CC BY
30
56
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 22 (219). Выпуск 32
УДК 6i6.342-002.44/.446-022.6:6i6.33-008.6]-053.2
СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ ВИРУЛЕНТНЫМИ ШТАММАМИ HELICOBACTER PYLORI
THE SECRETORY FUNCTION OF THE STOMACH IN CHILDREN WITH EROSIVE AND ULCERATIVE DISEASES OF THE DUODENUM, INFECTED WITH VIRULENT
STRAINS OF HELICOBACTER PYLORY
А.В. Налётов A.V. Nalyotov
Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького Украина, 83114, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16 Donetsk National Medical University n. a. M. Gorky Ukraine, 83114, Donetsk, Ilyicha Avenue, 16
E-mail: nalyotov-a@mail.ru
Ключевые слова: дети, хроническая гастродуоденальная патология, пепсиногены, вирулентные штаммы H. pylori. Key words: Helicobacter pylori, eradication schemes, children, chronic gastroduodenal pathology.
Аннотация. В статье изложены результаты исследования, посвященного оценке состояния секреторной функции желудка у детей с эрозивно-язвенными заболеваниями двенадцатиперстной кишки при инфицировании вирулентными штаммами H. pylori. Обследовано 180 детей с деструктивными процессами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, инфицированных H. pylori. Установлены значительные изменения в концентрации сывороточных пепсиногенов при персистенции различных штаммов H. pylori у детей с хронической гастродуоденальной патологией. Инфицирование вирулентными штаммами H. pylori с генотипом cagA+vacAs1m1 ассоциировано с более выраженной активацией секреции пепсиногенов, что можно рассматривать в качестве одного из факторов развития воспалительно-деструктивных заболеваний двенадцатиперстной кишки. Определение уровня сывороточных пепсиногенов с использованием неинвазивных методов диагностики инфекции Н. pylori может эффективно применяться в качестве оценки тяжести течения и динамики воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в детском возрасте.
Resume. To examine the state of the secretory function of the stomach in children with erosive and ulcerative diseases of the duodenum, infected with virulent strains of H. pylori. 180 children with destructive processes of the duodenum mucosa, infected with H. pylori have been examined. The significant changes in the concentration of pepsinogen in serum during infection by various strains of H. pylori in children with chronic gastroduodenal pathology have been established. Infection with virulent strains of H. pylori with cagA+vacAs1m1 genotype associated with more pronounced activation of secretion of pepsinogen that can be considered as one of the factors in the development of inflammatory-destructive diseases of the duodenum. The determination of pepsinogens level in the serum with using non-invasive tests for diagnosis of H. pylori infection may be effectively applied to assess the severity and dynamics of the inflammatory process in the stomach and duodenum in children.
Введение
На сегодняшний день инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) рассматривается в качестве основной причины развития хронической гастродуоденальной патологии (ХГДП) и формирования ее наиболее тяжелых форм среди пациентов различных возрастных групп. В странах СНГ инфицирование взрослого населения составляет около 70-80%, а детского, в зависимости от возраста, - 40-70%. При этом среди пациентов старшего школьного возраста частота инфицирования Н. pylori достигает уровня взрослых и сохраняется в пределах 65-70% [Щербаков, 2008; Белоусов, 2011; Файзуллина, Абдуллина, 2011].
Установлено, что геном Н. pylori отличается вариабельностью, нестабильностью и способен с высокой скоростью мутировать. Множество генов микроорганизма продуцируют специфические белки, которые можно отнести к факторам патогенности. Н. pylori имеет достаточно широкий набор данных факторов, большинство из которых хорошо адаптированы к условиям паразитирования микроорганизма в желудке, обеспечивают его выживание в кислой среде желудочного содержимого и колонизацию слизистой оболочки (СО). Наличие генов cagA и vacA в геноме Н. pylori связывают с развитием наиболее тяжелых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК): атрофический гастрит, язвенная болезнь (ЯБ), рак желудка [Абдуллина, 2012; Sepulveda, 2013; Шадрин и др., 2014]. Установлено, что у детей формирование деструктивных процессов СО ДПК ассоциировано с перси-стенцией вирулентных штаммов Н. pylori, имеющих генотип cagA+vacAs1m1 [Налетов, 2014].
Длительная персистенция H. pylori наряду с повышением концентрации соляной кислоты и пепсинов усиливают агрессивные свойства желудочного сока, способствуя возникновению деструк-
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 22 (219). Выпуск 32
57
тивных процессов. Дальнейшее прогрессирование патологического процесса может привести к развитию атрофии, кишечной метаплазии и финишировать развитием рака желудка. Эта цепь событий требует времени, измеряясь годами и десятилетиями. Вопросы о том, когда формируются предпосылки для дальнейшего канцерогенного каскада и как оценить степень риска на более ранних стадиях заболевания на сегодня остаются открытыми. Сведения о частоте развития атрофических изменений СО желудка в детском возрасте по данным разных авторов являются достаточно противоречивыми, но возможность развития этого заболевания у детей признается практически всеми исследователями [Белоусов, 2011].
Непременным условием верификации атрофического процесса являются результаты проведенной эндоскопии с гастробиопсией; при этом современные требования определяют необходимость взятия не менее пяти биоптатов, что далеко не всегда позволяет выявить атрофию, которая обычно носит очаговый характер и может не попадать в поле зрения патоморфолога [Молчанова и др., 2010]. Особенно сложно этот вопрос решаем среди пациентов детского возраста, где проведение гастробиопсии тяжело выполнимо в виду ряда объективных причин.
На сегодняшний день существует альтернативный неинвазивный метод изучения характера секреторной функции желудка, основанный на определении в сыворотке крови пепсиногенов (ПГ) -проэнзимов пепсинов. Установлена тесная взаимосвязь между уровнем сывороточных ПГ и состоянием секреторной функции желудка. ПГ, секретируемые в желудке, можно подразделить в соответствии с иммунологическими свойствами на пепсиноген 1 (ПГ1) и пепсиноген 2 (ПГ2). Уровни ПГ1 и ПГ2 в сыворотке крови являются биомаркерами состояния СО желудка и ДПК. ПГ1 вырабатывается исключительно главными клетками дна и тела желудка, в то время как ПГ2 секретируется муцинообразующими клетками желез всех отделов желудка, а также проксимальным участком ДПК. Соотношение ПГ1/ПГ2 также может отражать функциональный статус желудка. В норме количество ПГ1 в 3 и более раз превышает уровень ПГ2 [Маев и др., 2009, Молчанова и др., 2010]. Снижение секреции ПГ является одним из ранних признаков развития атрофии СО желудка.
Серологические маркеры изменений СО желудка были подробно изучены у взрослых пациентов. В целом ряде работ доказана их высокая информативность и прогностическая значимость [Маев и др., 2009; Меньшикова и др., 2009]. В нашей стране, где ХГДП, ассоциированная с H. pylori, начинает формироваться в раннем возрасте, особенно важным представляется поиск новых возможностей прогнозирования ее течения. Благодаря своей неинвазивности, изучение серологических маркеров состояния СО желудка выглядит наиболее привлекательным у детей. Особого интереса заслуживает оценка влияния персистенции вирулентных штаммов H. pylori на состояние секреторной функции желудка в контексте патогенеза развития тяжелых форм ХГДП у детей. Однако следует отметить, что в педиатрической практике исследования, посвященные изучению данного вопроса, остаются единичными.
Цель
Изучить состояние секреторной функции желудка у детей с эрозивно-язвенными заболеваниями ДПК при инфицировании вирулентными штаммами НР.
Материалы и методы исследования
На базе Городской детской клинической больницы № 1 г. Донецка обследовано 180 детей в возрасте от 12 до 17 лет с эрозивно-язвенными заболеваниями ДПК, ассоциированными с Н. pylori: 60 пациентов с ЯБ ДПК и 120 - с эрозивным бульбитом. При этом 105 детей были инфицированы вирулентными штаммами Н. pylori (генотип cagA+vacAsim1) и составили основную группу, у 75 пациентов обнаружена персистенция штаммов Н. pylori с менее вирулентным генотипом (группа сравнения). В качестве группы контроля обследовано 20 здоровых детей.
Для подтверждения диагноза всем пациентам проводили эндоскопическое исследование с биопсией СО желудка и луковицы ДПК. Диагностику Н. pylori осуществляли быстрым уреазным тестом с биопсийным материалом с использованием тест-системы «Хелпил» (ООО «АМА», Россия) и уреазным дыхательным тестом с помощью тест-системы «Хелик» с индикаторными трубками (ООО «АМА», Россия). Генотипирование H. pylori в биоптате СО желудка проводили методом полимеразной цепной реакции с использованием наборов реагентов «Хеликопол» (ООО НПФ «Литех», Россия).
Оценку секреторной функции желудка осуществляли при проведении интрагастральной pH-метрии при помощи индикатора кислотности желудочного сока «ИКЖ-2», а также серологическим методом, путем оценки уровня ПГ1, ПГ2 и их соотношения в сыворотке крови. Уровни ПГ1, ПГ2 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа в сыворотке крови обследуемых пациентов с применением наборов реагентов «Пепсиноген 1-ИФА-БЕСТ» и «Пепсиноген 2-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Фирмой-производителем рекомендовано считать нормальной концентрацию ПГ1 в сыворотке крови в пределах - 30-130 мкг/л, ПГ2 - 4-22 мкг/л, ПГ1/ПГ2 - 3-20. Забор крови для изучения уровней ПГ1 и ПГ2 у пациентов осуществляли утром натощак. Косвенными при-
58
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 22 (219). Выпуск 32
знаками атрофии СО тела желудка считали снижение ПГ1 ниже 30 мг/л, а также уменьшение ПГ1/ПГ2 ниже 3, атрофического гастрита антрального отдела желудка - снижение ПГ1 ниже 30 мкг/л и ПГ2 - ниже 4 мкг/л, повышение ПГ1/ПГ2 выше 3.
Анализ результатов исследования проводили в пакете MedStat [Лях и др., 2006]. Для характеристики количественного показателя рассчитывали среднее значение показателя (х) и ошибку среднего (m), в случае качественных признаков рассчитывали частоту встречаемости (%) и ее стандартную ошибку (m%). При проведении сравнений показателей в трех группах использовали дисперсионный анализ (в случае нормального закона распределения) или критерий Крускала-Уоллиса (в случае отличия закона распределения от нормального) и методы множественных сравнений.
Результаты и обсуждение
Изучение уровней ПГ1 и ПГ2 в сыворотке крови среди пациентов групп сравнения установило определенные изменения в концентрации ферментов в зависимости от инфицирования вирулентными штаммами Н. pylori.
Установлено, что персистенция вирулентных штаммов Н. pylori вызывает выраженную активацию секреторной функции желудка, что находило отражение в повышении концентрации сывороточных ПГ. Так, среди пациентов основной группы среднее значение уровня ПГ1 в сыворотке крови составило 125.1±6.6 мкг/л, а в группе сравнения - 115.0±6.4 мкг/л. Среднее значение концентрации фермента ПГ2 в сыворотке крови среди пациентов групп сравнения составило 23.9±1.4 мкг/л и 19.6±1.2 мкг/л, соответственно (уровень значимости различия между группами р=0.003).
Снижение концентрации ПГ было выявлено более чем у четверти пациентов инфицированных вирулентными штаммами Н. pylori. Снижение ПГ1 установлено у 28 (2б.7±4.3%), а ПГ2 - у 30 (28.6±4.4%) детей основной группы. Среди пациентов группы сравнения снижение концентрации ПГ1 и ПГ2 в сыворотке крови установлено у 13 (17.3±4.4%) и 8 (10.7±3.6 %) детей, соответственно. При этом не у всех из данных пациентов при морфологическом исследовании был выявлен атрофический процесс СО желудка. Полученные результаты подтверждают тот факт, что снижение концентрации ПГ в сыворотке крови может наступать уже при минимальных количествах начальных очагов атрофии, которые могут не попадать в поле зрения при проведении морфологического исследования. Снижение уровня ПГ может рассматриваться как ранний маркер атрофии СО желудка у детей. Характерно, что пониженную концентрацию ПГ1 и ПГ2 выявляли у детей старше 15 лет с течением заболевания более 5 лет.
Повышение уровня соляной кислоты не всегда сочеталось с увеличением концентрации ПГ, однако общие тенденции изменений кислото- и ферментообразования среди пациентов с ХГДП были схожими. Оценка кислотообразующей функции желудка подтвердила данные, что для большинства пациентов с эрозивно-язвенными изменениями СО ДПК характерно повышение кислотности желудочного сока. Гиперацидность желудочного сока была выявлена у 58 (9б.7±2.3%) детей с ЯБ ДПК и у 106 (88.3±2.9%) - с эрозивным бульбитом.
Выводы
Таким образом, формирование ХГДП в детском возрасте в большинстве случаев протекает на фоне повышения секреторной функции желудка. При этом инфицирование Н. pylori, персистенция вирулентных штаммов данной бактерии, имеющих генотип cagA+vacAsimi приводят к более выраженной активации секреции ПГ и усилению агрессивных свойств желудочного сока, участвуя в формировании деструктивных процессов СО желудка и ДПК. Длительное течение воспалительного процесса, персистенция вирулентных штаммов Н. pylori со временем приводят к развитию атрофических процессов СО желудка и снижению ее секреторной функции. Наиболее ранним маркером атрофических изменений СО желудка среди пациентов детского возраста можно рассматривать снижение секреции ПГ. Определение уровня ПГ1 и ПГ2 в сыворотке крови с использованием неинвазивных методов диагностики Н. pylori инфекции может эффективно применяться в качестве оценки тяжести течения и динамики воспалительного процесса СО желудка и ДПК в детском возрасте.
Список литературы References
Абдуллина Е.В. 2012. Особенности течения хронической Helicobacter pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии у детей в зависимости от генетических особенностей микроорганизма. Практическая медицина. 3 (58): 41-44.
Abdullina E.V. 2012. Osobennosti techenija hronicheskoj Helicobacter pylori-associirovannoj gastroduodenal'noj patologii u detej v zavisimosti ot geneticheskih osobennostej mikroorganizma. Prakticheskaja medic-ina. 3 (58): 41-44 (in Russian).
Белоусов Ю.В. 2011. Хронический атрофический гастрит у детей. Здоровье ребенка. 5 (32): 76-80.
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 22 (219). Выпуск 32
59
Belousov Ju.V. 2011. Hronicheskij atroficheskij gastrit u detej. Zdorov'e rebenka. 5 (32): 76-80 (in Russian).
Лях Ю.Е. и др. 2006. Анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat. Д., Папакица Е.К., 214.
Ljah Ju.E. i dr. 2006. Analiz informacii v biologii, medicine i farmacii statisticheskim paketom MedStat. D., Pa-pakica E.K., 214 (in Russian).
Маев И.В. и др. 2009. Новые методы серологической и эндоскопической диагностики хронического атрофического гастрита и раннего рака желудка. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 6: 30-34.
Maev I.V. i dr. 2009. Novye metody serologicheskoj i jendoskopicheskoj diagnostiki hronicheskogo atrofich-eskogo gastrita i rannego raka zheludka. Klinicheskie perspektivy gastrojenterologii, gepatologii. 6: 30-34 (in Russian).
Меньшикова Е.А. и др. 2009. Иммунологическая реактивность и содержание гастрина-17, пепсиногенов в периферической крови у жителей севера. Экология человека. 7: 11-14.
Men'shikova E.A. i dr. 2009. Immunologicheskaja reaktivnost' i soderzhanie gastrina-17, pepsinogenov v pe-rifericheskoj krovi u zhitelej severa. Jekologija cheloveka. 7: 11-14 (in Russian).
Молчанова А.Р. и др. 2010. Диагностическая значимость комплексного лабораторного исследования пепсиногенов. Новости «Вектор-Бест». 2 (56): 7-10.
Molchanova A.R. i dr. 2010. Diagnosticheskaja znachimost' kompleksnogo laboratornogo issledovanija pepsinogenov. Novosti «Vektor-Best». 2 (56): 7-10 (in Russian).
Налетов А.В. 2014. Влияние токсигенных штаммов Helicobacter pylori на клинико-морфологические проявления хронической гастродуоденальной патологии у детей. Проблемы здоровья и экологии. 3 (41): 103-107.
Naletov A.V. 2014. Vlijanie toksigennyh shtammov Helicobacter pylori na kliniko-morfologicheskie projavlenija hronicheskoj gastroduodenal'noj patologii u detej. Problemy zdorov'ja i jekologii. 3 (41): 103-107 (in Russian).
Файзуллина Р.А., Абдуллина Е.В. 2011. Факторы патогенности и вирулентности Helicobacter pylori и их роль в развитии хеликобактер-ассоциированной гастродуоденальной патологии. Практическая медицина. 1 (49): 74-78.
Fajzullina R.A., Abdullina E.V. 2011. Faktory patogennosti i virulentnosti Helicobacter pylori i ih rol' v razvitii helikobakter-associirovannoj gastroduodenal'noj patologii. Prakticheskaja medicina. 1 (49): 74-78 (in Russian).
Шадрин О.Г. и др. 2014. Helicobacter pylori у детей: современные подходы к диагностике и пути оптимизации терапии. Современная педиатрия. 5 (61): 119-127.
Shadrin O.G. i dr. 2014. Helicobacter pylori u detej: sovremennye podhody k diagnostike i puti optimizacii tera-pii. Sovremennaja pediatrija. 5 (61): 119-127 (in Russian).
Щербаков П.Л. 2008. Особенности хеликобактериоза у детей в России. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 8: 46-52.
Shherbakov P.L. 2008. Osobennosti helikobakterioza u detej v Rossii. Jeksperimental'naja i klinicheskaja gas-trojenterologija. 8: 46-52 (in Russian).
Sepulveda A.R. 2013. Helicobacter, Inflammation, and Gastric Cancer. Current Pathobiology Reports 1 (1): 9-18.
