CC BY
203
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
УДК 616.12-008.331.1-008.334-085:615.22
СИРЕНКО Ю.Н., РЕКОВЕЦ О.Л., КУШНИР С.Н., ТОРБАС Е.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев, Украина
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНАЛАПРИЛА И ПЕРИНДОПРИЛА ПО ВЛИЯНИЮ НА ЦЕНТРАЛЬНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И УПРУГО-ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Резюме. Введение. Центральное аортальное давление является жестким критерием поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистой смертности по сравнению с давлением на плечевой артерии. Цель: сравнить эффективность эналаприла и периндоприла в снижении центрального аортального давления и улучшении упруго-эластических свойств артерий у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.
Материалы и методы. Мы проводили наблюдения с участием 40 больных с мягкой и умеренной АГ (20 мужчин, 20 женщин). Все пациенты были разделены на 2 группы терапии периндоприлом 4—8 мг/сут (п = 20) и эналаприлом 20—40 мг/сут (п = 20). Процедура обследования в начале исследования и через 6 месяцев включала в себя измерение офисного систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), измерения центрального артериального давления, определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и оценку уровня липидного спектра крови.
Результаты. Через 6 месяцев терапии произошло значительное снижение офисного систолического и диастолического артериального давления в обеих группах: 30,60/17,30 мм в группе эналаприла и 30,60/16,10 мм в группе периндоприла. АД при суточном мониторировании снизилось эффективно и одинаково в обеих группах лечения и составило в группе эналаприла САД/ДАД 16,78/12,19 мм рт.ст., а в группе периндоприла — 18,64/10,11 мм рт.ст.
Уровень центрального САД достоверно снизился в обеих группах: в группе эналаприла на 16,40 ± 3,07, а в группе периндоприла — на 16,15 ± 4,59 мм рт.ст. В группе эналаприла А1х снизился на 4,9 %, а в группе периндоприла — на 2,6 %. В обеих группах наблюдалось улучшение упруго-эластических свойств артерий за счет снижения СРПВ по артериям эластического типа. В группе эналаприла СРПВ уменьшилась на 0,96 м/с, в группе периндоприла — на 1,4 м/с (р > 0,05 между группами, вероятно, в связи с небольшим числом наблюдений).
Вывод. Центральное систолическое давление в обеих группах снизилось достоверно одинаково при одинаковом снижении офисного АД и АД при СМАД. СРПВ снизилась в обеих группах, но в группе периндоприла это снижение было большим по сравнению с группой эналаприла.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, эналаприл, периндоприл, центральное давление, скорость распространения пульсовой волны.
Адрес для переписки c авторами: Сиренко Юрий Николаевич E-mail: [email protected]
© Сиренко Ю.Н., Рековец О.Л., Кушнир С.Н., Торбас Е., 2016 © «Артериальная гипертензия», 2016 © Заславский А.Ю., 2016
Лечение АГ имеет основополагающее значение для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Маркеры жесткости артерий, такие как скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) и центральное артериальное давление (ЦАД), — известные независимые предикторы сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РААС) ингибиторами АПФ или БРА доказала свою эффективность в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений [4, 6, 12, 13].
В последнее время ряд исследований показал, что измерение центрального систолического артериального давления (цСАД) может обеспечить более точную оценку сердечно-сосудистого риска по сравнению с традиционным методом измерения артериального давления на плечевой артерии. Ряд исследований, сравнивающих различные схемы лечения, показали, что пациенты в параллельных группах лечения могут иметь сопоставимые уровни изменений АД на плечевой артерии, в то же время основные различия наблюдались в центральном САД и могли свидетельствовать о повреждении органов-мишеней и объяснять различия в сердечно-сосудистых исходах [18, 19].
Это было отмечено в исследовании CAFE, ASCOT-BPLA. Результаты исследования ASCOT-BPLA выявили, что у пациентов, получавших комбинацию «бло-катор кальциевых каналов (БКК) амлодипин плюс ингибитор АПФ периндоприл», отмечены более низкие показатели сердечно-сосудистых исходов, таких как инсульт и общая смертность, по сравнению с пациентами, принимавшими бета-блокатор атенолол плюс тиазидный диуретик. В исследовании CAFE обнаружили, что у пациентов, получавших комбинацию «ам-лодипин плюс периндоприл» выявлено значительно большее снижение центрального САД по сравнению с пациентами, принимавшими атенолол плюс тиазид-ный диуретик, несмотря на аналогичные изменения АД на плечевой артерии [20].
REASON (Preterax in Regression of Arterial Stiffness in a Controlled Double-blind Study) — это первое исследование влияния длительного антигипертензивного лечения на центральное аортальное давление, пульсовое давление, жесткость артериальной стенки и пульсовую волну. Периндоприл в комбинации с низкими дозами индапамида сравнивался с влиянием атенолола через 1 год терапии. При одинаковом снижении офисного диастолического АД и среднего АД периндоприл плюс индапамид лучше снижал систолическое и пульсовое АД по сравнению с атенололом. Скорость пульсовой волны уменьшалась одинаково в двух группах, однако только в комбинации «периндоприл/индапамид» происходило снижение центрального пульсового давления и индекса [17]. Также гипертрофия левого желудочка более интенсивно уменьшалась в комбинации «периндоприл/индапамид» по сравнению с группой атенолола. Этот эффект был связан со снижением индекса аугментации, указывающим, что уменьшение
массы миокарда связано с центральным отражением волны [1, 2].
Целью нашего исследования было изучение влияния двух ингибиторов АПФ эналаприла и периндопри-ла на упруго-эластические свойства артерий и степень снижения центрального АД по сравнению с АД на плечевой артерии у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.
Материалы и методы
В исследование были включены 40 пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертензией согласно классификации ВОЗ (1999), соответствующие критериям включения.
Критерии включения пациентов в исследование:
— мужчины и женщины старше 18 лет;
— эссенциальная артериальная гипертензия;
— уровень офисного САД на момент включения более или равен 140 мм рт.ст. и менее 180 мм рт.ст., уровень офисного ДАД более или равен 90 мм рт.ст. и менее 110 мм рт.ст.;
— отсутствие критериев исключения.
Критерии исключения: гипокалиемия менее
3,5 ммоль/л, вторичная артериальная гипертензия, острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, тахикардия — ЧСС более 100 уд/мин, нарушение АВ-проводимости, СССУ), ревматические и неревматические пороки сердца, беременность и лактация, бронхиальная астма, декомпенсированные заболевания печени (АСТ, АЛТ выше верхней границы нормы в 3 раза), острая или хроническая почечная недостаточность (уровень креа-тинина крови > 133 — для мужчин и 124 — для женщин мкмоль/л), инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сердечная недостаточность выше II функционального класса (согласно Нью-Йоркской классификации), наличие стенокардии напряжения III—IV фунционального класса, сахарный диабет, ожирение (индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2), состояние после хирургического вмешательства, прием стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, невозможность отмены предыдущей антигипертензивной терапии, сколиоз, участие в другом исследовании.
Всем пациентам в начале и на этапах исследования проводили измерение офисного САД, ДАД, ЧСС, суточное мониторирование АД (СМАД), определение скорости распространения пульсовой волны по артериям мышечного (СРПВм) и эластического типа (СРПВэ), определение центрального САД, биохимическое исследование крови. Исследование липидного обмена включало определение общего холестерина крови (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липо-протеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), индекс атерогенности (ИА). Уровни общего ХС, ТГ, ЛПВП определяли на аппарате Expresspluss 550 (Bayer, Германия) с использованием реактивов
PLIVA-Lachema (Хорватия) по стандартной методике. Содержание ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП рассчитывали по стандартной методике. Также определяли уровни глюкозы и креатинина в сыворотке крови.
Измерение офисного САД и ДАД проводили ртутным сфигмоманометром в положении сидя после 10 минут покоя три раза с интервалом 2 минуты. Определяли среднее из трех измерений. ЧСС определяли после второго измерения. Индекс массы тела определяли по формуле: ИМТ (кг/м2) = вес/(рост х рост).
24-часовое суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с помощью аппаратов АВРМ-04М (фирма «Медитек», Венгрия). Стандартная взрослая манжетка накладывалась на среднюю часть плеча. Монитор активировался каждые 15 мин в дневное время (06:00 — 22:00) и каждые 30 мин в ночное время (22:00 — 06:00). Анализ полученных данных с вычислением изучаемых показателей проводился с использованием программного обеспечения данного аппарата. Рассчитывались суточные показатели: среднесуточные, среднедневные и ночные САД, ДАД, среднее АД (СрАД), пульсовое АД (ПАД), ЧСС, индексы вариабельности (Ст. от.) САД, ДАД, СрАД, ЧСС, суточный индекс (СИ) САД, ДАД — процент снижения ночного АД по сравнению с дневным. Определяли временной индекс (Вр.ин.) САД, ДАД, который характеризует временную перегрузку давлением в течение суток и определяется как процент измерений АД, превышающего 140/90 мм рт.ст. днем и 120/80 мм рт.ст. в ночное время. Индекс нагрузки давлением (Инд. площ.) САД, ДАД, площадь между кривой повышенного АД и линией границы номы. Вариабельность АД вычисляли как стандартное отклонение величины АД.
СРПВ и центральное АД определяли на аппарате SphygmocorPVx (AtCor Medical SCOR-CvMS 8.0, Австралия). Пьезодатчик устанавливали на правой общей сонной артерии, лучевой артерии правого предплечья под визуальным (на мониторе) и автоматическим контролем качества, определяемого прибором. СРПВ, время запаздывания пульсовой волны, центральное АД определяли автоматически с помощью программного обеспечения прибора после введения величины расстояния между датчиками, которая измерялась сантиметровой лентой. Для оценки упруго-эластических свойств артерий эластического типа СРПВэ определяли на сегменте «сонная артерия — бедренная артерия», для оценки упруго-эластических свойств артерий мышечного типа — на сегменте «сонная артерия — лучевая артерия». Центральное АД (цАД) определяли с помощью программного обеспечения прибора на основе АД на плечевой артерии и формы пульсовой волны в восходящей аорте (формула определена производителем оборудования, и проведена стандартизация при интрааортальном измерении АД). Метод аппла-национной тонометрии, на котором основана работа SphygmocorPVx, позволяет получить кривую периферической пульсовой волны. При анализе кривой получали цСАД, индекс прироста — Aix и время изгнания — ЕТ.
После семидневного периода отмены антигипер-тензивных препаратов и первоначального обследования методом конвертов пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от назначенной антигипер-тензивной терапии.
1-я группа — пациентам назначался эналаприл (Берлиприл производства компании «Берлин Хеми», Германия) в дозе 20—40 мг в два приема.
2-я группа — пациентам назначался периндоприл (Пренесса производства компании «КРКА», Хорватия) в дозе 4—8 мг один раз в день.
При недостижении на протяжении первого месяца лечения целевых уровней офисного АД (< 140/90 мм рт.ст.) к терапии добавлялся торасемид (Трифас производства компании «Берлин-Хеми», Германия) в дозе 5 мг один раз в день.
В процессе наблюдения пациенты не меняли свой обычный режим питания и физической активности. Все вышеперечисленные исследования пациентам были проведены в начале и в конце периода наблюдения.
Статистическая обработка проведена на персональном компьютере. На основании полученных данных была создана база данных в системе Microsoft Ехсе1. Обработка результатов осуществлялась с помощью пакета анализа в системе Microsoft Ехсе1 и программы SPSS 13.0. Достоверность полученных данных вычислялась методом парного двухвыборочного теста с использованием критерия t Стьюдента для средних величин или двухвыборочного независимого t-теста для средних величин в группах с непараметрическим распределением (метод Mann-Whitney) после определения характера распределения. Проводили корреляционный анализ по методу Spearmen.
Результаты
Работа основана на результатах обследования 40 пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипер-тензией, из них 17 (42 %) — мужчины и 23 (57 %) — женщины, прошедшие полное первичное и повторное обследование на фоне терапии. В первую группу, получавшую терапию эналаприлом, вошли 20 пациентов (11 мужчин (55 %) и 9 женщин (45 %)). Во вторую группу, принимавшую периндоприл, вошли 20 пациентов (6 мужчин (30 %) и 14 женщин (70 %)). Обе группы пациентов исходно были однородными и сопоставимыми по основным клиническим, биохимическим показателям и по данным СМАД (табл. 1).
Средний возраст пациентов составил 51,90 ± 1,44 года. Средняя масса тела — 83,05 ± 2,70 кг. Средний ИМТ составил 29,26 ± 0,93 кг/м2. Средние исходные цифры офисного САД и ДАД составили 152,78 ± ± 0,90 мм рт.ст. и 92,53 ± 0,73 мм рт.ст. соответственно. Средняя офисная ЧСС — 75,28 ± 0,90 уд/мин. Средние цифры при амбулаторном мониторировании АД составили для САД — 136,80 ± 1,51 мм рт.ст., для ДАД — 84,10 ± 1,46 мм рт.ст. Среднесуточная ЧСС — 71,00 ± ± 1,49 уд/мин. Исходно между группами не отмечено различий в показателях.
Динамика офисного АД и ЧСС представлена в табл. 2. В обеих группах к концу периода наблюдения происходило достоверное снижение офисного САД и ДАД, которое составило 30,6/16,1 мм рт.ст. в группе эналаприла и 30,6/17,1 мм рт.ст. в группе периндопри-ла. Офисная ЧСС в группах достоверно не изменилась. Такое значительное снижение офисного АД можно объяснить тем, что при недостижении целевого уровня АД через 1 месяц к монотерапии добавлялся торасе-мид. В обеих группах наблюдения около 30 % пациентов принимали комбинацию с торасемидом 5 мг (6 пациентов в группе периндоприла и 7 пациентов в группе эналаприла). Достижение целевых уровней АД к концу
лечения составило 95 % в группе эналаприла и 85 % в группе периндоприла. Разница между группами по достижению целевых уровней АД была недостоверной. Таким образом, оба препарата были одинаково эффективны в снижении офисного АД.
Динамика показателей 24-часового амбулаторного мониторирования представлена в табл. 3. На фоне проводимой терапии происходило достоверное уменьшение среднесуточного САД на 16,78 (в группе эналаприла) и 18,64 (в группе периндоприла) мм рт.ст. и ДАД на 12,19 и 10,11 мм рт.ст. соответственно. Среднесуточная ЧСС достоверно не изменилась в группах наблюдения. Эффективность обеих схем лечения подтверждалась
Таблица 1. Клиническая характеристика больных с АГ в группах сравнения в начале исследования (М ± m)
Показатель, единицы измерения Эналаприл (Берлиприл) (п = 20) Периндоприл (Пренесса) (п = 20) р
Возраст, годы 54,55 ± 2,24 49,11 ± 2,25 НД
Пол (м/ж), п (%) 11/9 (55/45) 6/14 (30/70) < 0,05
ИМТ, кг/м2 30,18 ± 0,87 28,32 ± 0,75 НД
Офисное САД, мм рт.ст. 153,50 ± 2,22 152,05 ± 1,41 НД
Офисное ДАД, мм рт.ст. 92,85 ± 1,39 92,20 ± 1,30 НД
ЧСС, уд/мин 76,55 ± 1,33 74,00 ± 1,32 НД
САД24, мм рт.ст. 137,47 ± 2,31 136,13 ± 1,93 НД
ДАД24, мм рт.ст. 85,30 ± 2,06 82,90 ± 2,28 НД
ЧСС 24, уд/мин 69,49 ± 1,78 72,52 ± 2,06 НД
Креатинин, мкмоль/л 88,50 ± 3,41 82,54 ± 2,87 НД
Глюкоза, ммоль/л 5,27 ± 0,12 5,12 ± 0,10 НД
Холестерин, ммоль/л 6,13 ± 0,18 6,11 ± 0,26 НД
Триглицериды, ммоль/л 1,71 ± 0,13 1,48 ± 0,25 НД
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,19 ± 0,07 1,24 ± 0,08 НД
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,76 ± 0,15 3,85 ± 0,24 НД
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,60 ± 0,06 0,73 ± 0,17 НД
ИА, усл.ед. 3,35 ± 0,14 3,34 ± 0,30 НД
СРПВэ, м/с 11,56 ± 0,41 10,93 ± 0,53 НД
СРПВм, м/с 9,66 ± 0,39 10,06 ± 0,22 НД
цСАД, мм рт.ст. 133,90 ± 2,89 133,65 ± 2,55 НД
А1х, % (индекс прироста) 24,25 ± 2,23 26,95 ± 1,79 НД
ED,%(время изгнания) 33,55 ± 0,97 35,85 ± 0,91 НД
Примечание: * — достоверность различий между группами (р < 0,05).
Таблица 2. Динамика среднего офисного САД, ДАД и ЧСС (M ± m), п = 40
Показатель Эналаприл исход. (П = 20) Эналаприл через 6 мес. (П = 20) А Периндоприл исход. (П = 20) Периндоприл через 6 мес. (П = 20) А
САД, мм рт.ст. 153,50 ± 2,22 122,90 ± 1,45* -30,60 ± 2,52 152,05 ± 1,41 121,45 ± 1,50* -30,60 ± 1,95
ДАД, мм рт.ст. 92,85 ± 1,39 75,55 ± 1,41* -17,30 ± 1,65 92,20 ± 1,30 76,10 ± 1,33* -16,10 ± 1,42
ЧСС, уд/мин 76,55 ± 1,33 72,05 ± 0,85 -4,50 ± 1,14 74,00 ± 1,32 72,75 ± 0,54 1,25 ± 1,02
Примечание: * — различия с первым днем наблюдения достоверны, р < 0,001.
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ / шмаль НЕБЕА^НЕБ
достоверным снижением временного индекса для САД и ДАД, индекса нагрузки давлением для САД и ДАД. Обе схемы лечения достоверно не влияли на суточный профиль АД: СИ достоверно не изменился ни в одной группе. Дневное САД и ДАД, ночное САД и ДАД, как и 24САД и 24ДАД, достоверно снизились в обеих группах через 6 месяцев терапии.
Достижение целевых уровней АД при суточном мо-ниторировании составило 90 % в обеих группах. Все это, а также аналогичные однонаправленные изменения соответствующих дневных и ночных показателей СМАД, динамика которых также представлена в табл. 3, свидетельствовало об адекватности проводимой антигипертензивной терапии.
Таблица 3. Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЧСС (М ± m)
Показатель Единица измерения Эналаприл исход. (П = 20) Эналаприл через 6 мес. (П = 20) Периндоприл исход. (П = 20) Периндоприл через 6 мес. (П = 20)
САД24 мм рт.ст. 137,47 ± 2,31 120,68 ± 2,35* 136,13 ± 1,93 117,49 ± 2,049*
ДАД24 мм рт.ст. 85,30 ± 2,06 73,10 ± 1,28* 82,90 ± 2,28 72,78 ± 1,79*
ПАД24 мм рт.ст. 53,12 ± 2,31 47,58 ± 1,64 54,05 ± 1,93 43,71 ± 0,92
ЧСС24 уд/мин 69,49 ± 1,78 70,42 ± 1,70 72,52 ± 2,06 71,82 ± 1,77
Ст. откл. САД24 мм рт.ст. 16,00 ± 0,93 14,98 ± 0,67 16,54 ± 0,70 14,47 ± 0,61
Ст. откл. ДАД24 мм рт.ст. 11,82 ± 0,79 12,07 ± 0,50 13,32 ± 0,56 11,59 ± 0,49
Ст. откл. ПАД24 мм рт.ст. 10,91 ± 0,56 8,36 ± 0,37 10,41 ± 0,42 8,36 ± 0,25
СИСАД % 7,73 ± 1,69 10,52 ± 1,13 11,12 ± 1,71 10,55 ± 1,55
СИДАД % 12,77 ± 1,85 14,91 ± 1,53 15,65 ± 2,26 15,50 ± 1,60
Врем. ин. САД24 % 62,30 ± 5,71 25,03 ± 4,52* 54,64 ± 5,04 15,71 ± 3,61*
Врем. ин. ДАД24 % 44,72 ± 6,26 13,04 ± 2,23* 36,67 ± 5,59 12,53 ± 2,65*
Пл. ин. САД24 мм рт.ст. х час 277,17 ± 42,06 70,00 ± 16,66* 212,12 ± 35,48 36,97 ± 9,82*
Пл. ин. ДАД24 мм рт.ст. х час 106,49 ± 21,61 26,74 ± 5,79* 96,26 ± 20,59 22,25 ± 5,70*
ДСАД мм рт.ст. 142,15 ± 2,93 126,11 ± 2,71* 141,53 ± 2,12 121,52 ± 2,15*
ДДАД мм рт.ст. 88,56 ± 2,00 77,98 ± 1,48* 87,53 ± 2,34 77,46 ± 1,86*
ДПАД мм рт.ст. 53,58 ± 2,15 48,13 ± 1,79 54,83 ± 2,00 44,06 ± 1,04
ДЧСС уд/мин 75,14 ± 2,08 75,76 ± 1,78 75,81 ± 2,17 75,83 ± 1,87
Дст. откл. САД мм рт.ст. 16,18 ± 1,05 13,83 ± 0,65 14,86 ± 0,62 13,12 ± 0,60
Дст. откл. ДАД мм рт.ст. 14,28 ± 2,89 10,73 ± 0,59 11,93 ± 0,49 10,22 ± 0,49
Дврем. ин. САД % 54,29 ± 6,39 21,62 ± 4,93* 49,18 ± 6,91 13,67 ± 3,98*
Дврем. ин. ДАД % 49,73 ± 8,23 13,22 ± 2,54 41,43 ± 7,15 14,00 ± 3,65*
Дпл. ин. САД мм рт.ст. х час 234,70 ± 43,94 60,51 ± 17,27* 180,25 ± 33,16 33,90 ± 10,85*
Дпл. ин. ДАД мм рт.ст. х час 114,88 ± 22,35 28,15 ± 7,05 109,30 ± 22,54 27,41 ± 7,87*
НСАД мм рт.ст. 132,95 ± 3,02 113,06 ± 2,10* 126,04 ± 2,43 108,68 ± 2,23*
НДАД мм рт.ст. 80,11 ± 2,97 66,21 ± 1,26* 74,07 ± 2,43 65,36 ± 1,82*
НПАД мм рт.ст. 52,84 ± 2,70 46,85 ± 1,55 52,74 ± 1,98 43,32 ± 0,93
НЧСС уд/мин 62,53 ± 1,47 63,39 ± 2,24 66,74 ± 2,21 62,61 ± 1,44
Нст. откл. САД мм рт.ст. 13,13 ± 0,81 12,21 ± 0,83 13,29 ± 1,13 12,09 ± 0,71
Нст. откл. ДАД мм рт.ст. 9,05 ± 0,60 10,25 ± 0,66 10,37 ± 0,84 10,09 ± 0,55
Нст. откл. ПАД мм рт.ст. 8,21 ± 0,63 6,33 ± 0,39 7,59 ± 0,58 6,63 ± 0,39
Нврем. ин. САД % 76,32 ± 6,08 30,77 ± 5,21* 56,08 ± 6,68 19,93 ± 5,03*
Нврем. ин. ДАД % 42,71 ± 7,44 12,73 ± 3,39* 24,23 ± 5,73 11,80 ± 3,06*
Нпл. ин. САД мм рт.ст. х час 351,33 ± 55,7 78,03 ± 18,51* 203,79 ± 40,63 44,40 ± 14,21*
Нпл. ин. ДАД мм рт.ст. х час 124,06 ± 45,21 25,45 ± 8,36* 54,33 ± 20,49 15,62 ± 4,57*
Примечания: * — р < 0,05, достоверность различий по сравнению с исходом; 24 — значение показателя за сутки; Д — значение показателя за дневной период; Н — значение показателя за ночной период; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ст. откл. — стандартное отклонение; Си — суточный индекс; врем. ин. — индекс времени; пл. ин. — индекс площади.
Влияние лечения на биохимические показатели представлено в табл. 4. Как видно из табл. 4, нами не отмечено достоверных различий во влиянии энала-прила и периндоприла на уровни глюкозы, липидного спектра и креатинина крови.
Динамика показателей центрального АД и упруго-эластических свойств артерий на фоне лечения представлена в табл. 5. В группах лечения отмечалось достоверное снижение цСАД в среднем на 16,27 ± 2,73 мм рт.ст. Уровень цСАД достоверно и одинаково снизился в обеих группах и составил 16,40 ± 3,07 мм рт.ст. в группе эналаприла и 16,15 ± 4,59 мм рт.ст. в группе периндоприла (р > 0,05 между группами).
Таким образом, в группах сравнения одинаково снижалось как АД на плечевой артерии, так и центральное АД. Индекс прироста А1х снизился в обеих группах одинаково, но недостоверно, вероятно, в связи с небольшим количеством наблюдений. Так, в группе эналаприла снижение А1х составило 4,90 %, а в группе периндоприла — 2,6 %. В сумме в обеих группах наблюдения снижение А1х составило 3,75 %.
Нами отмечено также улучшение упруго-эластических свойств артерий за счет снижения СРПВ в обеих группах, как по артериям эластического типа, так и по артериям мышечного типа. Так, в группе эналаприла выявлено снижение СРПВ по артериям эластического типа на 0,96 м/с. В группе периндоприла снижение
СРПВэ было более выраженным — на 1,4 м/с. Эти изменения не были достоверными в связи с малым количеством пациентов, и, как результат, достоверное снижение на 1,18 м/с наблюдалось в общем по группам за счет большего числа наблюдений. Уменьшение АД снижает давление растягивания и тем самым уменьшает СРПВ. Что и наблюдалось в нашем исследовании в обеих группах. В обеих группах СРПВ по артериям мышечного типа имела тенденцию к снижению. Нами не отмечено существенных различий в динамике ED в обеих группах.
Терапия на основании эналаприла и периндоприла не потребовала отмены препарата ни в одной из групп.
Мы попытались определить факторы, которые могут быть связаны с центральным САД и степенью его снижения в общей группе обследованных. Корреляционный анализ проводили по Spearman. Данные представлены в табл. 6. В начале исследования цСАД достоверно коррелировало с уровнем САД и ДАД при офисном измерении. Также цСАД в начале обратно коррелировало с ЧСС при суточном мониторирова-нии в дневной и ночной периоды в начале лечения. То есть чем выше была ЧСС в начале исследования, тем ниже было исходное цСАД, что абсолютно совпадает с данными литературы. Уменьшение ЧСС приводит к увеличению ударного объема и тем самым — к увеличению цСАД. Когда ЧСС снижается под влиянием
Таблица 4. Влияние лечения на уровень лабораторных показателей крови (п = 40)
Показатель Эналаприл исход. (n = 20) Эналаприл через 6 мес. (n = 20) Периндоприл исход. (n = 20) Периндоприл через 6 мес. (n = 20)
Креатинин, мкмоль/л 88,50 ± 3,41 90,50 ± 2,80 82,54 ± 2,87 85,75 ± 2,05
Глюкоза, ммоль/л 5,27 ± 0,12 5,36 ± 0,10 5,12 ± 0,10 5,11 ± 0,08
Холестерин, ммоль/л 6,13 ± 0,18 6,03 ± 0,19 6,11 ± 0,26 5,96 ± 0,23
Триглицериды, ммоль/л 1,71 ± 0,13 1,70 ± 0,13 1,48 ± 0,25 1,37 ± 0,18
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,19 ± 0,07 1,19 ± 0,62 1,24 ± 0,08 1,35 ± 0,06
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,76 ± 0,15 3,52 ± 0,22 3,85 ± 0,24 3,65 ± 0,22
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,60 ± 0,06 0,70 ± 0,06 0,73 ± 0,17 0,58 ± 0,08
ИА, усл. ед. 3,53 ± 0,14 3,26 ± 0,16 3,34 ± 0,30 3,26 ± 0,22
Таблица 5. Динамика скорости распространения пульсовой волны и цСАД на фоне лечения
Показатель Всего (n = 40) Эналаприл (n = 20) Периндоприл (n = 20)
Исходно Через 6 мес. Исходно Через 6 мес. Исходно Через 6 мес.
СРПВэ, м/с 11,25 ± 0,33 10,07 ± 0,37* 11,56 ± 0,41 10,60 ± 0,52 10,93 ± 0,53 9,53 ± 0,51
СРПВм, м/с 9,86 ± 0,22 9,21 ± 0,22 9,66 ± 0,39 9,24 ± 0,38 10,06 ± 0,22 9,18 ± 0,23
ED, % 34,70 ± 0,68 34,58 ± 0,64 33,55 ± 0,97 34,45 ± 0,93 35,85 ± 0,91 34,70 ± 0,89
Aix, % 25,60 ± 1,43 21,85 ± 1,97 24,25 ± 2,23 19,35 ± 3,04 26,95 ± 1,79 24,35 ± 2,47
цСАД, мм рт.ст. 133,78 ± 1,9 117,50 ± 2,3* 133,90 ± 2,89 117,50 ± 3,12* 133,65 ± 2,56 117,50 ± 3,48*
АцСАД, мм рт.ст. -16,28 ± 2,73* -16,40 ± 3,07* -16,15 ± 4,59*
A Aix, % -3,75 ± 1,56 -4,90 ± 2,53 -2,60 ± 1,85
Примечание: * — р < 0,05, достоверность различий по сравнению с исходными данными.
терапии, среднее АД поддерживается за счет увеличенного ударного объема. Это и стало одним из объяснений, почему бета-адреноблокаторы меньше снижают цСАД, так как они уменьшают ЧСС. В конце исследования цСАД достоверно коррелировало с А1х в начале и в конце исследования, а также с динамикой А1х на фоне терапии, то есть с показателем, характеризующим упруго-элластические свойства артерий. Кроме того, цСАД в конце лечения коррелировало со скоростью распространения пульсовой волны по артериям эластического типа в начале и в конце исследования. Также цСАД в конце было связано со снижением кре-атинина: чем больше снижался уровень креатинина в процессе лечения, тем сильнее снижалось цСАД. Чем выше был уровень триглицеридов крови в начале и в конце исследования, тем меньше снижалось цСАД в конце исследования.
Степень снижения цСАД (АцСДД) обратно коррелировала с уровнем креатинина крови в начале ис-
следования: чем выше был креатинин, тем меньше снижалось цСАД и прямо коррелировало со снижением креатинина: чем больше снижался креатинин, тем больше снижалось и цСАД. Степень снижения цСАД обратно коррелировала с цСАД в начале исследования: чем выше было цСАД в начале, тем меньше оно снижалось в конце. Степень снижения цСАД связана с А1х в конце и динамикой Ак, со СРПВ по артериям эластического типа.
Таким образом, цСАД связано с уровнем офисного САД, ДАД, уровнем креатинина, триглицеридов крови, а также Aix и СРПВэ, характеризующими жесткость сосудов. Независимо от уровня АД индекс прироста (Aix) повышается с возрастом и у пациентов с гиперхолесте-ринемией [11]. Во многих клинических проспективных исследованиях (ASCOT, SEARCH, FIELD и других) изучалось прогностическое значение Aix. Прирост величины индекса на 10 % сопровождается увеличением риска возникновения сердечно-сосудистых событий в 1,28 раза
Таблица 6. Корреляционные связи цСАД на фоне лечения (n = 40)
Берлиприл/Пренесса п = 40 цСАД в начале цСАД в конце АцСАД
цСАД (в начале) -0,555** p < 0,001
цСАД (в конце) 0,727** p < 0,001
А1х (в конце) 0,605** р < 0,001 0,506** р = 0,001
А1х (в начале) 0,439* р = 0,005
А А1х 0,371* р = 0,18 0,391* р = 0,013
PWel (в начале) 0,356* р = 0,024
PWel (в конце) 0,532** p < 0,001 0,379* р = 0,16
ЧСС день (в начале) -0,328* р = 0,039
ЧСС ночь (в начале) -0,326* р = 0,040
Креатинин(в начале) -0,442** р = 0,004 -0,493** р = 0,001
А креатинин 0,574** p < 0,001 0,501** р = 0,001
Триглицериды (в начале) -0,335* р = 0,035
Триглицериды (в конце) -0,343* р = 0,03
Офисное САД (в начале) 0,329* р = 0,038
Офисное ДАД (в начале) 0,317* р = 0,047
Глюкоза (после лечения) 0,331* р = 0,037
независимо от других факторов риска [20]. При этом у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности влияние индекса прироста на прогноз не зависело от величины СРПВ [10].
Мы также проанализировали зависимость цСАД от назначенного лечения (табл. 7).
В группе эналаприла цСАД в начале лечения обратно коррелировало с мин. ДАД24 в конце лечения, с мин.
ЧСС в дневной период в начале, прямо коррелировало с макс. ПАД днем в начале, с офисным САД в начале, то есть чем выше было пульсовое АД днем и офисное САД в начале, тем выше было и цСАД в начале, и чем выше была мин. ЧСС в дневное время до лечения, тем меньше было цСАД в начале лечения. Степень снижения цСАД была обратно связана с офисным САД в начале, прямая связь наблюдалась с ЧСС24 после, А1х
Таблица 7. Корреляционные связи цСАД на фоне лечения в группах сравнения
Показатель цСАД исходно цСАД в конце АцСАД
Эналаприл(Бер- Офисное САД до, r = 0,577, Офисное ДАД после, Офисное САД до,
липрил) р = 0,08; r = 0,527, р = 0,017; r = -0,483, р = 0,031;
СОПАД до, r = 0,485, р = 0,048; Акреатинин, r = 0,735, офисное ДАД после,
макс. ПАД днем до, r = 0,467, р = 0,001; r = -0,451, р = 0,046;
р = 0,040; СРПВэ до, r = 0,557, Аофисное ДАД, r = 0,599,
мин. ДАД24 после, r = -0,615, р = 0,011; р = 0,005;
р = 0,004; СРПВе после, r = 0,604, ЧСС24 после, r = 0,454,
мин. ЧСС днем до, r = -0,609, р = 0,005; р = 0,044;
р = 0,004 ХС ЛПВП после, r = 0,647, цСАД после, r = 0,593,
р = 0,003; р = 0,006;
СОСАД до, r = 0,484, А1х после, r = 0,475,
р = 0,049; р = 0,034;
СОПАД до, r = 0,517, Mix, r = 0,465, р = 0,039;
р = 0,035 СРПВэ после, r = 0,559,
р = 0,010;
СРПВм после, r = 0,517,
р = 0,019;
ХС ЛПВП после, r = 0,465,
р = 0,045;
глюкоза после, r = 0,457,
р = 0,043;
Акреатинин, r = 0,701,
р = 0,001;
креатинин до, r = -0,637,
р = 0,003
Периндоприл САД24 днем до, r = 0,448, Женский пол, r = 0,474, Аix после, r = 0,537,
(Пренесса) р = 0,047; р = 0,035; р = 0,015;
ДАД24 до, r = 0,456, САД24 после, r = 0,503, креатинин до, r = -0,455,
р = 0,043; р = 0,024; р = 0,044;
мин. ДАД ночью после, ДАД24 после, r = 0,449, ХС ЛПОНП до, r = -0,515,
r = -0,669, р = 0,001; р = 0,04; р = 0,020;
АцСАД, r = -0,718, р = 0,0001; Акреатинин, r = 0,466, ХС ЛПОНП после, r = -0,503,
р = 0,039; р = 0,024
креатинин до, r = -0,571,
р = 0,009;
креатинин после,
r = -0,486, р = 0,030;
ТГ до, r = -0,499, р = 0,025;
ТГ после, r = -0,513,
р = 0,021;
ХС ЛПОНП после,
r = -0,592, р = 0,006;
СОСАД днем после,
r = 0,530, р = 0,016;
АцСАД, r = 0,821,
р = 0,0001;
А1х до, r = 0,593, р = 0,006;
А1х после, r = 0,754,
р = 0,0001;
СРПВэ до, r = 0,557,
р = 0,011;
СРПВэ после, r = 0,503,
р = 0,024
после, СРПВе после, уровнем глюкозы после, степенью снижения креатинина и обратно с креатинином до лечения, то есть чем выше было офисное САД в начале, тем меньшей была степень снижения центрального АД, чем выше был уровень креатинина в начале, тем меньше снизилось цСАД, чем большей была ЧСС в конце лечения, тем большей была степень снижения центрального АД. В конце лечения цСАД коррелировало со степенью снижения креатинина: чем больше снижался креатинин, тем меньше было центральное давление в конце лечения.
В группе периндоприла цСАД в начале лечения коррелировало с САД днем до лечения, ДАД24 до лечения, то есть чем выше было САД днем до лечения и ДАД24 до лечения, тем выше было цСАД в начале лечения. Степень снижения цСАД была обратно связана с уровнем креатинина до лечения и прямо с Äix после, то есть чем выше был уровень креатинина в начале, тем меньше снизилось цСАД, чем выше был Äix после, тем выше было и центральное давление после лечения. В конце лечения цСАД коррелировало с женским полом, со степенью снижения креатинина: чем больше снижался креатинин, тем меньше было центральное давление в конце лечения.
Обсуждение
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что измерение цСАД обеспечивает более точную оценку сердечно-сосудистого риска по сравнению с измерением АД на плечевой артерии. Полученные нами данные аналогичны результатам других исследований. Так, С.В. Недогода, А.А. Ледяева, Е.В. Чумаков с соавт. в исследовании изучали влияние периндоприла, эна-лаприла, лозартана и телмисартана в полных терапевтических дозах у пациентов с АГ и избыточной массой тела или ожирением, чтобы определить влияние препаратов на АД и сердечно-сосудистые факторы риска у этих больных. После проведения 24-недельного рандомизированного в параллельных группах исследования первичной конечной точкой было изменение среднесуточного АД. Также определяли центральное АД. Пациенты были случайным образом распределены на группы периндоприла 10 мг/сут, эналаприла 20 мг/сут, лозартана 100 мг/сут или телмисартана 80 мг/сут. Снижение среднего 24-часового АД было значимым (р < 0,05 по сравнению с исходным) для периндопри-ла, эналаприла, лозартана и телмисартана: систолическое АД —22, —11, —12 и —15 мм рт.ст. соответственно; диастолическое АД —13, —6, —13 и —12 мм рт.ст. соответственно. Жесткость сосудов уменьшилась на периндоприле и телмисартане. Периндоприл был связан с наибольшим снижением центрального АД (30 % против 2, 7 и 14 % с эналаприлом, лозартаном и тел-мисартаном соответственно (все р < 0,05 по сравнению с периндоприлом). Полная блокада РААС эффективно снижает АД, уменьшает жесткость артерий и регулирует сердечно-сосудистые факторы риска у пациентов с избыточной массой тела или ожирением и АГ. Меньшее снижение центрального АД на эналаприле в дан-
ном исследовании, возможно, связано с половиной максимальной суточной дозы, в отличие от других препаратов, где была использована полная суточная доза. В нашем исследовании среднесуточное снижение АД в группе эналаприла составило 16,78/12,19 мм рт.ст. и 18,64/10,11 мм рт.ст. в группе периндоприла. Таким образом, среднесуточное давление в обеих группах снизилось аналогично. Центральное САД в нашем исследовании в группе эналаприла и периндоприла также снизилось одинаково достоверно: на 16,4 мм рт.ст. в группе эналаприла и на 16,15 мм рт.ст. в группе периндоприла. Скорость распространения пульсовой волны по артериям эластического типа снизилась на 0,96 м/с в группе эналаприла и на 1,4 м/с в группе периндоприла. Хотя это снижение не было достоверным отдельно по группам (в связи с небольшим количеством пациентов — по 20 человек в каждой группе), в общей группе эти изменения уже были достоверными [14].
Периндоприл по влиянию на центральное АД был изучен также и в других исследованиях. Так, L.M. Ruilope с соавторами исследовали эффективность комбинации олмесартана и амлодипина по сравнению с комбинацией периндоприла и амлодипина на центральное АД у больных с умеренной и тяжелой АГ, которая не поддается коррекции на монотерапии амлодипином (исследование $ЕУ1ТЕК$ЮК). Это многоцентровое двойное слепое с параллельными группами исследование, состоящее из 2-4-недельного открытого вводного периода с амлодипином и 24-не-дельного периода активного лечения. В исследование было включено 720 пациентов с умеренной и тяжелой АГ в возрасте > 40 и < 80 лет, с 3 и более дополнительными факторами риска. В общей сложности 486 пациентов были рандомизированы, из них 233 пациента с сахарным диабетом. На 24-й неделе у более значительного количества пациентов на комбинации «олмесар-тан/амлодипин» нормализовалось АД (< 130/80 мм рт.ст.) по сравнению с группой на периндоприле/ам-лодипине (37,6 против 21,8 %; р = 0,01), а < 140/90 мм рт.ст. — у 73,3 против 59,1 %; р = 0,03 соответственно. Первичной конечной точкой в этом исследовании было большее абсолютное изменение центрального САД от исходного в группе олмесартана/амлодипина по сравнению с группой периндоприла/амлодипина (13,72 ± 1,14 мм рт.ст. против 10,21 ± 1,11 мм рт.ст.; р < 0,0001). Все вторичные конечные точки продемонстрировали одинаковый эффект в обеих группах — олмесартана/амлодипина и периндоприла/ амлодипина. В группе олмесартана/амлодипина было отмечено большее снижение среднего 24-часового АД по сравнению с группой периндоприла/амлодипина (11,29/6,01 мм рт.ст. и 8,64/4,69 мм рт.ст. соответственно). Аналогичные результаты были получены и для дневного и ночного АД. Обе схемы лечения хорошо переносились (развитие побочных эффектов наблюдалось в группе олмесартана/амлодипина — 21,6 %; в группе периндоприла/амлодипина — 27,0 %). Наиболее распространенными побочными эффектами в обеих группах были периферические отеки: 18,9 % боль-
ных на олмесартане/амлодипине и 19,7 % пациентов в группе периндоприла/амлодипина. Кашель наблюдался у 2,7 и 5,7 % пациентов соответственно. Прекратили лечение 5,4 и 9,85 % пациентов соответственно [15, 16].
Сердечно-сосудистые заболевания широко распространены у пациентов с хроническим заболеванием почек (ХЗП). Блокада ренин-ангиотензиновой системы (РАС) при АГ вызывает различные эффекты на бра-хиальное и центральное АД, что выражается в улучшении сердечно-сосудистых исходов. М. Frimodt-M0ller с соавторами изучали, имеет ли комбинация ингибитора АПФ и блокатора рецептора ангиотензина II (БРА) дополнительное влияние по сравнению с монотерапией на центральное АД и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), которые являются маркерами сердечно-сосудистых заболеваний. В открытое рандомизированное исследование были включены 67 пациентов с ХЗП (средний СКФ 30, диапазон 13— 59 мл/мин/1,73 м2), которые в течение 16 недель получали монотерапию эналаприлом или кандесартаном, а затем в течение 8 недель — комбинацию эналаприла 20 мг и кандесартана 16 мг. На фоне двойной блокады СРПВ снизилась на 0,3 м/с, р < 0,05, индекс аугментации — на 2 %, р < 0,01 по сравнению с монотерапией. Кроме того, центральное систолическое АД снизилось на 6 мм рт.ст., р < 0,01. Таким образом, авторы делают вывод, что двойная блокада РАС привела к дополнительному независимому снижению СРПВ и артериальной жесткости по сравнению с монотерапией у пациентов с ХЗП [5].
До сегодняшнего дня ведутся споры и дискуссии по поводу оптимального лечения пациентов с АГ. Исследование ALLHAT не выявило существенных различий в сердечно-сосудистых исходах при лечении тремя основными классами антигипертензивных препаратов. Действительно, крупные метаанализы обосновали эту точку зрения, и большинство экспертов согласны, что снижение АД имеет большее значение, чем выбор антигипертензивного препарата. Тем не менее недавно опубликованные данные исследования ASCOT-BPLA для пациентов с АГ при умеренном риске сердечных осложнений заставили изменить эту точку зрения. В исследовании ASCOT-BPLA антигипертензивная терапия, основанная на комбинации «амлодипин + пе-риндоприл», значительно снижала общую и сердечнососудистую смертность по сравнению с традиционной стратегией, основанной на комбинации «атенолол + тиазидный диуретик», несмотря на то, что разница в изменении АД на плечевой артерии между группами была недостоверной. Эти данные позволяют предположить, что комбинация «амлодипин/периндоприл» может оказывать благоприятное воздействие путем влияния на другие параметры, такие как центральное АД или вариабельность АД. Было показано, что ингибиторы АПФ имеют антиатеросклеротическое действие и антитромбогенные эффекты, улучшают эн-дотелиальную функцию, а также предотвращают ремо-делированияе сердца у пациентов с ишемической бо-
лезнью сердца. Более поздние данные свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ снижают артериальную жесткость, которая является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий, и оказывают благоприятное влияние на центральное АД, давая возможное объяснение выводов ASCOT-BPLA и подтверждая, что ингибиторы АПФ являются препаратами первого ряда при выборе лечения для пациентов с артериальной гипертензией [8, 20].
L. Ghiadoni с соавторами изучали в рандомизированном открытом исследовании параллельных групп влияние на центральное АД и СРПВ комбинированной терапии с использованием ингибитора АПФ плюс блокатор кальциевых каналов или тиазидный диуретик у 76 пациентов с АГ и метаболическим синдромом, у которых АД плохо контролировалось монотерапией ингибиторами АПФ. После 4 недель приема эналаприла 20 мг пациенты были рандомизированы в группу комбинированной терапии с лерканидипином 10—20 мг или гидрохлортиазидом 12,5—25 мг в течение 24 недель. Обе группы показали аналогичный результат по снижению офисного АД (эналаприл/лерканиди-пин: с 149,1 ± 4,9/94,5 ± 1,5 до 131,7 ± 8,1/82,2 ± 5,3 мм рт.ст.; эналаприл/гидрохлортиазид: с 150,3 ± 4,7/94,7 ± ± 2,1 до 133,1 ± 7,1/82,8 ± 5,3 мм рт.ст.) и центрального АД (эналаприл/лерканидипин: с 127,4 ± 17,1 до 120,5 ± ± 13,5 мм рт.ст.; эналаприл/гидрохлортиазид: с 127,8 ± ± 16,1 до 121,6 ± 13,4/79,3 ± 9,5 мм рт.ст.). СРПВ была сравнима на двух схемах (эналаприл/лерканидипин: с 8,6 ± 1,5 м/с до 8,1 ± 1,3 м/с, р < 0,05; эналаприл/гидрохлортиазид: с 8,5 ± 1,2 м/с до 8,2 ± 1,0 м/с, р < 0,05). Наконец, обе комбинации снижали Ак, но его снижение было значительно больше (р < 0,05) в группе эналаприла/лерканидипина (с 26,8 ± 10,9 % до 20,6 ± ± 9,1 %), чем в группе эналаприла/гидрохлортиазида (с 28,2 ± 9,0 % до 24,7 ± 8,7 %). Авторы сделали вывод, что комбинация «эналаприл/лерканидипин» вызывала аналогичное снижение СПВ по сравнению с группой эналаприла/гидрохлортиазида, но более выраженное снижение Ак было у больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом [7].
С. De Ciuceis с соавторами сравнили влияние двух видов комбинированного лечения — лерканиди-пин + эналаприл и лерканидипин + гидрохлортиазид на структурные изменения в артериолах сетчатки, а также плотность капилляров кожи. После 4 недель лечения было отмечено значительное улучшение показателей структуры артерий сетчатки только после лечения комбинацией «лерканидипин + эналаприл», в то время как после лечения комбинацией «лерка-нидипин + гидрохлортиазид» таких улучшений уже не наблюдалось. Аналогичные данные были получены и для центрального АД. Плотность капиллярного русла была увеличена только после лечения лерка-нидипином + эналаприлом. Авторы сделали вывод, что лерканидипин как в монотерапии, так и в комбинации с эналаприлом смог улучшить структуру микрососудов и снизить центральное артериальное давление [3].
Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что как эналаприл, так и периндоприл являются эффективными и безопасными препаратами для контроля артериального давления. Комбинированная терапия с диуретиками или амлодипином уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти у пациентов с артериальной гипертензией.
Выводы
1. Эналаприл и периндоприл приводили к достоверному снижению офисного систолического и диасто-лического артериального давления на 30,60/17,30 мм рт.ст. и 30,60/16,10 мм рт.ст. соответственно у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией через 6 месяцев терапии.
2. Терапия эналаприлом уменьшала центральное систолическое артериальное давление на 16,40 мм рт.ст., периндоприлом — на 16,15 мм рт.ст.
3. Терапия эналаприлом была одинаково эффективна с периндоприлом в снижении давления при суточном мониторировании САД/ДАД — 16,78/12,19 мм рт.ст. и 18,64/10,11 мм рт.ст. соответственно.
4. Терапия периндоприлом имела большую тенденцию к улучшению упруго-эластических свойств артерий, что проявилось в уменьшении скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа на 1,4 м/с по сравнению с группой энала-прила, где это снижение составило 0,96 м/с.
5. Терапия эналаприлом и периндоприлом хорошо переносилась больными и не требовала отмены препарата.
Список литературы
1. Cockcroft J.R. ACE inhibition in hypertension: focus on perindopril // Am. J. Cardiovasc. Drugs. — 2007. — Vol. 7 (5). — P. 303-317.
2. Dahlof B, Gosse P., Gueret P. et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study // J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23 (11). — P. 2063-2070.
3. De Ciuceis C., Salvetti M, Rossini C. et al. Effect of antihypertensive treatment on microvascular structure, central blood pressure and oxidative stress in patients with mild essential hypertension // J. Hypertens. — 2014. — Vol. 32 (3). — P. 565-574.
4. De la Sierra A., Gorostidi M, Banegas J.R., Segura J., Vinyoles E, de la Cruz, J.J., Ruilope L.M. Ambulatory Blood Pressures in Hypertensive Patients Treated With One Antihypertensive Agent: Differences Among Drug Classes and Among Drugs Belonging to the Same Class // J. Clin. Hypertens (Greenwich). — 2015. — Vol. 17(11). — P. 857-865.
5. Frimodt-M0ller M, Kamper A.L., Strandgaard S, Kreiner S, Nielsen A.H. Beneficial effects on arterial stiffness and pulse-wave reflection of combined enalapril and candesartan in chronic kidney disease — a randomized trial// PLoS One. — 2012. — Vol. 7(7). — P. e41757.
6. Ghiadoni L. Perindopril for the treatment of hypertension // Expert Opin Pharmacother. — 2011. — Vol. 12 (10). — P. 1633-1642.
7. Ghiadoni L, Bruno R.M., Cartoni G. et al. Combination therapy with lercanidipine and enalapril reduced central blood pressure
augmentation in hypertensive patients with metabolic syndrome // Vascul. Pharmacol. — 2015. — Vol. 10. — P. S1537-1891.
8. Gupta A.K., Nasothimiou E.G., Chang C.L., Sever P.S., Dahlof B, Poulter N.R. Baseline predictors of resistant hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high-risk// J. Hypertens. — 2011. — Vol. 29. — P. 2004-2013.
9. Kechagia I.A., Kalantzi L, Dokoumetzidis A. Extrapolation of enalapril efficacy from adults to children using harmacokinetic/ pharmacodynamic modeling // J. Pharm. Pharmacol. — 2015. — Vol. 67(11). — P. 1537-1545.
10. London G.M. Arterial calcification: cardiovascular function and clinical outcome // Nefrologia. — 2011. — Vol. 31. — P. 644647.
11. Mackenzie I.S., McEniery C.M., Dhakam Z. et al. Comparison of the effects of antihypertensive agents on central blood pressure and arterial stiffness in isolated systolic hypertension // Hypertension. — 2009. — Vol. 54. — P. 409-413.
12. Manisty C.H., Hughes A.D. Meta-analysis of the comparative effects of different classes of antihypertensive agents on brachial and central systolic blood pressure, and augmentation index // Br. J. Clin. Pharmacol. — 2013. — Vol. 75. — P. 79-92.
13. Morgan T, Lauri J., Bertram D, Anderson A. Effect of different antihypertensive drug classes on central aortic pressure // Am. J. Hypertens. — 2004. — Vol. 17(2). — P. 118-123.
14. Nedogoda S.V., Ledyaeva A.A., Chumachok E.V. Randomized trial of perindopril, enalapril, losartan and telmisartan in overweight or obese patients with hypertension // Clin. Drug Investig. — 2013. — Vol. 33 (8). — P. 553-561.
15. Ruilope L.M, Schaefer A. Efficacy of Sevikar® compared to the combination of perindopril plus amlodipine on central arterial blood pressure in patients with moderate-to-severe hypertension: Rationale and design of the SEVITENSIONstudy // Contemp. Clin. Trials. — 2011. — Vol. 32(5). — P. 710-716.
16. Ruilope L.M. SEVITENSION Study Investigators. Fixed-Combination Olmesartan/Amlodipine Was Superior to Perindopril + Amlodipine in Reducing Central Systolic Blood Pressure in Hypertensive Patients With Diabetes // The Journal of Clinical Hypertension. — 2015. — Vol. 23. — doi.: 10.1111/jcn.12673
17. Safar M.E. Effect of angiotensin II blockade on central blood pressure and arterial stiffness in subjects with hypertension // Int. J. Nephrol. Renovasc. Dis. — 2010. — Vol. 3. — P. 167-173.
18. Tomlinson L.A., Selvarajah V., Wilkinson I.B. Rate-limiting step: can different effects of antihypertensives on central blood pressure be translated into outcomes?//Hypertension. — 2011. — Vol. 57. — P. 1047-1048.
19. Wang K..L., Cheng H.M., Chuang S.Y. et al. Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to target organs and future mortality? // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 461467.
20. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 1213-1225.
Получено 12.04.16 ■
Оренко Ю.М., Рековець О.Л., Кушн'\р С.М., Торбас О.О.
ДУ «ННЦ «1нститут кардюлог'И iMeHi
академика М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Кив,
Украна
ПОИВНЯЛЬНА ЕФЕКТИВНЮТЬ ЕНАЛАПРИЛУ
ТА ПЕРИНДОПРИЛУ ЗА ВПЛИВОМ НА ЦЕНТРАЛЬНИЙ АРТЕРiАЛЬНИЙ ТИСК ТА ПРУЖНО-ЕЛАСТИЧН ВЛАСТИВОСТi АРТЕРiЙ У ПАЩСНАВ Ï3 М'ЯКОЮ ТА ПОМiРНОЮ АРТЕРiАЛЬНОЮ ГiПЕРТЕНЗieЮ
Резюме. Вступ. Центральний аортальний тиск е жорстким критерieм ураження органiв-мiшеней та серцево-судинно'1 смертностi в порiвняннi з тиском на плечовш артери.
Мета: пор1вняти ефективнiсть еналаприлу та периндопри-лу у зниженш центрального аортального тиску та полшшен-нi пружно-еластичних властивостей артерiй у пащенйв iз м'якою та помiрною артерiальною гiпертензiею.
Матер1али та методи. Ми проводили спостереження за учас-тю 40 хворих is м'якою та помiрною АГ (20 чоловгкгв, 20 жь нок). Усiх пащенйв було роздiлено на 2 групи терапiï перин-доприлом 4—8 мг/добу (n = 20) та еналаприлом 20—40 мг/добу (n = 20). Процедура обстеження на початку дослщження та через 6 мюяцгв включала в себе вимiрювання офiсного си-столiчного (САТ) i дiастолiчного (ДАТ) артерiального тиску, добове монiторування артерiального тиску (ДМАТ), вимiрю-вання центрального артерiального тиску, визначення швид-косп поширення пульсово'1 хвилi (ШППХ) та ощнку рiвня лiпiIдного спектра кровi.
Результата. Через 6 мiсяцiв терапи вщбулося значне зни-ження офюного систолiчного та дiастолiчного артерiального тиску в обох групах: 30,60/17,30 мм рт.ст. у груш еналаприлу та 30,60/16,10 мм рт.ст. у груш периндоприлу. АТ при добо-вому мошторуванш знизився ефективно та однаково в обох групах лгкування та дорiвнював у груш еналаприлу САД/ДАД 16,78/12,19 мм рт.ст., а в груш периндоприлу — 18,64/10,11 мм рт.ст.
Ргвень центрального САТ достовiрно знизився в обох групах: у груш еналаприлу на 16,40 ± 3,07 мм рт.ст., а в груш периндоприлу — на 16,15 ± 4,59 мм рт.ст. У груш еналаприлу Ак знизився на 4,9 %, а в груш периндоприлу — на 2,6 %. В обох групах спостерпалося полшшення пружно-еластичних властивостей артерш за рахунок зниження ШППХ по артерiях еластичного типу. У груш еналаприлу ШППХ зменшилася на 0,96 м/с, у груш периндоприлу — на 1,4 м/с (р > 0,05 мiж трупами, ймовiрно, у зв'язку з невеликим числом спостережень).
Висновок. Центральний систолiчний тиск в обох групах знизився достовiрно однаково при однаковому зниженш офюного АТ та АТ при ДМАТ. ШППХ знизилась в обох групах, але в груш периндоприлу це зниження було бшьшим в поргвнянт з групою еналаприлу.
Ключов1 слова: артерiальна гшертенз1я, еналаприл, перин-доприл, центральний тиск, швидюсть поширення пульсово'1 хвилг _
Sirenko Yu.M., Rekovets O.L., Kushnir S.M., Torbas O.O.
State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after
Academician M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
COMPARATIVE EFFICIENCY OF ENALAPRIL
AND PERINDOPRIL IN TERMS OF THE EFFECT ON CENTRAL
BLOOD PRESSURE AND ELASTIC PROPERTIES OF ARTERIES IN PATIENTS WITH MILD TO MODERATE HYPERTENSION
Summary. Introduction. Central aortic pressure is a strict criterion of target organ damage and cardiovascular mortality compared with the pressure in the brachial artery.
Objective: to compare the effectiveness of enalapril and perindopril in reducing central aortic pressure and improving elastic properties of arteries in patients with mild to moderate hypertension.
Materials and methods. We conducted surveillance involving 40 patients with mild to moderate hypertension (20 men, 20 women). All patients were divided into 2 groups of perindopril 4—8 mg/day (n = 20) and enalapril 20—40 mg/day (n = 20) therapy. The procedure of examination at baseline and in 6 months included the measurement of office systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), evaluation of central blood pressure, pulse wave velocity (PWV) and blood lipids.
Results. After 6 months of therapy, there was a significant reduction in office systolic and diastolic blood pressure in both groups: by 30.60/17.30 mm — in the enalapril group, and by 30.60/16.10 mm — in the perindopril group. BP during daily monitoring decreased effectively and equally in both treatment groups, and SBP/DBP reduction in the enalapril group was 16.78/12.19 mmHg, and in the perindopril group — 18.64/10.11 mmHg.
The level of the central SBP significantly decreased in both groups: in the enalapril group — by 16.40 ± 3.07 mmHg, and in the perindopril group — by 16.15 ± 4.59 mmHg. In the enalapril group, augmentation index decreased by 4.9 %, and in the perindopril group — by 2.6 %. Both groups showed improvement of elastic properties of arteries by reducing PWV in elastic arteries. In the enalapril group, PWV decreased by 0.96 m/s, in the perindopril group — by 1.4 m/s (p > 0.05 between groups, probably due to the small number of cases).
Conclusion. Central systolic blood pressure in both groups reduced significantly equally, with the same lowering of office BP and BP in ABPM. PWV decreased in both groups, but in the group perindopril, this decline was greater in comparison with the enalapril group.
Key words: hypertension, enalapril, perindopril, central blood pressure, pulse wave velocity.
