CC BY
54
CD
m
сравнительная эффективность первичной диагностики
хеликобактериоза у детей
Лобанов Ю.Ф.1, Латышев Д.Ю.1, Щербаков ПЛ.2, Фуголь Д.С.1, Печкина К.Г.1
1 ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул
2 ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы
Щербаков Петр Леонидович
E-mail: [email protected]
резюме
В статье представлены результаты обследования 56 детей школьного возраста, страдающих хроническим гастродуоденитом. Показана высокая степень инфицированности Н. pylori в данной группе, проведена оценка диагностической чувствительности и специфичности теста для иммуноферментного выявления суммарных антител к CagA Helicobacter pylori в данной возрастной группе, проведена оценка влияния Н. pylori на характер и течение воспалительного процесса гастродуоденальной зоны у детей. Ключевые слова: дети; хронический гастродуоденит; хеликобактериоз.
summary
In article are presented results of the examination 56 children of the school age suffering chronic gastro-duodenitis. High degree infection Н. pylori is shown in given to group, is organized estimation to diagnostic sensitivity and specificity test for immunoferment of the discovery total antibody to CagA Helicobacter pylori in given age group, is organized estimation of the influence Н. pylori on nature and current of the inflammatory process gastroduodenites zones beside children. Keywords: children; chronic gastroduodenitis; helicobacteriosis.
Инфекция Helicobacter pylori (Н. pylori) является основной причиной хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Предложено большое число тестов для диагностики данной инфекции. Данные тесты относятся к инвазивным — требующим проведения фиброгастроскопии: уреазный метод, основанный на определении уреазной активности биоптата слизистой желудка, гистологический и бактериологический методы [3; 5; 9]. Или к неинвазив-ным — не требующим проведения эндоскопического исследования: дыхательные тесты, основанные на регистрации продуктов гидролиза мочевины в выдыхаемом воздухе, или иммунологические тесты, основанные на обнаружении антител против Н. pylori в биологических жидкостях. В настоящее время формируется тенденция к предпочтительному использованию для первичной диагностики хеликобактериоза неинвазивных методик. Из первой группы в клинической практике наиболее часто
применяются гистологический метод и различные модификации уреазного теста. При этом гистологический метод остается «золотым стандартом» в диагностике данной инфекции [1; 2; 9].
Из неинвазивных методик в российской практике до последнего времени наиболее часто использовались варианты иммунологического теста. Согласно современным представлениям, инфицирование Н. pylori происходит в раннем детском возрасте и наиболее интенсивно продолжается до 7 лет. Однако с учетом анатомо-физиологических особенностей иммунной системы в детском возрасте эффективность этих методик может быть различной в зависимости от возраста. В последнее время получены неоднозначные данные о влияния инфицированности Н. pylori на клиническое течение диспепсии [4; 6]. Неоспоримыми остаются представления о влиянии данной инфекции на прогрес-сирование морфологических изменений у больных с хроническим гастритом с исходом в атрофию [5; 9].
При этом подчеркивается, что помимо вирулентности конкретного штамма микроорганизма выраженность иммунной и воспалительной реакции организма больного — важный элемент патогенеза заболевания [5].
Тем не менее в настоящее время среди факторов патогенности Н. pylori наиболее пристальное значение уделяется CagA. Высказывается точка зрения, согласно которой CagA-позитивные штаммы играют важную роль в развитии гастрита, язвенной болезни, рака желудка. При этом значение данного фактора у детей не изучено. Известно, что длительное персистирование Н. pylori в слизистой оболочке может приводить к атрофии последней. В ряде работ изучались некоторые аспекты атрофических изменений слизистой оболочки у детей с хроническим гастродуоденитом. Так, Э.И. Удачина (2010) при обследовании 18 детей с предполагаемой атрофией антрального отдела желудка по результатам обследования тестовой системы GastroPanel морфологические признаки атрофии от слабо выраженной до умеренной были выявлены у 38,9% детей [6]. В целом факторы, способствующие раннему развитию атрофических изменений слизистой желудка в детском возрасте, и их значение для прогноза дальнейшего течения заболевания не уточнены.
Цель исследования — оценить сравнительную эффективность в первичной диагностике хели-кобактериоза у детей школьного возраста гистологического метода и иммунологического теста, основанного на определении одного из видов антител к Н. pylori в крови, сопоставить характер морфологических изменений слизистой желудка в зависимости от наличия или отсутствия инфи-цированности Н. pylori.
материал и методы исследования
Обследовано 56 детей в возрасте от 7 до 15 лет, средний возраст составил 11,03 ± 2,31 года, из них мальчиков — 24, девочек — 32. Детей младшего школьного возраста (7-11 лет) — 36, старшего (от 12 до 16 лет) — 22. Условиями включения в исследование были: наличие у пациента болевого абдоминального и диспепсического синдромов, отсутствие в анамнезе эрадикационной терапии, отсутствие приема антисекреторных препаратов и любых антибиотиков в течение 3 месяцев до проведения обследования, информированное согласие родителей. Для оценки морфологических слизистой оболочки желудка использовали разработанную на основе Сиднейской системы визуально-аналоговую шкалу для определения выраженности воспаления, атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности Н. pylori. Иммунологическое обследование проводилось наборами реагентов для иммуноферментного выявления суммарных антител к CagA Helicobacter pylori (производитель ЗАО «Вектор-бест», Новосибирск). При оценке статистической достоверности полученных результатов проводился расчет критерий
Пирсона х2 и критерия Фишера для малых групп, значения р < 0,05 расценивались как значимые. Статистическая обработка проведена при помощи программы Statistica версии 6.1 для Windows.
результаты исследования и их обсуждение
В клинической картине у всех обследованных преобладал болевой абдоминальный синдром, который был отмечен у 100% обследованных, — критерий включения в исследование. Проявления диспепсического синдрома в виде эпизодов рвоты, тошноты, отрыжки, изжоги той или иной степени выраженности отмечались у 50 (89,2%) детей. При эндоскопическом исследовании эрозивно-язвенные изменения выявлены у 7 детей (12,5% обследованных). При этом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — у 1 ребенка (1,7%), эрозии слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки — у 4 пациентов (7,1%), и эрозивный эзофагит — также у 4 пациентов (7,1%) (у двух пациентов отмечался сочетанный эрозивный процесс разных отделов пищеварительного тракта). У большинства пациентов (49 (87,5%)) выявлялись различные эндоскопические формы хронического гастрита и дуоденита, при этом у 14 (25% обследованных детей) выявлен особый эндоскопический вариант гастрита в виде появления лимфоидных фолликулов («булыжная мостовая»), характерный для инфицирования Н. pylori в детском возрасте.
При проведении гистологического исследования Н. pylori выявлен у 28 пациентов, что составило 50% обследуемых. При проведении иммунологического обследования положительные результаты теста получены только у 15 детей, что составило 26,7% обследованных (р = 0,0115).
При применении одновременно двух методов Н. pylori выявляется несколько чаще — у 33 пациентов, что составило 58,9% обследованных детей. Таким образом, прирост положительных результатов при сравнении применения гистологического метода и комбинации из двух тестов составил 8,9%, что статистически недостоверно (р = 0,34). А при использовании серологического метода в сравнении с комбинацией из двух тестов прирост положительных результатов более значительный и составил 32,2% (р = 0,006).
Учитывая, что гистологический метод является «золотым стандартом» в диагностике Н. pylori, проведен расчет чувствительности, специфичности и диагностической эффективности данного иммунологического теста в сравнении с этим методом. Установлено, что диагностическая чувствительность теста для выявления суммарных антител к CagA Helicobacter pylori в нашем исследовании составила 35,7%, а диагностическая специфичность — 82,1%, диагностическая эффективность — 58,9%.
Б >
о О 2
О Я
< s се
Я й
Q а I- и Id
m(U
а
Q го с|
и га
L
IS
га
ü
ш j
S I-0 ш с га а ш и
Таблица 1
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ СТЕПЕНЬЮ ОБСЕМЕНЕНИЯ Н. PYLORI И ИММУНОЛОГИЧЕСКИМ ТЕСТОМ
Наличие антител в крови Степень обсеменения Н. pylori р*
выраженная и умеренная, n = 10 слабая,n =18
N % N %
Положительные 8 80 2 11,1 0,0005
Отрицательные 2 20 16 98,9
Примечание: * — значение р здесь и в табл. 2, 3 получено методом расчета критерия Фишера.
Таблица 2
ИНФИЦИРОВАНИЕ Н. PYLORI И СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ (n = 53)
Н. pylori
Признак положительные отрицательные р
N % N %
Степень выраженности хронического гастрита: умеренная (п = 23) слабая (п = 30) 20 10 86,9 33,3 3 20 13,1 6,7 0,0001
Степень активности хронического гастрита: умеренная (п = 6) слабая (п = 47) 6 24 100 51 23 49 0,025
Наличие признаков атрофии: с атрофией (п = 9) без атрофии (п = 44) 8 22 88,8 50 22 22 50 50 0,033
Таблица 3
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ГАСТРИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТА ВЫЯВЛЕНИЯ СУММАРНЫХ АНТИТЕЛ К CAGA HELICOBACTER PYLORI
Гистологические изменения Группы больных р*
положительный тест, n = 13 общая группа, n = 53
N % N %
Умеренно выраженный гастрит 11 84,6 23 43,3 0,007
Умеренно активный гастрит 4 30,7 6 11,4 0,097
Наличие атрофии 2 15,3 9 16,9 0,628
OJ
m
Проведена оценка диагностической чувствительности и специфичности в зависимости от возраста. Установлено, что в группе младшего школьного возраста диагностическая чувствительность иммунологического теста в сравнении с гистологическим тестом составила 27,7%, что ниже, чем в общей группе, а диагностическая специфичность сопоставима с общей группой и составляет 77,2%. В старшей
возрастной группе диагностическая чувствительность данного теста возрастает до 50%, а диагностическая специфичность — до 95%.
Учитывая, что применение гистологического метода позволяет оценить степень инфицирования (обсеменения) Н. pylori, проведена оценка влияния степени инфицированности на результаты иммунологического теста. Установлено, что в нашем
исследовании среди детей с положительными результатами гистологического теста преобладали дети со слабой степенью обсеменения — 18 (64,3% положительных больных), у 6 детей (21,4%) отмечалась умеренная степень обсеменения и только у 4 детей (14,3%) — выраженная степень обсеменения Н. pylori. Антитела к Н. pylori достоверно чаще выявляются в группе детей с выраженной и умеренной степенью обсеменения по результатам гистологического тестирования (табл. 1).
На следующем этапе проведена оценка влияния инфицирования Н. pylori на морфологические изменения слизистой желудка. Установлено, что у 53 (94,6%) обследованных нами детей с болевым абдоминальным и диспепсическими синдромами выявляются гистологические признаки хронического гастрита разной степени выраженности и активности. В трех случаях биопсия оказалась неинформативной, и в дальнейшем эти пациенты исключены из исследования. При анализе гистологических данных установлено, что с равной частой был диагностирован гастрит умеренной (43,3%) и слабой (56,7% обследованных детей) степени выраженности. При этом значительно чаще был диагностирован хронический гастрит со слабой степенью активности (88,6%), чем умеренно активный (11,4%). Атрофия является наиболее значимым исходом течения хронического гастрита. В нашем исследовании признаки атрофии слизистой желудка выявляются с достаточно высокой частотой — у 9 (16,9%) детей, при этом у 1 ребенка выявляются признаки атрофии с толстокишечной метаплазией, у 5 пациентов выявлены признаки очаговой атрофии без метаплазии и у 3 пациентов — начальные стадии атрофии без метаплазии. Средний возраст в группе больных с атрофией не отличается от данного показателя в общей группе и составляет 11,2 ± 2,2 года. Данные, отражающие взаимосвязь между инфицированием Н. pylori и характером гистологических изменений слизистой оболочки желудка, представлены в табл. 2.
Таким образом, установлено, что в группе детей с умеренной степенью выраженности воспалительного процесса Н. pylori выявляется достоверно чаще, чем в группе со слабой степенью выраженности хронического гастрита. Подобные результаты получены и в отношении активности воспалительного процесса и развития атрофии слизистой желудка. Однако небольшое количество пациентов в данных группах требует проведения дополнительных исследований. Кроме того, проведена оценка влияния на течение воспалительного процесса инфицирования CagA-положительными штаммами Helicobacter pylori. С этой целью проведено сравнение характера морфологических изменений слизистой желудка в группе больных с положительными результатами иммунологического тестирования и общей группе обследования (табл. 3).
Таким образом, в группе детей, инфицированных Cag-позитивными штаммами Helicobacter pylori, пациенты с более высокой степенью выраженности
воспалительного процесса выявляются достоверно чаще, при этом данных о зависимости степени активности воспалительного процесса и развития атрофии на получено, что также, возможно, связано с малым числом пациентов в данных группах.
При проведении эндоскопического обследования наиболее часто выявляются эндоскопические признаки поверхностного гастрита (72,5% обследованных детей), эро-зивно-язвенные изменения гастродуоденаль-ной зоны выявлены у 7,1% обследованных, при этом у 25% обследованных детей выявлен особый эндоскопический вариант гастрита в виде появления лимфоидных фолликулов («булыжная мостовая»), характерный для инфицирования Н. pylori в детском возрасте.
При использовании двух диагностических методик Н. pylori выявляется у 58,9% детей обследуемых, что согласуется литературными данными, согласно которым в России уровень инфицирования составляет 60-70% [8; 10]. При применении гистологического метода Н. pylori выявляется у 50% пациентов. При использовании иммунологического теста для выявления суммарных антител к CagA Helicobacter pylori положительный результат получен только у 26,7% обследованных. Таким образом, доля детей, инфицированных CagA-положительным штаммами Helicobacter pylori, составляет не менее 26%. По сравнению с гистологическим исследованием данный тест у детей школьного возраста обладает удовлетворительной специфичностью при низкой чувствительности. Данные особенности могут быть связаны с меньшим количеством CagA-содержащих штаммов у детей [5]. Возможно, данный феномен связан с особенностями становления иммунной системы у детей. Также, возможно, оказывает влияние низкая степень обсеменения Н. pylori, выявленная у 64,3% детей. При этом значение возрастного фактора подтверждается тем, что диагностическая чувствительность теста в старшем школьном возрасте возрастает до 50%. Установлено, что одновременное применение инва-зивной и неинвазивной методик позволяет выявить хеликобактериоз дополнительно у относительно небольшой доли обследуемых (8,9%) при сравнении с использованием гистологического метода.
При гистологическом исследовании наиболее часто выявляются признаки хронического воспалительного процесса, умеренно или слабо выраженного, чаще со слабой степенью активности. Возможно, низкая степень обсеменения и соответственно вариант хронического воспаления с низкой степенью выраженности и активности приводят у части больных к хронизации воспалительного процесса в желудке. Признаки атрофии выявлены с достаточно высокой частотой — у 16,9% пациентов. При этом признаки кишечной метаплазии на фоне атрофии выявлены только у одного ребенка.
Б >
о О 2
О Я
< s се
Я й
Q а I- и Id
m(U
а
Q го с|
и га
L
IS
га
ü
ш j
S I-0 ш с га а ш
I-
m m
Возможно, у части обследованных детей имеет место феномен ложной атрофии, связанный с наличием воспалительного клеточного инфильтрата в слизистой оболочке желудка [10]. Тем не менее данная группа детей наиболее нуждается в динамическом наблюдении. Установлено что степень выраженности и активности воспалительного процесса выше у детей с хеликобактерным гастритом. Атрофические изменения также более характерны для данной формы хронического гастрита. Также показано, что степень выраженности воспалительного процесса выше в группе детей, инфицированных CagA-положительными штаммами Helicobacter pylori. При этом данных о влиянии данного штамма на раннее развитие атрофии слизистой оболочки желудка не выявлено. Все это свидетельствует о необходимости проведения диагностики и адекватной эрадикационной терапии Н. pylori в детском возрасте.
выводы
1. При проведении эндоскопического исследования у детей с абдоминальным болевым синдромом наиболее часто выявляются изменения по типу поверхностного гастрита и дуоденита (72,5%), эрозивно-язвенные изменения гастродуоденальной зоны выявляются у 7,1% обследованных. К наиболее
характерным гистологическим формам хронического гастрита, выявляемого у детей, можно отнести хронический умеренно (43,3%) или слабовы-раженный (56, 7%), слабоактивный (88,6%) гастрит. Преобладают больные с низкой (64,3%) степенью обсеменения Н. pylori. Атрофические изменения слизистой желудка выявлены у 16,9% обследованных детей.
2. Н. pylori выявляется у 50% детей при применении гистологического метода и у 26,7% — при использовании иммунологического теста для выявления суммарных антител к CagA Helicobacter pylori. Одновременное применение данных методик позволяет увеличить частоту выявления Н. pylori до 58,9%. Иммунологический тест у детей обладает низкой чувствительностью (35,7%) при удовлетворительной специфичности (82,1%) по сравнению с гистологическим тестом. У детей старшего школьного возраста диагностическая чувствительность иммунологического теста возрастает до 50%.
3. Степень выраженности и активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка выше у детей с хеликобактерным гастритом. Также степень выраженности воспалительного процесса выше при инфицировании CagA-положительными штаммами H. pylori. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка более характерны для хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori.
литература
1. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. — М., 2002. — 592 с.
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: практическое руководство в 4 т. — М.: Медицинская литература, 1999. — Т. 1. — 560 с.
3. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске / Под общ. ред. С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. — М., 2004. — 692 МВ.
4. Корсунский А.А. Инфекция Н. pylori в педиатрической практике // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина, Ф. Мегро, Т.Л. Лапиной.— М.: Триада Х, 1999. — С. 224-243.
5. Печкуров Д.В., Щербаков П.Л., Каганова Т.И. Синдром диспепсии у детей. — М.: Медпрактика-М., 2007. — 144 с.
6. Удачина Э. Э. Оценка морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка и активности иммуноглобулин-расщепляю-щих ферментов фекалий у детей с гастродуоденальной патологией: дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 2010. — 147с.
7. Пайков В.Л. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. — СПб., 1998. — 190 с.
8. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 411 с.
9. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., ИсаковВ.А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. — М: Медпрактика-М, 2002. — 168 с.
10. ЩербаковП.Л. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей (клинико-эндоскопические исследования): Автореф. дис____докт. мед. наук. — М., 1997. — 48 с.
