CC BY
35
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2018 УДК 616.345-006-073.756.8 Мещеряков А.И.1, Гурова Н.Ю.1, Бурков С.Г.1, Пугачева О.Г.1, Балашов А.В.1, Золина А.С.2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ КОЛОНОГРАФИИ (ВИРТУАЛЬНОЙ КОЛОНОСКОПИИ) В ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ И БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАРКИРОВКИ ОСТАТОЧНОГО КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО
1 ФГБУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации, Грохольский пер., 31, Москва, 129090, Российская Федерация;
2 ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, ул. Маршала Тимошенко, 19, стр. 1А, Москва, 121359, Российская Федерация
Цель. Оценить влияние использования маркировки остаточного кишечного содержимого (ОКС) на чувствительность и специфичность компьютерной томографической колонографии (КТК) при выявлении колоректальных новообразований размером 6 мм и более.
Материал и методы. Проанализированы данные 512 пациентов (322 (62,9%) женщины, 190 (37,1%) мужчин, средний возраст 65,8± 12,8 года), проходивших КТК в период с ноября 2011 г. по март 2016 г. как с целью скрининга коло-ректального рака, так и по различным клиническим показаниям. В качестве референтного стандарта у 130 (25,4%) больных использовалась эндоскопическая колоноскопия (КС): 74 (56,9%) пациента из группы без маркировки ОКС, 56 (43,1%) — из группы с маркировкой ОКС. Чувствительность и специфичность, а также 95%-й доверительный интервал были рассчитаны для новообразований размером 6 мм и более. Проверка гипотезы о влиянии маркировки ОКС на чувствительность и специфичность КТК при выявлении новообразований размером 6 мм и более проведена с помощью критерия Пирсона X2. Значение p <0,05 считалось статистически значимым.
Результаты. Применение маркировки ОКС повысило чувствительность КТК при выявлении новообразований размером 6 мм и более с 54,6 до 86,7% (p = 0,0001). Значительной разницы в специфичности отмечено не было. Также при использовании маркировки ОКС увеличилась чувствительность КТК в диагностике новообразований размером 10 мм и более - с 71,4 до 90,0% (p = 0,0098).
Заключение. Маркировка ОКС позволяет значительно повышать выявляемость колоректальных новообразований размером 6 мм и более при выполнении КТК.
Ключевые слова: компьютерная томография кишечника; виртуальная колоноскопия; маркировка остаточного кишечного содержимого; скрининг рака толстой кишки; скрининг колоректального рака; полипы толстой кишки; колоректальный рак.
Для цитирования: Мещеряков А.И., Гурова Н.Ю., Бурков С.Г., Пугачева О.Г., Балашов А.В., Золина А.С. Сравнительная эффективность компьютерной колонографии (виртуальной колоноскопии) в диагностике новообразований толстой кишки при использовании и без использования маркировки остаточного кишечного содержимого. Анналы хирургии. 2018; 23 (1): 33-41. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-1-33-41
Для корреспонденции: Мещеряков Андрей Иванович, врач-рентгенолог, E-mail: aim.radiologist@gmail.com
Meshcheryakov A.1.1, Gurova N.Yu.1, Burkov S.G.1, Pugacheva O.G.1, Balashov A.V.1, Zolina A.S.2
COMPARISON OF COMPUTED TOMOGRAPHIC COLONOGRAPHY (VIRTUAL COLONOSCOPY) EFFICACY IN DETECTING COLORECTAL LESIONS USING TWO SCHEMES OF PREPARATION: WITH FECAL TAGGING AND WITHOUT IT
1 Policlinic No. 3, Administration of the President of the RF, Moscow, 129090, Russian Federation;
2 Central State Medical Academy, Administration of the President of the RF, Moscow, 121359, Russian Federation
Objective. To assess the effect of fecal tagging on the sensitivity and specificity of computed tomographic colonography (CTC) in detecting 6 mm or larger colorectal lesions.
Material and methods. The data of 512 patients (322 (62.9%) female, 190 (37.1%) male, mean age 65.8 ± 12.8 years) who underwent CTC between November 2011 and March 2016 either for colorectal cancer screening or with different clinical indications for colonoscopy were retrospectively analyzed. Endoscopic colonoscopy was used as reference standard in 130 (25.4%) patients: 74 (56.9%) from the group without fecal tagging, and 56 (43.1%) from the group with fecal tagging. Sensitivity, specificity and 95% confidence interval (CI) were estimated for 6 mm or larger lesions. Pearson's chi-squared test was applied to explore the hypothesis of the influence of fecal tagging on the sensitivity and specificity of CTC in detecting 6 mm or larger colorectal lesions. Ap value of <0.05 was considered statistically significant.
Results. Using fecal tagging increased CTC sensitivity in detecting 6 mm or larger colorectal lesions from 54.6% (95% CI 23.4-83.3) to 86.7% (95% CI 59.5-98.3), p = 0.0001. No significant change in specificity was observed: the specificity of CTC without fecal tagging and that with fecal tagging was 87.5% (95% CI 77.6-94.1) and 95,9% (95% CI 84.2-99.4), respectively (p = 0.1251). Also, with application of fecal tagging CTC sensitivity in detecting 10 mm or larger lesions increased from 71.4% (95% CI 29.0-96.3) to 90.0% (95% CI 55.5-99.8), p = 0.0098.
Conclusion. Method of fecal tagging allows to highly improve the detection of 6 mm and larger colorectal neoplasms at CTC. Keywords: computed tomographic colonography; virtual colonoscopy; fecal tagging; colorectal screening; colon polyps; colorectal cancer.
For citation: Meshcheryakov A.I., Gurova N.Yu., Burkov S.G., Pugacheva O.G., Balashov A.V., Zolina A.S. Comparison of computed tomographic colonography (virtual colonoscopy) efficacy in detecting colorectal lesions using two schemes of preparation: with fecal
Original article
tagging and without it. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2018; 23 (1): 33—41 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/ 1560-9502-2018-23-1-33-41
For correspondence: Meshcheryakov Andrey Ivanovich, Radiologist, E-mail: aim.radiologist@gmail.com Information about authors:
Meshcheryakov A.I., http://orcid.org/0000-0002-6609-0614 Gurova N.Yu., http://orcid.org/0000-0003-1351-4193
Burkov S.G., http://orcid.org/0000-0001-7404-5859 Pugacheva O.G., http://orcid.org/0000-0001-9297-3341
Balashov A.V., http://orcid.org/0000-0002-9460-5451 Zolina A.S., http://orcid.org/0000-0002-2413-7744
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved December 26, 2017 Accepted December 29, 2017
Введение
Колоректальный рак (КРР) — это обобщенная группа злокачественных опухолей, включающая в себя рак ободочной кишки и рак прямой кишки [1]. На сегодняшний день по частоте заболеваемости КРР занимает третье место в мире среди всех злокачественных новообразований у мужчин и второе место — у женщин [2—4].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодная заболеваемость в мире составляет более 1,3 млн случаев, а ежегодная смертность — 694 тыс. [3]. По прогнозам, абсолютное количество случаев КРР в ближайшие два десятилетия будет увеличиваться по причине прироста населения в целом и его старения [5].
Чаще всего КРР возникает из аденоматозных полипов толстой кишки, в отдельных случаях —
Рис. 1. Результат компьютерной томографической колонографии без маркировки остаточного кишечного содержимого (а): аксиальный срез в положении пациента на спине, большое количество немаркированного кишечного содержимого в восходящей кишке (белые стрелки) и опухоль, которая не была распознана (черная стрелка). Через 1 год проведена компьютерная томография кишечника с полноценной очисткой кишечного содержимого: аксиальный срез (б), УЯТ-реконструк-ция в режиме эндоскопического окна (в) и реконструкция в корональной плоскости (г). Выявлена стенозирующая опухоль восходящей кишки. Диагноз: рак (аденокарцинома) восходящей ободочной кишки рТЗМОМО. Пациенту выполнена правосторонняя гемиколэктомия
у пациентов с генетически детерминированными синдромами полипоза или воспалительными заболеваниями кишечника [5].
Скрининг КРР направлен на выявление аденом и КРР. Доказано, что скрининг снижает частоту заболеваемости и летальность, что связано с эффективностью полипэктомии в предотвращении развития рака и увеличением 5-летней выживаемости при ранней диагностике КРР [6, 7]. Скрининг является частью общей программы борьбы с КРР, которая включает в себя первичную профилактику (диета, образ жизни), своевременное обследование с применением колоноскопии и своевременное лечение (полипэктомия, хирургическое вмешательство). В качестве скрининга используют различные методики: анализ кала на скрытую кровь, эндоскопическую колоноскопию (КС), методы лучевой диагностики (компьютерную томографию кишечника, ирригоскопию) [5].
Компьютерная томографическая колонография (КТК), или виртуальная колоноскопия, является ми-
Оригинальная статья
нимально инвазивным методом визуализации толстой кишки, который позволяет с высокой точностью диагностировать рак толстой кишки и аденоматоз-ные полипы [8]. КТК впервые была предложена D.J. Vining в 1994 г [9]. Методика исследования стандартна и более проста в выполнении, чем ир-ригоскопия или эндоскопическая КС [8].
Успех исследования во многом зависит от качественной подготовки кишечника. Принципиальным моментом наряду с диетой и применением слабительных средств является маркировка остаточного кишечного содержимого (ОКС). Она позволяет более достоверно оценивать ОКС и дифференцировать его с новообразованиями толстой кишки [10, 11] (рис. 1-5).
В качестве маркировки могут быть использованы препараты бария, гипер- или изоосмолярные контрастные препараты с йодом или их комбинация. Согласно положениям второго отчета Европейского общества гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии (ESGAR) по КТК,
Рис. 2. Компьютерные томографические колонограммы с маркировкой остаточного кишечного содержимого: на аксиальных срезах в положении пациента на спине (а) и на животе (б) визуализируется полип сигмовидной кишки размером 15 мм (стрелки). При изменении положения тела отмечается смещаемость полипа за счет ротации кишки, что не позволяет использовать данный признак для дифференциальной диагностики полипов от остаточного кишечного содержимого. Выполнена УЯТ-реконструкция в режиме эндоскопического окна (в). Полип был подтвержден на эндоскопической коло-носкопии (г). Гистологическая верификация: аденома
Original article
Рис. 3. Компьютерные томограммы кишечника с маркировкой остаточного кишечного содержимого: при УЯТ-реконструк-ции в режиме эндоскопического окна (а) визуализируется полиповидное образование, которое представляет собой остаточное кишечное содержимое, что подтверждается (стрелка) на аксиальном срезе в положении на спине (б)
Рис. 4. Результаты компьютерной томографической колонографии с маркировкой остаточного кишечного содержимого: на аксиальном срезе (а) и сагиттальной реконструкции (б) в положении пациента на спине визуализируется полип размером 7 мм, расположенный под слоем маркированной жидкости (стрелки). Пациенту выполнена полипэктомия. При гистологическом исследовании выявлена тубулярная аденома с высокой степенью дисплазии
Рис. 5. Компьютерные томограммы кишечника без маркировки остаточного кишечного содержимого. На фрагменте аксиального среза в положении пациента на спине (а) визуализируется полип размером 12 мм (стрелка). На фрагменте аксиального среза в положении пациента на животе (б) полип (пунктирная стрелка) почти полностью скрыт под слоем немаркированной жидкости (сплошные стрелки) и практически не визуализируется. Пациенту выполнена полипэктомия, при гистологическом исследовании определена аденома
маркировка кишечного содержимого является обязательной [8]. В зарубежной литературе существует ряд работ, авторы которых проводят сравнение различных методик маркировки [12—14]. Тем не менее в российской литературе тема маркировки ОКС освещена недостаточно и существует всего несколько публикаций, где дана схема подготовки к исследованию с применением маркировки ОКС [15]. Большинство отечественных авторов предлагают схему подготовки к КТК без маркировки [16—18]. Ни одной отечественной работы по сравнению данных двух схем подготовки нам найти не удалось. Поэтому тема маркировки ОКС представляется актуальной и требует дополнительного освещения.
Целью настоящего исследования являлась оценка влияния использования маркировки ОКС на чувствительность и специфичность КТК при выявлении колоректальных новообразований размером 6 мм и более.
Материал и методы
Исследование включало пациентов, которые прошли КТК в период с ноября 2011 г. по март 2016 г. с целью скрининга КРР, а также по различным клиническим показаниям: положительный анализ кала на скрытую кровь, семейный анамнез КРР в первом поколении, атипичная абдоминальная боль, незавершенная колоноскопия, кровотечение из прямой кишки, анемия, немотивированная потеря веса. Критерием исключения являлось наличие у больного клинического диагноза наследственного полипоза толстой кишки, наследственного неполипозного колоректального рака, воспалительных заболеваний толстой кишки, а также наличие на момент исследования противопоказаний к КС (терапия антикоагулянтами) или КТК (беременность). Был проведен ретроспективный анализ историй болезни. Для оценки чувствительности и специфичности были включены пациенты, прошедшие как КТК, так и КС за указанный промежуток времени с интервалом между исследованиями не более 6 мес. У всех больных, прошедших КТК, проводилась оценка качества подготовки.
За указанный период КТК выполнена 515 пациентам. Трое были исключены по следующим причинам: у двоих установлен клинический диагноз воспалительного заболевания толстой кишки, у одного — наследственный полипоз толстой кишки.
Таким образом, в исследование вошли 512 больных: 322 (62,9%) женщины и 190 (37,1%) мужчин; средний возраст участников составил 65,8 ±12,8 года. В 391 (76,4%) случае КТК была выполнена без маркировки кишечного содержимого, в 121 (23,6%) — с маркировкой. Обнаружено 29 полипов размерами от 6 до 9 мм (21 — из группы без маркировки ОКС,
Оригинальная статья
Рис. 6. Функциональная схема исследования
8 — с маркировкой), 20 полипов размером 10 мм и более (16 и 4 соответственно), у 15 пациентов выявлена картина опухоли (8 и 7 соответственно).
У 130 (25,4%) обследованных была проведена эндоскопическая КС: у 74 (56,9%) из группы без маркировки кишечного содержимого и у 56 (43,1%) из группы с маркировкой ОКС. Интубация слепой кишки не была достигнута в 7 случаях, у 1 пациента при КТК был выявлен дополнительный полип размером 6—9 мм.
На рисунке 6 показана функциональная схема исследования.
Протокол компьютерной томографии кишечника и подготовка
Использовали две схемы подготовки.
Подготовка без маркировки кишечного содержимого состояла в соблюдении бесшлаковой диеты в течение 3 сут и применении слабительных средств. Бесшлаковая диета подразумевала исключение из рациона всей богатой пищевыми волокнами пищи, включающей фрукты, овощи, цельно-зерновой хлеб, цельнозерновые каши и т. д. В качестве слабительного средства применяли препарат макрогол. В день исследования пациентам рекомендовали отказаться от приема твердой пищи, пить прозрачную жидкость.
Подготовка с маркировкой кишечного содержимого помимо бесшлаковой диеты и использования слабительных средств включала в себя маркировку кишечного содержимого, которую выполняли водным раствором контрастного препарата с йодом (йогексол с концентрацией йода 350 мг/мл в объеме 50 мл, разведенный в 500 мл воды). Пациенты принимали раствор в два приема накануне исследования (в 17 ч и на ночь).
У больных после незавершенной КС в качестве маркировки кишечного содержимого также использовали водный раствор йогексола с концент-
Original article
рацией йода 350 мг/мл в объеме 50 мл, разведенного в 500 мл воды, за 3 ч до исследования.
Перед исследованием пациента укладывали на левый бок, специальную ректальную трубку, смазанную вазелином, вводили в задний проход. Растяжение кишки осуществлялось комнатным воздухом в соответствии с переносимостью больным. Во всех случаях при отсутствии противопоказаний применяли спазмолитик — бутилскополамин бромид в дозе 10 мг за 60 мин до исследования. Пациентам с подозрением на опухоль по результатам скринингового исследования проводили КТК с внутривенным контрастным усилением (при отсутствии противопоказаний к внутривенному введению йодистого контрастного препарата) с применением контрастного препарата йогексол с концентрацией йода 350 мг/мл в объеме 100—150 мл в зависимости от массы тела больного. Исследования выполнялись на двух компьютерных томографах (GE Lightspeed 16 и GE Lightspeed VCT, GE Healthcare, Уокешо, Висконсин, США) в положении пациента на спине и животе, с использованием протокола низкодозного сканирования: 120 кВ (140 кВ для тучных больных), 50—75 мАс, без модуляции дозы. Коллимация детектора — 64 х 0,625 мм, время ротации трубки — 0,6 с, питч — 0,984, толщина реконструируемых срезов — 1,25 мм. При внутривенном контрастном исследовании применяли протокол полнодозного сканирования (120 кВ, 500—100 мАс с автоматической модуляцией дозы).
Интерпретация результатов компьютерной томографии кишечника
Изображения обрабатывались рентгенологами с опытом интерпретации КТК (не менее 100 исследований) на рабочей станции Advantage Workstation 4.5 (GE Healthcare, Уокешо, Висконсин, США), оснащенной специальным программным обеспечением для обработки КТК (Colon Vicar) с системой автоматического поиска (computer-aided detection - CAD).
Проводили анализ 2D-изображений с последующей оценкой подозрительных мест на 3D-рекон-струкциях, а также анализ с использованием системы CAD. В протокол исследования вносили следующие характеристики образований: максимальный размер (исключая ножку, если таковая имелась) и локализация в одном из шести сегментов толстой кишки (слепая, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная, прямая). Измерение размеров образований выполняли на 2D^-конструкциях при установке окна: ширина 800 HU, уровень окна 400 HU.
В протокол исследования включали все выявленные новообразования, однако для дальнейшей оценки оставляли только образования размером 6 мм и более.
Протокол эндоскопической колоноскопии
В исследовании учитывались данные колоноскопии, выполненной не позже 6 мес с момента проведения КТК. Протокол подготовки к колоноскопии включал в себя бесшлаковую диету и очищение кишечника слабительным препаратом мак-рогол. Исследования выполнялись с седацией и без седации (в соответствии с клиническими показаниями и предпочтением пациента) на эндоскопической стойке Olympus CV-150 с использованием колоноскопов Olympus CF-Q150 (Olympus Corporation, Япония). Результат считали положительным, если было выявлено хотя бы одно образование размером 6 мм и более.
Анализ
выявленных новообразований и сопоставление результатов
Для оценки чувствительности и специфичности КТК пациенты были рандомизированы на группы в соответствии с выявленной патологией: с мелкими полипами (6—9 мм), полипами крупных размеров (10 мм и более) и объемными образованиями, а также без выявленной патологии (к этой же группе были отнесены полипы размером 5 мм и менее). Как уже было отмечено, результат считали положительным, если было выявлено хотя бы одно образование размером 6 мм и более. Во всех остальных случаях результат считали отрицательным.
Для сопоставления результатов КТК и КС использовали ранее предложенный адаптивный сегментарный алгоритм [19]. Результат считали ис-тинноположительным, если выявленному при КТК новообразованию на КС соответствовало образование, расположенное в том же или прилежащем анатомическом сегменте, и его размер не отличался более чем на 50%. Во всех остальных случаях результат признавали ложноположительным. В случаях когда положительный результат КТК не был сопоставлен с КС, проводили оценку причины невыполнения КС.
Оценка качества подготовки
Оценку качества подготовки осуществляли для всех пациентов, прошедших КТК за обозначенный период, в соответствии с критериями системы описания и обработки данных КТК (C-RADS) [20], согласно которым подготовку считали некачественной при невозможности исключения наличия образований размером 10 мм и более (категория С0). К критериям исключения отнесены: неадекватная подготовка (значительное количество остаточного жидкостного или кишечного содержимого), недостаточно раздутая кишка с наличием одного или более спавшихся сегментов в двух положениях (в положении на спине или на животе),
Анналы хирургии. 2018; 23 (1)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2018-23-1-33-41
Оригинальная статья Таблица 1
Результаты компьютерной томографии кишечника и колоноскопии у пациентов, проходивших компьютерную томографическую колонографию с маркировкой остаточного кишечного содержимого и без нее, п
Вид новообразования Истинноположительные Ложноположительные Ложноотрицательные Истинноотрицательные
+ - + - + - + -
Полипы 6-9 мм 4 1 1 5 1 3 52 71
Полипы >10 мм 2 0 1 2 1 1 54 73
Картина колоректального рака 7 5 0 2 0 1 49 69
Новообразования > 6 мм 13 6 2 9 2 5 41 63
Новообразования > 10 мм 9 5 1 4 1 2 46 67
Примечание. Знаком «+» обозначены результаты исследований с маркировкой ОКС, знаком «—» — без маркировки ОКС.
отсутствие необходимых данных предыдущей КТК для сравнения. Также проводили субъективную оценку качества подготовки.
Статистический анализ
Для оценки чувствительности и специфичности в качестве референтного исследования использовали эндоскопическую колоноскопию без учета гистологического строения выявленных новообразований. При референтном исследовании результат считали отрицательным при отсутствии у пациента образований размером 6 мм и более, остальные результаты признавали положительными. Когда у больного выявляли два и более новообразования, для включения его в одну из групп (полипы размером 6—9 мм, 10 мм и более, объемные образования) использовали наиболее крупное.
При КТК результат считали положительным при наличии хотя бы одного образования размером 6 мм и более, в остальных случаях — отрицательным. Положительные результаты при КТК, подтвержденные на референтном исследовании, признавали истинноположительными. Случаи, когда положительные результаты КТК не были подтверждены при КС, считали ложноположи-тельными. Чувствительность и специфичность, а также 95%-й доверительный интервал были рассчитаны для новообразований размером 6 мм и более, а также для новообразований размером 10 мм и более.
Проверка гипотезы о влиянии маркировки ОКС на чувствительность и специфичность КТК для новообразований размером 6 мм и более была осуществлена с помощью критерия Пирсона X2. Значение р < 0,05 принимали за статистически значимое.
Все расчеты проводили с использованием программного обеспечения для статистики МеёСа1с (МеёСакВоАдааге, Остенде, Бельгия).
Результаты
Из 130 пациентов, у которых выполняли сопоставление результатов КТК и КС, положительный результат КТК отмечен у 30 (23,1%): 15 (20,3%) из
группы без маркировки ОКС и 15 (26,8%) из группы с маркировкой ОКС. У 11 (8,5%) больных были выявлены полипы размером от 6 до 9 мм (5 из группы с маркировкой ОКС, 6 — без маркировки). В 5 (3,8%) случаях определены полипы размером 10 мм и более (3 из группы с маркировкой ОКС, 2 — без маркировки). У 14 (10,8%) пациентов диагностирована опухоль (7 из группы с маркировкой ОКС, 7 — без маркировки). Положительный результат КС отмечен в 15 (26,9%) случаях в группе с маркировкой ОКС ив 11 (14,9%) случаях в группе без маркировки ОКС (табл. 1).
Использование маркировки ОКС повысило чувствительность КТК при выявлении новообразований размером 6 мм и более с 54,6% (95% ДИ 23,4-83,3) до 86,7% (95% ДИ 59,5-98,3), р=0,0001. Значительной разницы в специфичности отмечено не было: 87,5% (95% ДИ 77,6-94,1) при методике исследования без маркировки ОКС против 95,4% (95% ДИ 84,2-99,4) при методике с маркировкой ОКС, р=0,1251. Также применение маркировки ОКС позволило увеличить чувствительность КТК при выявлении новообразований размером 10 мм и более с 71,4% (95% ДИ 29,0-96,3) до 90,0% (95% ДИ 55,5-99,8), р=0,0098 (табл. 2).
В группе пациентов, проходивших КТК без маркировки ОКС, ложноотрицательный результат был получен в 5 случаях, из них в 3 причиной являлось наличие резидуального содержимого и жидкости (в том числе 1 случай рака), у 1 пациента причиной послужила недостаточная пневматиза-ция кишки, и еще у 1 больного - сложная локализация новообразования (за складкой). В 9 случаях имел место ложноположительный результат: у 8 пациентов было резидуальное содержимое, у 1 больного выявленной при КТК картине опухоли на КС соответствовала стойкая стриктура кишки на фоне дивертикулеза.
В группе пациентов, проходивших КТК с маркировкой ОКС, ложноотрицательный результат был зафиксирован в 2 случаях, в обоих причиной являлась сложная локализация новообразования (за складкой и в области изгиба сигмовидной кишки). В 2 наблюдениях был ложноположительный
Original article
Таблица 2
Показатели информативности компьютерной томографии кишечника с маркировкой остаточного кишечного содержимого и без нее, % (95% ДИ)
Вид новообразования Чувствительность Специфичность Прогностичность положительного результата Прогностичность отрицательного результата
+ - + - + - + -
> 6 мм > 10 мм 86,67 (59,54-98,34) 90,00 (55,5-99,75) 54,55 (23,38-83,25) 71,43 (29,04-96,33) 95,35 (84,19-99,43) 97,87 (88,71-99,95) 87,50 (77,59-94,12) 94,37 (86,20-98,44) 86,67 (62,34-96,23) 90,00 (56,15-98,44) 40,00 (22,78-60,10) 55,56 (30,20-78,32) 95,35 (62,34-96,23) 97,87 (87,75-99,66) 92,65 (86,77-96,03) 97,10 (91,20-99,08)
Примечание. Знаком «+» обозначены результаты исследований с маркировкой ОКС, знаком «—» — без маркировки ОКС.
результат, в обоих причина состояла в неполной маркировке ОКС.
У 34 пациентов с положительным результатом КТК (18 полипов размером от 6 до 9 мм, 15 полипов размером 10 мм и более, 1 картина опухоли) по разным причинам не проводилось сопоставление с КС.
Некачественная подготовка при исследовании без маркировки ОКС была отмечена в 12 (3,1%) случаях, причиной ее являлось резидуальное содержимое в кишке и большое количество немаркированной жидкости у 8 больных, недостаточное растяжение кишки у 4 пациентов. Некачественная подготовка при исследовании с маркировкой ОКС зафиксирована в 3 (2,5%) случаях, причина состояла в не полностью маркированном резидуальном содержимом в кишке у 1 больного, недостаточном растяжении кишки у 2 пациентов.
Существенного различия в частоте некачественных подготовок выявлено не было (р=0,7369). Тем не менее при использовании маркировки ОКС было отмечено субъективное улучшение качества исследований, меньшее время на интерпретацию данных и большая уверенность в интерпретации результатов.
Обсуждение
Проведенная работа показывает значительное повышение чувствительности при выявлении ко-лоректальных новообразований размером 6 мм и более при применении методики маркировки ОКС. Полученные данные о чувствительности КТК коррелируют с данными, приведенными в крупных исследованиях [21, 22]. Существует высокая вероятность наличия клинически значимой патологии в новообразованиях размером 6 мм и более, в связи с чем выявление таких образований является конечной целью КТК [23, 24]. Более того, использование маркировки ОКС улучшает выявляемость крупных новообразований размером 10 мм и более, среди которых высока вероятность наличия рака [22, 24].
Высокая специфичность КТК наблюдается при обоих способах подготовки, значимого повыше-
ния специфичности наше исследование не показало. Также не было зафиксировано значимого снижения частоты некачественных подготовок к исследованию. Была отмечена субъективно большая уверенность в интерпретации результатов специалистами при дифференцировке ОКС и новообразований.
В работе мы использовали подготовку с полным очищением кишечника, которая аналогична подготовке к эндоскопической колоноскопии.
Тем не менее существует ряд публикаций, доказывающих возможность облегченной подготовки (уменьшенное количество слабительных средств или без применения слабительных средств) с неполным очищением кишечника при использовании маркировки ОКС, что, с одной стороны, доказывает ценность маркировки, а с другой — повышает популярность исследования [12—14]. Так, в работе Б. Сатрапе11а й а1. проводилась оценка качества полученных изображений виртуальной колонографии и степени приемлемости для пациентов при подготовке тремя разными способами с маркировкой кишечного содержимого: с полным очищением кишечника, с неполным очищением (мягкое слабительное средство) и без очищения кишечника. Качество подготовки было лучше в первых двух группах по сравнению с 3-й группой, так как в последней отмечалась большая доля недостаточно маркированного кишечного содержимого (и тем самым большее количество ложно-положительных результатов). Лучшая подготовка наблюдалась в 1-й группе, однако во 2-й зафиксирован наилучший баланс между качеством подготовки толстой кишки и приемлемостью для пациентов [12].
В исследовании 8.А.Тау1ог е1 а1. использовалось различное количество сульфата бария, а также сочетание сульфата бария и йодсодержащего контрастного препарата для маркировки кишечного содержимого при применении одного и того же количества мягкого слабительного средства. Во всех режимах подготовки качество маркировки кишечного содержимого было высокое и существенно не различалось, однако неполная подготовка переносилась пациентами лучше, чем стандартная эндоскопиче-
ская (ее предпочли 61% больных). Авторы заключили, что подготовка на основе уменьшенной дозы слабительных средств так же эффективна, как и более сложная подготовка, и позволяет диагностировать изменения с высокой точностью [13].
В публикации C. Zueco Zueco et al. было показано, что КТК без подготовки слабительными средствами, но с маркировкой кишечного содержимого с низкой дозой йода (22,2 г) может обладать высокой положительной прогностической ценностью для образований размером 6 мм и более и хорошо переносится пациентами [14].
Заключение
Таким образом, применение метода маркировки ОКС при КТК является обязательным, так как повышает точность методики в целом и делает ее сопоставимой с эндоскопической КС для новообразований размером 6 мм и более, а возможность использования облегченной подготовки повышает ее популярность, что в конечном счете ведет к вовлечению в скрининг большего числа пациентов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Циммерман Я.С. Колоректальный рак: современное состояние проблемы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, коло проктологии. 2012; 22 (4): 5—16. [Tsimmer-manYa.S. Colorectal cancer: state-of-the-art. Rossiyskiy Zhurnal Gastroenterology, Gepatologii, Koloproktologii (Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology). 2012; 22 (4): 5—16 (in Russ.).]
2. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2010; 21 (S2): 52-86. [Aksel' E.M., Davydov M.I. The incidence of malignant neoplasms in population of Russia and CIS countries in 2008. Vestnik Ros-siyskogo Onkologicheskogo Nauchnogo Tsentra imeni N.N. Blokhina (Blokhin Russian Cancer Research Center). 2010; 21 (S2): 52-86 (in Russ.).]
3. Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C., Parkin D.M. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int. J. Cancer. 2010; 127 (12): 2893-917. DOI: 10.1002/ ijc.25516
4. Weir H.K., Thun M.J., Hankey B.F., Ries L.A., Howe H.L., Wingo PA. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2000, featuring the uses of surveillance data for cancer prevention and control. J. Natl. Cancer Inst. 2003; 95 (17): 1276-99.
5. Winawer S., Classen M., Lambert R., Fried M., Dite P., Goh K.L. et al. Colorectal cancer screening: World Gastroenterology Organisation//International Digestive Cancer Alliance Practice Guidelines. Available at: http://www.worldgastroenterology.org/ guidelines/global-guidelines/colorectal-cancer-screening/colorec-tal-cancer-screening-english (accessed 30/01/2017).
6. Atkin W.S., Edwards R., Kralj-Hans I., Wooldrage K., Hart A.R., Northover J.M. et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2010; 375 (9726): 1624-33. DOI: 10.1016/ S0140-6736(10)60551-X
7. Hewitson P., Glasziou P., Watson E., Towler B., Irwig L. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am. J. Gastroenterol. 2008; 103 (6): 1541-9. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2008.01875.x
Оригинальная статья
8. Neri E., Halligan S., Hellstrom M., Lefere P., Mang T., Regge D. et al. The second ESGAR consensus statement on CT colonography. Eur. Radiol. 2013; 23 (3): 720-9. DOI: 10.1007/s00330-012-2632-x
9. Vining D.J. Virtual endoscopy: is it reality? Radiology. 1996; 200 (1): 30-1. DOI: 10.1148/radiology.200.1.8657938
10. Lefere P., Gryspeerdt S., Marrannes J., Baekelandt M., Van Hols-beeck B. CT colonography after fecal tagging with a reduced cathartic cleansing and a reduced volume of barium. Am. J. Roentgenol. 2005; 184 (6): 1836-42.
11. Lefere P., Gryspeerdt S.S., Dewyspelaere J., Baekelandt M., Van Hols-beeck B.G. Dietary fecal tagging as a cleansing method before CT colonography: initial results polyp detection and patient acceptance. Radiology. 2002; 224 (2): 393-403. DOI: 10.1148/radiol.2241011222
12. Campanella D., Morra L., Delsanto S., Tartaglia V., Asnaghi R., Bert A. et al. Comparison of three different iodine-based bowel regimens for CT colonography. Eur. Radiol. 2010; 20 (2): 348-58. DOI: 10.1007/s00330-009-1553-9
13. Taylor S.A., Slater A., Burling D.N., Tam E., Greenhalgh R., Gartner L. et al. CT colonography: optimisation, diagnostic performance and patient acceptability of reduced-laxative regimens using barium-based faecal tagging. Eur. Radiol. 2008; 18 (1): 32-42. DOI: 10.1007/s00330-007-0631-0
14. Zueco Zueco C., Sobrido Sampedro C., Corroto J.D., Rodriguez Fernandez P., Fontanillo Fontanillo M. CT colonography without cathartic preparation: positive predictive value and patient experience in clinical practice. Eur. Radiol. 2012; 22 (6): 1195-204. DOI: 10.1007/s00330-011-2367-0
15. Морозов C.n., Башанкаев Б.Н., Рогозина Н.Н. Современные рекомендации по выполнению компьютерной колонографии (виртуальной колоноскопии). Поликлиника. 2013; 5-1; 66-9. [Morozov C.P., Bashankaev B.N., Rogozina N.N. Current guidelines for the implementation of computer colonography (virtual colonoscopy). Poliklinika (Polyclinic). 2013; 5-1; 66-9 (in Russ.).]
16. Примак Н.В., Гришков С.М., Цаллагова З.С., Котляров П.М., Солодкий В.А. МСКТ колонография в диагностике рака и полипов толстой кишки. Вестник Российского научного центра рентгенрадиологии Минздрава России. 2012; 12 (4): 5. [Primak N.V., Grishkov S.M., Tsallagova Z.S., Kotlayrov P.M., Solodkii V.A. MSCT colonography in diagnostics of cancer and colon polyps. Vestnik Rossiyskogo Nauchnogo Tsentra Rentgenradiologii Minzdrava Rossii (Bulletin of the Russian Scientific Center of Radiology, Ministry of Health of Russia). 2012; 12 (4): 5 (in Russ.).]
17. Маслов А.Л., Овсянникова И.А., Лощинин К.В. Опыт использования КТ-колонографии в клинической больнице. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009; 3: 23-8. [Maslov A.L., Ovsyannikova I.A., Loshchinin K.V. Experience in the use of CT colonography at the hospital. Kremlevskaya Meditsina. Klinicheskiy Vestnik (The Kremlin Medicine. Clinical Bulletin). 2009; 3: 23-8 (in Russ.).]
18. Хомутова Е.Ю. Виртуальная колоноскопия в работе врача общей практики. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2011: 31 (6): 74-80. [Khomutova E.Yu. Virtual colonoscopy in the work of the general practitioner. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo Nauchnogo Tsentra Sibirskogo Otdeleniya Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk (Bulletin of Eastern-Siberian Scientific Centre of Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences). 2011: 31 (6): 74-80 (in Russ.).]
19. Pickhardt P.J., Choi J.R., Hwang I., Butler J.A., Puckett M.L., Hildebrandt H.A. et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N. Engl. J. Med. 2003; 349 (23): 2191-200. DOI: 10.1056/NEJMoa031618
20. Zalis M.E., Barish M.A., Choi J.R., Dachman A.H., Fenlon H.M., Ferrucci J.T. et al. CT colonography reporting and data system: a consensus proposal. Radiology. 2005; 236 (1): 3-9. DOI: 10.1148/radiol.2361041926
21. Regge D., Della Monica P., Galatola G., Laudi C., Zambon A., Correale L. et al. Efficacy of computer-aided detection as a second reader for 6-9-mm lesions at CT colonography: multicenter prospective trial. Radiology. 2013; 266 (1): 168-76. DOI: 10.1148/radiol.12120376
22. Spada C., Stoker J., Alarcon O., Barbaro F., Bellini D., Bretthauer M. et al. Clinical indications for computed tomographic colonography: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) Guideline. Eur. Radiol. 2015; 25 (2): 331-45. DOI: 10.1007/s00330-014-3435-z
23. Lieberman D., Moravec M., Holub J., Michaels L., Eisen G. Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography. Gastroenterology. 2008; 135 (4): 1100-5. DOI: 10.1053/j.gastro.2008.06.083
24. Regula J., Rupinski M., Kraszewska E., Polkowski M., Pachlewski J., Orlowska J. et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N. Engl. J. Med. 2006; 355 (18): 1863-72. DOI: 10.1056/NEJMoa054967
Поступила 26.12.2017 Принята к печати 29.12.2017
