ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ, ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Маланин Д.А.; Демещенко М.В.; Черезов Л.Л.; Грунин С.В.

УДК 611.728.3

Д.А. МАЛАНИН1, 2, М.В. ДЕМЕЩЕНКО1, 2, Л.Л. ЧЕРЕЗОВ1, С.В. ГРУНИН1

1Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Волгоград волгоградский медицинский научный центр, г. Волгоград

Эффективность применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при лечении пациентов с остеоартритом коленного сустава

Контактная информация:

Маланин Дмитрий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ, заведующий лабораторией ВМНЦ

Адрес: 400131, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1, тел.: +7 (8442) 76-42-41, e-mail: malanin67@mail.ru

Целью исследования являлось определение терапевтической эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы при лечении пациентов с остеоартритом (ОА) коленного сустава II и III стадии.

Материал и методы. 86 пациентов с установленным ОА коленного сустава II и III стадии по классификации J. Kellgren, J. Lawrence (1957) были разделены на 4 клинические группы. К1 и 3 группам (24 и 20 пациентов) были отнесены пациенты со II и III стадией ОА соответственно, которым трехкратно выполняли внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) с кратностью 1 раз в неделю. Пациентам со II и III стадиями ОА во 2 и 4 группах (20 и 22 пациента) с аналогичной периодичностью проводили внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты. Результаты оценивали по ШВОУ, 10-балльной ВАШ и шкале Лекена через 1, 3, 6 и 9 месяцев после проведенной терапии.

Результаты. Оценка по ШВОУ через 1 месяц показала положительный результат у 17 (70,8%) и 10 (50%) пациентов из 1 и 3 группы соответственно. В группах применения гиалуроновой кислоты (2 и 4) спустя 1 месяц 12 (60%) и 9 (40,9%) респондентов отметили положительный эффект. По прошествии 9 месяцев по ШВОУ в 1 и 3 группах наблюдений положительный результат признали 9 (37,5%) и 5 (26,4%) пациентов. Во 2 и 4 группах положительный эффект сохранился у 4 (22,2%) и 4 (19,1%) пациентов соответственно. Оценка по ВАШ продемонстрировала максимальное снижение показателей через 1 месяц. Спустя 9 месяцев с начала исследования пациенты всех групп отметили отрицательную динамику, которая более выражена в группах с III стадией остеоартрита независимо от методики лечения. Степень тяжести артрита по шкале Лекена у пациентов 1-4 клинических группы спустя 1 месяц после курса лечения указывала на улучшение качества жизни пациентов. По прошествии 9 месяцев с возвращением болевого синдрома отмечено возрастание степени тяжести заболевания.

Выводы. Внутрисуставное введение ОТП пациентам с ОА коленного сустава II и III стадии позволяет в большей степени уменьшить интенсивность болевого синдрома и способствует лучшему восстановлению функции коленного сустава на протяжении 9 месяцев наблюдения по сравнению с применением препарата гиалуроновой кислоты.

Ключевые слова: коленный сустав, остеоартрит, лечение, плазма обогащенная тромбоцитами, гиалуроновая кислота.

(Для цитирования: Маланин Д.А., Демещенко М.В., Черезов Л.Л., Грунин С.В. Эффективность применения плазмы, обогащенной тромбоцитами, при лечении пациентов с остеоартритом коленного сустава. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 4, С. 29-35)

DOI: 10.32000/2072-1757-2020-4-29-35

D.A. MALANIN1 2, M.V. DEMESHCHENKO1 2, L.L. CHEREZOV1, S.V. GRUNIN1

1Volgograd State Medical University of MH RF, Volgograd 2Volgograd Medical Scientific Center, Volgograd

Efficacy of platelet-rich plasma for treating patients with knee osteoarthritis

Contact details:

Melanin DA — MD, Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Military Surgery, Head of the Laboratory Address: 1 Pavshukh Bortsov Square, Volgograd, Russian Federation, 400131, tel.: +7 (8442) 76-42-41, e-mail: malanin67@mail.ru

The study objective was to determine the therapeutic efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of patients with stage II and III knee osteoarthritis (OA).

Material and methods. 86 patients with OA of the knee joint of II and III stages by J. Kellgren and J. Lawrence classification were divided into 4 clinical groups. Groups 1 and 3 (24 and 20 patients) included patients with OA of stages II and III, who received three intra-articular injections of PRP, 1 injection per week. Patients with stages II and III of OA in groups 2 and 4 (20 and 22 patients) received intra-articular injections of hyaluronic acid with the same rate. The results were evaluated by SVS, 10-point VAS and Lequesne's scale at 1, 3, 6, and 9 months after the therapy.

Results. Assessment by SVS after 1 month showed a positive result in 17 (70,8%) and 10 (50%) patients of groups 1 and 3, respectively. In the groups using hyaluronic acid (2 and 4) after 1 month, 12 (60%) and 9 (40,9%) respondents noted a positive effect. After 9 months, according to SVS, 9 (37,5%) and 5 (26,4%) patients admitted a positive result in groups 1 and 3. In groups 2 and 4, the positive effect was preserved in 4 (22,2%) and 4 (19,1%) patients, respectively.

The VAS score showed the maximum decrease in indicators after 1 month. After 9 months from the beginning of the study, patients of all groups noted negative dynamics, which was more pronounced in groups with stage III osteoarthritis regardless of the treatment method.

The Lequesne scale in patients from 1 to 4 clinical groups 1 month after the course of treatment indicated an improvement in the quality of life of patients. After 9 months with the return of pain, we noted an increase in the severity of the disease.

Conclusion. Intra-articular injection of PRP to patients with stage II and III of knee OA makes it possible to reduce the intensity of the pain syndrome to a greater extent and promotes better restoration of the knee joint function during 9 months of observation as compared with the use of a hyaluronic acid preparation.

Key words: knee joint, osteoarthritis, treatment, platelet-rich plasma, hyaluronic acid.

(For citation: Malanin D.A, Demeshchenko M.V., Cherezov L.L., Grunin S.V. Efficacy of platelet-rich plasma for treating patients with knee osteoarthritis. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 4, P. 29-35)

Введение

Остеоартрит (ОА) относится к наиболее распространенным заболеваниям опорно-двигательного аппарата, частота которого достигает 30% у людей старше 50 лет и почти 100% по достижению 70-летнего возраста [1-3]. При этом коленный сустав поражается заболеванием более чем в 60% случаев [1, 2, 4].

Лечение ОА направлено на купирование болевого синдрома, восстановление амплитуды движений в суставе, профилактику или коррекцию деформации конечности [5, 6]. Согласно литературным данным, традиционные методы консервативного лечения ОА коленного сустава, характеризуются непродолжительным клиническим эффектом, а некоторые назначения лекарственных препаратов имеют серьезные противопоказания. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и внутрисуставные инъекции кортикостероидов несут в себе риски дальнейшего разрушения суставного хряща, асептического некроза субхондральной кости и обострения симптоматического комплекса заболевания [1, 7].

Наряду с хондропротективным, трофическим и лубрикативным эффектами, внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты повышает вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости, обеспечивая тем самым амортизацию суставных поверхностей. Последнее обстоятельство способствуют снижению болевого синдрома, однако оказывается недостаточно эффективным при терминальных стадиях ОА [4, 5, 7-9].

Клинические исследования последних лет уделяют внимание применению при ОА ортобиологи-ческих методов лечения, среди которых наибольшее распространение получило внутрисуставное введение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) [7, 9, 10].

Воздействие ОТП на ткани сустава основывается на противовоспалительном эффекте и стимулировании естественного каскада регенеративных процес-

сов после активизации тромбоцитарных факторов роста [3, 7]. Достаточно сложные механизмы взаимодействия последних между собой и с синовиальной средой суставов объясняют далеко не полные представления о патогенезе ОА на фоне проводимого лечения и его эффективности при отдельных стадиях и фенотипах заболевания [3, 9, 11, 12].

Цель исследования

Определение терапевтической эффективности применения ОТП при лечении пациентов с ОА коленного сустава II и III стадии.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное исследование 86 пациентов с установленным ОА коленного сустава II и III стадии (по J. Kellgren, J. Lawrence (1957)). Одностороннее поражение сустава выявлено у 15, двухстороннее — у 71 пациента. Больные были разделены на 4 клинические группы: к 1 и 3 группам (24 и 20 пациентов) были отнесены пациенты со II и III стадией ОА соответственно, которым трехкратно выполняли внутрисуставное введение препарата аутологичной плазмы обогащенной тромбоцитами (ОТП) с кратностью 1 раз в неделю; в группах 2 и 4 (20 и 22 пациента) со II и III стадией ОА с аналогичной периодичностью проводили внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты «Русвиск» (Русвиск, Россия).

Диагностику заболевания проводили на основании результатов клинического обследования, рентгенографии, УЗИ, МРТ, КТ. Основными рентгенологическими критериями считали изменение величины суставной щели и выраженность остеофитов.

При проведении клинического исследования были соблюдены требования Хельсинской декларации 1975 г., пересмотренной в 2008 г., и получено разрешение этического комитета ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский универ-

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование Table 1. Characteristics of the patients included into the study

Показатели Группа 1 (ОА II ст.) Группа 2 (ОА II ст.) Группа 3 (ОА III ст.) Группа 4 (ОА III ст.)

Количество пациентов 24 20 20 22

Пол 63,18Ç 53,15Ç 43,16Ç 63,16Ç

Возраст, лет 59,7 (1,3) 61,3 (1,5) 60,7 (1,6) 61,7 (1,4)

Продолжительность заболевания, лет 3,5 (2,1) 5,3 (2,1) 3,7 (2,8) 5,4 (1,7)

Индекс массы тела, кг 31,27 (1,02) 30,35 (1,2) 30,12 (2,04) 32,42 (1,6)

Проводимое лечение: - ОТП — по 2 мл 1 раз в неделю, № 3; - ГК — по 2 мл 1 раз в неделю, № 3 + + + +

ситет» Минздрава России от 2013 г. на проведение клинического исследования «Обогащенная тромбоцитами аутологичная плазма в лечении пациентов с остеоартрозом коленного сустава».

К критериям включения в исследование относили диагностированный гонартроз II и III стадии с выраженным болевым синдромом (6-8 баллов по ВАШ) и недостаточную эффективность проведенного ранее лечения. Пациенты моложе 45 лет с заболеваниями крови, вирусным гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией, с сопутствующей патологией внутренних органов в стадии декомпенсации были исключены из исследования.

Критериям включения удовлетворяли пациенты всех клинических групп, которые были сравнимы между собой по представительству, основным кли-нико-морфологическим показателям и отличались лишь методикой лечения ОА — внутрисуставным введением ОТП или препарата ГК (табл. 1).

Приготовление и введение ОТП в коленный сустав пациентов осуществляли в условиях перевязочной. ОТП получали с использованием коммерческого набора YCELLBIO PRP (Корея). Забор 13 мл цельной крови осуществляли из локтевой вены пациента, которую смешивали с 2 мл раствора цитрата декстрозы. Контейнер помещали в центрифугу RotoFix 32 (Hettich, Германия) с соответствующим противовесом. Первое центрифугирование проводили в течение 4 мин со скоростью 3200 об/мин. Затем с помощью поворотного колпачка на пробирке устанавливали уровень гематокритного слоя ниже горловины контейнера (рис. 1А). Второе центрифугирование со скоростью 3400 об/мин, в ходе которого отделялось 2 мл ОТП, занимало 4 мин (рис. 1Б). Тромбоцитарный слой извлекали с помощью шприца.

Введение ОТП в коленный сустав осуществляли из стандартных передненаружного или переднев-нутреннего доступов после соответствующей обработки кожи растворами антисептиков. Пациентам из 2 и 4 групп аналогичным образом трехкратно вводили по 2 мл 1,6% гиалуроната натрия (препарат «Русвиск», Россия) с частотой 1 раз в неделю.

Согласно ШВОУ результат распределялся от 0 до 3 баллов:

0 баллов — неудовлетворительно (улучшение отсутствует);

1 балл — удовлетворительно (движения в суставе улучшились, боль уменьшилась, сохраняются ограничения функции, снижающие качество жизни и физическую активность);

2 балла — хорошо (отсутствуют ограничения в повседневной жизни, интенсивная нагрузка, занятия физической культурой вызывают боль или дискомфорт);

3 балла — отлично (полное восстановление, физическая активность и занятия физической культурой возможны без ограничений) [13].

Результаты оценивали по модернизированной шкале вербальной удовлетворенности лечением (ШВОУ), 10-балльной ВАШ, шкале Лекена, через 1, 3, 6 и 9 месяцев после проведенной терапии. Ком-плаентность пациентов оценивали с учетом информирования о проводимом лечении, озабоченности пациентами течением заболевания и следования рекомендациям врача.

Среднестатистический профиль пациентов, включенных в исследование, характеризовался следующим образом: женщина в возрасте 60,8 (1,4) лет с индексом массы тела выше 30, имеющая одну сопутствующую патологию в стадии медикаментозной компенсации, демонстрирующая недостаточную эффективность ранее проведенного лечения одним из препаратов группы НПВС и низкую приверженность к длительному лечению.

Вариационно-статистическую обработку результатов проводили с использованием методов математической статистики. Полученные данные учитывали и обрабатывали в программе Excel 2010, Windows 10 (Microsoft Corp., США) с привлечением возможностей компьютерного приложения SPSS Statistics 22 (IBM, США). Статистическую обработку полученных данных осуществляли по правилам медико-биологических исследований, для которых достаточным уровнем значимости различий являлся p < 0,05. Для количественного определения критерия модификационной изменчивости рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение m(SD). Используя t-критерий Стьюдента, оценивали степень расхождения средних арифметических М1 и М2, относительно дисперсии а2. Полученное значение сравнивали с табличным значением t-критерия Стьюдента при уровне значимости р = 0,05. Анализ непараметрических количествен-

А Б

Рисунок 1. Получение ОТП с применением набора YCELLBIO PRP (Корея); А — уровень ге-матокритного слоя после 1-го центрифугирования; Б — забор тромбоцитарного слоя после 2-го центрифугирования

Figure 1. Receiving platelet-rich plasma with a YCELLBIO PRP (Korea) set; А — level of hematocrit layer after the 1st centrifugation; B — taking a platelet layer after the 2nd centrifugation

ных признаков производили с помощью критерия Манна — Уитни, позволяющий определить, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя вариационными рядами (ранжированным рядом значений параметра в первой выборке и таким же во второй выборке).

Результаты

Средняя концентрация тромбоцитов в препарате ОТП составляла 958 (50) х 109/л и соответствовала характеристикам этого ортобиологического продукта [10, 14, 17, 19, 20]. Количество лейкоцитов достигало 2,2 (1,7) х 109/л, что позволяло классифицировать используемую в исследовании ОТП как плазму с низким содержанием указанных клеток [14].

Оценить результаты лечения через 9 месяцев удалось у 79 (91,8%) пациентов: в 1 группе — у 21 (24,5%), во 2 группе — у 18 (20,9%) пациентов, в 3 группе — у 19 (22,2%), в 4 группе — у 21 (24,4%) пациентов.

По ШВОУ через 1 месяц после введения ОТП 2 (8,3%) пациентов из 1 группы (ОА II ст.) оценивали результат лечения как неудовлетворительный, 5 (20,8%) — как удовлетворительный, 15 (62,5%) — как хороший и 2 (8,3%) — как отличный. К 6 месяцу пациенты 1 группы отмечали некоторую отрицательную динамику в достигнутых результатах лечения, которая продолжалась вплоть до 9 месяцев наблюдений: неудовлетворительным признавали результат 4 (16,7%) пациентов, удовлетворительным — 11 (45,8%), хорошим — 9 (37,5%) респондентов (р < 0,05).

Во 2 группе (ОА II ст.) оценка по ШВОУ через 1 месяц после введения гК свидетельствовала о неудовлетворенности результатом у 2 (10%) пациентов, 6 (30%) испытуемых оказались удовлетворены проведенным лечением, как хороший и отличный

оценивали результаты 11 (55%) и 1 (5%) пациент соответственно. Достигнутый качественный уровень оценки не претерпел существенных изменений к 6 месяцам. Спустя 9 месяцев результат лечения оценивали как неудовлетворительный 3 (16,7%) пациентов, удовлетворительный — 11 (61,1%), хороший — 4 (22,2%) пациентов (p < 0,05).

По ШВОУ через 1 месяц после введения ОТП 3 (15%) пациентов из 3 группы (ОА III ст.) оценивали результат лечения как неудовлетворительный, 7 (35%) — как удовлетворительный, 9 (45%) — как хороший и 1 (5%) пациент — как отличный. Результаты оценки удовлетворенности лечения через 6 месяцев не претерпели изменений. По прошествии 9 месяцев наблюдения отсутствие удовлетворенности результатом лечения отмечали 7 (36,8%) пациентов, оставались удовлетворенными — 7 (36,8%), считали результат лечения хорошим 5 (26,4%) респондентов (p < 0,05).

В 4 группе (ОА III ст.) оценка по ШВОУ через

I месяц после введения ГК свидетельствовала о неудовлетворенности результатом у 3 (13,6%) пациентов, 10 (45,5%) испытуемых оставались удовлетворенными проведенным лечением, как хороший и отличный оценивали результаты 8 (36,4%) и 1 (4,5%) пациент соответственно. К 6 месяцу пациенты 4 группы отмечали некоторую отрицательную динамику в достигнутых результатах лечения. Спустя 9 месяцев прежние жалобы вернулись к 10 (47,6%) респондентам. Удовлетворительным результат лечения продолжали считать 7 (33,3%), хорошим — 4 (19,1%) пациентов (p < 0,05).

Опрос пациентов 1 группы (ОА II ст.) по ВАШ спустя 1 месяц после введения ОТП указывал на выраженное снижение интенсивности боли с исходных 5,6 (0,6) до 0,8 (0,7) балла. Положительная динамика в отношении болевого синдрома сохранялась на уровне 1,5 (0,3) баллов до 6 месяцев наблюдения, а к 9 месяцам показатели изменялись к худшему и составляли 2,3 (0,8) балла (p < 0,05).

Менее выраженное снижение интенсивности боли по ВАШ отмечали пациенты 2 группы (ОА

II ст.) после введения ГК. По прошествии 1 месяца показатели шкалы свидетельствовали о положительной динамике и уменьшались с 5,4 (0,7) до 1 (0,7) балла, практически не имели изменений через 6 месяцев наблюдения (1,5 (0,6) балла) и ухудшались к 9 месяцам до 3,5 (0,2) балла (p < 0,05).

Результат опроса пациентов 3 группы (ОА III ст.) по ВАШ через 1 месяц после введения ОТП свидетельствовал о снижении интенсивности боли с начальных 5,9 (0,7) до 1,2 (0,6) балла. Указанный результат постепенно снижался до 2,7 (0,4) балла через 6 месяцев, а к 9 месяцам показатели достигали 3,9 (0,3) балла (p < 0,05).

Максимальное уменьшение болевого синдрома по ВАШ у пациентов 4 группы (ОА III ст.) после введения ГК выявляли через 1 месяц — с 6,1 (0,6) до 1,3 (0,5) балла. Положительная тенденция в отношении болевого синдрома сохранялась на уровне 2,9 (0,6) баллов и через 6 месяцев наблюдения. Однако спустя 9 месяцев динамика приобретала отрицательную направленность со снижением показателей интенсивности боли до 4,1 (0,9) балла (p < 0,05) (рис. 2).

По прошествии 1 месяца после введения ОТП пациентам 1 группы (ОА II ст.) индекс тяжести ОА по шкале Лекена уменьшался в 2 раза — с 7,7 (0,8) до 3,6 (0,5) балла. Указанный результат постепенно повышался до 4,5 (0,3) балла через 6 месяцев, а

Рисунок 2. Выраженность болевого синдрома по ВАШ у пациентов 1-4 клинических групп в контрольные сроки

Figure 2. Expression of pain syndrome by VAS in patients of clinical groups 1-4 in the control periods

Рисунок 3. Оценка качества жизни пациентов 1-4 клинических групп по Лекена в контрольные сроки.

Figure 3. Evaluation of pain the life quality of patients of clinical groups 1-4 by Lequesne's scale in the control periods

затем в течение 9 месяцев умеренно увеличивался до показателя 5,4 (0,6) балла (p < 0,05).

Во 2 группе (ОА II ст.) введение ГК приводило также к двукратному уменьшению индекса Лекена через 1 месяц наблюдения — с 7,8 (0,7) до 3,8 (0,6) балла. Через 6 месяцев индекс Лекена составлял 5,1 (0,6) балла. Однако через 9 месяцев была отмечена выраженная отрицательная динамика с увеличением среднего показателя до 6,3 (0,7) балла (p < 0,05).

Оценка результатов лечения по шкале Лекена у пациентов 3 группы (ОА III ст.) свидетельствовала об улучшении функции коленного сустава после введения ОТП. Индекс Лекена снижался с 9,5 (0,5) балла до 4,2 (0,7) балла через 1 месяц наблюдения. Указанный результат постепенно снижался до 5,0 (0,6) баллов через 6 месяцев, а к 9 месяцам пока-

затели достигали 7,3 (0,8) балла. Положительная динамика была связана, главным образом, с уменьшением выраженности болевого синдрома как во время движений, так и в покое (p < 0,05).

У пациентов из 4 группы (ОА III ст.) уменьшение показателей индекса Лекена через 1 месяц после внутрисуставного введения ГК происходило с 9,7 (0,7) до 4,8 (0,6) балла. В дальнейшем наступало постепенное и более равномерное, по сравнению с 3 группой пациентов, обратное развитие значений показателей с увеличением их до 5,5 (0,3) балла через 6 месяцев и до 7,9 (0,5) балла к 9 месяцам наблюдения (p < 0,05) (рис. 3).

В ходе лечения ОТП и препаратом ГК были отмечены 3 (3,5%) нежелательных явления, два из которых были связаны с введением плазмы, одно — с гиалуроновой кислотой. Нежелательные явления

заключались в некотором усилении болевого синдрома после первой внутрисуставной инъекции. Болевой синдром купировался без приема болеутоляющих препаратов в течение 2-3 дней и не повторялся при последующих введениях.

Обсуждение результатов

Утрата функции коленного сустава при ОА несет в себе серьезные риски инвалидизации пациентов, что приводит к тяжелым экономическим потерям во всех странах мира [11, 15]. С учетом этих обстоятельств, руководства по лечению ОА пересматриваются и обновляются интернациональными ассоциациями значительно чаще, чем при других заболеваниях.

Современные рекомендации ESCEO (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, 2019) по лечению пациентов с ОА включают использование в качестве «второго шага» препаратов ГК при наличии персистирующей симптоматики [1]. Не обходят вниманием возможности инъекционной терапии ГК и ОТП последние рекомендации ACR (American College of Rheumatology, 2019) [16].

Многочисленные экспериментальные исследования показали, что ГК обладает противовоспалительным, антиноцицептивным, антиапоптозным и антифиброзным воздействиями в синовиальной среде сустава, а в случае высокой молекулярной массы (> 3 х 10 Да) способна также восстанавливать вязко-эластичные свойства синовиальной жидкости [6, 12, 17, 18]. Тем не менее в некоторых работах отмечается не высокая эффективность ГК при применении ее в качестве монотерапии, после многократного повторного назначения, а также отсутствие значимого влияния на регенеративную способность хондроцитов [9, 17, 19].

Биологические эффекты, связанные с ОТП и опосредованные высвобождающимися при активации a-гранул тромбоцитов молекулами TGF-p, FGF, PDGF, IGF-I, IGF-II, VEGF, оказались существенно выше по сравнению с ГК. Участвуя в ряде биохимических процессов, факторы роста оказывают влияние на воспаление, пролиферацию клеток и регуляцию их синтетической активности, в том числе в условиях синовиальной среды суставов при воспалительно-дегенеративных заболеваниях [6, 8, 12].

В отдельных исследованиях была установлена зависимость степени выраженности противовоспалительного действия ОТП от концентрации тромбоцитов. Наиболее заметный клинический эффект прослеживали в том случае, когда достигали 4-кратного ее увеличения в плазме. Подобная концентрация тромбоцитов в ОТП обеспечивала оптимальную активность факторов роста в отношении воспалительного и регенеративного процессов, хотя это утверждение на сегодняшний день не является бесспорным [4, 7, 9, 15]. Дело в том, что ряд рандомизированных контролируемых исследований демонстрируют отсутствие корреляции между концентрацией тромбоцитов в PRP и полученными результатами [20]. Этот факт объясняется двойственностью эффекта воздействия факторов роста на рецепторы клеток — при меньшей концентрации PRP стимулирующий эффект не проявляется, в то же время увеличение концентрации тромбоцитов свыше 1000 х 103 мк/л не приводит к дальнейшему ускорению регенерации, и даже на-

против, вызывает ее угнетение [21].

Взгляды на содержание лейкоцитов в ОТП можно считать согласованными, поскольку соотношение тромбоциты / лейкоциты во введенной плазме отражает баланс развивающихся анаболических и ката-болических процессов в тканях. В плазме с высоким содержанием лейкоцитов увеличивается количество провоспалительных медиаторов, приводящих к возникновению воспаления в суставе с нежелательными клиническими появлениями [4, 18, 22].

В данном исследовании средняя концентрация тромбоцитов в препарате ОТП составляла 958 (50) х 109/л, а количество лейкоцитов не превышало 2,2 (1,7) х 109/л, что позволяло отнести получаемую плазму к категории с низким содержанием указанных клеток.

Одним из важных вопросов внутрисуставного введения как ГК, так и ОТП, считается техника самой манипуляции. Инъекции в коленный сустав могут быть выполнены из доступов в области надколенника, а также из передненаружного или передневнутреннего доступов, соответствующих по расположению классическим артроскопическим портам. Ввиду поверхностного расположения коленного сустава корректное выполнение манипуляции удается провести в большинстве случаев без использования дополнительного инструментального сопровождения. Однако применение УЗИ-кон-троля повышает точность введения инъекционной иглы в полость сустава и предотвращает попадание препарата в мягкие ткани под синовиальную оболочку с развитием длительно сохраняющегося болевого синдрома [5, 6, 12, 15].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дозирование и кратность введения ОТП при ОА основывается на установленном периоде активности биологических процессов, инициируемых факторами роста плазмы и тромбоцитов, а также клинических проявлениях эффективности лечения, составляя в большинстве случаев 3 инъекции по 2-3 мл с интервалом от 1 до 2 недель [7, 10,

11, 19]. В этом отношении ОтП-терапия практически не отличается от традиционных рекомендаций по внутрисуставному введению препаратов ГК, что упрощает протоколы проведения сравнительных исследований.

Результаты клинических исследований по применению ОТП при ОА коленного сустава за последние 15 лет позволяют говорить о постепенной эволюции взглядов — от осторожной констатации факта наличия у ОТП некого лечебного потенциала до заключения о достаточно высокой сравнительной эффективности метода, связанного у некоторых пациентов с эффектом плацебо [3, 4, 11, 18].

Согласно заключениям и выводам ряда систематических обзоров и рандомизированных контролируемых исследований при внутрисуставном введении ОТП пациентам с разными стадиями ОА достигается уменьшение болевого синдрома и улучшение функции коленного сустава продолжительностью от 6 до 12 месяцев и более от момента начала лечения [7, 8, 17, 21]. При этом было отмечено достижение сравнимых с ГК или даже несколько лучших результатов лечения после внутрисуставного введения ОТП в течение 6 месяцев и преимущественных результатов после ОТП-терапии через более чем 12 месяцев наблюдения [4, 6, 11,

12, 14].

Немаловажным критерием эффективности лечения ОТП была также признана экономическая составляющая, общие затраты оказались ниже по

сравнению с таковыми при внутрисуставном введении препаратов ГК [9].

Оценка вербальной эффективности лечения по ШВОУ через 1 месяц показала положительный результат у 17 (70,8%) и 10 (50%) пациентов из 1 и 3 соответственно. В группах применения гиалуро-новой кислоты (2 и 4) спустя 1 месяц 12 (60%) и 9 (40,9%) респондентов отметили положительный эффект. По прошествии 9 месяцев по ШВОУ в 1 и

3 группах наблюдений положительный результат признали 9 (37,5%) и 5 (26,4%) пациентов. Во 2 и 4 группах положительный эффект сохранился у

4 (22,2%) и 4 (19,1%) пациентов соответственно. Таким образом, оценка вербальной эффективности лечения пациентов демонстрировала более выраженный положительный результат в группах после применения ОТП на разных стадиях течения осте-оартрита.

Оценка уровня болевого синдрома по ВАШ продемонстрировала максимальное снижение показателей через 1 месяц (1 группа — 0,8 (0,7); 2 группа — 1 (0,7); 3 группа — 1,2 (0,6); 4 группа — 1,3 (0,5); p < 0,05). Спустя 9 месяцев с начала исследования пациенты всех групп отметили отрицательную динамику, которая более выражена в группах с Iii стадией остеоартрита независимо от методики лечения (1 группа — 2,3 (0,8); 2 группа — 3,5 (0,2); 3 группа — 3,9 (0,3); 4 группа — 4,1 (0,9); p < 0,05).

Степень тяжести артрита коленного сустава по шкале Лекена у пациентов 1-4 клинических групп спустя 1 месяц после курса лечения указывала на улучшение качества жизни пациентов (1 группа — 3,6 (0,5); 2 группа — 3,8 (0,6); 3 группа — 4,2 (0,7); 4 группа — 4,8 (0,6); p < 0,05). По прошествии 9 месяцев с возвращением болевого синдрома нами отмечено возрастание степени тяжести заболевания. Равномерный характер снижения функциональной активности пациентов выявили со II стадией (1 группа — 5,4 (0,6); 2 группа — 6,3 (0,7); p < 0,05), а выраженную отрицательную динамику зарегистрировали у респондентов с III стадией остеоартрита (3 группа — 7,3 (0,8); 4 группа — 7,9 (0,5); p < 0,05).

Большинство пациентов обеих клинических групп (40 и 39) продемонстрировали высокую приверженность к лечению и завершили весь курс введения ОТП и препарата ГК.

Выводы

Внутрисуставное введение ОТП пациентам с ОА коленного сустава II и III стадии позволяет в большей степени уменьшить интенсивность болевого синдрома и способствует лучшему восстановлению функции коленного сустава на протяжении 9 месяцев наблюдения по сравнению с применением препарата гиалуроновой кислоты.

Внутрисуставное введение ОТП пациентам с ОА коленного сустава II и III стадии в большей степени (или в одинаковой степени) по сравнению с введением препарата гиалуроновой кислоты уменьшает потребность в приеме НПВС, особенно на протяжении 9 месяцев после проведенного лечения.

Внутрисуставное введение ОТП и препарата гиа-луроновой кислоты характеризуется высокой приверженностью к лечению (95%) со стороны пациентов с ОА коленного сустава II и III стадии.

Демещенко М.В.

https://orcid.org/0000-0003-1797-2431

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеева Л.И. Обновление клинических рекомендаций

по лечению больных остеоартритом 2019 г. // РМЖ. — 2019. — № 4. — С. 2-6.

2. Алексеева Л.И. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение / Л.И. Алексеева, Е.А. Таскина, Н.Г. Кашеварова // Современная ревматология. — 2019. — № 13 (2). — С. 9-21.

3. Patel S., Dhillon M.S., Aggarwal S. et al. Treatment with platelet-rich plasma is more effective than placebo for knee osteoarthritis: a prospective, double-blind, randomized trial // Am J Sports Med. — 2013. — Vol. 41. — P. 356-364.

4. Di Martino A., Di Matteo B., Papio T. et al. Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid Injections for the Treatment of Knee Osteoarthritis: Results at 5 Years of a Double-Blind, Randomized Controlled Trial // Am J Sports Med. — 2019. — Vol. 47. — P. 347-354.

5. Raeissadat S.A., Rayegani S.M., Hassanabadi H. et al. Knee Osteoarthritis Injection Choices: Platelet- Rich Plasma (PRP) Versus Hyaluronic Acid (A One-Year Randomized Clinical Trial) // Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. — 2015. — Vol. 7. — Р. 1-8.

6. Filardo G., Di Matteo B., Di Martino A. et al. Platelet-Rich Plasma Intra-articular Knee Injections Show No Superiority Versus Viscosupplementation: A Randomized Controlled Trial // Am J Sports Med. — 2015. — Vol. 43 (7). - P. 1575-1582.

7. Cole B.J., Karas V., Hussey K. et al. Hyaluronic Acid Versus Platelet-Rich Plasma: A Prospective, Double-Blind Randomized Controlled Trial Comparing Clinical Outcomes and Effects on Intra-articular Biology for the Treatment of Knee Osteoarthritis // Am J Sports Med. — 2017. — Vol. 45 (2). — P. 339-346.

8. Zhang H.-F., Wang C.-G., Li H. et al. Intra-articular Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-Analysis // Drug Des Devel Ther. — 2018. — Vol. 5. — P. 445-453.

9. Say D., Gürler K., Yener M. et al. Platelet-rich plasma injection is more effective than hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. — 2013. — Vol. 80 (4). — P. 278-283.

10. Маланин Д.А., Новочадов В.В., Демкин С.А. Обогащенная тромбоцитами аутологичная плазма в лечении пациентов с гонар-трозом III стадии // Травматология и ортопедия России. — 2014. — № 3 (73). — С. 52-59.

11. Gobbi А., Lad D., Karnatzikos G. The Effects of Repeated Intra-Articular PRP Injections on Clinical Outcomes of Early Osteoarthritis of the Knee // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. — 2015. — Vol. 23 (8). — Р. 2170-2177.

12. Filardo G., Kon E., Martino A.D. et al. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and preliminary results of a randomized controlled trial // Musculoskelet Disord. — 2012. — Vol. 13. — Р. 229.

13. Brokelman R.B.G., Haverkamp D., Van Loon C. et al. The validation of the visual analogue scale for patient satisfaction after total hip arthroplasty // Eur Orthop Traumatol. — 2012. — Vol. 3 (2). — P. 101-105.

14. Kobayashi Y., Saita Y., Nishio H. et al. Leukocyte Concentration and Composition in Platelet-Rich Plasma (PRP) Influences the Growth Factor and Protease Concentrations // J Orthop Sci. — 2016. — Vol. 21 (5). — P. 683-689.

15. Chen Z., Wang C., You D. et al. Platelet-rich Plasma Versus Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-Analysis // Medicine (Baltimore). — 2020. — Vol. 99 (11). — Р. 19388.

16. American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. — 2019.

17. Sánchez M., Fiz N., Azofra J. et al. A randomized clinical trial evaluating plasma rich in growth factors (PRGF-endoret) versus hyaluronic acid in the short-term treatment of symptomatic knee osteoarthritis // Arthroscopy. — 2012. — Vol. 28 (8). — Р. 1070-1078.

18. Altman R.D. et al. Product Differences in Intra-articular Hyaluronic Acids for Osteoarthritis of the Knee // Am. J. Sport Med. — 2016. — Vol. 44 (8). — P. 2158-2165.

19. Vaquerizo V., Plasencia M.A., Arribas I. et al. Comparison of intra-articular injections of plasma rich in growth factors (PRGF-endoret) versus durolane hyaluronic acid in the treatment of patients with symptomatic osteoarthritis: a randomized controlled trial // Arthroscopy. — 2013. — Vol. 29 (10). — P. 1635-1643.

20. Andia I., Sánchez M., Maffulli N. Joint pathology and platelet-rich plasma therapies // Expert Opin Biol Ther. — 2012. — Vol. 12 (1). — P. 7-22.

21. Foster T.E., Puskas B.L., Mandelbaum B.R. Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications // Am J Sports Med. — 2009. — Vol. 37 (11). — Р. 2259-2272.

22. Sundman Е.А., ^le B.J., Karas V. The antiinflammatory and matrix restorative mechanisms of platelet-rich plasma in osteoarthritis // Am J Sports Med. — 2014. — Vol. 42 (1). — P. 35-41.