CC BY
83
УДК 617.51:615.225
|В.Г. Колесов|. С.А. Манькова
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВИНТОНА И ИНСТЕНОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ
АФ-НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск)
МУЗ Больница скорой медицинской помощи (Ангарск)
С целью изучения эффективности кавинтона и инстенона в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы, проведено лечение указанными, препаратами, в 2 группах больных по 18 и. 13 человек соответственно. Для. контроля, терапии, исследовались когнитивные функции: память, внимание, работоспособность; уровни депрессии и. тревожности; биоэлектрическая, активность мозга; состояние тонуса и. кровенаполнения сосудов; вариабельность сердечного ритма. Выявлена высокая, эффективность кавинтона в дозировке по 5 мг 3 раза в день и. инстенона в дозировке по 1 таблетке 3
раза в день при применении в течение 18 дней. Установлено многокомпонентное положительное влияние препаратов на психические функции, изменения биоэлектрической активности и кровоснабжение головного мозга.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, промежуточный период, лечение, кавинтон, инстенон
COMPARATIVE EFFICIENCY OF THE PREPARATIONS CAVINTON AND INSTENONE IN TREATING THE PATIENTS WITH SKULL-BRAIN TRAUMAS
|V.G. Kolesov|. S.A. Mankova
Research Institute of Industrial Medicine and Human Ecology, Branch of Scientific Centre of RAMS,
Angarsk
First Medical Aid Hospital, Angarsk
To study efficiency of such, preparations as CAVINTON and INSTENONE in an intermediate period, for skull-brain traumas the treatment with, the preparations above has been perfomed in two groups of the patients with. 18 and 13 persons in a group, respectively. To therapy control the following cognitive functions were examined: memory, attention, capacity of work, depression, and. anxiety levels, bioelectrical brain activity, tone and. vascular blood supply states as well as cardiac rhythm, variability. A high, efficiency of CAVINTON in dose of 5 mg 3 times / daily for and. INSTENONE in dose of 1 pill 3 times / daily with 18 days has been revealed. Multicomponent positive effect of the preparations above on psychical functions, alterations in bioelectrical activity and brain blood supply have been revealed.
Key words: skull-brain trauma, intermediate period, treatment, cavinton, instenons
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных проблем современной медицины из-за массовости распространения, высокой степени инвалидизации и преимущественного поражения лиц трудоспособного возраста [2, 6 — 8, 14].
Результатом механического повреждения мозга являются структурные изменения на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях организации мозговой ткани; при этом происходят разрыв и растяжение вен и артерий, повреждение нейронов. Развивается общая или локальная церебральная ишемия за счет сдавления мозга внутричерепной гематомой, нарушения гемо- и ликвороцирку-ляции, отека, гиперемии или венозного полнокровия, гипоксии, гиперкапнии и др. При ЧМТ расстройство кровообращения является одним из постоянных и наиболее ранних изменений, в последующем нарушения церебральной гемодинамики сохраняются на протяжении нескольких лет. Наиболее часто очаги ишемического повреждения обнаруживают в базальных ядрах, мозжечке, среднем мозге. Распространенные сосудистые изменения в мозгу ухудшаются (вторично) вследствие нарушения функций высших вазомоторных центров стволового отдела мозга [12, 14, 15, 17, 18].
Восстановление функций головного мозга после ЧМТ происходит на протяжении длительного времени, но наиболее активно компенсаторно-приспособительные процессы развиваются в промежуточном периоде ЧМТ [6, 13]. Учитывая вышеизложенное, представляется целесообразным применение в восстановительном периоде ЧМТ препаратов, улучшающих мозговое кровообращение.
Из вазоактивных препаратов особого внимания заслуживают кавинтон (винпоцетин) и инстенон. Известны свойства кавинтона изменять тонус сосудистой стенки и увеличивать кровенаполнение мозговых сосудов, его нейротропный эффект, купирующее влияние на головокружение, положительное действие при нарушениях памяти у больных с цереброваскулярными заболеваниями [3, 4,
11, 16]. Инстенон, являющийся комбинированным препаратом, увеличивает интенсивность мозгового кровотока в условиях ишемии за счет стабилизации механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики, стимулирует ретикулярную формацию, нормализует основные компоненты клеточного метаболизма. Данный препарат уменьшает выраженность астенического синдрома, улучшает память у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и в отдаленном периоде после ЧМТ [9, 10]. По данным литературы, изучение терапевтической эффективности кавинтона и инстенона в промежуточном периоде ЧМТ с ушибом головного мозга средней степени тяжести не проводилось.
МЕТОДИКА
Нами было проведено комплексное лечение с применением в качестве базисных препаратов ноот-ропила, витаминов группы В, РР и С у 31 человека, перенесших ЧМТ с ушибом головного мозга средней степени тяжести. У18 больных дополнительно назначался кавинтон (по 5 мг 3 раза в день), у 13 — инстенон (по 1 таблетке 3 раза в день). Включение пациентов в группы рандомизировалось с помощью таблицы случайных чисел. Лечение продолжалось в среднем 18 дней. Возраст пациентов в среднем составил 34,1 ± 3,4 и 41,5 ± 4,1 лет соответственно указанным группам. Давность получения травмы до момента лечения колебалась в пределах 2 — 5 месяцев.
Для оценки терапевтического эффекта применялось психологическое тестирование: шкалы личностной и реактивной тревожности Спилбергера
— Ханина, депрессии В. Зунга, исследовались со-циально-фрустрирующие факторы, внимание и умственная работоспособность (корректурная проба и счет по Крепелину), память (проба на запоминание 10 слов по А.Р. Лурия). Изучалось состояние вегетативной нервной системы с помощью метода кардиоинтервалографии по алгоритмам Р.М. Баевского [1], а также с помощью опросника для выявления признаков вегетативных изменений. Прово-
дилось изучение нейрофизиологических и гемоди-намических характеристик мозга с помощью элек-троэнцефалографической компьютерной системы, версия DX NT32 (Харьков), реографа-полианализа-тора «РЕАН ПОЛИ 6/12, версия 5.3» (Таганрог). Обследования с применением перечисленных методов проводились в начале и в конце лечения. При статистической обработке данных использовали непараметрический критерий Вилкоксона для сопряженных пар наблюдений и критерий рангов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В клинике промежуточного периода ЧМТ наиболее частыми были жалобы на общую слабость и утомляемость (у 26), ухудшение сна (у 20), головную боль (у 19 пациентов). Среди клинических синдромов были представлены астенический (у 25), характеризовавшийся повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, расстройствами сна; синдром вегетативной дистонии (у 21); кохлеовес-тибулярный синдром (у 19), манифестируемый головокружением, нарушением выполнения координационных проб, шумом в голове; психоорганический (у 17); церебральноочаговый (у 13), проявлявшийся пирамидной недостаточностью в виде оживления сухожильных рефлексов по гемитипу у 10 больных, легким гемипарезом (мышечная сила 4 балла) у 2, умеренно выраженным гемипарезом (мышечная сила 3 балла) у одного больного; в одном случае наблюдался эпилептиформный синдром. У многих пациентов имело место сочетание синдромов.
При психологическом тестировании установлен высокий уровень личностной тревожности у 15, умеренный — у 12 и низкий — у 4 человек; ситуационная тревожность была высокой у 15, умеренной — у 14 и низкой — у 2 человек; состояние без депрессии выявлено у 16 больных, у 11 имела место легкая депрессия, у — 3 субдепрессивное и у 1
— депрессивное состояние. Показатели умственной работоспособности у 25 пациентов были удовлетворительными и у 6 — сниженными; удовлетворительный уровень внимания отмечен у 21 человека, умеренное снижение — у 6 и значительное снижение — у 4 пациентов. Высокие показатели памяти были у 17 человек, очень высокие — у 5, средние
— у 6 и ниже среднего — у 3 человек. При определении уровня социальной фрустрированности у 15 пациентов наблюдался умеренный уровень удовлетворенности, у 12 он находился в зоне неопределенности, высокий уровень удовлетворенности был у 2 человек и у такого же числа больных имел место умеренный уровень общей неудовлетворенности.
После лечения в обеих группах зарегистрировано улучшение памяти, внимания, но в большей степени — у пациентов, получавших инстенон (табл. 1). Оба препарата (кавинтон и инстенон) вызвали увеличение работоспособности. При лечении инстеноном отмечено снижение уровня депрессии. Личностная тревожность после применения кавинтона понизилась, а у больных, получавших лечение инстеноном, как личностная так и реактивная тре-
вожность повысились. Инстенон оказал влияние на уменьшение вегетативных проявлений (табл. 1).
Для пациентов, перенесших ЧМТ, характерно наличие на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) диффузных и ирритативных изменений (в B7,S % и 57,5 % случаев соответственно), очагов патологической активности в S0 %, признаков дисфункции ствола головного мозга также в S0 % случаев.
При анализе ЭЭГ в динамике лечения установлено снижение количества Л-волн и повышение — 0-волн под влиянием инстенона и кавинтона; увеличение процентного содержания а- и ß-волн после лечения кавинтоном (табл. 2).
При реоэнцефалографии (РЭГ) у больных было выявлено понижение пульсового кровенаполнения с повышением тонуса артериальных сосудов и затруднение венозного оттока в каротидном и вертеб-робазилярном бассейнах. Различия показателей РЭГ до и после лечения инстеноном были статистически недостоверными (р > 0,05). Кавинтон вызвал повышение пульсового кровенаполнения сосудов с увеличением реографического индекса в среднем с 0,077 до 0,13 (W = 1,21; p < 0,05). После лечения данным препаратом наблюдалось повышение тонуса и периферического сопротивления сосудов (W = 1,1B; p < 0,05); улучшение венозного оттока, на что указывало снижение соответствующего индекса в среднем с 23,5 до 13,4 % (W = 1,66; p < 0,01).
В результате статистического и спектрального анализа вариационных рядов кардиоинтервалов в большинстве случаев выявлено уменьшение стандартного отклонения (SDNN), возрастание индекса напряжения (ИН) и преобладание медленных волн, что говорит о повышении централизации (доминировании активности центральных механизмов регуляции над автономными) и напряжении регуляторных процессов. Применяемые препараты не оказали влияние на составляющие частотного спектра (LF, HF, VLF), а также на SDNN и ИН (р > 0,05).
В целом, на фоне лечения отмечалось улучшение состояния пациентов, случаев ухудшения состояния не наблюдалось (табл. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Последствия ушиба головного мозга характеризуются клинической полиморфностью и сочетанием нескольких церебральных синдромов, формирующихся на фоне нарушения церебральной гемодинамики. Характерными для них являются изменения биоэлектрической активности головного мозга. Результаты нашего исследования показали высокую эффективность вазоактивных препаратов кавинтона и инстенона при лечении пациентов в промежуточном периоде ЧМТ средней степени тяжести. Отмечено положительное влияние этих средств на клинические синдромы, преимущественно на астенический (улучшение работоспособности, внимания). Отсутствие эффекта у кавинтона в отношении депрессии, тревожности и вегетативных проявлений свидетельствует о необходимости его сочетания с психотропными средствами (транквилизаторами или антидепрессантами) и ве-
Таблица 1
Динамика психологических показателей при лечении вазоактивными препаратами пациентов, перенесших черепно-мозговую травму
Психологические показатели Кавинтон Инстенон
Уровни до лечения, % после лечения,% до лечения, % после лечения,%
ниже среднего — — 15,4 7,6
средний ЭЭ,0 5,5 2Э,0 7,6
Память высокий 44,0 44,0 Э8,5 2Э,0
очень высокий 22,0 50,0 2Э,0 61,0
W = 1,4; p < 0,05 К = 102; p < 0,01
без депресии 46,2 5Э,8
Депрессия легкая субдепрессия Различия показателей до и после лечения недостоверны Э8,5 15,4 Э0,8 15,4
истинная депрессия W = 0,01; p > 0,05 — —
К = 1Э2; p < 0,05
низкий — 5,5 7,6 —
Личностная тревожность умеренный высокий Э8,8 61,2 Э8,8 55,5 46.2 46.2 38.5 61.5
W = 1,6; p < 0,05 К = 1Э7; p = 0,05
низкий 15,1 —
Реактивная тревожность умеренный высокий Различия показателей до и после лечения недостоверны W = 0,057; p > 0,05 Э8,5 46,1 38.5 61.5
К = 1Э6; p < 0,05
норма 72,2 8Э,Э 61,5 100,0
Внимание умеренно снижено значительно снижено 22,2 5,5 16,7 15,4 2Э,0
W = 1,8; p < 0,01 К = 97; p < 0,01
норма 77,7 94,4 84,6 92,Э
Работоспособность снижена 22,2 5,5 15,4 7,7
W = 1 ,Э5; p < 0,05 К = 129; p < 0,01
Вегетативные проявления норма выражены Различия показателей до и после лечения недостоверны W = 0,44; p > 0,05 38.5 61.5 46,1 5Э,8
К = 1Э6; p < 0,05
Примечание: при вычислении критерия Уилкоксона - К (сумма рангов) используется при пх< 15, пу< 28; величина W высчитывается при пх > 15, пу > 28. В нашем наблюдении количество больных, леченных кавинтоном п =18, инстеноном п = 13.
Таблица 2
Преобладание мощности основных диапазонов волн в спектрах ЭЭГ в динамике лечения вазоактивными препаратами пациентов, перенесших ЧМТ
Преобладающий диапазон волн ЭЭГ Кавинтон Инстенон
Число пациентов (%) Число пациентов (%)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Дельта- 2Э,8 15,6 18 15,9
W = 1 ,Э8; p < 0,05 К = 11Э,5; p < 0,01
Тета- 8,5 9,9 9,7 11,2
W = 1,8; p < 0,01 К = 12Э; p < 0,01
Альфа- 41,8 47,2 Различия не достоверны К = 168; p > 0,05
W = 1,9; p < 0,01
Бетта- 25,9 27,5 Различия не достоверны К = 140; p > 0,05
W = 1,9; p < 0,01
Примечание: при вычислении критерия Уилкоксона - К (сумма рангов) используется при nx< 15, ny< 28; величина W высчитывается при nx > 15, ny > 28. В нашем наблюдении количество больных, леченных кавинтоном n =18, инстеноном n = 1з.
Таблица 3
Интегральная оценка состояния пациентов с травматической патологией мозга на фоне лечения
вазоактивными препаратами
Критерии оценки Лечение кавинтоном (n = 18) Лечение инстеноном (n = 13)
Значительное улучшение 4 3
Улучшение 11 7
Без динамики 3 3
Ухудшение — —
гетостабилизирующими средствами. Спектральный анализ биоэлектрической активности мозга показал, что оба препарата снижают количество патологических Л-волн, а кавинтон усиливает преобладание нормальных (а- и ß-волн), т.е. нормализует ЭЭГ. По данным РЭГ, кавинтон, в отличие от инстенона, заметно улучшает мозговой кровоток. Существенного влияния на вариабельность кардиоритма препараты не оказали. Возможно, это обусловлено тем, что для изменения адаптационно-приспособительных механизмов требуется более длительный период времени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р.М. Кибернетический анализ процессов управления сердечным ритмом / Р.М. Баевский // Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения. — М.: Медицина, 1976. — 161 с.
2. Боева Е.М. Врачебно-трудовая экспертиза, социально-трудовая реабилитация инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы: Метод. рекомендации для врачей ВТЭК / Е.М. Боева, Л.П. Гришина. — М.,1991. — 22 с.
3. Бурцев Е.М. Об эффективности применения кавинтона у больных разного возраста с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний (клинико-реографическое исследование) / Е.М. Бурцев, В.В. Шпрах, В.С. Савков // Журн. невропатол. и психиатр. — 1988. — № 1. — С. 39 — 44.
4. Бурцев Е.М. О дифференцированном подходе к назначению кавинтона и финоптина больным дисциркуляторной энцефалопатией / Е.М. Бурцев,
В.В. Шпрах, В.С. Савков // Российский медицинский журнал. — 1992. — № 2. — С. 41—43.
5. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд. — М.: Медицина, 2000. — 656 с.
6. Клиническая классификация последствий черепно-мозговой травмы / Л.Б. Лихтерман, Т.А. Доброхотова, С.Ю. Касумова и др. // Классификация черепно-мозговой травмы. — М., 1992. — С. 102—121.
7. Краснянский А.Н. К вопросу о лечении энцефалопатий и острых нарушений мозгового кровообращения / А.Н. Краснянский. — М., 1999. — http://www.rmj.ru/main.htm/ (20.05.2003).
8. Кузнецова Е.Ю. Распространенность и клинические особенности синдрома вегетативной дистонии у пациентов с последствиями легкой закрытой черепно-мозговой травмы / Е.Ю. Кузнецова //
Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири. — Иркутск, 2003. — С. 61—62.
9. Инстенон в лечении больных с последствиями черепно-мозговой травмы / Л.Я. Лившиц, Н.В. Потанина, О.Г. Модик и др. — Саратов, 2003.
— http://www.instenon.ru/ (10.04.2003).
10. Инстенон в лечении посттравматического церебро-астенического синдрома / Л.С. Чутко, Р.Г. Юрьева, В.В. Никитина и др. — М., 2003. — http://www.instenon.ru/ (12.04.2003).
11. Исследование нейротропного действия кавинтона / В.В. Трепаков, С.Л. Булдакова, А.В. Латанов и др. // Фармакология и токсикология. - 1987. - №4. - С. 29-32.
12. Петрова И.Л. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: Пособие для врачей / И.Л. Петрова, В.И. Горбачев, Ю.Ф. Ермолаев. - Иркутск: ИГИУВ, 2000. - 46 с.
13. Прохорский А.М. К патогенезу травматической дисциркуляторной энцефалопатии / А.М. Прохорский // Сосудистые заболевания нервной системы. - М., 1986. - С. 110-111.
14. Рыбченко Н.В. Состояние первичной инвалидности вследствие черепно-мозговых травм у лиц первой возрастной категории (женщины 18-44 лет, мужчины 18-49 лет включительно) в г. Иркутске в 2002 году / Н.В. Рыбченко, М.М. Тимофеева, Н.Ю. Сасси // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири. - Иркутск, 2003. - С. 85-86.
15. Хижнякова К.И. Динамика патоморфологии черепно-мозговой травмы / К.И. Хижнякова.
- М.: Медицина, 1983. - 192 с.
16. Яруллин Х.Х. Влияние кавинтона на гемо-и нейродинамику мозга в условиях внутричерепного венозного застоя / Х.Х. Яруллин // Сосудистые заболевания нервной системы. - М., 1989. -
С. 82-84.
17. GarsiaJ. Circulatory disorders and their effects on the brain / J. Garsia, M. Anderson // In: «Textbook of Neuropathology» / Ed. R. Davis. -1992. - Р. 261-718.
18. Transiently increased basilar artery flow velocity following severe head injury: a time course transcranial Doppler study / M. Hadani, B. Bruk, Z. Ram et al. // J. Neurotrauma. - 1997. - Vol. 9, N 14. - Р. 629-636.
