих конечностях симметрично. Приступил к тренировкам.
Однако, исчезновение триггерного образования, еще не обеспечивает функциональной состоятельности пораженного сегмента двигательного аппарата. Требуется точная балансировка между мышцами-антангонистами и включение их в целостный двигательный акт. Это достигается методами кинезитерапии.
Хочется обратить внимание специалистов на применение методов кинезитерапии с отягощением и использование оборудования стандартных тренажерных залов. Упражнения с отягощением — максимально эффективные, контролируемые и сопоставимые с весом пациента. Обучение больного работе с оборудованием стандартного тренажерного зала позволяет ему продолжить поддержание здоровья самостоятельно, что удешевляет стоимость лечения и гарантирует стойкий результат.
Общие принципы построения занятия
1. Обязательная разминка — любая разминка, включающая циклическую глобальную нагрузку, исключающая бег и прыжки (эллиптоидный тренажер, гребной, велотренажёр, спортивная ходьба), желательно PS 120-130 уд./мин.
2. Относительно весов: всегда делаем привязку к собственному весу пациента для крупных мышечных групп (приводящие мышцы бедра, отводящие мышцы бедра — обычно 1/3 веса пациента). Мышцы-антагонисты обычно прорабатываются по очереди сгибатели-разгибатели, приводящие-отводящие без пауз, если возможно (см. физиологию — для быстрого восстановления) с одинаковым весом для нормализации баланса. Не работаем с весами больше массы тела пациента.
3. Симметрия — упражнения делаем симметрично — правые-левые с одинаковым весом для усиления баланса право-лево.
4. Исключение осевой, скручивающей и компре-мирующей нагрузки — для исключения травмати-зации и усугубления имеющихся нарушений двигательного стереотипа предпочтительны упражнения лежа, на четвереньках, затем в висе, и.п. сидя назначаем с осторожностью.
5. Принцип короткого рычага — предпочтительны упражнения, в которых задействован один сустав, остальные фиксированы в тренажере.
6. Обязательно! ЫВ! осматриваем всего пациента от стоп до темени, выявляя все нарушения двигательного стереотипа. Стараемся в каждом занятии компенсировать их.
7. Темп — медленный (для включения в работу медленных волокон). Амплитуда — максимальная.
Преимущества
1. Быстрое достижение результата благодаря работе с нарастающей нагрузкой.
2. Безопасность — работа осуществляется по ограниченной амплитуде без нагрузки на позвоночник.
3. Возможность контроля результатов — контроль силовой нагрузки в килограммах либо в секундах по удержанию позы.
4. Самостоятельное постизометрическое растяжение мышц на каждой тренировке сразу после занятия не сходя с тренажера.
5. Возможность продолжения самостоятельных тренировок ближе к дому в любом тренажерном зале со стандартным оснащением.
Клинический пример
Пациент А., 51 г. Жалобы на боли в пояснице, левой ягодице, верхней трети задней поверхности голени. Боли возникли после работ в саду после зимнего перерыва, основная работа — сидячая. Подобные ситуации повторяются в течение трех лет. При осмотре значительного неврологического дефицита не выявлено. Обнаружено: укорочение и болезненность т. iliocostalis слева, также значительный мышечный триггер в области левой среднеягодичной мышцы. По данным углометрии обнаружено укорочение левой грушевидной мышцы. Кроме этого болезненные мышечные образования пальпировались в двуглавой мышце бедра и латеральной головке левой икроножной мышцы. Назначено: нестероидные противовоспалительные средства коротким курсом (таблетированные, 7 дней), проведено 5 процедур ЭУВТ (фокусированная волна Ариес Дорнье 2000 ударов на сеанс) по тригерным зонам. Улучшение отмечено после первого сеанса ЭУВТ. Кроме этого назначена кинезиотерапия в тренажерном зале: упражнения на приводящие и отводящие мышцы бедра, упражнения на пресс и гиперэкстензия в станке под углом 45 градусов, разгибание и сгибание ног в станке сидя. Также проведено инструктирование пациента о жестком ограничении
осевых нагрузок на позвоночник и исключение бега и прыжков, вместо них назначена дозированная ходьба. Через две недели лечения жалобы полностью прекратились. Кинезитерапия была продолжена на 3 месяца. Пациенту было предложено явиться на осмотр через год за месяц до предполагаемых садовых работ. Проведена профилактическая кине-
зиотерапия весной в течение 2 месяцев. Обострение у пациента не наступило, обеспечен оптимальный двигательный режим.
Таким образом, сочетание ЭУВТ с кинезитерапией дает хороший пролонгированный эффект с максимальной эффективностью по физическим и материальным затратам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bauermeister W., Fries H.H. Trigger Osteopractic a Novel Approach for the Treatment of Tennis Related Injuries Tennis Science & Technology / Edited by. S.J. Haake, A. Coe. — Blackwell Science Ltd.
2. Bauermeister W. Trigger-Osteopraktik Physikalische // Therapie in Theorie und Praxis. — 1999. — Vol. 20 (8). — S. 487-490.
3. Bauermeister W. Trigger-Stoßwellen Therapie: Ergebnisse Dreier Prospektiver Studien an Patienten mit Nacken-Schultergürtel, SchulterArm-Schmerzen, Lumbalgie und Lumboischialgie Extrakorporale Stoßwellentherapie, Schwerpunkt Radiale Technologie Grundlagen Klinische Ergebnisse. — 2004, L. Gerdesmeyer.
4. Bauermeister W. Diagnose und Therapie des Myofaszialen Triggerpunkt Syndroms durch Lokalisierung und Stimulation Sensibilisierter Nozizeptoren mit Fokussierten Elektrohydraulischen Stoßwellen // Medizinisch Orthopädische Technik. — 2005. — №5. — S. 65-74.
5. Mense S., Simons D.G., Russell I.G. Muscle Pain, Understanding Its Nature, Diagnosis and Treatment. — 1st ed. — Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001. — P. 251.
6. Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S. Travell and Simons Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. — Volume 1,
Upper Half of Body. — Ed. 2. — 1999, Williams and Wilkins, Baltimore.
7. Maier M., Averbeck B., Mizs, Refior H.J., Schmitz C. Substance P and Prostaglandin E2 Release After Shock Wave Application to the Rabbit Femur // Clin. Orthop. — 2003. — Vol. 406. — P. 237-245
8. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. — Volume 1, Upper Half of Body. — Ed. 1. — 1983, Williams and Wilkins, Baltimore.
8. Stierle T. Methode Swiss Dolorclast. In: Gerdesmeyer L (Hrg). Extrakorporale Stosßwellen therapie. — Books on Demand, Norderstedt, 2004. — S. 100-109.
9. Chen Y.J., Kuo Y.R., Yang K.D., et al. Activation of Extracellular Signal-Regulated Kinase (ERK) and p38 Kinase in Shock Wave-Promoted Bone Formation of Segmental Defects in Rats // J. Bone. — 2004. — №34.
10. Bauermeister W. Myofasziales Triggerpunkt-Syndrom Diagnoze und Therapie durch Stoß-wellen // Extracta Orthopaedica Ausgabe. — 2007. — №5. — S. 12-19.
11. Корнеева О.Ю. Место ударно-волновой терапии в структуре современной реабилитационной стратегии // Современное искусство медицины. — 2013. — №1. — С. 30-33.
