CC BY
28COMPARATIVE EFFICACY OF AUTOPLASMA AND HYALURONIC ACID IN YOUNG PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE JOINTS AGAINST THE BACKGROUND OF CHONDROPATHY OF TIBIAL TUBEROSITY
Sumnaya D.B.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Leading Researcher of the Scientific Research Institute of Olympic
Sports Ural State University of Physical Education
Manaeva N.I.
Postgraduate students Ural State University of Physical Education Russia, Chelyabinsk, st. Ordzhonikidze, 1
Gurova N.E.
Postgraduate students Ural State University of Physical Education
Bykov E.V.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Director of the Scientific Research Institute of Olympic Sports, Head. Department of Physical Rehabilitation and Sports Medicine Ural State University of Physical Education
Kinzersky A.A.
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Physical Rehabilitation and
Sports Medicine Ural State University of Physical Education Director of LLC "Center for Neuromuscular Stabilization" Russia, Chelyabinsk, Blukhera 53a Sadova V.A.
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Sports Medicine and Physical
Rehabilitation Ural State University of Physical Education
Kinzersky S.A.
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Physical Rehabilitation and
Sports Medicine Ural State University of Physical Education Russia, Chelyabinsk, st. Ordzhonikidze, 1 Director of LLC "SONAR" Russia, Chelyabinsk, Blukhera 53a
УДК 617.3
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОПЛАЗМЫ И ГИАЛУРОНАТОВ У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ НА ФОНЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ХОНДРОПАТИИ БУГРИСТОСТИ
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Сумная Д.Б.
д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского института олимпийского спорта
Уральский Государственный Университет физической культуры
Манаева Н.И. Гурова Н.Е.
Аспиранты Уральский Государственный Университет физической культуры
Быков Е.В.
д.м.н., профессор, директор Научно-исследовательского института олимпийского спорта, зав. кафедрой физической реабилитации и спортивной медицины Уральский Государственный Университет
физической культуры Кинзерский А.А.
к.м.н., доцент кафедры спортивной медицины и физической реабилитации Уральский Государственный Университет физической культуры, директор ООО «Центр нейромышечной стабилизации» Россия, г. Челябинск, Блюхера 53а Садова В.А.
к.м.н., доцент кафедры спортивной медицины и физической реабилитации Уральский Государственный Университет физической культуры,
Кинзерский С.А.
к.м.н., доцент кафедры спортивной медицины и физической реабилитации Уральский Государственный Университет физической культуры, Россия, г. Челябинск, ул. Орджоникидзе, 1 директор ООО «СОНАР» Россия, г. Челябинск, Блюхера 53а
Abstract
The article deals with the comparison of the effectiveness of the use of "hyaluronic acid" and autoplasma in osteoarthritis of the knee joints in young patients.The study involved patients aged 16-28 years with osteoarthritis of the knee joints of various stages, who were intra-articularly injected with hyaluronates or\and autoplasm enriched with platelets. Next, a clinical and instrumental assessment was performed (according to the VAS pain scale and ultrasound diagnostics). During the study, we did not find a significant difference in the effectiveness of the course of treatment between "hyaluronates" and platelet-rich autolasma. However, in the case of early osteoarthritis in young patients, the analgesic effect was observed in the first day after the injection of autoplasma. The use of autoplasma also proved to be more cost-effective for patients.
Аннотация
В статье говорится о сравнении эффективности применения «гиалуронатов» и аутоплазмы при остео-артрите коленных суставов у пациентов молодого возраста. В исследовании принимали участие пациенты возраста 16-28 лет с остеоартритом коленных суставов различных стадий, которым внутрисуставно вводились гиалуронаты или\и аутоплазма, обогащенная тромбоцитами. Далее проводилась клинико-инструментальная оценка (по шкале боли ВАШ и ультразвуковая диагностика). В ходе исследования нами не было выявлено значимого различия эффективности курсового лечения между «гиалуронатами» и ауто-плазмой, обогащенной тромбоцитами. Однако, в случае раннего остеоартрита у молодых пациентов, обезболивающее действие наблюдалось в первые сутки после инъекции аутоплазмы. Также применение аутоплазмы оказалось экономически более выгодным для пациентов.
Keywords: Osteoarthritis, chondropathy of tibial tuberosity, athletes, PRP, autoplasma, hyaluronates, synovial fluid prostheses.
Ключевые слова: Остеоартрит, хондропатия бугристости большеберцовой кости, спортсмены, PRP, аутоплазма, гиалуронаты, протезы синовиальной жидкости.
Введение. Более чем 80 % населения в возрасте 60 лет имеют остеоартрит (ОА) коленных суставов. Заболевание поражает сустав на всем протяжении, включая хрящевую ткань, субхондраль-ную кость, связки, капсулу, синовию и в результате - развитие дегенеративных изменений хряща[1]. Принято считать, что остеоартрит - заболевание, которое развивается преимущественно в возрасте старше 45 лет [2]. Среди причин развития рассматривают лишний вес, образ жизни, чрезмерная физическая нагрузка, женский пол, питание[3]. Из-за постоянного длительного воспаления развивается анкилоз суставов, что и приводит к эндопротезированию [4]. Большую сложность в диагностике и лечении составляют молодые пациенты, потому что у них остеоартрит длительно остается бессимптомным. И кроме того, поверхностное «бездейственное» отношение молодых пациентов к диагнозу Остеоартрит ранняя (доклиническая, 0) стадия, за несколько лет может привести к быстрому прогрессированию.
По данным ФНКЦ спортивной медицины и реабилитации ФМБА России, достаточно большой выборки (4958 обращений спортсменов сборных команд России за 4 года - с 2010 по 2013), частота обращений спортсменов по поводу травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата составила 72%, большая часть которых - 44% - относятся к спортивным травмам. Атлеты находятся в группе риска развития раннего ОА, поэтому важно учитывать особенности возникновения, диагностики и лечения заболевания при занятиях спортом[4].
Спортивный травматизм отличается от привычного бытового. В структуре повреждений спортивные травмы составляют 2-5% от общего травматизма. Для России выделяют следующие наиболее травмоопасные виды спорта: регби, хоккей, бокс,
боевые виды борьбы, футбол, конный спорт, баскетбол, гребной слалом. Структура травмоопасных видов спорта имеет национальные особенности с учетом предпочтений и сложившихся традиций. Под воздействием стрессового фактора травмы на соревнованиях случаются в 3,45 раза чаще, чем на тренировках. И в качестве основной причины травм рассматривается несоблюдение тренировочного режима. Около 50% всех повреждений приходится на нижние конечности, из которых от 12 до 20% - повреждения коленного сустава и около 15% - повреждения голеностопного сустава [5]. Особенностью спорта в настоящее время является его «омоложение». Травмы при профессиональных нагрузках в детском и подростковом возрасте приводят к повреждению участков опорно-двигательного аппарата, которые наиболее чувствительны к ним в этом периоде жизни, - зон роста. Поэтому у юных профессиональных спортсменов наблюдается преобладание костной патологии над повреждениями мягких тканей [6].
Можно наблюдать наслоение травм на проблемы развития соединительной ткани в юношеском возрасте. Например, болезнь Осгуда - Шлат-тера в подростковом возрасте чаще встречается у мальчиков. Фактор полового диморфизма уходит на второй план на фоне значительных физических нагрузок. Травматизация апофиза бугристости большеберцовой кости становится основной причиной того, что это заболевание встречается в профессиональном спорте примерно одинаково часто и у мальчиков, и у девочек [7].
Основные задачи, которые стоят перед врачом при лечении раннего ОА:
1. Купирование болевого синдрома.
2. Восстановление и сохранение биомеханики сустава.
3. Профилактика прогрессирования ОА.
4. Восстановление поврежденного хряща.
Медицинским сообществом и большинством международных организаций признается необходимость комплексного подхода к лечению ОА[8].
Сегодня на первый план выходят малоинвазив-ные методы лечения для восстановления структуры хряща и околосуставных структур. Среди прочего, применяется введение протезов синовиальной жидкости («гиалуронатов») и PRP -терапия.
Гиалуроновая кислота (ГК) является основой для формирования основного компонента матрикса хряща - аггрекана. Введение гиалуронатов при раннем ОА проводится внутрисуставно и периартику-лярно с определенной периодичностью в зависимости от рекомендаций по использованию конкретного препарата [9].
Гиалуронаты обеспечивают следующие эффекты: противовоспалительный, репаративный, обезболивающий, механический (эффект амортизации и скольжения). Делятся они по молекулярной массе:
■ Низкомолекулярные (500-1000 кДа).
В настоящее время накоплен большой опыт использования этих препаратов не только для внутрисуставного, но и для периартикулярного и внесу-ставного введения. За счет низкого молекулярного веса эти препараты легко и быстро метаболизиру-ются в организме и хорошо переносятся пациентами при использовании внутрисуставно и на вне-суставных тканях.
■ Среднего молекулярного веса (1000-3500 кДа).
Самая многочисленная группа препаратов, предназначенная только для внутрисуставного введения. Особенностью использования этих препаратов является необходимость нескольких внутрисуставных инъекций - 3, 4, 5 в один сустав одному пациенту и соответственно нескольких встреч пациента с врачом.
■ Смешанного молекулярного веса (7502500 к Да).
Из-за большого содержания в этих препаратах молекул менее 1 млн Да эти препараты имеют свойства первых 2-х групп и могут быть использованы как при внутри-, так и внесуставном введении.
■ Высокого молекулярного веса (6000 кДа).
К данной группе относится препарат Гилан G-
F 20 (Синвиск). Представляет для медицинского сообщества очень большой интерес, т. к., являясь наиболее изученным препаратом, демонстрирует уникальные свойства длительно, до 4-8 недель, сохраняться в суставе и обеспечивать лечебный эффект длительностью до 1 года. Особенностью Ги-лана G-F 20 является сочетание высокого молекулярного веса с наличием Cross Link (поперечных) связей. Cross Link препараты (с поперечными свя-зями)[10].
Богатая тромбоцитами плазма (PRP) - это ауто-логичный продукт крови с концентрацией тромбоцитов выше исходных значений. PRP обязан своим терапевтическим использованием факторам роста,
высвобождаемым тромбоцитами, которые обладают множественными регенеративными свой-ствами[11].
Терапевтический график, используемый, большинством автором, представляет собой курс из трех инъекций с интервалом в две недели с введением 3 мл PRP каждый раз.
Заживление связок проходит четыре фазы.
Воспалительная фаза наступает в первую неделю с повышением уровня факторов роста (TGF-Р1, IGF, PDGF, BMPS).
Фаза пролиферации наступает на 7-21-й день, когда коллаген 3-го типа заменяется коллагеном 1-го типа.
Заключительные стадии ремоделирования и созревания начинаются через две недели.
PRP может увеличивать факторы роста и поэтому может быть полезен в начальной фазе воспаления.
На ранних стадиях заживления сухожилий происходит усиление регуляции PDGF и TGF-P, что приводит к образованию новых сосудов и синтезу коллагена. Эти факторы присутствуют в высоких концентрациях в PRP и могут быть полезны на ранних стадиях восстановления сухожилий[12].
При остеоартрите исследования In vitro показали, что хондроциты, стимулированные PRP, увеличивают синтез протеогликанов и коллагена, которые имеют сходные гистологические и биохимические свойства с нормальным гиалиновым хрящом. PRP также содержит такие факторы, как TGF - 1р, тромбоспондин-1 и инсулиноподобный фактор роста, которые, как предполагается, полезны при лечении симптоматических поражений хряща или остеохондральных дефектов[13]. Повышению эффективности консервативного лечения пациентов с ОА с помощью PRP посвящено большое количество научных и клинических исследований (Chen W. H. et al.,, 2014; Плигина Е.Г., 2015; Лазишвили Г.Д. и др., 2016; Маланин Д.А. и др., 2017; Теплов О.В.и др., 2017; Панов А.А. и др., 2018; Tavassoli M. et al., 2019; Wu Q. et al., 2020), однако вопрос выбора критериев для назначения конкретному пациенту определенной схемы терапии, объема и длительности курса лечения до сих пор сохраняет статус научной дискуссии, требует уточнения и поверки клинической практикой[14].
Цель исследования.
Сравнить эффективность применения «гиалу-ронатов» и аутоплазмы при остеоартрите коленных суставов у пациентов молодого возраста.
Материалы и методы исследования.
В исследовании принимали участие пациенты возраста 16-28 лет с остеоартритом коленных суставов различных стадий, которым внутрисуставно вводились гиалуронаты или\и аутоплазма, обогащенная тромбоцитами. Далее проводилась кли-нико-инструментальная оценка (по шкале боли ВАШ и ультразвуковая диагностика).
Пациенты были осмотрены врачом - ревматологом и\или врачом-хирургом, проведена лабораторная диагностика для исключения воспалительной аутоиммунной артропатии. Инструментальная
диагностика включала ультразвуковое исследование для дифференциальной диагностики и выявления ранних признаков остеоартрита в доклиническую стадию и рентгенологическое исследование для оценки сужения суставной щели.
Из 68 исследованных спортсменов у 23 были признаки раннего остеоартрита коленных суставов, хотя клинически лишь 11 отмечали дискомфорт или невыраженные боли механического ритма. Также в исследование были включены пациенты -спортсмены, обратившиеся активно на прием к ревматологу. У 8 из 16 были выявлены признаки вторичного гонартроза после перенесенной болезни Осгуда-Шлаттера. Таким образом, в исследовании участвовал 31 пациент.
Пациенты были разделены на 2 группы. 1 группе (n=16) применялось двукратное введение Гексадециламид гиалуроната натрия (HYADD®4), полученный амидированием карбоксильной группы гиалуроната натрия с гексадециламином в дозировке 24 мг/3 мл на один сустав.
Второй группе (n=15) проводилось внутрису-ставно и периартикулярно PRP-терапия в дозировке 6 мл общего объема с каждой стороны.
Гексадециламид гиалуроната натрия (HYADD®4), полученный амидированием карбоксильной группы гиалуроната натрия с гексаде-циламином показывает полное восстановление его эластичности после многократных механических воздействий, что трансформируется в более выраженную способность к поглощению ударов, вызванных механической нагрузкой, для лучшей защиты сустава. Показана для внутрисуставного введения при травмах и в спортивной медицине (инструкция препарата).
PRP-терапия - это современная клеточная биотехнология, входящая в сферу регенеративной медицины, с выраженным терапевтическим и ревита-лизирующим (омолаживающим) эффектом.
Процесс получения PRP включает извлечение крови у пациента, которую затем центрифугируют для получения концентрированной суспензии тромбоцитов методом плазмафереза. Затем он подвергается двухступенчатому процессу центрифугирования для разделения твердых и жидких компонентов антикоагулированной крови.
PRP - это плазма из собственной крови пациента с концентрацией жизнеспособных тромбоцитов 1 000 000/мкл. Технология получения PRP - это формирование и забор BUFFY COAT с последующим разведением его плазмой крови до желаемой концентрации тромбоцитов. Buffy Coat - это волшебный слой на границе сред, без которого ни одна технология плазмотерапии не имеет права называться PRP. Buffy Coat - лейкоцитарно-тромбоци-тарный концентрат, тонкий слой на границе сред, содержащий до 9 миллионов тромбоцитов в 1 мкл.
Технология предусматривает послойный отбор плазмы с управляемой концентрацией жизнеспособных тромбоцитов в каждом миллилитре. Пробирки не используются. Забор крови происходит в стерильный 10 или 20 мл шприц, куда предва-
рительно добавляется антикоагулянт на основе цитрата натрия с глюкозой. Кровь перемешивается с антикоагулянтом и раздается в одну или две шприц-пробирки. Последние помещаются в центрифугу. Применяется специально разработанная центрифуга с щадящим (мягким) режимом центрифугирования (620g, 12 минут). Затем, 5 мл или 3 мл шприцем из шприц-пробирок осуществляется послойный забор плазмы и "Buffy Coat" с поверхностной частью эритроцитарного слоя, где содержаться молодые, наиболее активные тромбоциты и моноциты.
При центрифугировании 10мл крови получаем первый слой - нормоплазма - это около 3 миллилитров верхней плазмы. Оставшиеся 2 миллилитра с "Buffy Coat" содержат около 1000 000 тромбоцитов в 1 мкл - это PRP.
После проведения инъекции пациентам накладывались кинезиотейпы лимфодренажной техникой.
Результаты и их обсуждение.
При обращении у пациентов выявлялся болевой синдром «механического ритма», проходящий самостоятельно в покое, ограничение движений, хруст при движениях и редко деформация суставов. Это все сопровождалось воспалением периартику-лярных тканей.
Пациенты были осмотрены клинически вра-чом-ревматологом\хирургом на 3, 7 день после каждой инъекции. Использование препаратов связанной гиалуроновой кислоты (ГК) приводило к уменьшению болевого синдрома, снижению воспаления в суставе, восстановлению биологического равновесия и регенераторных процессов, улучшению биомеханики суставов.
После введения ОТАП наблюдалось купирование болевого синдрома в первые сутки во всех случаях.
Пациентам на фоне введения гиалуронатов приходилось добавлять прием НПВП внутрь из-за сохранения боли.
По данным УЗ, уменьшалась пролиферация и васкуляризация уже после первой инъекции ауто-плазмы. В то время как у пациентов, которым вводились гиалуронат, не было динамики по УЗ перед следующей инъекцией.
Далее пациенты были осмотрены через 1, 3, 6 месяцев. По данным сонографии - на фоне введения аутоплазмы отмечалось увеличение размеров хряща, улучшение состояния синовиальной оболочки и не было признаков пролиферации через 6 месяцев.
У пациентов, которым вводились гиалуро-наты, мы заметили более медленное регрессирование остеоартрита. Четырем из них мы провели PRP через 4 месяца от начала введения гиалуроновой кислоты в связи с ее неэффективностью (сохранение болевого синдрома, отрицательная динамика на УЗИ).
Заключение. В ходе исследования нами не было выявлено значимого различия эффективности курсового лечения между «гиалуронатами» и ауто-
лазмы обогащенной тромбоцитами. Однако, в случае раннего остеоартрита у молодых пациентов, обезболивающее действие наблюдалось в первые сутки после инъекции аутоплазмы. Также применение аутоплазмы оказалось экономически более выгодным для пациентов, а в некоторых случаях потребовалось комбинированное применение ауто-плазмы и гиалуронатов.
References
1. Rheumatology: national guidelines / Ed. E.L. Nasonov, V.A. Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2008. - S. 573-588 [Published in Russian].
2. Kavalerskiy G.M., Kavlerskiy M.G., Dugina Yu.L., Rukin Ya.A. Comparative characteristics of the rheological properties of intra-articular prostheses based on hyaluronic acid // Department of Traumatology and Orthopedics. - 2018 .-- 1 (25). - S. 18-22 [Published in Russian].
3. Martusevich N.A. Osteoartroz. Voprosy epidemiologic etiopatogeneza, kliniki, diagnostiki i lech-eniya: Metod. rekomendatsii / N.A. Martusevich. -Mn.: BGMU, 2003. - 28 p. [Published in Russian]
4. Strakhov M.A., Zagorodny N.V., Skoroglya-dov A.V. and other Features of the treatment and prevention of osteoarthritis at a young age //Russian medical journal. -2016. - №.8. - P. 498-504[Published in Russian].
5. http://www.sportmedicine.ru.
6. Hootman J.M., Dick R., Agel J. Epidemiology of Collegiate Injuries for 15 Sports: Summary and Recommendations for Injury Prevention Initiatives // J Athl Train. -2007. -Vol. 42 (2). - P. 311-319.
7. Yashar A., Loder R.T., Hensinger R.N. Determination of skeletal age in children with Osgood-
Schlatter disease by using radiographs of the knee // J Pediatr Orthop.- 1995.- Vol. 15 (3). - P. 298-301.
8. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines // Osteoarthritis Cartilage.
- 2008. - Vol. 16 (2). - P.137-162.
9. Clinical guidelines. Osteoarthritis: Diagnostics and management of patients with osteoarthritis of the knee and hip joints / ed. O. M. Lesnyak. M.: GEOTAR-Media, 2006. - 176 p. [Published in Russian].
10. Strakhov M.A., Skoroglyadov A.V. Current trends in the use of synovial fluid replacement agents based on bound hyaluronic acid in the treatment of patients with injuries and diseases of the musculoskeletal system. N.N. Priorov. - 2013. - No. 4. - P. 2-6 [Published in Russian].
11. Hall M.P., Band P.A., Meislin R.J., Jazrawi L.M., Cardone D.A. Platelet-rich plasma: current concepts and application in sports medicine. // J Am Acad Orthop Surg. - 2009. - V0l.17. - P.602-608.
12. Jeong D.U., Lee C.R., Lee J.H. et al. Clinical applications of platelet-rich plasma in patellar tendi-nopathy._//Biomed Res Int. - 2014
13. Leitner G.C., Gruber R., Neumüller J. et al Platelet content and growth factor release in platelet-rich plasma: a comparison of four different systems. // Vox Sang. - 2006. - Vol.91. - P.135-139.
14. Ryabinin S.V. Possibilities of pathogenetic treatment of gonarthrosis using autogenous growth factors. // Diss. Cand. honey. Sciences - Voronezh, 2020.
- 159s [Published in Russian].
THE INCIDENCE OF POSTURE DISORDERS AMONG STUDENTS IN BARNAUL
Pashkov A.P.
Associate Professor, Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Medical Knowledge and Life Safety,
Altai State Pedagogical University Shipunov V.P
student of the Altai branch of the Russian Academy of National Economy
and Public Administration under the President of the Russian Federation
ВСТРЕЧАЕМОСТЬ НАРУШЕНИЙ ОСАНКИ СРЕДИ СТУДЕНТОВ Г. БАРНАУЛ
Пашков А.П.
Доцент, к.м.н., заведующий кафедрой медицинских знаний и безопасности жизнедеятельности Алтайского государственного педагогического университета
Шипунов В.П.
Студент Алтайского филиала Российской академии народного хозяйства и государственной
службы при Президенте РФ
Abstract
The article is devoted to the assessment of posture in students with the identification of pathologies. In the work, a sociological study was carried out among persons with postural disorders, which allows one to judge the awareness of students about the possible consequences of these violations and propose ways to solve the problem.
