CC BY
109
ев
u
в* U
CV
Сравнение значимости шкал нефрометрической оценки RENAL, PADUA, С-index для прогноза сложности лапароскопической резекции почки
Ю.Г. Аляев, Е.С. Сирота, Л.М. Рапопорт, Е.А. Безруков, Р.Б. Суханов, Д.Г. Цариченко
ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России;
Россия, 119991 Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
Контакты: Евгений Сергеевич Сирота [email protected]
Цель исследования — сравнить предикторную ценность нефрометрических шкал RENAL, PADUA, С-index в прогнозе сложности хирургического вмешательства по показателям времени тепловой ишемии, объема кровопотери, длительности операции и вероятности развития послеоперационных осложнений.
Материалы и методы. В исследование были включены 314 пациентов с локализованным раком почки с выполненными лапароскопическими резекциями почки (ЛРП) в период с января 2012 г. по май 2017 г. Кроме стандартных методов обследования в 210 (66,8 %) наблюдениях были проведены трехмерное моделирование и планирование предстоящего оперативного вмешательства. Средний абсолютный объем опухоли у пациентов составил 62,5 ± 33,5мм3. Всем больным перед вмешательством был выполнен анализ сложности планируемой операции по шкалам нефрометрической оценки: RENAL, PADUA и C-index. Средняя сумма баллов по шкале RENAL составила 7,56 ± 1,12, по шкале PADUA — 7,98 ± 1,55, среднее значение С-index — 2,76 ± 1,14. В дальнейшем ретроспективно с помощью метода логистического регрессионного анализа была определена предикторная значимость нефрометрических шкал (RENAL, PADUA, C-index) в целях прогноза продолжительности тепловой ишемии, длительности хирургического вмешательства, величины интраоперационной кровопотери и вероятности развития послеоперационных осложнений. Результаты. В 265 (84,4 %) наблюдениях выполнен трансперитонеальный доступ, в 49 (15,6 %) — ретроперитонеальный. Средняя длительность выполнения ЛРП 140,15 ± 55,8 мин, тепловой ишемии — 13,35 ± 7,65 мин. Средняя величина кровопотери при ЛРП — 291,95 ± 196,5мл. Интраоперационные осложнения имели место у 8 (2,54 %) пациентов. Послеоперационные осложнения были оценены по классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo и были установлены у 31 (9,9 %) больного, из них хирургические осложнения отмечены у 12 (3,8 %).
Наибольшей прогностической значимостью при многофакторном анализе для длительности тепловой ишемии, величины интраоперационной кровопотери и вероятности развития послеоперационных осложнений обладал индекс шкалы RENAL (p = 0,049; 0,028; 0,046 соответственно).
При многофакторном анализе прогноза для продолжительности ЛРП ни один из индексов не был достоверен. При однофакторном анализе прогноза длительности ЛРП были достоверны индексы шкал RENAL (p = 0,032) и C-index (p = 0,040). Заключение. Использование нефрометрических шкал RENAL, PADUA и C-index полезно в целях прогноза длительности тепловой ишемии, объема кровопотери, продолжительности операции и вероятности развития послеоперационных осложнений при ЛРП. Наибольшей прогностической ценностью, по нашим данным, обладает индекс шкалы RENAL. Применение трехмерного моделирования для расчета нефрометрических индексов в предоперационном периоде упрощает процесс подсчета баллов по всем 3 не-фрометрическим шкалам.
Ключевые слова: трехмерные технологии, виртуальное планирование, рак почки, лапароскопия, резекция почки, шкала RENAL, шкала PADUA, шкала С-index
Для цитирования: Аляев Ю.Г., Сирота Е.С., Рапопорт Л.М. и др. Сравнение значимости шкал нефрометрической оценки RENAL, PADUA, С-index для прогноза сложности лапароскопической резекции почки. Онкоурология 2018;14(1):36—46.
DOI: 10.17650/1726-9776-2018-14-1-36-46
Comparison of the significance of the RENAL, PADUA, and C-index nephrometric scales for the prediction of the complexity
of laparoscopic nephrectomy
Yu.G. Alyaev, E.S. Sirota, L.M. Rapoport, E.A. Bezrukov, R.B. Sukhanov, D.G. Tsarichenko
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; Build. 2, 8 Trubetskaya St., Moscow 119991, Russia
Objective: to compare the predictive value of RENAL, PADUA, C-index nephrometry score systems according to projection of complexity of operative measure in terms of warm ischaemic time, extent of blood loss and rate of postoperative complications.
Materials and methods. Information for the research was collected from 314 patients with localized kidney cancer, who had laparoscopic partial nephrectomy from January 2012 to May 2017. In 210 (66.8 %) cases, in addition to the routine examinations, 3D modelling and
es
operative measure planning were carried out. The average tumor volume of the patients was equal to 62.5 ± 33.5 mm3. All patients before 2 the operation were estimated the complexity of operative measure on the nephrometry score systems: PADUA, RENAL, C-index. The average ^ sum of balls according to scale RENAL — 7.56 ± 1.12, on scale PADUA — 7.98 ± 1.55, on scale C-index — 2.76 ± 1.14. Then in retrospect by the method of logistic regression analysis was determined predictive value of RENAL, PADUA, C-index nephrometry score systems for i— prediction of warm ischaemic time, duration of operative measure, extent of intraoperative blood loss and possibility of rate of postoperative cv complications. *"" Results. In 265 (84.4) cases transperitoneal approach was perfomed and in 49 (15.6 %) cases it was retroperitoneal approach. The average time of laparoscopic partial nephrectomy is 140.15 ± 55.8 min, the average time of ischaemic warm is 13.35 ± 7,65 min. The average extent of blood loss during the laparoscopic partial nephrectomy is 291.95 ± 196.5 ml. Intraoperative complications were found in 8 (2.54 %) cases. e Postoperative complications were estimated according to the Clavien—Dindo classification of surgical complications and were found in 31 ss (9.9 %) cases, among them 12 (3.8 %) patients had surgical complications. BC The index of the RENAL nephrometry scoring system had the highest predictive value in the multivariant analysis for warm ischaemic time, u extent of intraoperative blood loss and possibility of development after complications (p = 0.049; 0.028; 0.046). eg None of indices were significant for multivariant analysis of prognosis the duration of laparoscopic partial nephrectomy. The indices of the RENAL (p = 0.032) and C-index (p = 0.040) nephrometry score systems were significantfor univariate analysis of prognosis the dura- ^ tion of the laparoscopic partial nephrectomy. ^ Conclusion. The usage of RENAL, PADUA, C-index nephrometry score systems is useful for the prediction of warm ischaemic time, extent £ of blood loss, duration of operative measure and possibility of rate of postoperative complications at laparoscopic partial nephrectomy. According to our data the index of RENAL nephrometry scoring system has the highest predictive value. Applications of 3D modelling for counting g nephrometry indices in preoperative period makes the process of counting balls easier on all three nephrometry score systems. JN
Key words: 3D technologies, virtual surgical planning, kidney cancer, laparoscopy, partial nephrectomy, RENAL score, PADUA score, _
C-index score as
For citation: Alyaev Yu.G., Sirota E.S., Rapoport L.M. et al. Comparison of the significance of the RENAL, PADUA, and C-index nephro-
metric scales for the prediction of the complexity of laparoscopic nephrectomy. Onkourologiya = Cancer Urology 2018;14(1):36—46. *
Введение
В настоящее время для лечения локализованных форм почечно-клеточного рака (ПКР) все больше используются нефронсберегающие технологии. Применение органосохраняющих операций (ОСО) для хирургического лечения ПКР при стадии Т1а является рекомендованной опцией, при стадии Т1Ь—2 выполнение резекции рекомендовано при наличии технической возможности [1, 2]. Пациенты с локализованной формой ПКР после проведения ОСО имеют лучший прогноз по общей и онкологической выживаемости по сравнению с больными, которые были подвергнуты органоуносящей операции [3, 4]. В последние годы выполнено большое количество исследований, которые объясняют лучший прогноз у пациентов после ОСО с уменьшением вероятности развития хронической болезни почек и, как следствие, со снижением риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6].
В настоящее время в мире в хирургическом лечении пациентов с ПКР имеется стойкая тенденция к использованию лапароскопических и робот-ассистированных доступов для выполнения ОСО [7—9]. Проведенные сравнительные исследования о применении различных доступов при проведении ОСО при ПКР отмечают преимущество использования робот-ассистированных и лапароскопических операций [10—12].
На этапе планирования высокотехнологичных методов оперативного лечения больных с ПКР перед
каждым врачом-хирургом встает масса вопросов о сложности предстоящего хирургического вмешательства, риске развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, операбельности и резекта-бельности образований почки. Для решения этих вопросов в мире разработаны и применяются около 10 шкал нефрометрической оценки ПКР [13, 14].
Самыми известными и часто используемыми в урологии являются шкалы RENAL, PADUA и С-index [15-17].
С помощью индексов данных шкал оцениваются сложность и возможность выполнения планируемой ОСО. Для этого проводится подсчет баллов на основании характеристик образования почки. В мировой практике выполнен ряд научных работ, в которых была определена предикторная ценность нефрометри-ческих индексов для прогноза ОСО, при этом результаты этих исследований противоречивы [18-26]. В связи с этим нами был проведен ретроспективный анализ по установлению наиболее значимой нефро-метрической шкалы для прогноза ОСО у пациентов с ПКР.
Цель исследования — сравнить предикторную ценность нефрометрических шкал RENAL, PADUA и С-index в прогнозе сложности операции по показателям длительности тепловой ишемии, объема крово-потери, продолжительности хирургического вмешательства и вероятности развития послеоперационных осложнений.
ев
u
в* U
CV
Материалы и методы
В ретроспективный анализ были включены данные 314 пациентов с ПКР, которым выполнены лапароскопические резекции почки (ЛРП) в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с января 2012 г. по май 2017 г.
Средний возраст больных составил 54,4 ± 10,9 года (25—78 лет). Мужчин было 178 (56,7 %), женщин — 136 (43,3 %). Всем пациентам в предоперационном периоде проведено стандартное физикальное и инструментальное обследование. Из дополнительных методов обследования 210 (66,8 %) больным на основании выполненной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) было проведено трехмерное (3D) моделирование и виртуальное осуществление операций с помощью программы Amira версии 5.4.5 компании VSG (лицензия ASTND.44644). Данные больных по размеру и локализации опухолей и демографическим показателям представлены в табл. 1.
Таблица 1. Данные по демографическим показателям, размеру и локализации опухолей больных с выполненной лапароскопической резекцией почки (n = 314)
Table 1. Demographic data, tumor size and localization for patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy (n = 314)
Показатель
Characteristic
Значение
Возраст, лет Age, years 54,4 ± 10,9
Пол, n (%): Sex, n (%): мужской male женский female 178 (56,7) 136 (43,3)
Сторона поражения, n (%): Affected side, n (%): справа right слева left 169 (53,8) 145 (46,2)
Локализация, n (%): Localization, n (%): верхний сегмент upper segment средний сегмент middle segment нижний сегмент lower segment 88 (28,0) 134 (42,7) 92 (29,3)
Поверхность, n (%): Surface, n (%): передняя anterior задняя posterior 210 (66,9) 104 (33,1)
Абсолютный объем опухоли, мм3 Tumor absolute volume, mm3 62,5 ± 33,5
k- -i
>
RENAL 9а балла / RENAL 9a points PADUA 10а балла / PADUA 10apoints С-index 1,62 балла / C-index 1.62 points
Рис. 1. Расчет индексов нефрометрической оценки на основании трехмерного моделирования
Fig. 1. Calculation of nephrometric evaluation indices based on 3D modeling
Всем пациентам выполнен анализ сложности планируемого хирургического вмешательства по шкалам нефрометрической оценки: RENAL, PADUA и C-index. У пациентов, которым не было проведено 3Б-моделирование, расчет индексов выполняли на основании томографических изображений — результатов МСКТ или МРТ в режиме 2D. У пациентов с 3D-планированием операций оценку проводили на основании 3D-моделирования патологического процесса в почке (рис. 1).
Все расчеты выполнены оперирующими врачами-урологами. Распределение пациентов в исследовании после оценки по нефрометрическим шкалам представлено в табл. 2.
Установлено, что из 314 больных больше всего было пациентов со стадией Т1а — 196 (62,4 %) (табл. 3).
Таблица 2. Данные больных по нефрометрическим шкалам RENAL, PADUA, С-index (n = 314)
Table 2. Patient data per the RENAL, PADUA, С-index scales (n = 314)
Показатель Значение
Characteristic Value
Шкала RENAL, n (%): RENAL scale, n (%): 4-6 7-9 10-12 166 (52,9) 124 (39,5) 24 (7,6)
Шкала PADUA, n (%): PADUA scale, n (%): 6-7 8-9 >10 136 (43,3) 117 (37,3) 65 (19,4)
С-index 3,12 ± 1,14
Таблица 3. Данные больных по системе TNMс выполненной лапароскопической резекцией почки (n = 314) Table 3. Patient data per the TNM system after laparoscopic partial nephrectomy (n = 314)
Показатель n (%)
Characteristic
T1a 196 (62,4)
T1b 88 (28,0)
T3a 30 (9,6)
N0 0
M0 0
Операции были выполнены 7 урологами клиники с большим опытом проведения ЛРП. Вмешательства осуществляли с использованием инструментов и видеоэндоскопического оборудования компаний Karl Storz (Германия) и Aesculap (Германия). Этапы всех операций были стандартными при выполнении ЛРП.
Статистический анализ. Для прогноза длительности тепловой ишемии, продолжительности хирургического вмешательства, величины интраопера-ционной кровопотери и вероятности развития послеоперационных осложнений при ЛРП в зависимости от значения индексов шкал (RENAL, PADUA, C-index) использовали метод логистического регрессионного анализа.
В качестве отклика рассматривались следующие бинарные переменные: длительность тепловой ишемии (до 20 мин и более 20 мин), продолжительность операции (до 120 мин и более 120 мин), объем крово-потери (до 100 мл и более 100 мл), наличие или отсутствие послеоперационных осложнений.
В качестве возможных предикторов рассматривались категориальные значения индексов шкал C-index (от 1 до 1,99 балла или более 2 баллов), PADUA (10 баллов (1), 8-9 баллов (2), 6-7 баллов (3)), RENAL (10-12 баллов (1), 7-9 баллов (2), 4-6 баллов (3)).
Построение логистической регрессионной модели осуществлялось в однофакторном и многофакторном форматах методами принудительного и пошагового включения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов с оценкой значения коэффициента детерминации (R2 Нэйджелкер-ка), показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной.
Проверку статистической значимости модели проводили с помощью критерия х2. При значениир <0,05 нулевую гипотезу о незначимости модели отвергали. Соответствие модели использованным данным характеризовали с применением критерия согласия
Хосмера—Лемешева. При р >0,05 принималась гипотеза о согласованности модели.
Интерпретацию параметров логистической регрессии производили на основе величины exp(b). Положительный коэффициент b и значение exp(b) >1 указывают на то, что шансы наступления прогнозируемого события возрастают. Отрицательный коэффициент b и величина exp(b) <1 свидетельствуют о снижении шансов. Для отношений шансов рассчитывали 95 % доверительные интервалы (ДИ). Показатель определяли как статистически значимый, если в ДИ не входила единица.
Чувствительность и специфичность предикторов, включенных в модель, оценивали с применением ROC-анализа. Количественную интерпретацию результатов проводили с помощью построения ROC-кривых с оценкой показателя AUC (агеа under ROC curve — площадь под ROC-кривой).
Результаты
При выполнении ЛРП использовали 2 основных вида доступа: трансперитонеальный и ретроперитоне-альный (табл. 4).
Таблица 4. Данные больных по особенностям техники исполнения лапароскопической резекции почки (n = 314) Table 4. Characteristics of laparoscopic partial nephrectomy technique in patients (n = 314)
Показатель 1 Значение
Characteristic 1 Value
Вид доступа, n (%): Access type, n (%): трансперитонеальный transperineal ретроперитонеальный retroperitoneal 265 (84,4) 49 (15,6)
Симультанные операции, n (%): Simultaneous surgeries, n (%): да yes нет no 14 (4,5) 300 (95,5)
Время тепловой ишемии, n (%): Warm ischemic time, n (%): <20 мин <20 min >20 мин >20 min 247 (78,7) 67 (31,3)
Длительность операции, n (%): Surgery duration, n (%): <120 мин <120min >120 мин >120 min 122 (38,8) 192 (61,2)
Кровопотеря, мл Blood loss, ml 251,9 ± 196,4
CS
u <
u
cv
В анализируемой группе больных после ЛРП интраоперационные осложнения имели место у 8 (2,54 %) пациентов. Послеоперационные осложнения оценены по классификации хирургических осложнений Clavien—Dindo и были зарегистрированы у 31 (9,9 %) больного, из них хирургические — у 12 (3,8 %) (табл. 5).
При однофакторном анализе все нефрометриче-ские индексы были статистически значимы для прогноза длительности тепловой ишемии при ЛРП. В многофакторном анализе статистическую значимость показал только индекс RENAL (p = 0,049).
Результаты оценки прогностической значимости всех индексов для определения длительности тепловой ишемии при ЛРП представлены в табл. 6.
При выполнении ROC-анализа значения всех 3 нефрометрических шкал являлись статистически значимыми для времени тепловой ишемии при проведении ЛРП (рис. 2).
При однофакторном анализе прогнозирования объема кровопотери при ЛРП установлено, что каждый из 3 индексов был статистически значимым фактором. В многофакторном анализе единственным значимым предиктором выступал индекс RENAL (р = 0,028).
Результаты оценки прогностической значимости изучаемых индексов для определения объема крово-потери при выполнении ЛРП представлены в табл. 7.
При проведении ROC-анализа показатель AUC был статистически значим только для индексов PADUA и RENAL. При этом наибольшее значение имел показатель AUC, характеризующий прогностическую зна-
Таблица 6. Данные регрессионных моделей однофакторного и многофакторного анализов прогнозирования длительности тепловой ишемии во время лапароскопической резекции почки у больных почечно-клеточным раком
Table 6. Data of one-factor and multi-factor analysis of regression models for prediction of warm ischemic time during laparoscopic partial nephrectomy in patients with renal cell carcinoma
Шкала Коэффициент регрессии b Regression coefficient b Стандартная ошибка Статистика Вальда x2 p еxp(b) 95 % доверительный интервал для еxp(b)
Standard error У5 % commence interval lor exp(b)
Однофакторный анализ One-factor analysis
С-index -0,801 0,294 7,422 0,006 0,449 0,252-0,799
PADUA -0,621 0,183 11,545 0,001 0,537 0,375-0,769
RENAL -0,721 0,213 11,465 0,001 0,486 0,320-0,738
Многофакторный анализ Multi-factor analysis
С-index -0,072 0,403 0,031 0,859 0,931 0,422-2,052
PADUA -0,374 0,261 2,051 0,152 0,688 0,412-1,148
RENAL -0,721 0,213 11,465 0,049 0,486 0,320-0,738
CS
u <
u
cv
Таблица 5. Данные больных по интраоперационным и послеоперационным осложнениям при выполнении лапароскопической резекции почки (n = 314)
Table 5. Intraoperative and postoperative complications in patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy (n = 314)
Показатель
Characteristic
Осложнения при операциях:
Complications during surgery: 2 (0,6)
кровотечение из зоны резекции
bleeding from the resection area
ранение диафрагмы 2 (0,6)
wounding of the diaphragm
конверсия 3 (0,9)
conversion
ранение мочеточника 1 (0,3)
wounding of the ureter
всего 8 (2,5)
total
Осложнения после операций:
Complications after surgery:
да 31 (9,9)
yes
нет no 283 (90,1)
Степень осложнений по классификации
Clavien—Dindo:
Complication severity per the Clavien—Dindo
classification:
II 16 (5,7)
IIIa 7 (2,2)
IIIb 5 (1,6)
IV 1 (0,3)
V 2 (0,6)
C-index PADUA
— RENAL
— Опорная линия /
Baseline
0,2 0,4 0,6 0,8 Специфичность / Specificity
Рис. 2. ROC-кривые прогнозирования времени тепловой ишемии при проведении лапароскопической резекции почки
Fig. 2. ROC curves for prediction of warm ischemic time during laparoscopic partial nephrectomy
— C-index PADUA RENAL
Опорная линия /
Baseline
0
0
0,4 0,6 0,8 Специфичность / Specificity
Рис. 3. ROC-кривые прогнозирования объема кровопотери при проведении лапароскопической резекции почки
Fig. 3. ROC curves for prediction of blood loss volume during laparoscopic partial nephrectomy
C-index PADUA RENAL -■ - Опорная линия /
Baseline
1,0
yt
S 0,8
ens
S
ьтос 0,6
н ь л ет
g 0,4
m ZT
0,2 0
0,2 0,4 0,6 Специфичность / Specificity
Рис. 4. ROC-кривые прогнозирования времени операции при проведении лапароскопической резекции почки
Fig. 4. ROC curves for prediction of surgery duration during laparoscopic partial nephrectomy
чимость RENAL, - 0,651 (95 % ДИ 0,565-0,737; р = 0,001), которая соответствовала среднему уровню качества прогностической модели (рис. 3).
Из всех прогнозируемых факторов наихудшая пре-дикторная значимость была продемонстрирована всеми исследуемыми индексами для продолжительности выполнения ЛРП. При однофакторном анализе только С-index и RENAL оказались статистически значимыми факторами прогноза для длительности вмешательства. В многофакторном анализе ни одна из нефрометрических оценок не показала себя статистически значимым предиктором (табл. 8).
ROC-анализ показал невысокую прогностическую ценность 3 изучаемых индексов для предсказания длительности оперативного вмешательства в объеме ЛРП (рис. 4).
CS
U
et u
cv
Таблица 7. Данные регрессионных моделей прогнозирования объема кровопотери при выполнении лапароскопической резекции почки Table 7. Regression models' data for prediction of blood loss volume during laparoscopic partial nephrectomy
Шкала Коэффициент регрессии b Regression coefficient b Стандартная ошибка Статистика Вальда x2 Wald test x2 p exp(b) 95 % доверительный интервал для ехр(Ь)
Standard error уэ % commence interval ior ехр(Ь)
Однофакторный анализ One-factor analysis
C-index -0,759 0,336 5,089 0,024 0,468 0,242-0,905
PADUA -0,593 0,211 7,934 0,005 0,553 0,366-0,835
RENAL -0,859 0,243 12,455 <0,001 0,423 0,263-0,682
Многофакторный анализ Multi-factor analysis
C-index 0,049 0,466 0,011 0,916 1,050 0,422-2,616
PADUA -0,238 0,309 0,592 0,442 0,788 0,430-1,445
RENAL -0,705 0,320 4,846 0,028 0,494 0,264-0,926
Таблица 8. Данные регрессионных моделей прогнозирования продолжительности лапароскопической резекции почки Table 8. Regression models' data for prediction of laparoscopic partial nephrectomy duration
Шкала Коэффициент регрессии b Regression coefficient b Стандартная ошибка Статистика Вальда х2 Wald test х2 p ехр(Ь) 95 % доверительный интервал для ехр(Ь) 95 % confidence interval for
Standard error
Однофакторный анализ One-factor analysis
С-index -0,570 0,277 4,236 0,040 0,566 0,329-0,973
PADUA -0,256 0,154 2,755 0,097 0,774 0,572-1,047
RENAL -0,409 0,190 4,621 0,032 0,664 0,457-0,965
Многофакторный анализ Multi-factor analysis
С-index -0,360 0,364 0,978 0,323 0,698 0,342-1,423
PADUA 0,010 0,216 0,002 0,963 1,010 0,662-1,541
RENAL -0,283 0,246 1,324 0,250 0,754 0,466-1,220
^■ Таблица 9. Данные регрессионных моделей прогнозирования послеоперационных осложнений при лапароскопической резекции почки Table 9. Regression models' data for prediction ofpostoperative complications during laparoscopic partial nephrectomy
Шкала Коэффициент регрессии b Стандартная ошибка Статистика Вальда х2 Wald test х2 p ехр(Ь) 95 % доверительный интервал для ехр(Ь)
Regression coefficient b Standard error У5 % confidence interval lor ехр(Ь)
Однофакторный анализ One-factor analysis
С-index 0,196 0,544 0,129 0,097 0,520 0,241-1,126
PADUA -0,575 0,246 5,469 0,019 0,563 0,348-0,911
RENAL -0,813 0,280 8,445 0,004 0,443 0,256-0,767
Многофакторный анализ Multi-factor analysis
С-index -0,360 0,364 0,978 0,719 1,216 0,419-3,531
PADUA -0,288 0,363 0,632 0,427 0,749 0,368-1,526
RENAL -0,679 0,370 3,379 0,046 0,507 0,246-1,046
GS
U
ex и
cv
Результаты оценки прогностической значимости изучаемых индексов для прогноза развития послеоперационных осложнений ЛРП представлены в табл. 9.
При однофакторном анализе прогнозирования послеоперационных осложнений ЛРП статистическая значимость отмечена только для индексов PADUA (р = 0,019) и RENAL (р = 0,004). В многофакторном анализе единственным статистически значимым предиктором оказался индекс RENAL (р = 0,046).
ROC-анализ показал, что наибольшую AUC имеет логистическая модель, применяющая в качестве
предиктора послеоперационных осложнений индекс RENAL, - 0,636 (95 % ДИ 0,530-0,742; р = 0,013). При этом оценка показателя AUC в модели, построенной на основании использования C-index, не была статистически значимой (рис. 5).
Обсуждение
Разработанные и применяемые шкалы нефроме-трической оценки опухолей почек позволили стандартизировать подход в определении сложности данных образований не только в целях научных исследований,
■ C-index PADUA RENAL
Опорная линия/
Baseline
0,4 0,6 Специфичность / Specificity
Рис. 5. RDC-кривые прогнозирования послеоперационных осложнений после проведения лапароскопической резекции почки Fig. 5. ROC curves for prediction of postoperative complications after laparoscopic partial nephrectomy
но также оказали полезное содействие для определения хирургической тактики лечения пациентов с ПКР. На 1-м месте в принятии решения о возможности выполнения ОСО у больных ПКР стоит вопрос прогнозирования отдаленных и непосредственных результатов хирургического вмешательства. Наиболее важными непосредственными результатами при проведении ОСО независимо от варианта хирургического доступа являются длительность тепловой ишемии, объем кровопотери, продолжительность операции и вероятность развития послеоперационных осложнений [18, 27-29].
В результате проведенного нами исследования на основании оценки предикторной значимости индексов (RENAL, PADUA, С-index) для длительности тепловой ишемии, объема кровопотери, продолжительности операции ЛРП, наличия послеоперационных осложнений с помощью логистического регрессионного анализа было установлено, что наибольшей прогностической значимостью обладает индекс RENAL. Наши результаты полностью совпадают с данными работы H. Borgmann и соавт., в которой также были выполнены ретроспективный анализ и сравнение прогностической ценности нефрометри-ческих индексов у 188 пациентов с ПКР после проведения ОСО из открытого и робот-ассистированного доступов [30].
При анализе результатов однофакторного и многофакторного анализов нами не установлено предик-торной значимости всех 3 индексов для прогноза продолжительности оперативного вмешательства, что полностью совпадает с данными работы Т.В. Шатылко и соавт., в которой авторы определяли прогностическую ценность всех 3 шкал на основании опыта клиники при открытом доступе при выполнении ОСО у 96 пациентов [24]. Напротив, в работе M.C. Kriegmair и соавт. при проведении сравнительного анализа
предикторной ценности у 305 больных ПКР после ОСО из открытого доступа показано, что прогностической значимостью одинаково обладают индексы RENAL и PADUA [19]. В одной из работ R. Schiavina и соавт. при проведении многоцентрового международного ретроспективного исследования на основании результатов робот-ассистированных ОСО у 277 пациентов с ПКР установлено, что оценка по шкале PADUA является более точной и предикторной по сравнению с оценкой по шкале RENAL [21]. Такое различие полученных результатов может быть обусловлено малым числом наблюдений и большой разнородностью групп. В нашем анализе группа была однородна по виду хирургического доступа, но, как и в других работах, неоднородна по числу хирургов, выполнявших оперативные вмешательства, несмотря на то, что опыт проведения ОСО у данных хирургов находился на одном уровне.
Основным заключением во всех работах, к которому пришли авторы, является то, что применение не-фрометрических шкал RENAL и PADUA довольно доступно как врачам лучевой диагностики, так и врачам-урологам.
При этом использование для прогноза шкалы С-index довольно трудоемко и сложно для врачей-урологов, так как для расчета требуется использование математической формулы. По нашему мнению, такая сложность связана больше не с использованием самой математической формулы, а со сложностью измерения необходимых параметров на основании данных МСКТ или МРТ, представленных в формате 2D. В нашей работе мы также сталкивались с этой проблемой, но лишь при расчете у пациентов без выполненного 3D-моделирования патологического процесса. При расчете на основании проведенного 3D-моделирования посредством возможностей работы в режимах виртуального планирования операции такие сложности не возникали.
Другим единым мнением мировых исследователей является необходимость внесения дополнений в не-фрометрические шкалы оценки таких показателей, как индекс массы тела и/или состояние паранефраль-ной клетчатки для каждого конкретного пациента. Так, согласно исследованию L. C. Macleod и соавт., величина паранефральной клетчатки может рассматриваться как дополнительный прогностический фактор для пациентов с предстоящим малоинвазивным оперативным вмешательством, а такой показатель, как индекс массы тела, не отражает точных данных о характеристиках паранефральной клетчатки [31]. Такое же заключение сделали в своей работе M. Hagiwara и соавт. Они установили, что лучшим прогностическим фактором сложности предстоящего оперативного вмешательства и вероятности развития послеоперационных осложнений является фактор
CS
U
et u
cv
CS
CV
площади висцеральной жировои клетчатки, а не индекс массы тела [32].
Мы также отметили факт влияния характеристик паранефральной клетчатки пациентов на результаты проведенных нами ОСО при лечении больных с ПКР независимо от индекса массы тела. Данный вопрос в настоящее время является целью другого исследования, выполняемого в нашей клинике. Наша работа имела ряд недостатков кроме упомянутой выше неоднородности анализируемой группы пациентов по количеству хирургов, выполнивших ОСО. Нами не проводился анализ прогноза функциональных и онкологических результатов выполненных ЛРП. В мировых публикациях рядом исследователей такие работы были проведены [20, 22, 23, 33]. Согласно данным этих исследований, наибольшая прогностическая ценность по функциональным результатам
коррелирует с оценкой по шкале С-index, тогда как по шкалам RENAL и PADUA представляет оценку периоперационных и ранних послеоперационных результатов хирургических вмешательств.
Заключение
Использование нефрометрических шкал RENAL, PADUA, C-index полезно для прогноза длительности тепловой ишемии, объема кровопотери, продолжительности операции и вероятности развития послеоперационных осложнений при выполнении ЛРП. Наибольшей прогностической ценностью, по нашим данным, обладает индекс шкалы RENAL. Применение 3Б-моделирования для расчета нефрометрических индексов в предоперационном периоде упрощает процесс подсчета баллов по всем 3 нефрометрическим шкалам.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Ljungberg B., Bensalah K., Canfield S. et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol 2015;67(5):913—24. DOI: 10.1016/j. eururo.2015.01.005. PMID: 25616710.
2. Campbell S., Uzzo R.G., Allaf M.E. et al. Renal mass and localized renal cancer: AUA guideline. J Urol 2017;198(3):520—9. DOI: 10.1016/j.juro.2017.04.100. PMID: 28479239.
3. Thompson R.H., Boorjian S.A., Lohse C.M. et al. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy. J Urol 2008;179(2):468—71; discussion 72-3. DOI: 10.1016/j. juro.2007.09.077. PMID: 18076931.
4. Weight C.J., Larson B.T., Fergany A.F.
et al. Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cT1b renal masses. J Urol 2010;183(4):1317-23. DOI: 10.1016/j.juro.2009.12.030. PMID: 20171688.
5. Fergany A.F., Hafez K.S., Novick A.C. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year followup. J Urol 2000;163(2): 442-5. PMID: 10647650.
6. Huang W.C., Levey A.S., Serio A.M. et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours:
a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006;7(9):735-40. DOI: 10.1016/S1470-2045(06)70803-8. PMID: 16945768.
7. Patel S.G., Penson D.F., Pabla B. et al. National trends in the use of partial nephr-ectomy: a rising tide that has not lifted all boats. J Urol 2012;187(3):816-21.
DOI: 10.1016/j.juro.2011.10.173. PMID: 22248514.
8. Smith Z.L. Current status of minimally invasive surgery for renal cell carcinoma. Curr Urol Reps 2016;17(6):43.
DOI: 10.1007/s11934-016-0599-x. PMID: 27021911.
9. Zhao P.T., Richstone L., Kavoussi L.R. Laparoscopic partial nephrectomy.
Int J Surg 2016;36:548-53. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.04.028. PMID: 27109204.
10. Marszalek M., Meixl H., Polajnar M. et al. Laparoscopic and open partial nephrectomy: a matched-pair comparison of 200 patients. Eur Urol 2009;55(5):1171-8. DOI: 10.1016/j.eururo.2009.01.042. PMID: 19232819.
11. Zargar H., Allaf M.E., Bhayani S. et al. Trifecta and optimal perioperative outcomes of robotic and laparoscopic partial nephrectomy in surgical treatment of small renal masses: a multi-institutional study. BJU Int 2015;116(3):407-14.
DOI: 10.1111/bju.12933. PMID: 25220543.
12. Leow J.J., Heah N.H., Chang S.L. et al. Outcomes of robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: an updated meta-analysis of 4,919 patients. J Urol 2016;196(5):1371-7. DOI: 10.1016/j. juro.2016.06.011. PMID: 27291654.
13. Hou W., Yan W., Ji Z. Anatomic features involved in technical complexity of partial nephrectomy. Urology 2015;85(1):1 —7. DOI: 10.1016/j.urology.2014.10.009. PMID: 25530359.
14. Millet I., Doyon F.C., Pages E. et al. Mor-phometric scores for renal tumors: what does the radiologist need to know?
Eur J Radiol 2014;83(8):1303—10. DOI: 10.1016/j.ejrad.2014.04.025. PMID: 24910263.
15. Kutikov A., Uzzo R.G. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol 2009;182(3):844—53. DOI: 10.1016/j. juro.2009.05.035. PMID: 19616235.
16. Ficarra V., Novara G., Secco S. et al. Pre-operative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification
of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol 2009;56(5):786—93. DOI: 10.1016/j. eururo.2009.07.040. PMID: 19665284.
17. Simmons M.N., Ching C.B., Samplaski M.K. et al. Kidney tumor location measurement using the C index method. J Urol 2010;183:1708—13.
18. Bylund J.R., Gayheart D., Fleming T.
et al. Association of tumor size, location, R.E.N.A.L., PADUA and centrality index score with perioperative outcomes and postoperative renal function. J Urol 2012;188(5):1684—9. DOI: 10.1016/j. juro.2012.07.043. PMID: 22998902.
19. Kriegmair M.C., Mandel P., Moses A. et al. Defining renal masses: comprehensive comparison of RENAL, PADUA, NePhRO, and C-Index Score. Clin Geni-tourin Cancer 2017;15(2):248—55.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2016.07.029. PMID: 27594556.
20. Okhunov Z., Rais-Bahrami S., George A.K. et al. The comparison of three renal tumor scoring systems: C-Index, P.A.D.U.A., and R.E.N.A.L. nephrometry scores. J Endo-urol 2011;25(12):1921—4. DOI: 10.1089/ end.2011.0301. PMID: 21905850.
21. Schiavina R., Novara G., Borghesi M. et al. PADUA and R.E.N.A.L. nephrometry scores correlate with perioperative outcomes of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of the Vattikuti Global Quality Initiative in Robotic Urologic Surgery (GQI-RUS) database. BJU Int 2017;119(3):456-63. DOI: 10.1111/ bju.13628. PMID: 27528265.
22. Sugiura M., Suyama T., Kanesaka M. et al. Usefulness of R.E.N.A.L nephrometry scoring system and centrality index score for predicting outcome of laparoscopic partial nephrectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2016;26(10):784-8.
DOI: 10.1089/lap.2016.0025. PMID: 27732324.
23. Watts K.L., Ghosh P., Stein S., Ghava-mian R. Value of nephrometry score constituents on perioperative outcomes and split renal function in patients undergoing minimally invasive partial nephrectomy. Urology 2017;99:112-7. DOI: 10.1016/j. urology.2016.01.046. PMID: 27038982.
24. Шатылко Т.В., Попков В.М., Королёв А.Ю., Чаусовский Д.А. Сравнение нефрометрических систем при парциальной нефрэктомии по поводу почеч-ноклеточного рака. Российский медико-биологический вестник
им. акад. И.П. Павлова 2017;1:110-7. [Shatylko T.V., Popkov V.M., Korolev A.Yu., Chausovskiy D.A. Comparison of nephro-metric systems in partial nephrectomy for renal cell cancer. Rossiyskiy mediko-bio-
lоgicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova = I.P. Pavlov Russian Medical and Biological Herald 2017;1:110-7. (In Russ.)].
25. Атдуев ВА., Шейыхов Г.И., Данилов АА. и др. Структура 90-дневных осложнений после резекции единственной почки при опухолях ее паренхимы. Онко-урология 2017;13(2):20-6. [Atduev V.A., Sheiykhov G.I., Danilov A.A. et al. Structure of 90 day complications after solitary kidney resection due to parenchyma tumors. Onkourologiya = Cancer Urology 2017;13(2):20-6. (In Russ.)]. DOI: 10.17650/1726-9776-2017-13-2-20-26.
26. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Скворцов И.Я. и др. Целесообразность и безопасность трансперитонеальной лапароскопической резекции почки при опухолях почечной паренхимы. Онко-урология 2014;10(1):25-34. [Matveev V.B., Volkova M.I., Skvortsov I.Ya. et al. The advisability and safety of transperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal paren-chymal tumors. Onkourologiya = Cancer Urology 2014;10(1):25-34. (In Russ.)].
27. Azhar RA., Metcalfe C., Gill I.S. Anatomic partial nephrectomy: technique evolution. Curr Opin Urol 2015;25(2):95-9. DOI: 10.1097/MOU.0000000000000140. PMID: 25590280.
28. Volpe A., Blute M.L., Ficarra V. et al. Renal ischemia and function after partial nephrectomy: a collaborative review
of the literature. Eur Urol 2015;68(1):
61-74. DOI: 10.1016/j.euru-ro.2015.01.025. PMID: 25703575.
29. Klatte T., Ficarra V., Gratzke C. et al.
A literature review of renal surgical anatomy and surgical strategies for partial nephrectomy. Eur Urol 2015;68(6):980-92. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.04.010. PMID: 25911061.
30. Borgmann H., Reiss A.K., Kurosch M. et al. R.E.N.A.L. score outperforms PADUA Score, C-Index and DAP score for outcome prediction of nephron sparing surgery in a selected cohort. J Urol 2016;196(3):664-71. DOI: 10.1016/j. juro.2016.03.176. PMID: 27091569.
31. Macleod L.C., Hsi R.S., Gore J.L. et al. Perinephric fat thickness is an independent predictor of operative complexity during robot-assisted partial nephrectomy. J En-dourol 2014;28(5):587-91. DOI: 10.1089/ end.2013.0647. PMID: 24377723.
32. Hagiwara M., Miyajima A., Hasegawa M. et al. Visceral obesity is a strong predictor of perioperative outcome in patients undergoing laparoscopic radical nephrectomy. BJU Int 2012;110(11):E980-4. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11274.x. PMID: 22642302.
33. Samplaski M.K., Hernandez A., Gill I.S., Simmons M.N. C-index is associated with functional outcomes after laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2010;184(6):2259-63.
DOI: 10.1016/j.juro.2010.08.031. PMID: 21036370.
es
u <
u
cv
Вклад авторов
Ю.Г. Аляев: разработка дизайна исследования;
Е.С. Сирота: разработка дизайна исследования, статистическая обработка, получение данных для анализа, анализ полученных данных, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи; Л.М. Рапопорт: анализ полученных данных; Е.А. Безруков: получение данных для анализа;
Р. Б. Суханов: оформление таблиц, рисунков и диаграмм в исследовании; Д.Г. Цариченко: обзор публикаций по теме статьи. Authors' contributions
Yu.G. Alyaev: developing the research design;
E. S. Sirota: developing the research design, statistical processing, obtaining data for analysis, analysis of the obtained data, article writing, reviewing of publications of the article's theme; L. M. Rapoport: analysis of the obtained data; E.A. Bezrukov: obtaining data for analysis;
R.B. Sukhanov: design of tables, figures and diagrams in the study;
D.G. Tsarichenko: reviewing of publications of the article's theme.
ORCID авторов
E.С. Сирота: https://orcid.org/0000-0001-6419-0155 Р.Б. Суханов: https://orcid.org/0000-0002-3664-6108 Д.Г. Цариченко: https://orcid.org/0000-0002-3608-8759
CS
Л.М. Рапопорт: https://orcid.org /0000-0001-7787-1240 Е.А. Безруков: https://orcid.org /0000-0002-2746-5962 ORCID of authors
E.S. Sirota: https://orcid.org/ 0000-0001-6419-0155 R.B. Sukhanov: https://orcid.org/0000-0002-3664-6108
D.G. Tsarichenko: https://orcid.org/0000-0002-3608-8759 L.M. Rapoport: https://orcid.org /0000-0001-7787-1240
E. A. Bezrukov: https://orcid.org /0000-0002-2746-5962
ос Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
" Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. <
о
— Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. 2 Financing. The study was performed without external funding.
E о
Информированное согласие. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. ^ Informed consent. All patients gave written informed consent to participate in the study. cv
Статья поступила: 12.01.2018. Принята к публикации: 15.03.2018. Article received: 12.01.2018. Accepted for publication: 15.03.2018.
