CC BY
7Сравнительная эффективность антигипертензивных препаратов в коррекции гиперинсулинемии у пациентов с артериальной
V ^ V
гипертензией без нарушений углеводного обмена
А.А.Канюкова, О.Г.Смоленская
ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ
Резюме
Цель исследования: оценить влияние терапии антагонистом рецепторов ангиотензина II и селективного в-блокатора на уровень иммунореактивного инсулина у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и нормальными уровнями гликемии. Материалы и методы: обследованы 60 больных АГ с нормальными уровнями гликемии и гиперинсулинемией (ГИ) натощак и/или после углеводной нагрузки. Пациенты основной группы (п=30) получали кандесартан, пациенты группы сравнения (п=30) -бисопролол. Всем пациентам быта проведена комплексная оценка глюкозо-инсулинового обмена, включая определение иммунореактивного индекса (ИРИ), индекса НОМА, площади под кривой инсулина до и после 12 нед лечения на фоне терапии. Результаты. В группе получавших кандесартан выявлены достоверное снижение площади под кривой инсулина, снижение уровня ИРИ через 30,60,90 и 120 мин после нагрузки глюкозой (р<0,05). В группе получавших бисопролол выявлено достоверное увеличение индекса НОМА натощак, площади под кривой инсулина и содержания ИРИ через 30,60,90 и 120 мин после нагрузки глюкозой (р<0,05). Выводы: кандесартан обладает позитивным влиянием на глюкозо-инсулиновый обмен, приводя к снижению инсулинорезистентности; бисопролол, напротив, уже через 12 нед применения усиливает ее, стимулируя компенсаторную ГИ. Ключевые слова: кандесартан, бисопролол, артериальная гипертензия, инсулин.
Comparative effect antihypertensive drugs for correction of hyperinsulinemia in patients with arterial hypertension and normal glycemia
AAKanyukova, O.GSmolenskaya
Summary
Objective. Assess the influence of antagonist of angiotensin II receptors candesartan and selective b-blocker bisoprolol on immunoreactive insulin (IRI) levels in patients with arterial hypertension and normal glycemia.
Design and materials. We examined 60 patients at age of20-45 with proven fasting HI or/and after glucose stress. All patients went through complex assessment of carbohydrate metabolism with detection of fasting glucose and IRI concentration and during glucose stress test. All patients were randomized in 2 groups. Main group (n=30) received antagonist of angiotensin II candesartan, comparison group - selective p-blocker bisoprolol. Control examination with glucose and IRI levels assessment was after 12 weeks of treatment. Based on received data, HOMA index and area under insulin curve (AUC) were calculated, before treatment and 12 weeks later.
Results. In candesartan group statistically significant decrease of AUC (p<0,001) and IRI levels in 30, 60,90 u 120 minutes after glucose stress was identified (p<0,05). In bisoprolol group statistically significant increase of HOMA index is detected and AUC were evaluated. Against the background of selective b-blocker, statistically significant IRI increase is detected, as well as after30,60,90 u 120 minutes the glucose stress (p<0,05). Conclusions: candesartan has positive effect on the carbohydrate metabolism in hypertensive patients, leads to increase of IRI; bisoprolol doesn't decrease insulin resistance in this category of patients and already in 12 weeks stimulates compensatory increase of IRI. Key words: arterial hypertension, insulin, candesartan, bisoprolol.
Сведения об авторах
Канюкова Анастасия Александровна - ассистент каф. внутренних болезней, клинической фармакологии и клинической эндокринологии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ. E-mail: a.kanyukova@mail.ru
Смоленская Ольга Георгиевна - проф., д-р мед. наук, зав. каф. внутренних болезней, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ
Актуальность
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время остается весьма острой как во всем мире, так и в России. Повышенное артериальное давление (АД) имеют примерно 25% всего взрослого населения планеты [1]. Для нашей страны эта цифра значительно выше и достигает 40-45% [2, 3]. Вот почему интерес к изучению этой проблемы не угасает, несмотря на последние достижения науки.
Еще в 1761 г. появилась публикация, где автор, основываясь на данных клинических историй и аутопсий, обнаружил связь между интраабдоминальным ожирением, ги-пертензией, нарушенным метаболизмом и распространенным атеросклерозом [4]. Современный этап изучения проблемы начался с известной публикации Иеауеп и соавт., в которой была выдвинута гипотеза о взаимосвязи инсулинорезистентности (ИР) и различных метаболических нарушений, включающих гиперинсулинемию (ГИ), артериальную гипертензию (АГ) и нарушение толерантности к глюкозе [5].
Взаимосвязь ГИ (как маркера ИР) и эссенциальной АГ настолько прочна, что при высокой концентрации инсу-
лина плазмы у больного можно прогнозировать развитие в скором времени АГ [6]. Подобная связь прослеживается как у больных с ожирением, так и у лиц с нормальной массой тела. В литературе описано несколько механизмов, объясняющих повышение АД при ГИ:
• стимуляция симпатической нервной системы, повышение реабсорбции Ш и воды в результате прямого воздействия инсулина на проксимальные канальцы почечных нефронов[7];
• внутриклеточное накопление Ка и Са с накоплением этих электролитов в стенке сосудов и повышением чувствительности сосудистых рецепторов к действию сосудосуживающих факторов [8-10].
Помимо этого описаны митогенные свойства инсулина в серии экспериментальных работ И^оШ [11], где было показано, что инсулин стимулирует клеточный рост, пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, приводит к утолщению их стенки. Таким образом, все исследователи едины во мнении, что персистирующая хроническая ГИ приводит к неблагоприятным последствиям и выступает одним из патогенетических звеньев при развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Без со-
мнений, возможность коррекции ГИ традиционными ан-тигипертензивными препаратами (АГП) имела бы высокую клиническую ценность для профилактики осложнений АГ и развития сахарного диабета (СД) типа 2.
В настоящее время накоплены данные о влиянии современных препаратов для контроля АД на различные параметры метаболизма и состояние чувствительности периферических тканей к инсулину и уровень ГИ [12].
Многие исследования посвящены действию ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов кальциевых каналов. Они вызывают снижение ИР и улучшение гликемического контроля, не влияют на липидный и пуриновый обмены, оказывают вазо-(SECURE-HOPE-substudy) и нефропротективное действие при диабетической и недиабетической нефропатии (FACET и др.) и т.д. Однако возможности использования этих групп препаратов могут быть ограничены развитием побочных эффектов более чем в 20% случаев. Так, частота развития сухого кашля на фоне приема ИАПФ составляет 0,7-25%, а частота развития эффектов, связанных с периферической вазодилатацией при приеме антагонистов кальция (АК), достигает 25% [13].
Использование диуретиков у пациентов с АГ и ГИ оправдано ввиду имеющейся задержки натрия и гиперво-лемии, возникающей под влиянием ГИ. Однако их применение имеет целый ряд ограничений в связи с развитием ряда побочных эффектов. К ним относятся:
• снижение чувствительности периферических тканей к инсулину с компенсаторной ГИ;
• повышение гликемии;
• неблагоприятное влияние на липидный профиль; нарушение обмена мочевой кислоты;
• риск гипокалиемии;
• ухудшение качества жизни. а-Адреноблокаторы повышают чувствительность тканей к инсулину и вследствие этого улучшают гликемиче-ский контроль, корригируют липидный профиль, благоприятно воздействуют на гемостаз и эндотелиальную функцию. В то же время промежуточные результаты исследования ALLHAT продемонстрировали увеличение количества сердечно-сосудистых событий, в том числе новых случаев сердечной недостаточности [4].
Агонисты 11-имидазолиновых рецепторов, уменьшая центральную симпатическую импульсацию, приводят к повышению чувствительности периферических тканей к инсулину, улучшению гликемического контроля и снижению активности ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы. Однако нет данных, основанных на принципах доказательной медицины, о влиянии препаратов этой группы на прогноз у больных АГ, что не позволяет рекомендовать их в качестве средств первой линии в терапии АГ.
Назначение р-адреноблокаторов (БАБ) больным с ГИ имеет неоспоримое определенное патогенетическое преимущество ввиду наличия гиперсимпатикотонии. Так, К.'ЭД^апаЬе и соавт. продемонстрировали прямую тесную и сильную корреляционную взаимосвязь между ИР и симпатической активностью. В настоящее время накоплены данные о возможной метаболической нейтральности селективных БАБ. Применение бисопролола у пациентов с СД не привело к увеличению иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и увеличению гликемического индекса [14-16].
В литературе пока отсутствуют данные о влиянии на уровень инсулина, углеводный и липидный обмены препаратов группы прямых ингибиторов ренина (алиски-рен), что не позволяет рассматривать их как средства первой линии терапии у пациентов группы метаболического риска. Блокаторы АТ -рецепторов (БРА) сегодня являются одной из наиболее активно изучаемых групп АГП.
В литературе обсуждаются свойства одного из представителей этого класса - телмисартана, который может действовать как частичный агонист РРАИ§ (рецептор, активируемый пролифератором пероксисом §) [17, 18]. Обнаружено структурное сходство между телмисартаном и пиоглатизоном, применяемыми для лечения СД. На фоне терапии этим БРА описаны повышение (и даже нормализация) чувствительности периферических тканей к инсулину, снижение уровня гликемии и улучшение показателей липидного спектра в виде снижения общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), повышения липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) у пациентов с нарушениями углеводного обмена [19]. Имеются сообщения о благоприятных метаболических
Таблица 1. Антропометрические и биохимические показатели пациентов основной группы и группы сравнения
Характеристика Группа кандесартана (n=30) Группа бисопролола (n=30) Pl—2*
Возраст (лет) 33,5 (25,0; 41,25) 33,0 (22,0; 40,25) 0,355
Пол м/ж 29/1 (96,7/3,3%) 25/5 (83,3/16,7%) 0,088
ИМТ (кг/м2) 26,5 (25,0; 30,0) 26,0 (23,0; 29,0) 0,629
ОТ/ОБ 0,92 (0,85; 0,96) 0,88 (0,82; 0,94) 0,195
Стаж ГБ (мес) 60,0 (12,0; 99,0) 30,5 (12,0; 60,0) 0,582
ОХС (ммоль/л) 5,45 (4,82; 5,9) 5,35 (4,57; 6,1) 0,629
ХС ЛПНП (ммоль/л) 3,2 (2,6; 3,8) 3,0 (2,49; 3,7) 0,533
ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,5 (1,5; 1,6) 1,6 (1,4; 1,66) 0,713
Триглицериды (ммоль/л) 1,5 (1,2; 2,27) 1,3 (0,98; 1,8) 0,178
Коэффициент атерогенности (у.е.) 2,5 (2,3; 2,8) 2,45 (2,1; 2,8) 0,397
ИРИ натощак (мкед/мл) 9,98 (7,96; 14,5) 10,1 (8,26; 14,25) 0,860
ИРИ через 30 мин после углеводной нагрузки (мкед/мл) 74,62 (44,69; 99,95) 66,0 (39,42; 105,55) 0,391
ИРИ через 60 мин (мкед/мл) 96,45 (66,96; 118,93) 79,6 (61,19; 98,69) 0,360
ИРИ через 90 мин (мкед/мл) 60,5 (36,74; 82,15) 53,5 (35,0; 78,0) 0,440
ИРИ через 120 мин (мкед/мл) 34,5 (12,22; 66,25) 37,5 (28,85; 52,65) 0,965
Индекс НОМА натощак 2,41 (1,63; 3,24) 2,15 (1,75; 3,49) 0,051
Площадь под кривой инсулина (мкед/мл/ч) 141,10 (91,81; 175,94) 103,71 90 (85,33; 155,71) 0,294
*Здесь и далее для оценки различий между двумя несвязанными группами использован и-критерий Манна-Уитни; **здесь и далее данные представлены в виде Ме (25%; 75%).
эффектах других представителей класса [20]. Однако все эти исследования были проведены у больных с нарушениями углеводного обмена.
Цель исследования: оценить влияние антагониста ангиотензина II (АТ II) кандесартана и высокоселективного БАБ бисопролола на степень ГИ у пациентов с АГ и нормальными уровнями гликемии.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 60 пациентов с эссен-циальной АГ 1-й степени, в возрасте от 20 до 45 лет [32,0 (25,0; 40,0)] с доказанной ГИ натощак и/или в течение 2 ч после углеводной нагрузки (по методике перо-рального глюкозотолерантного теста - ГТТ). Из исследования были исключены больные с нарушениями углеводного обмена (нарушенные гликемия натощак и толерантность к глюкозе, СД), с нарушениями функции почек, печени, с признаками сердечной недостаточности, симптоматической АГ, ишемической болезнью сердца, регулярно получающие АГП, а также беременные и кормящие женщины. Все больные подписывали информированное согласие на участие перед началом исследования. Исследование соответствует Хельсинкской декларации ВМА.
Всем пациентам была проведена комплексная оценка углеводного обмена. С этой целью пациенту в кубиталь-ную вену устанавливали катетер типа «баттерфляй». Забор крови для определения исходных биохимических параметров осуществляли через 30 мин после отдыха в положении лежа. Затем проводилась углеводная нагрузка с помощью приема внутрь 75 г глюкозы, после которой образцы крови для анализа брали через 30, 60, 90 и 120 мин. В плазме полученных образцов венозной крови методом спектрофотометрии (биохимический анализатор «Biosystems», Испания) определяли глюкозу крови (глюкозооксидаза/пероксидаза); уровень ИРИ в сыворотке крови оценивали методом иммуноферментного анализа на микрочастицах при помощи автоматического анализатора «AXSYM» и тест-системы «The AXSYM Insulin» (Abbott, Япония). При помощи генератора случайных чисел пациенты были рандомизированы в 2 сопоставимые по возрасту, полу, антропометрическим параметрам и биохимическим показателям (включая уровень ИРИ) группы. Больные основной группы (n=30) получали анта-
гонист рецепторов АТ II Кандесартан (Атаканд, Астра Зенека), группа сравнения (n=30) - высокоселективный БАБ Бисопролол (Конкор, Никомед АГ). Дозы препаратов титровали до достижения целевых уровней АД, и они составили для каццесартана 7,46±1,38 мг/сут, для бисопролола - 6,0±1,93 мг/сут. Контрольное обследование с определением уровней ИРИ и глюкозы крови было проведено через 12 нед лечения. На основании полученных данных были подсчитаны индекс НОМА по формуле (ИРИ натощак гликемия натощак/22,5), глюкозо-инсу-линовый индекс Caro по формуле глюкоза/ИРИ. Была подсчитана также площадь под кривой инсулина по методу суммы трапеций до и через 12 нед после лечения. Характеристики пациентов 2 групп представлены в табл. 1.
Как следует из приведенных данных, 2 группы сопоставимы по возрасту, полу, показателям липидного спектра, уровням глюкозы и ИРИ.
Статистическая обработка полученных данных произведена при помощи пакета статистических программ SPSS (версия 17.0) и Microsoft Office Excell 2007.
Результаты и обсуждение
Все участники исследования достигли целевых уровней АД. В группе кандесартана средний показатель систолического АД составил 145 (140,00; 152,5) мм рт. ст., диа-столического АД - 97,5 (90; 100) мм рт. ст., в группе бисо-пролола - 145 (140; 150) мм рт. ст. и 92,5 (90; 100) мм рт. ст. соответственно. Через 12 нед на фоне антигипер-тензивной терапии было проведено контрольное обследование, которое включало комплексное исследование углеводного обмена. Результаты обследования в группе кандесартана представлены в табл. 2.
В группе кандесартана выявлено достоверное снижение уровня ИРИ через 30 мин на 15,58%, через 60 мин на 20,58%, через 90 мин на 24,55% и через 120 мин после углеводной нагрузки на 34,50% (р=0,019; 0,001; 0,002 и 0,000 соответственно), а также выявлено достоверное уменьшение показателя площади под кривой инсулина с 141,10мкед/мл/ч в начале лечения до 113,63 мкед/мл/ч через 12 нед лечения (р<0,001), в то время как индекс НОМА натощак на фоне терапии кандесартаном не изменился (р>0,05). Уровни ИРИ натощак и глюкозы крови изменений не претерпели (р>0,05). При анализе глюкозо-
Таблица 2. Результаты лечения в основной группе
Показатель До лечения После лечения Р1-2*
Глюкоза натощак (ммоль/л) 4,92 (4,40; 5,52) 5,1 (4,56; 5,38) 0,696
Глюкоза через 30 мин (ммоль/л) 8,4 (7,23; 9,49) 7,8 (6,95; 9,05) 0,071
Глюкоза через 60 мин (ммоль/л) 7,67 (6,74; 9,72) 7,85 (6,75; 9,25) 0,361
Глюкоза через 90 мин (ммоль/л) 6,3 (4,83; 7,60) 6,5 (5,23; 6,95) 0,516
Глюкоза через 120 мин (ммоль/л) 5,85 (4,09; 6,67) 5,06 (4,43; 6,0) 0,294
ИРИ натощак (мкед/мл) 9,99 (7,96; 14,5) 10,0 (7,15; 13,5) 0,350
ИРИ через 30 мин (мкед/мл) 74,62 (44,69; 99,95) 63,0 (48,0; 89,42) 0,019
ИРИ через 60 мин (мкед/мл) 96,45 (66,97; 118,93) 76,6 (53,18; 99,03) 0,001
ИРИ через 90 мин (мкед/мл) 60,5 (36,74; 82,15) 45,65 (25,0; 77,3) 0,002
ИРИ через 120 мин (мкед/мл) 34,5 (12,22; 66,25) 22,6 (10,57; 45,75) 0,000
НОМА натощак 2,41 (1,63; 3,24) 2,29 (1,19; 3,12) 0,102
Индекс Caro натощак 0,47 (0,34; 0,59) 0,47 (0,35; 0,63) 0,658
Индекс Caro через 30 мин 0,12 (0,08; 0,15) 0,13 (0,08; 0,18) 0,299
Индекс Caro через 60 мин 0,08 (0,07; 0,12) 0,09 (0,77; 0,15) 0,052
Индекс Caro через 90 мин 0,09 (0,08; 0,16) 0,15 (0,09; 0,22) 0,001
Индекс Caro через 120 мин 0,16 (0,08; 0,25) 0,22 (0,12; 0,40) 0,004
Площадь под кривой инсулина (мкед/мл/ч) 141,10 (91,81; 175,94) 113,63 (80,59; 143,32) 0,000
*Для оценки достоверности различий показателей до и после лечения использован критерий Уилкоксона.
Таблица 3. Результаты лечения в группе сравнения
Показатель До лечения После лечения р1—2
Глюкоза натощак (ммоль/л) 5,0 (4,2; 5,42) 5,1 (4,23; 5,52) 0,170
Глюкоза через 30 мин (ммоль/л) 7,56 (6,03; 8,7) 7,54 (6,07; 8,63) 0,990
Глюкоза через 60 мин (ммоль/л) 6,0 (4,7; 6,84) 6,45 (5,17; 7,6) 0,430
Глюкоза через 90 мин (ммоль/л) 7,1 (6,15; 8,9) 7,55 (6,77; 9,0) 0,206
Глюкоза через 120 мин (ммоль/л) 5,75 (5,19; 6,42) 5,27 (5,0; 6,52) 0,462
ИРИ натощак (мкед/мл) 10,1 (8,26; 14,25) 13,30 (9,27; 17,10) 0,000
ИРИ через 30 мин (мкед/мл) 66,0 (39,42; 105,55) 73,55 (47,38; 97,56) 0,041
ИРИ через 60 мин (мкед/мл) 79,6 (61,19; 98,69) 98,25 (72,17; 117,96) 0,001
ИРИ через 90 мин (мкед/мл) 53,5 (35,0; 78,0) 67,0 (41,5; 84,7) 0,043
ИРИ через 120 мин (мкед/мл) 37,5 (28,85; 52,65) 49,5 (29,0; 65,0) 0,007
НОМА натощак 2,15 (1,75; 3,49) 2,56 (2,11; 4,20) 0,001
Индекс Caro натощак 0,46 (0,32; 0,68) 0,37 (0,29; 0,57) 0,000
Индекс Caro через 30 мин 0,11 (0,08; 0,19) 0,10 (0,07; 0,17) 0,018
Индекс Caro через 60 мин 0,09 (0,06; 0,11) 0,08 (0,06; 0,10) 0,098
Индекс Caro через 90 мин 0,11 (0,07; 0,16) 0,09 (0,08; 0,14) 0,009
Индекс Caro через 120 мин 0,16 (0,10; 0,21) 0,12 (0,09; 0,18) 0,001
Площадь под кривой инсулина (мкед/мл/ч) 103,71 (85,33; 155,71) 134,92 (102,6; 163,17) 0,003
инсулинового индекса Caro выявлено достоверное увеличение этого показателя на 90 и 120-й минуте ГТТ на фоне лечения кандесартаном (р=0,001 и р=0,004 соответственно), что может свидетельствовать об уменьшении выраженности ИР. Основные характеристики до и после лечения в группе сравнения представлены в табл. 3.
В группе сравнения на фоне приема высокоселективного БАБ выявлено достоверное увеличение уровня ИРИ как натощак на 31,68%, так и через 30 мин после углеводной нагрузки на 11,44%, через 60 мин на 23,43%, через 90 мин на 25,23% и через 120 мин после углеводной нагрузки на 32,00% (р=0,000, р=0,041, р=0,001, р=0,043 и р=0,007 соответственно). Отмечено достоверное увеличение индекса НОМА натощак, через 60 и 90 мин после нагрузки глюкозой (р=0,001, р=0,02б и р=0,041 соответственно) и площади под кривой инсулина с 103,71 мкед/мл/ч до 134,92 мкед/мл/ч (р=0,001 и р=0,003 соответственно). Уровни глюкозы на фоне лечения в группе сравнения остались неизменными (р>0,05). Также индекс ИР Caro до-
стоверно снизился на фоне лечения натощак, через 30, 90 и 120 мин после нагрузки глюкозой (р=0,000, р=0,018 и р=0,001 соответственно), что может быть признаком усиления ИР. Влияние терапии кандесартаном и бисопроло-лом на уровень ИРИ представлено на рис. 1.
Сравнение глюкозо-инсулинового индекса Caro в 2 группах во время проведения ГТТ представлено в табл. 4.
Как следует из приведенных данных, при включении в исследование обе группы пациентов имели сопоставимые значения глюкозо-инсулинового индекса Caro (p>0,05). Однако через 12 нед на фоне терапии кандесар-таном этот показатель оказался достоверно выше через 60, 90 и 120 мин после нагрузки глюкозой в сравнении с терапией бисопрололом (р=0,049, р=0,038 и р=0,002 соответственно).
ВА.Диденко предложена классификация ГИ, согласно которой только увеличение площади под кривой инсулина может быть расценено как компенсированная ГИ. Вторая стадия, субкомпенсированная ГИ, характеризуется не только повышенным суммарным инсулиновым ответом, но и повышенным ИРИ через 2 ч после углеводной нагрузки. При этом ГТТ остается нормальным. Последующие стадии характеризуются развернутой клиникой метаболического синдрома, нарушениями углеводного обмена, стойкой декомпенсированной ГИ [21].
В настоящее время этап декомпенсированной ГИ достаточно изучен. Однако процессы, происходящие на этапе компенсированной и субкомпенсированной ГИ, также как и способы коррекции на этих стадиях, не ясны. Полученные нами данные свидетельствуют не только о метаболической нейтральности кандесартана, но и о возможности коррекции ГИ у больных с гипертонической болезнью еще до появления признаков нарушения углеводного обмена. Заслуживает внимания увеличение степени ГИ на фоне терапии селективным БАБ. Этот факт противоречит литературным данным, доказывающим метаболическую нейтральность бисопролола по отсутствию влияния на уровни ИРИ натощак, глюкозы и липи-дов крови у больных с различными нарушениями углеводного обмена [22-24]. Тем не менее нужно учесть, что исследования в основном касались пациентов с уже развившимися нарушениями углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе или СД типа 2), а в качестве критериев нейтральности в основном использовали
Рис. 1. Динамика концентрации ИРИ у пациентов с АГ и ГИ на фоне применения кандесартана и бисопролола.
Уровень ИРИ (мкед/мл)
120
100
80
60
40
20
ИРИ натощак
ИРИ через ИРИ через ИРИ через 30 мин 60 мин 90 мин
ИРИ через 120 мин
Группа кандесартана
Группа бисопролола
0
Таблица 4. Сравнение индекса Caro больных 2 групп во время проведения ГТТ
Тест кандесартан бисопролол р1—2
До лечения
Натощак 0,47 (0,34; 0,59) 0,46 (0,32; 0,68) 0,965
30 мин 0,12 (0,08; 0,15) 0,11 (0,08; 0,19) 0,906
60 мин 0,08 (0,07; 0,12) 0,09 (0,06; 0,11) 0,824
90 мин 0,09 (0,08; 0,16) 0,11 (0,07; 0,16) 0,663
120 мин 0,16 (0,08; 0,25) 0,16 (0,10; 0,21) 0,871
Через 12 нед лечения
Натощак 0,47 (0,35; 0,63) 0,37 (0,29; 0,57) 0,220
30мин 0,13 (0,08; 0,18) 0,10 (0,07; 0,17) 0,451
60 мин 0,09 (0,77; 0,15) 0,08 (0,06; 0,10) 0,049
90 мин 0,15 (0,09; 0,22) 0,09 (0,08; 0,14) 0,038
120 мин 0,22 (0,12; 0,40) 0,12 (0,09; 0,18) 0,002
уровни глюкозы крови (этот показатель и в нашем исследовании изменений на фоне лечения не претерпел), потребность в инсулине и уровень ИРИ натощак. Крупных исследований, посвященных комплексной оценке метаболической нейтральности селективных БАБ у пациентов с нормальными уровнями гликемии, не проводилось. Без сомнений, влияние АГП на степень ГИ требует дальнейшего изучения.
Выводы
При сравнимом гипотензивном эффекте кандесартан и бисопролол не вызывают достоверных изменений уровня глюкозы натощак и при ГТТ у пациентов с АГ и нормальным углеводным обменом. Кандесартан и бисо-пролол оказывают разное влияние на показатели ИРИ у больных АГ и компенсированной и субкомпенсирован-ной ГИ. Антагонист рецепторов АТ II кандесартан приводит к достоверному снижению как абсолютных показателей ИРИ, так и индекса НОМА через 12 нед лечения. С другой стороны, бисопролол способствует повышению перечисленных показателей, что свидетельствует об усилении ИР. Наиболее информативным показателем, отражающим динамику ГИ в процессе лечения, является площадь под кривой инсулина при проведении ГТТ, а также постпрандиальные значения ИРИ через 60 и 90 мин после углеводной нагрузки. Этот показатель свидетельствует о более благоприятном влиянии кандесартана на ГИ и ИР по сравнению с бисопрололом.
Литература
1. Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH. Relation of Beta-Blocker-Induced Heart Rate Lowering and Cardioprotection in Hypertension. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1482-92. Шальнова А, ДеевАД, Вихрева ОВ. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001; 2:3-7.
3. Cook JR, Glick HA, Gerth Wet al. The cost and cardioprotective effects ofenalapril in hypertensive patients with left ventricular dysfunction. Am J Hypertens 1998; 11 (12): 1433-41.
4. Enzi G, Busetto L, Inelmen EM et al. Historical perspective: visceral obesity and related comorbidity in Joannes Baptista Morgagni's De sedibus et causis morborum per anatomen indagata. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27:534-5.
5. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-607.
6. Niskanen LK, Uusitupa MI, Pyorala K The relationship of hyperinsulinemia to the development of hypertention in type 2 diabetic patients and in non-diabetic subjects. J hum Hypertens 1991; 5:155-9.
7. De Fronzo RA. The effect of insulin on renal sodoum metabolism. A review with clinical implications. Diabetologia 1981; 21: 165-71.
8. Дедов ИИ, Шестакова МВ. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М.: Мед. информ. агенство, 2006.
9. Оганов РГ., Александров АА Инсулин и артериальная гипертония:роль гиперсимпатикотонии. Тер. арх. 2002; 12:
5-7.
10. СоколовЕИ. Диабетическое сердце. М.: Медицина, 2002.
11. Stout RW. Insulin as a mitogenic factor: role in the pathogenesis cardiovascular disease. AmJMed 1991; 90: 62-5.
12. Bakris G, Molitch M, Zhou Q et al. Reversal of diuretic-associated impaired glucose tolerance and new-onset diabetes: results of the STAR-LETstudy.J Cardiometab Syndr 2008; 3 (1): 18-25.
13. Borona E, Kiechl S, Willeit J. Prevalence of insulin resistance in metabolic disorders. Diabetes 1998; 47: 1643-8.
14.Лапина ЮВ. Селективный бета-блокатор бисопролол: эффективность и безопасность в комплексной терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа. Результаты исследования RAMBO-DM CHF. Кардиоваск. тер. и профилакт. 2008; 4: 57-9.
15. Потешкина НГ., Мирина ЕЮ. Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете. Рус. мед. журн. 2010; 9:
565-7.
16. Мычка В.Б., Жернакова Ю.В., Масенко В.П. и др. Современные подходы к лечению метаболического синдрома. Сons. med. 2009; 5. http://www.con-med./ru.
17. Janke J, Schupp M, Engeli S et al. Angiotensin type 1 receptor antagonists induce human in-vitro adipogenesis through peroxisome proliferator-activated receptor-gamma activation. J Hypertens 2006; 24: 1809-16.
18. Erbe DV, Gartrell K, Zhang YL et al. Molecular activation of PPAR gamma by angiotensin II type 1-receptor antagonist. Vasc Pharmacol 2006; 45: 154-62.
19. Диденко В.А., Симонов Д.В. Связь концентрации инсулина в крови с состоянием ренин-ангиотен-зинальдостероновой системы и клинической картины гипертонической болезни. Тер. арх. 1999; 1: 26-31.
20. Верткин АА Скотников АС. Место антагонистов рецепторов ангиотензина II в терапии артериальной гипертензии у пациентов с полипатией. Рус. мед. журн. 2010; 22: 1315-21.
21. Диденко ВА Метаболический синдром Х: история вопроса и этиопатогенез. Электрон. дан. лаб. мед. 1999. http://www.ramld.ru/labmed/lab2/metabsin.htm.
22. Кукес ВГ, Остроумова ОД., Мамаев ВИ. и др. Эффективность и безопасность различных b-блокаторов у пациентов с изолированной систолической гипертонией и сопутствующими сахарным диабетом и обструктивными болезнями легких. Тер. арх. 2003; 75 (8): 43- 7.
23. Owada A, Suda S, Hata T et al. The effects of bisoprolol, a selective beta1-blocker, on glucose metabolism by long-term administration in essential hypertension. Clin Exp Hypertens 2001; 23 (4): 305-16.
24. Wang B Song WH, Liu GZ. Multi-center Cooperation Group of Bisoprolol. The effect long-term administration of a selective beta1 blocker bisoprolol on glucose metabolism in patients with essential hypertensive and type 2 diabetes mellitus. Zhonghua Nei Ke Za Zhi
2005; 44 (7): 503-5.
