CC BY
43
Сравнительная эффективность АЦЦ-Лонг ^-ацетилицистеин) при муколитической терапии хронической обструктивной болезни легких
Н.А.Фараджева, Н.Р.Исмаилова
Азербайджанский Государственный институт Усовершенствования
врачей им. А.Алиева, г.Баку
Широкая распространенность и прогрессирующее течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), частота ее осложнений и сложность терапии ее поздних стадий определяет актуальность и неуклонный рост интереса к этой патологии. Эксперты ВОЗ и материалы последних программ GOLD определяют болезнь как проблему XXI века, прогнозируя высокий процент смертности от нее.По прогнозам исследования глобального ущерба от заболеваний, ХОБЛ, занимавшая в 1990 году 6-е место по показателю смертности, к 2020 г. выйдет на 3-е, а к 2030 г. -на 4-е место среди причин смерти [1, 2, 3].
Распространенность ХОБЛ у курильщиков/бывших курильщиков и у лиц старше 40 лет значительно больше, а распространенность среди мужчин и женщин почти одинакова, что по всей видимости связано с изменением общей картины табакокурения [4].
Неутешительные эпидемиологические данные и прогноз относительно ХОБЛ обусловливает актуальность поиска путей снижения темпов прогрессирования болезни, и тем самым, отдаления сроков появления ее серьезных осложнений и в их числе легочной артериальной гипертензии, хронического легочного сердца, ухудшающих качество жизни больных и прогноз болезни и диктующих необходимость применения методов респираторной поддержки [5, 6 ].
Учитывая вышеизложенное проблема лечения ХОБЛ и стабилизация ее течения является, на сегодняшний день, главенствующим вопросом повестки дня по этой болезни.
Этиологические факторы ХОБЛ - сигаретный дым, дефицит антипротеолитических факторов, токсины микроорганизмов вызывают повреждение реснитчатого эпителия со снижением скорости мукоцилиарного клиренса (МЦК) - одного из основных защитных механизмов дыхательных путей (ДП). Гиперпродукция бронхиального секрета вместе с возникшей мукоцили-
раной недостаточностью трансформируются в основные патогенетические механизмы ХОБЛ. Измененная реология мокроты замедляет ее транспорт и ухудшает бронхиальный дренаж, что в конечном итоге приводит к нарушению венти-ляционно-перфузионных соотношений [7]. Возникший мукостаз способствует фиксации, колонизации и более глубокому проникновению микроорганизмов в слизистую оболочку бронхов, что приводит к прогрессированию воспалительного процесса и бронхиальной обструкции, формированию оксидативного стресса. Все это способствует развитию эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, нарастанию необратимого компонента обструкции.
Таким образом, с учетом вышеизложенного патогенетического механизма фармакотерапия ХОБЛ должна включать препараты, направленные на улучшение дренажной функции ДП, стимулирующие откашливание, оказывающие противовоспалительное (антивирусное и/или антибактериальное) действие и устраняющие, тем самым, обратимые составляющие бронхообструк-тивного синдрома (БОС).
В комплексной терапии ХОБЛ, наряду с бронхолитической, важную роль играет также и мукосекретолитическая терапия. С целью улучшения реологических свойств бронхиального секрета применяют различные муколитики и му-косекретокинетики, снижающие вязкость мокроты и улучшающие ее отхождение. Муколитичес-кие (или секретолитические) препараты воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество [8]. У большинства из них существует несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, парентеральный и др.), что важно в комплексной терапии болезней органов дыхания, повышает ее эффективность и возможности. Среди препаратов ука-
занной группы ведущее место по праву занимает N-ацетилцистеин [9].
N-ацетилцистеин является активным муко-литическим лекарственным средством и используется в клинической практике более 40 лет. Препарат обладает 3 основными эффектами: муколи-тическим, противовоспалительным и антиокси-дантным. Эффективность его связана с наличием в структуре препарата SH-групп, которые разрывают дисульфидные связи протеогликанов, что вызывает деполимеризацию и снижение вязкости мокроты. Кроме того, N-ацетилцистеин оказывает стимулирующее влияние на клетки, продуцирующие секрет, лизирующий фибрин. Препарат способствует уменьшению выраженности воспаления слизистой оболочки бронхов, эффективен в отношении любой мокроты, предотвращает генерализацию инфекции, высоко эффективен при острых и хронических заболеваниях респираторного тракта, как сопровождающихся гиперсекрецией и застоем в ДП, так и в случаях непродуктивного кашля [10]. Одним из наиболее широко применяемых в современной врачебной практике препаратов, содержащих N-ацетилцистеин, является АЦЦ.
АЦЦ представлен самым широким ассортиментом форм и дозировок, обеспечивая удобство выбора. В частности, для взрослых пациентов чаще всего используются следующие формы: АЦЦ Лонг таблетки шипучие 600 мг, АЦЦ 200 таблетки шипучие 200 мг, АЦЦ гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, 200 и 600 мг. Учитывая подобные свойства препарата, была поставлена цель.
Целью исследования являлось оценить влияние АЦЦ-Лонг (N-ацетилцистеина) на клинико-функциональные показатели больных ХОБЛ для оптимального выбора мукосекретолитической терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. На базе РКБ г. Баку в амбулаторных и стационарных условиях было обследовано и пролечено 42 больных ХОБЛ среднетяжелой степени в стадии обострения, обоих полов, средний возраст 48,7±0,9 лет. В зависимости от назначаемого препарата сформировали 2 лечебные группы: получавшие АЦЦ-Лонг (Sandoz) в виде шипучих таблеток в дозе 600 мг. 1 раз в день в комплексе с выбранной лечебной программой (основная группа) и получавшая бромгексин по 24 мг в сутки (контрольная группа) - по 21 больному в каждой группе. Курс муколитической терапии в обеих группах составил 7-10 дней.
Эффективность проводимого лечения оценивалась также результатами клинико-функционального исследования, включающего такие симптомы болезни как количество мокроты, ее характер, интенсив-
ность кашля, выраженность одышки и динамика хрипов в легких. Выраженность симптомов оценивалась в баллах. За минимальную выраженность симптома принимался 0 - 1 балл, а за максимум наличия признака - 3 - 4 балла. Суммарный балл 0-6 - соответствовал умеренной, 6,1- 12,0 баллов - выраженной и более 12,0 баллов - чрезмерной клинической симптоматике. На спироанализаторе "ST-250" "Fucuda" (Япония) исследовали функцию внешнего дыхания (ФВД). Определяли наиболее информативные показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ%), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1%) и индекс Тиффно (ОФВ1 %)/(ФЖЕЛ%). Для объективной количественной оценки результатов проведенного исследования использовали методы статистической обработкой материала с использованием закона биноминального распределения (альтернативное варьирование признака норма-патология), а также метод вариационной статистики с определением критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Исходная средняя суммарная клиническая симптоматика в обеих группах составила 10,0 баллов (7,2 - 11.8 баллов), что соответствовало выраженной клинической симптоматике. В клинике преобладали эпизоды сильного кашля (14 больных- 66,66%), одышка при незначительной (6 больных -28,57%) и выраженной физической нагрузке (15 больных - 71,42%). У всех больных отмечалось затрудненное отхождение слизисто-гнойной (3 больных - 14,28%) и гнойной мокроты (18 больных - 85,71%), выраженные вентиляционные нарушения обструктивного типа - ОФВ1/ФЖЕЛ% -62,7±2,1% и ОФВ1 % - 70,2±2,3%.
Повторное исследование проводилось на 1012-й день от начала лечения. У больных основной группы, получавших АЦЦ-Лонг отмечалось достоверное уменьшение клинической симптоматики до умеренной степени выраженности -5,7 баллов (4 - 7 баллов), вследствие уменьшения эпизодов кашля до 7 случаев -33,3% больных, достоверного повышения толерантности к физической нагрузке - уменьшение случаев одышки при умеренной (1 больной - 4,76% случаев) и рост случаев появления ее при значительной нагрузке (20 больных - 95,2% случаев), Отмечалось улучшение дренажной функции дыхательных путей. Последнее выражалось в облегчении отхож-дения мокроты, уменьшении ее количества и снижении степени гнойности - 9 случаев (42,85% больных) выделения мокроты гнойного и 12 случаев (57,14% больных) слизистого и слизисто-гнойного характера, а также улучшении проходимости бронхов в виде достоверного повышения ОФВ1% как по сравнению с исходным, так и показателем контрольной группы (81,5%±2,5,
Р<0,01,<0,05 соответственно) и ОФВ1/ ФЖЕЛ% (70,8±2,3, Р<0,01, <0,05 соответственно).
В контрольной группе больных, получавших бромгексин выраженность клинической симптоматики хотя и претерпела достоверное с исходным снижение, однако сохранялась в пределах выраженных изменений - 6,8 баллов (5 - 9), что было связано с менее достоверной динамикой составляющих симптоматики - выраженности кашля (11 случаев - 52,38%), недостоверного повышения толерантности к физической нагрузке -появление одышки при умеренной нагрузке у 4 (19,04%) и при выраженной - у 17 больных (80,95%), недостоверное повышение ОФВ1% (74,1±2,7, Р>0,05) и ОФВ1/ФЖЕЛ% (65,3±3,0, Р<0,1), что указывало на не вполне адекватное улучшение дренажной функции ДП и отсутствие оптимального мукосекретолитического эффекта бромгексина.
ВЫВОДЫ:
1. Включение АЦЦ-Лонг ^-ацетилцистеин) в комплексную терапию больных ХОБЛ значительно улучшает клинико-функциональные параметры бронхолегочной системы.
2. Благодаря значительному, по сравнению с бромгексином, местному противовоспалительному эффекту АЦЦ-Лонг ^-ацетилцистеин) уменьшается выраженность кашля, степень ее гнойного характера, что связано с прямым действием препарата на мокроту.
3. Вследствие быстрого эффекта за счет прямого действия на бронхиальную слизь и разрыву дисульфидных связей в ее молекуле АЦЦ-Лонг ^-ацетилцистеин) по сравнению с бромгекси-ном более эффективно уменьшает вязкость мокроты и облегчает ее выведение.
4. Противовоспалительный и мукосекрето-литический эффект АЦЦ-Лонг ^-ацетилцисте-ин) в комплексном лечении ХОБЛ обеспечивает более достоверное, по сравнению с бромгекси-ном, улучшение функциональных показателей внешнего дыхания, характеризующих проходимость ДП, что способствует оптимальному улучшению дренажной функции и улучшению качества жизни больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Global Initiative for GOLD. Global strategyfor the Dagnosis, Management and Prevention of COPD. Updated, 2007. 2.Чучалин А.Г. Пульмонология: национальное руководство /под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 960 с.
3. Mathers C., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS Med. - 2006; 3: 442.
4. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (GOLD). Updated December, 2011.
5. Татарский А.Р. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение бронхообструуктивного синдрома: место комбинированных препаратов a2-агонистов и ингаляционных глюкорти-костероидов // Пульмонология. 2011.- №1. - С. 89-98.
6. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Система органов дыхания: учеб. Пособие Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2015. - 512 с.
7. Гембицкая Т.Е., Черменский А.Г. Дифференцированный подход к лечению кашля / Справочник поликлинического врача. -2008; 12: 4-7.
8. Симонова О.И. Детский кашель: вопросы патогенеза и терапии // Вопр.современной педиатрии. - 2012; 11 (3): 100-8.
9. Мукоактивная терапия. Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевс-кого / М.: Атмосфера, 2006.
10. Клячкина И.Л. "Муколитический препарат N-Ацетил L-цис-теин" // Справочник поликлинического врача № 4 - 2008, № 4, С. 38-42.
SUMMARY
Comparative effectiveness ACC-Long (N-acetylcysteine) in mucolytic treatment of chronic obstructive pulmonary disease N.Farajova, N.Ismayilova
A.Aliyev's Institute of Physicians Improvement, Baku
In order to select the optimal mucolytic therapy evaluated the influence of the drug ACC-Long (N-acetylcysteine) on clinical and functional parameters in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) moderate degree.
The main symptoms were scored. Measure of respiratory function (ERF) were determined forced vital capacity (FVC%), forced expiratory volume in 1 second (FEV1%) and Tifo index (FEV1%) / (FVC%).
ACC-Long (N-acetylcysteine) for adjuvant therapy of COPD moderate degree has a strong antiinflammatory and mukosecretor effects, that can be recommended as the drug of choice for optimal mucolytic therapy for this group of patients.
Поступила 29.01.2015
