CC BY
15
Актуальные вопросы неврологии DOI: 10.24412/2226-0757-2023-2-12-18
Сравнительная эффективность нейростимуляции субталамического ядра и стереотаксических деструктивных вмешательств на подкорковых структурах головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона
Е.А. Хабарова, П.И. Пилипенко, Н.П. Денисова, Ф.А. Ефремов
Фармакотерапия занимает ведущее место в лечении пациентов с болезнью Паркинсона (БП). После появления осложнений медикаментозной терапии встает вопрос о применении нейрохирургического лечения с целью коррекции симптомов паркинсонизма. Наиболее часто используемой нейрохирургической методикой является нейростиму-ляция (НС) субталамического ядра ^Т^ с двух сторон. При выраженном преобладании симптомов с одной стороны могут применяться односторонние деструктивные операции - вентролатеральная таламотомия или паллидо-томия. Проведена сравнительная оценка эффективности двусторонней НС STN и односторонней VL-таламотомии и паллидотомии у пациентов с БП. В исследование было включено 40 больных БП с двусторонней НС STN (18 мужчин, 22 женщины; средний возраст 56,50 ± 5,53 года) и 40 пациентов после односторонней стереотаксической деструкции подкорковых структур - VL-таламотомии (п = 20) или паллидотомии (п = 20) (20 мужчин, 20 женщин; средний возраст 55,6 ± 5,4 года). Группы были сопоставимы по основным характеристикам. Исследовалась динамика моторных и немоторных нарушений, объема медикаментозной терапии, выраженности лекарственных дискинезий, уровня повседневной активности и качества жизни. В обеих группах был отмечен регресс двигательных нарушений, уменьшение эквивалентной дозы леводопы и снижение степени тяжести лекарственных дискинезий, улучшение показателей повседневной активности и качества жизни пациентов, но в группе НС STN степень улучшения была выше, чем в группе с односторонней стереотаксической деструкцией. В группе НС STN наблюдались стабилизация нейропсихологических показателей, уменьшение степени выраженности депрессивного и тревожного синдромов; в группе стереотаксической деструкции отмечено ухудшение выполнения нейропсихологических тестов, а также нарастание уровня тревожности и депрессивных расстройств.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, нейростимуляция субталамического ядра, вентролатеральная таламотомия, паллидотомия.
Болезнь Паркинсона (БП) - 2-е по частоте (после болезни Альцгеймера) нейродегенеративное заболевание [1]. Несмотря на высокую эффективность дофаминергиче-ской терапии БП, у большинства пациентов на ее фоне неизбежно развиваются моторные флуктуации и лекарствен-
Елена Александровна Хабарова - врач-невролог отделения функциональной нейрохирургии ФГБУ "Федеральный центр нейрохирургии" Минздрава России, Новосибирск.
Павел Иванович Пилипенко - докт. мед. наук, зав. кафедрой клинической неврологии и нейрогериатрии ФПК и пПв ФГБОУ ВО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России. Наталья Петровна Денисова - врач-нейрохирург отделения функциональной нейрохирургии ФГБУ "Федеральный центр нейрохирургии" Минздрава России, Новосибирск.
Федор Алексеевич Ефремов - врач-нейрохирург отделения функциональной нейрохирургии ФГБУ "Федеральный центр нейрохирургии" Минздрава России, Новосибирск.
Контактная информация: Хабарова Елена Александровна, habarova_elena@mail.ru
ные дискинезии [2]. После появления осложнений медикаментозной терапии встает вопрос о применении нейрохирургического лечения (в первую очередь обычно речь идет об имплантации электродов с целью глубокой стимуляции мозга). Проведение операции позволяет пациентам с БП сохранять социальную активность [3, 4]. При выраженном преобладании симптомов с одной стороны могут применяться односторонние деструктивные операции - вен-тролатеральная (VI) таламотомия или паллидотомия [5, 6]. Всё большее распространение получает неинвазивная деструктивная хирургия с использованием высокоинтенсивного фокусированного ультразвука под контролем маг-нитно-резонасной томографии [7, 8]. Однако в настоящее время приоритет отдается стимуляционным методикам [9].
Вентролатеральная таламотомия позволяет эффективно уменьшать выраженность тремора на контралате-ральной очагу деструкции стороне. С помощью стерео-таксической деструкции внутреннего сегмента бледного шара ^РО можно успешно воздействовать на мышечную
ригидность и лекарственные дискинезии. Однако после выполнения стереотаксической деструкции значительно возрастает вероятность послеоперационных осложнений. По данным D.F. Louw, K.J. Burchiel, дизартрия и грубые психические нарушения после двусторонних VL-таламотомий развивались в 30-60% случаев [10]. Стереотаксическая деструкция GPi на противоположной (по отношению к первой операции) стороне имеет довольно высокий (до 17%) риск психических и речевых расстройств, не влияя на результаты первой паллидотомии [10, 11].
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения пациентов с БП является двусторонняя нейрости-муляция (НС) субталамического ядра (STN) [12-14]. С помощью этого метода можно успешно влиять на все двигательные проявления БП [15].
Целью проведенного клинического исследования явилась сравнительная оценка эффективности НС STN и сте-реотаксических деструктивных вмешательств на подкорковых структурах головного мозга у пациентов с БП.
Материал и методы
В исследование включались пациенты с БП, прооперированные в ФГБУ "Федеральный центр нейрохирургии" Минздрава России (Новосибирск) в период с июня 2013 г по ноябрь 2015 г. Выполнение работы одобрено комитетом по этике ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России (протокол № 76 от 17.06.2015).
Критерии включения пациентов в исследование: БП III степени тяжести по шкале Хен-Яра, длительность заболевания не менее 5 лет; возраст >45 и <68 лет; оперативное лечение в ФГБУ "Федеральный центр нейрохирургии" Минздрава России (Новосибирск) в период 2013-2015 годов; отсутствие осложнений оперативного лечения на протяжении всего периода наблюдения; подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании в 2 экземплярах, один из которых выдан пациенту на руки.
В исследование было включено 80 пациентов, которых разделили на 2 группы. Основную группу составили 40 пациентов со смешанной формой БП (18 мужчин, 22 женщины), которым проводилась двусторонняя НС STN. Возраст больных варьировал от 48 до 67 лет (средний возраст 56,5 ± 5,5 года); длительность заболевания составляла от 6 до 16 лет (в среднем 10,70 ± 3,23 года).
Контрольную группу составили 40 пациентов со смешанной формой БП (20 мужчин, 20 женщин) после односторонней стереотаксической деструкции подкорковых ганглиев: VL- таламотомии (n = 20) и паллидотомии (n = 20). Возраст больных варьировал от 47 до 64 лет (средний возраст 55,6 ± 5,4 года); длительность заболевания составляла от 5 до 20 лет (в среднем 10,05 ± 3,83 года).
Диагноз БП был выставлен в соответствии с клинико-диагностическими критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании [16].
Критериями отбора для проведения нейрохирургического лечения в обеих группах были значительный регресс моторных симптомов при приеме препаратов леводопы, наличие моторных флуктуаций и медикаментозных дис-кинезий, отсутствие значимого когнитивного дефицита. Симптомы паркинсонизма у пациентов обеих групп были с двух сторон.
Односторонние деструктивные вмешательства выполнялись пациентам со значительным преобладанием симптомов паркинсонизма на одной стороне тела. При этом одностороннюю паллидотомию выполняли при наличии выраженных медикаментозных дискинезий и ригидности, а VL-таламотомию - при преобладании тремора в контрала-теральных очагу деструкции конечностях.
Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности и степени тяжести заболевания (табл. 1).
С целью оценки суточной дозы дофаминергических препаратов в обеих группах были определены эквивалентные дозы леводопы, которые высчитывались по стандартной формуле [17].
Лекарственные дискинезии и моторные флуктуации наблюдались у пациентов обеих групп (см. табл. 1).
Оценка неврологических нарушений проводилась по следующим шкалам:
1) шкале Хен-Яра в модификации Линдвалла вне действия противопаркинсонической терапии (off-период). В среднем у пациентов обеих групп имела место III степень тяжести БП;
2) унифицированной шкале оценки болезни Паркин-сона (Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS), 3-я версия.
Оценка выраженности гипокинезии проводилась по отдельным пунктам UPDRS (пункты 19, 23, 24, 25, 26, 27, 29 и 31). Значимым проявлением гипокинезии при БП служит гипомимия. Она оценивалась по пункту 19. Исследование ригидности проводилось по пунктам 22 и 28, тремора - по пунктам 16, 20 и 21, постуральных нарушений - по пунктам 13 (падения), 14 (застывания), 29 (походка) и 30 (пост-уральная устойчивость).
У пациентов обеих групп оценивались когнитивные функции и аффективные нарушения. Исследование когнитивных функций проводилось при помощи следующих оценочных тестов:
1) Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА);
2) краткой шкалы оценки психического статуса (MiniMental State Examination, MMSE);
3) нейропсихологических тестов с целью исследования внимания, памяти, мышления, письма.
Таблица 1. Характеристика обследованных
Показатель Группа НС STN Группа деструкции
Количество больных, абс. 40 40
Пол: мужчины, абс. (%) 18 (45) 20 (50)
Средний возраст, годы 56,5 ± 5,5 55,6 ± 5,4
Длительность заболевания, 10,70 ± 3,23 10,05 ± 3,83
годы
Стадия БП III III
Эквивалентная доза леводопы, мг 1021,6 ± 381,9 924,6 ± 277,5
UdysRS, баллы 55,8 ± 31,6 45,2 ± 25,2
Степень тяжести по шкале Хен-Яра III III
UPDRS, баллы
II часть
off-период 20,6 ± 2,2 20,5 ± 2,1
оп-период 6,1 ± 1,9 6,8 ± 1,9
суммарная оценка по II и III частям 91,5 ± 9,5 85,5 ± 9,7
IV часть 12,6 ± 2,2 11,4 ± 1,4
гипокинезия 38,2 ± 3,4 38,5 ± 3,1
ригидность 15,8 ± 1,2 15,5 ± 1,2
тремор 13,5 ± 1,5 13,2 ± 1,4
постуральные нарушения 4,0 ± 0,6 4,0 ± 0,6
Шкала МоСА, баллы 28,2 ± 1,2 28,1 ± 1,3
Шкала MMSE, баллы 27,2 ± 1,1 27,1 ± 1,2
Шкала депрессии Гамильтона, баллы 8,5 ± 2,7 9,2 ± 2,9
Шкала самооценки уровня тревожности Спилбергера, баллы 27,9 ± 5,9 29,8 ± 6,3
Шкала Schwab-England, %
off-период 40,5 ± 8,7 43,2 ± 8,2
on-период 79,0 ± 3,0 78,0 ± 4,1
PDQ-39, баллы 105,2 ± 11,1 104,1 ± 14,3
Примечание. Для всех сравниваемых показателей статистически достоверных различий между группами не выявлено (p > 0,05). Обозначения: UdysRS - Unified Dyskinesia Rating Scale (унифицированная шкала оценки дискинезий); UPDRS - Unified Parkinson's Disease Rating Scale (унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона); МоСА - Montreal Cognitive Assessment (Монреальская шкала оценки когнитивных функций); MMSE -Mini-Mental State Examination (краткая шкала оценки психического статуса); PDQ-39 - Parkinson's Disease Questionnaire (опросник качества жизни при болезни Паркинсона).
Аффективные нарушения исследовались с помощью:
1) шкалы депрессии Гамильтона;
2) шкалы самооценки уровня тревожности Спилбергера (в адаптации Ю.Л. Ханина).
Выраженность лекарственных дискинезий оценивалась с помощью:
1) унифицированной шкалы оценки дискинезий (Unified Dyskinesia Rating Scale, UdysRS);
2) IV части UPDRS.
Исследование повседневной активности проводилось с помощью шкалы повседневной активности Shwab-England. Качество жизни оценивалось с использованием опросника качества жизни при болезни Паркинсона (Parkinson's Disease Questionnaire, PDQ-39).
Исследование проводилось до операции в off-периоде (вне действия разовой дозы леводопы) и on-периоде (на фоне приема разовой дозы леводопы). Дальнейшее послеоперационное наблюдение в обеих группах проводилось с оценкой состояния в off- и on-периодах через 3, 6, 12 и 24 мес. Оценка в off-периоде в группе двусторонней НС STN проводилась с включенным генератором на фоне постоянной НС STN.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы IBM SPSS Statistics 22.0. С помощью непараметрического критерия Манна-Уитни оценивались различия между двумя выборками. Анализ данных проводили с помощью методов описательной статистики, вычислялось математическое ожидание (среднее) и стандартное отклонение.
Результаты
В течение всего периода послеоперационного наблюдения в группе НС STN отмечалось значимое снижение суммы баллов по UPDRS (II и III части). Через 3 мес после оперативного лечения при оценке в off-периоде снижение тяжести двигательных нарушений по UPDRS (II и III части) составило 60,4% по сравнению с дооперационными данными. В дальнейшем, на протяжении 6, 12 и 24 мес после операции, сохранялось снижение тяжести двигательных нарушений. В on-периоде на фоне включенного генератора также отмечалась положительная динамика в виде уменьшения суммы баллов по UPDRS (II и III части) на протяжении всего периода наблюдения: сумма баллов снизилась на 15,2%.
В группе односторонней стереотаксической деструкции выявлено значимое снижение тяжести двигательных нарушений через 3 мес после операции в off-периоде - на 41,2%. Через 6, 12 и 24 мес после выполнения деструкции отмечалось постепенное нарастание тяжести двигательных нарушений, которое выражалось в увеличении суммы баллов по UPDRS.
При проведении сравнительного анализа динамики показателей двигательных нарушений в группах НС STN и стереотаксической деструкции были выявлены статистически значимые различия между группами (p < 0,05) на всех этапах послеоперационного наблюдения (табл. 2).
В группе двусторонней НС STN отмечалось уменьшение выраженности тремора, ригидности, гипокинезии и постуральной неустойчивости на протяжении всего периода наблюдения. При этом влияние НС на тремор и ригидность было неизменным на всех этапах. Тяжесть гипокинезии и постуральных нарушений несколько увеличилась к 24-му месяцу наблюдения по сравнению с 3, 6 и 12 мес
Таблица 3. Сравнение показателей тремора, гипокинезии, ригидности и постуральных нарушений в группах НС STN и стереотак-сической деструкции в off-периоде (в баллах)
Таблица 2. Сравнение показателей двигательных нарушений по UPDRS (II и III части) в группах НС STN и стереотаксической де-
струкции (в баллах)
Период наблюдения Off-период On-период
группа НС STN группа деструкции группа НС STN группа деструкции
До операции 91,5 ± 9,5 85,5 ± 9,7 32,7 ± 5,9 33,6 ± 6,7
3 мес после операции 36,3 ± 7,0* 49,8 ± 3,4* 28,3 ± 4,7* 32,1 ± 2,6*
6 мес после операции 35,9 ± 7,1* 61,8 ± 4,6* 28,2 ± 4,7* 32,6 ± 2,4*
12 мес после операции 36,3 ± 7,6* 71,3 ± 8,0* 28,5 ± 4,6* 33,6 ± 1,8*
24 мес после операции 36,0 ± 7,7* 82,7 ± 8,5* 28,2 ± 4,4* 35,8 ± 6,7*
Примечание. Здесь и в табл. 3-5: * p < 0,05.
Период наблюдения Тремор Гипокинезия Ригидность Постуральные нарушения
группа НС STN группа деструкции группа НС STN группа деструкции группа НС STN группа деструкции группа НС STN группа деструкции
До операции 13,5 ± 1,5 13,2 ± 1,4 38,2 ± 3,4 37,1 ± 3,1 15,8 ± 1,2 16,5 ± 1,2 4,0 ± 0,6 4,0 ± 0,6
3 мес после операции 3,5 ± 2,3* 5,4 ± 0,5* 8,9 ± 1,5* 21,2 ± 0,8* 4,0 ± 0,8* 8,2 ± 0,8* 2,0 ± 0,6 2,0 ± 0,6
6 мес после операции 3,5 ± 2,3* 6,4 ± 0,5* 8,9 ± 1,5* 22,6 ± 1,1* 4,8 ± 0,6* 9,5 ± 1,2* 2,0 ± 1,1 2,4 ± 0,6
12 мес после операции 3,5 ± 2,3* 8,0 ± 0,7* 8,9 ± 1,5* 30,2 ± 1,1* 4,8 ± 0,6* 12,7 ± 1,2* 2,0 ± 1,1* 3,1 ± 1,2*
24 мес после операции 3,5 ± 2,3* 8,6 ± 0,6* 10,3 ± 1,5* 35,3 ± 2,1* 5,1 ± 3,2* 14,9 ± 1,3* 2,5 ± 4,2* 3,6 ± 0,5*
после операции. Выраженность тремора уменьшилась на 77% (р < 0,05), ригидности - на 69% (р < 0,05) через 3, 6, 12 и 24 мес после операции. Гипокинезия регрессировала на 76,3% (р < 0,05) через 3, 6 и 12 мес после операции; через 24 мес тяжесть этого симптома была на 74% меньше до-операционного уровня. Тяжесть постуральных нарушений регрессировала на 50% (р < 0,05) через 3, 6 и 12 мес после операции. К 24-му месяцу произошло увеличение тяжести постуральных нарушений (25% улучшения) по сравнению с дооперационным уровнем (р < 0,05).
В группе односторонней стереотаксической деструкции отмечалось значимое снижение на контралатеральной стороне выраженности тремора, ригидности, гипокинезии и постуральных нарушений через 3 мес после проведенной операции. Тремор регрессировал на 61,5%, гипокинезия -на 43,2%, ригидность - на 53%, постуральные нарушения -на 50% (р < 0,05). Через 6, 12 и 24 мес после оперативного вмешательства отмечалось постепенное увеличение суммы баллов по этим симптомам, однако к 24-му месяцу тяжесть тремора, гипокинезии и ригидности не достигла дооперационного уровня. Постуральные нарушения к этому периоду вернулись к дооперационным показателям (р < 0,05). В результате к 24-му месяцу наблюдения тремор с контралатеральной стороны регрессировал на 31%, гипокинезия - на 5,4%, ригидность - на 11,8% по сравнению с дооперационным уровнем (р < 0,05) (табл. 3).
При анализе послеоперационных показателей по шкалам МоСА и ММЭЕ в обеих группах не выявлено какой-либо динамики по сравнению с дооперационным уровнем.
В группе двусторонней НС STN выраженность депрессивных проявлений уменьшилась на 37,5%. Положительная динамика отмечалась уже на 3-м месяце наблюдения, и к 24-му месяцу показатели остались на прежнем уровне. Уровень тревожности снизился на 32% к 24-му месяцу наблюдения. В группе одностороннего деструктивного вмешательства уровень депрессивных расстройств к 24-му месяцу наблюдения увеличился на 56%. Полученный показатель 14,2 ± 3,3 балла соответствует депрессивному расстройству средней степени тяжести. Уровень тревожности повысился на 30% к 24-му месяцу наблюдения: показатель 39,4 ± 3,1 балла соответствует умеренному уровню тревожности.
В группе двусторонней НС STN через 12 мес эквивалентная доза леводопы уменьшилась на 58,6% - с 1021,6 ± 381,9 до 422,5 ± 164,0 мг (р < 0,01). В группе деструктивного вмешательства на подкорковых структурах через равный временной промежуток эквивалентная доза леводопы уменьшилась на 24,0% - с 924,6 ± 277,5 до 703,2 ± 263,2 мг (р < 0,05). Результаты сравнительного анализа эквивалентной дозы леводопы в динамике через 24 мес позволяют говорить о ее существенном увеличении в обеих группах (р < 0,01). Однако при этом было зарегистрировано статистически значимое различие между группами (р < 0,01): через 24 мес в группе двусторонней НС STN эквивалентная доза леводопы составила 592,5 ± 238,0 мг, а в группе деструктивного вмешательства - 899,5 ± 319,6 мг.
В группе двусторонней НС STN через 12 мес после оперативного лечения степень тяжести лекарственных дис-
Таблица 4. Динамика повседневной активности в группах по шкале Schwab-England (в %)
Период наблюдения Off-период On-период
группа НС STN группа деструкции группа НС STN группа деструкции
До операции 40,5 ± 7,8 43,2 ± 8,2 79,0 ± 3,1 78,0 ± 5,1
3 мес после операции 81,6 ± 3,8* 68,4 ± 6,8* 91,0 ± 3,1* 84,5 ± 5,1*
6 мес после операции 81,6 ± 3,8* 68,4 ± 6,8* 91,0 ± 3,1* 84,5 ± 5,1*
12 мес после операции 81,6 ± 3,8* 62,6 ± 5,6* 91,0 ± 3,1* 83,0 ± 5,7*
24 мес после операции 82,6 ± 5,8* 58,9 ± 9,7* 92,6 ± 5,6* 79,5 ± 2,2*
кинезий по UdysRS уменьшилась на 92,8% - с 55,8 ± 31,6 до 3,5 ± 4,2 балла (р < 0,01). В группе одностороннего деструктивного вмешательства на подкорковых структурах степень тяжести лекарственных дискинезий по UdysRS через равный временной промежуток уменьшилась на 21,0% - с 45,2 ± 25,2 до 35,7 ± 26,9 балла (р < 0,01). Через 24 мес после оперативного лечения в группе двусторонней НС STN тяжесть лекарственных дискинезий по UdysRS не имела значимых различий с показателями через 12 мес (р > 0,05), тогда как после деструкции через 24 мес наблюдалось достоверное увеличение суммы баллов (р < 0,01).
В группе двусторонней НС STN после оперативного вмешательства отмечалось улучшение показателей повседневной активности по шкале Schwab-England и UPDRS (II часть) в off- и оп-периодах на всех основных этапах наблюдения. В группе стереотаксической деструкции отмечалось максимальное улучшение повседневной активности через 3 мес после оперативного вмешательства, а через 6, 12 и 24 мес наблюдалось постепенное ее ухудшение. Однако через 24 мес уровень повседневной активности по шкале Schwab-England был выше дооперационных показателей на 37% в off-периоде и на 3% в on-периоде (табл. 4).
При анализе результатов оценки по PDQ-39 было выявлено статистически значимое улучшение качества жизни в обеих группах через 24 мес после оперативного лечения (табл. 5).
Обсуждение
В проведенном исследовании продемонстрировано, что на протяжении всего периода наблюдения на фоне проведения двусторонней НС STN имело место статистически значимое снижение суммы баллов по UPDRS (II и III части), а также уменьшение выраженности тремора, ригидности, гипокинезии и постуральной неустойчивости. Схожие результаты получены и другими авторами [13, 18-20].
В группе односторонней стереотаксической деструкции отмечалось значимое снижение выраженности тремо-
ра, гипокинезии, ригидности и постуральных нарушений через 3 мес после проведенной операции. В дальнейшем наблюдалось постепенное увеличение суммы баллов по оцениваемым показателям. Однако тяжесть симптомов не достигла дооперационного уровня к 24-му месяцу, что совпадает с данными многих исследователей [21-24]. По мнению ряда авторов, несмотря на отличный начальный клинический эффект с оптимальным расположением очага деструкции, у 10-15% пациентов в течение 1-2 лет после операции отмечается восстановление дооперационной симптоматики, чаще в ипсилатеральных конечностях и аксиальной мускулатуре, что связано с прогрессированием заболевания [25].
В нашем исследовании наблюдалось значимое уменьшение эквивалентной дозы леводопы через 24 мес в обеих группах, однако в группе двусторонней НС STN это снижение было значимо более выраженным, чем после односторонней стереотаксической деструкции. Также продемонстрировано снижение тяжести лекарственных дискинезий через 12 мес после оперативного лечения в обеих группах, при этом в группе двусторонней НС STN данный показатель оказался стабильным, а в группе после одностороннего деструктивного вмешательства отмечалось усиление тяжести лекарственных дискинезий по сравнению с доопераци-онным уровнем.
Результаты, полученные в нескольких долгосрочных исследованиях, подтвердили, что НС STN уменьшает моторные флуктуации и дискинезии, а также позволяет уменьшить эквивалентную дозу леводопы в среднем на 55,9% [18, 26, 27]. У части пациентов появляется возможность полностью исключить препараты леводопы из схемы лечения в послеоперационном периоде [28].
Полученные нами результаты подтверждают, что односторонняя паллидотомия эффективно воздействует на медикаментозные дискинезии в контралатеральных конечностях, в меньшей степени - в ипсилатеральных, а также уменьшает колебания суточной двигательной активности, достоверно увеличивает "терапевтическое окно" дофа-минергических препаратов, повышает чувствительность к ним после операции [29, 30].
В нашем исследовании нейропсихологические показатели при проведении НС STN оставались стабильными, в то время как в группе стереотаксической деструкции отмеча-
Таблица 5. Динамика показателей качества жизни по PDQ-39 в группах (в баллах)
Период наблюдения Группа НС STN Группа деструкции
До операции 105,3 ± 11,2 104,3 ± 14,0
Через 24 мес после операции 72,4 ± 4,1* 98,1 ± 11,2*
лось ухудшение выполнения нейропсихологических тестов к 24-му месяцу послеоперационного наблюдения. Эти результаты соответствуют данным T.D. Parsons et al.: в этом исследовании также не отмечено ухудшения когнитивных функций в послеоперационном периоде НС STN [2]. По мнению R.R. Tasker, после одностороннего деструктивного вмешательства снижение когнитивных функций продолжает прогрессировать, несмотря на адекватную дофаминер-гическую терапию [24].
В настоящей работе продемонстрирована положительная динамика в отношении выраженности депрессивных проявлений и уровня тревожности в группе НС STN к 24-му месяцу послеоперационного наблюдения, тогда как в эти же сроки в группе односторонней стереотаксической деструкции уровень депрессивных расстройств и тревожности возрос. Нарастание депрессивных и аффективных нарушений при проведении односторонних деструктивных операций на подкорковых структурах обычно ассоциировано с прогрессированием заболевания [24].
В группе двусторонней НС STN отмечалось улучшение показателей повседневной активности на всех основных послеоперационных этапах наблюдения. В группе односторонней стереотаксической деструкции также отмечалось улучшение показателей повседневной активности, причем максимальное улучшение зафиксировано через 3 мес после оперативного вмешательства. Отмечено также улучшение качества жизни у пациентов обеих групп через 24 мес после оперативного лечения.
Уточнение сравнительной эффективности НС STN и стереотаксических деструктивных вмешательств позволит оптимизировать отбор пациентов для проведения различных видов нейрохирургического лечения и дальнейшее послеоперационное наблюдение.
Список литературы
1. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. М.: МЕДпресс-информ; 2017. 383 с.
2. Parsons TD, Rogers SA, Braaten AJ, Woods SP, Troster AI. Cognitive sequelae of subthalamic nucleus deep brain stimulation in Parkinson's disease: a meta-analysis. The Lancet. Neurology 2006 Jul;5(7):578-88.
3. Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Somer-en EJ, de Bie RM, Merkus MP, Speelman JD. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. The New England Journal of Medicine 2000 Feb;342(7):461-8.
4. Schupbach WM, Maltete D, Houeto JL, du Montcel ST, Mallet L, Welter ML, Gargiulo M, Behar C, Bonnet AM, Czernecki V, Pi-doux B, Navarro S, Dormont D, Cornu P, Agid Y. Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease: a randomized, controlled trial. Neurology 2007 Jan;68(4):267-71.
5. Kleiner-Fisman G, Lozano A, Moro E, Poon YY, Lang AE. Long-term effect of unilateral pallidotomy on levodopa-induced dyskinesia. Movement Disorders 2010 Jul;25(10):1496-8.
6. Schuurman PR, Bosch DA, Merkus MP, Speelman JD. Long-term follow-up of thalamic stimulation versus thalamotomy for tremor suppression. Movement Disorders 2008 Jun;23(8):1146-53.
7. Schreglmann SR, Krauss JK, Chang JW, Martin E, Werner B, Bauer R, Hagele-Link S, Bhatia KP, Kagi G. Functional lesional neuro-
surgery for tremor: back to the future? Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2018 Jul;89(7):727-35.
8. Altinel Y, Alkhalfan F, Qiao N, Velimirovic M. Outcomes in lesion surgery versus deep brain stimulation in patients with tremor: a systematic review and meta-analysis. World Neurosurgery 2019 Mar;123:443-52.e8.
9. Frank MJ, Samanta J, Moustafa AA, Sherman SJ. Hold your horses: impulsivity, deep brain stimulation, and medication in parkinson-ism. Science 2007 Nov;318(5854):1309-12.
10. Louw DF, Burchiel KJ. Ablative therapy for movement disorders. Complications in the treatment for movement disorders. Neurosurgery Clinics of North America 1998 Apr;9(2):367-73.
11. Kim R, Alterman R, Kelly PJ, Fazzini E, Eidelberg D, Beric A, Ste-rio D. Efficacy of bilateral pallidotomy. Neurosurgery Focus 1997 Mar;2(3):e8.
12. Бриль Е.В., Томский A.A., Гамалея А.А., Шабалов В.А., Федорова Н.В., Декопов А.В., Бондаренко А.А., Буклина С.Б., Губарева Н.Н. Сравнительное исследование эффективности нейрохирургического лечения (электростимуляция субтала-мического ядра) и медикаментозной терапии у больных на развернутой стадии болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014;114(6-2):55-61.
13. Томский А.А., Бриль Е.В., Шабалов В.А., Федорова Н.В. Электростимуляция субталамического ядра при болезни Паркинсона. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2006;3:14-7.
14. Walker HC, Watts RL, Schrandt CJ, Huang H, Guthrie SL, Guthrie BL, Montgomery EB Jr. Activation of subthalamic neurons by contralateral subthalamic deep brain stimulation in Parkinson disease. Journal of Neurophysiology 2011 Mar;105(3):1112-21.
15. Charles D, Konrad PE, Neimat JS, Molinari AL, Tramontana MG, Finder SG, Gill CE, Bliton MJ, Kao C, Phibbs FT, Hedera P, Salomon RM, Cannard KR, Wang L, Song Y Davis TL. Subthalamic nucleus deep brain stimulation in early stage Parkinson's disease. Parkinsonism & Related Disorders 2014 Jul;20(7):731-7.
16. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1992 Mar;55(3):181-4.
17. Ondo WG, Silay Y, Almaguer M, Jankovic J. Subthalamic deep brain stimulation in patients with a previous pallidotomy. Movement Disorders 2006 Aug;21(8):1252-4.
18. Fasano A, Romito LM, Daniele A, Piano C, Zinno M, Bentivoglio AR, Albanese A. Motor and cognitive outcome in patients with Parkinson's disease 8 years after subthalamic implants. Brain 2010 Sep;133(9):2664-76.
19. Hamani C, Richter E, Schwalb JM, Lozano AM. Bilateral subthalamic nucleus stimulation for Parkinson's disease: a systematic review of the clinical literature. Neurosurgery 2005 Jun;56(6):1313-21; discussion 1321-4.
20. Plaha P, Khan S, Gill SS. Bilateral stimulation of the caudal zona in-certa nucleus for tremor control. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2008 May;79(5):504-13.
21. Blomstedt P, Hariz MI. Are complications less common in deep brain stimulation than in ablative procedures for movement disorders? Stereotactic and Functional Neurosurgery 2006;84(2-3):72-81.
22. Hooper AK, Okun MS, Foote KD, Fernandez HH, Jacobson C, Zeil-man P, Romrell J, Rodriguez RL. Clinical cases where lesion therapy was chosen over deep brain stimulation. Stereotactic and Functional Neurosurgery 2008;86(3):147-52.
23. Okun MS, Vitek JL. Lesion therapy for Parkinson's disease and other movement disorders: update and controversies. Movement Disorders 2004 Apr;19(4):375-89.
24. Tasker RR. Ablative therapy for movement disorders. Does thalamotomy alter the course of Parkinson's disease? Neurosurgery Clinics of North America 1998 Apr;9(2):375-80.
25. Fox MW, Ahlskog JE, Kelly PJ. Stereotactic ventrolateralis thalam-otomy for medically refractory tremor in post-levodopa era Parkinson's disease patients. Journal of Neurophysiology 1991 Nov;75(5):723-30.
26. Бриль Е.В., Томский А.А., Гамалея А.А., Поддубская А.А., Федорова Н.В., Губарева Н.Н., Декопов А.В., Шабалов В.А. Медикаментозная терапия на фоне электростимуляции субталамического ядра у пациентов с болезнью Паркинсо-на. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2015;115(6-2):73-8.
27. Castrioto A, Lozano AM, Poon YY, Lang AE, Fallis M, Moro E. Ten-year outcome of subthalamic in Parkinson disease: a blinded evaluation. Archives of Neurology 2011 Dec;68(12):1550-6.
28. McIntyre CC, Grill WM, Sherman DL, Thakor NV. Cellular effects of deep brain stimulation: model-based analysis of activation and inhibition. Journal of Neurophysiology 2004 Apr;91(4):1457-69.
29. lacono RP, Carlson JD, Kuniyoshi S, Mohamed A, Meltzer C, Yama-da S. Contemporaneous bilateral pallidotomy. Neurosurgical Focus 1997 Mar;2(3):e5.
30. Jankovic J. Surgery for Parkinson disease and other movement disorders: benefits and limitations of ablation, stimulation, restoration, and radiation. Archives of Neurology 2001 Dec;58(12):1970-2. j
Comparative Efficacy of Deep Brain Stimulation of Subthalamic Nucleus and Stereotactic Destruction of Subcortical Brain Structures in Patients with Parkinson's Disease
E.A. Khabarova, P.I. Pilipenko, N.P. Denisova, and F.A. Efremov
Drug therapy plays the leading role in treatment of patients with Parkinson's disease (PD). After the appearance of complications of pharmacological treatment, the application of neurosurgery can be considered to correct the symptoms of parkinsonism. Bilateral deep brain stimulation (DBS) of subthalamic nuclei (STN) is the most commonly neurosurgical method. If the symptoms prevail on one side, unilateral destructive operations can be applied, such as ventrolateral (VL) thalamotomy or pallidotomy. The efficacy of bilateral STN DBS and unilateral VL thalamotomy and pallidotomy were compared between patients with PD. The study comprised 40 patients with PD who underwent STN DBS (18 men, 22 women; mean age 56.50 ± 5.53 years) and 40 patients after unilateral stereotactic destruction of subcortical structures, namely, VL thalamotomy (n = 20) or pallidotomy (n = 20) (20 men, 20 women; mean age 55.6 ± 5.4 years). The groups were matched for major characteristics. The dynamics of motor and non-motor symptoms, intensity of drug treatment, severity of drug-induced dyskinesia, activities of daily living, and quality of life were studied. Both groups demonstrated a regression of motor disorders, reduction of levodopa equivalent dose, and decrease in severity of drug-induced dyskinesia, improvement in the parameters of activities of daily living and quality of life. However, the degree of improvement was higher in the group of STN DBS than in unilateral stereotactic destruction group. STN DBS group demonstrated stabilization of neuropsychological parameters, alleviation of depression and anxiety. Stereotactic destruction group demonstrated aggravation of performance in neuropsychological tests, as well as augmentation of anxiety and depression.
Key words: Parkinson's disease, deep brain stimulation of subthalamic nucleus, ventrolateral thalamotomy, pallidotomy.
