CC BY
35
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.61-089.85
DOI:10.23888/PAVLOVJ20171110-117
СРАВНЕНИЕ НЕФРОМЕТРИЧЕСКИХ СИСТЕМ ПРИ ПАРЦИАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНОГО РАКА
Т.В. Шатылко, В.М. Попков, А.Ю. Королёв, Д.А. Чаусовский
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, ул. Б. Казачья, 112, 410012, г. Саратов, Российская Федерация
Проведена оценка эффективности использования нефрометрических индексов на собственной когорте пациентов. Определена корреляция между ними и клиническими переменными. Все три изучаемых нефрометрических системы - RENAL, PADUA и C-index - продемонстрировали значимую ассоциацию с продолжительностью ишемии почки во время парциальной нефрэктомии, но не с общей продолжительностью вмешательства. Резекция при опухолях средней и высокой сложности в большем числе случаев приводила к развитию почечной недостаточности (ХБП) de novo или повышению стадии ХБП по сравнению с опухолями низкой категории сложности. Опухоли низкой сложности по RENAL и PADUA характеризовались значительно меньшим временем ишемии почечной паренхимы, требуемым для резекции. Осложнения парциальной нефрэктомии отмечались только в группах со средней и высокой сложностью опухолей, причём деление на категории средней и высокой сложности оказалось почти незначимым с практической точки зрения. Нефрометрические системы полезны в клинической практике, но требуют дальнейшего совершенствования.
Ключевые слова: рак почки, парциальная нефрэктомия, нефрометрические системы, осложнения, хроническая болезнь почек.
COMPARISON OF NEPHROMETRIC SYSTEMS IN PARTIAL NEPHRECTOMY
FOR RENAL CELL CARCINOMA
T.V. Shatylko, V.M. Popkov, A.Yu. Korolev, D.A. Chausovsky
Saratov State Medical University, B. Kazachya str., 112, 410012, Saratov, Russian Federation
Evaluation of efficacy of using nephrometry scores was performed on our own cohort of patients. Correlation between them and clinical variables was studied. All nephrometry scores - RENAL, PADUA and C-index - correlate significantly with ischemia time during partial nephrectomy, but not with total operative time. Kidney resection for intermediate and high complexity tumors caused chronic kidney disease (CKD) de novo or CKD upstaging more often than resection for low complexity tumors. Low complexity tumors on RENAL and PADUA were characterized by significantly lower renal parenchyma ischemia time required for resection. Complications of partial nephrectomy were observed only in
110
groups with intermediate and high tumor complexity, while differences between intermediate and high complexity seemed practically insignificant. Nephrometry systems are useful in clinical practice, but require further improvement.
Keywords: kidney cancer, partial nephrectomy, nephrometry scores, complications, chronic kidney disease.
Благодаря современным достижениям в области медицинской визуализации увеличилось количество инцидентально выявляемых малых опухолей почек. Одновременно с этим нефрон-сберегающая хирургия заняла свою нишу как метод оперативного лечения этих новообразований, постепенно вытеснив радикальную нефрэктомию. Всё большее значение приобретают минимально-инвазивные методики, такие как лапароскопическая и ро-бот-ассистированная парциальная неф-рэктомия, а также альтернативные перку-танные способы лечения (криоаблация, радиочастотная аблация и др.) В отдельных случаях признаётся вариантом выбора даже тактика активного наблюдения, некогда считавшаяся практически недопустимой. Тем не менее, оптимальным вариантом лечения опухолей стадии T1 признаётся именно резекция почки, независимо от хирургического доступа. К сожалению, эта операция выполнима не всегда; основным ограничивающим фактором при этом является анатомическая сложность опухоли. В попытке стандартизировать подход к определению выполнимости парциальной нефрэктомии было предложено несколько нефрометрических систем, позволяющих количественно охарактеризовать сложность строения и расположения новообразования почки. [1, 2, 3] Теоретически, благодаря ним урологи могут «разговаривать на общем языке», обсуждая геометрические аспекты хирургии опухолей почечной паренхимы. Более того, эти индексы потенциально могут повлиять на выбор метода лечения, если с их помощью прогнозировать риск развития операционных осложнений.
Существуют нефрометрические системы PADUA (Preoperative Aspects and
Dimensions Used for Anatomic classification - «Дооперационные аспекты и измерения, используемые для анатомической классификации») и RENAL (Radius, Exophytic / Endophytic, Nearness, Anterior / Posterior, Location - «Радиус, Экзофитная / Эндо-фитная, Близость, Передняя / Задняя, Локализация»), которые построены по одному принципу; методология их использования подразумевает оценку размера опухоли, сегментарного расположения, передне-заднего расположения и близости к собирательной системе почки. Каждый компонент нефрометрической системы имеет балльную оценку, что позволяет получить количественный результат.
C-index («индекс центральности») представляет собой другую систему, основанную на относительно сложной математической концепции и по сути характеризующую «центральность» опухоли, исходя из соотношения между радиусом опухоли и расстоянием от неё до центра почки.
Мы предприняли это исследование, чтобы оценить эффективность использования этих нефрометрических индексов на практике и определить их корреляцию с периоперационными результатами на собственной когорте пациентов.
Материалы и методы
В это исследование вошли 96 пациентов, которые подверглись открытой парциальной нефрэктомии по поводу опухолей почек в 2010-2015 гг. в клинике урологии СГМУ им. В.И. Разумовского, идентифицированных из нашей электронной базы хирургических вмешательств [4]. Для всех пациентов было возможно ретроспективное изучение томографических изображений (магнитно-резонансная или компьютерная рентгеновская томография) и подсчёт нефрометрических индексов PADUA, RENAL и C-index.
Был проведён поиск на предмет наличия корреляционной связи между каждым нефрометрическим индексом и каждой из клинически значимых переменных: продолжительность ишемии, объём кро-вопотери, продолжительность операции и длительность госпитализации.
С помощью формулы Кокрофта-Голта определялась скорость клубочко-вой фильтрации (СКФ) до и через 1 неделю после хирургического вмешательства. Оценивалась доля пациентов, у которых после болезни появлялась хроническая болезнь почек (ХБП), либо усугублялась предсуществующая ХБП с повышением стадии. Кроме того, оценивалась частота развития послеоперационных осложнений.
Для сравнения частотных показателей пациенты делились на группы в зави-
симости от категории сложности опухоли по разным нефрометрическим системам. По PADUA низкой сложности соответствовали показатели 6-7, средней сложности - 8-9, высокой - 10 и более, что соответствует описанию Ficarra et al. [3]. По RENAL к опухолям низкой сложности относили опухоли с индексом 4-6, средней -с индексом 7-9, высокой - 10-12, как предложили Kutikov et al. [2]. Между данными группами с помощью теста хи-квадрат сравнивалась частота осложнений и развития / усиления ХБП.
Результаты и их обсуждение Когорта состояла из 96 пациентов, средний возраст которых был равен 56,7 года; среди них было 45 мужчин и 51 женщина. Средний диаметр опухоли составил 3,31 см. Общая характеристика изучаемой популяции представлена в таблице 1.
Количество пациентов n = 96
Средний возраст пациентов (диапазон), лет 56,7 (29,0-78,0)
Пол (мужской / женский) 45 / 51
Средний уровень креатинина до операции (цмоль/л) (диапазон) 93,1 (68,7 - 151,8)
Средний уровень креатинина после операции (цмоль/л) (диапазон) 122,4 (65,5 - 369,9)
Доля пациентов с развившейся / усугубившейся ХБП (%) 9,4%
Средний диаметр опухоли (см) (диапазон) 3,31 (0,90-7,30)
Средняя интраоперационная кровопотеря (мл) (диапазон) 330 (100-600)
Средняя продолжительность операции (мин) (диапазон) 75 (55-120)
Средняя продолжительность ишемии (мин) (диапазон) 14,8 (0-21,0)
Локализация опухоли Верхний полюс 31,25%
Средний сегмент 30,21%
Нижний полюс 38,54%
Гистологический вариант рака почки Светлоклеточный 92,71%
Папиллярный 2,08%
Хромофобный 5,21%
Таблица 1
Общая характеристика исследуемой популяции
Серьёзных интраоперационных осложнений зафиксировано не было. В послеоперационном периоде осложнения развились у 8 пациентов (8,33%); отмечено одно осложение V градации (трансмураль-ный инфаркт, вызвавший смерть пациента), 2 осложнения III градации, 4 осложнения II градации и 1 осложнение I градации по Клавьену-Диндо. Положительный хирургический край при патогистологиче-ском исследовании препарата был зафиксирован только у одного пациента.
В таблице 2 представлены результаты корреляционного анализа зависимости между нефрометрическими индексами и клинически значимыми периоперационными
Опухоли низкой сложности, определяемые как по RENAL, так и по PADUA, характеризовались значительно меньшим временем ишемии почечной паренхимы, требуемым для осуществления резекции. Наконец, осложнения резекции почки отмечались только в группах со средней и высокой сложностью опухолей. Любопытно, что разницы между опухолями средней и высокой сложности практически нет.
Дооперационное планирование и формулировка прогноза у пациентов с раком почечной паренхимы в значительной степени зависит от анатомических характеристик опухоли, таких как размер и локализация. Несомненным достоинством стандартизованных нефрометрических
переменными. Все три изучаемых нефро-метрических системы продемонстрировали значимую взаимосвязь с продолжительностью ишемии почки во время операции. Оценка по RENAL, PADUA и C-index не коррелировала с продолжительностью хирургического вмешательства. В таблице 3 перечислены клинические переменные для каждой категории пациентов, выделенной на основе анатомической сложности опухолей по RENAL и PADUA. Операция при опухолях средней и высокой сложности в большем числе случаев приводила к развитию ХБП de novo или повышению стадии ХБП по сравнению с опухолями низкой категории хирургической сложности.
систем является их способность точно и ёмко описывать топографо-анатомические свойства новообразования. Стремясь дать оценку какой-либо системе нефрометрии, мы должны принимать во внимание несколько факторов. Во-первых, система не должна быть чрезмерно сложной в использовании, и её результаты должны характеризоваться минимальной вариабельностью у разных интерпретаторов снимков. Во-вторых, никакая оценка «сложности» опухоли по снимкам не имеет смысла, если только она не коррелирует с реальными последствиями хирургического вмешательства. В настоящем исследовании мы сопоставили нефрометрические индексы с объективными параметрами,
Таблица 2
Корреляция между нефрометрическими индексами и клиническими факторами
RENAL PADUA C-index
r P r Р r P
Объём кровопотери 0,05 > 0,5 0,06 > 0,5 - 0,02 > 0,5
Длительность ишемии 0,36 < 0,05 0,35 < 0,05 - 0,29 < 0,05
Длительность операции 0,11 > 0,1 0,15 > 0,1 0,11 > 0,1
Продолжительность госпитализации 0,03 > 0,5 - 0,01 > 0,5 - 0,08 > 0,5
r - коэффициент корреляции
Таблица 3
Сравнение медиан клинических переменных и частоты развития ХБП при разной хирургической сложности опухолей почки
Переменные Низкая сложность Средняя сложность Высокая сложность p
КЕК^Е n = 42 n = 38 n = 16 -
Объём кровопотери (мл) 150 200 200 > 0,5
Длительность ишемии (мин) 10 18 20 < 0,05
Длительность операции (мин) 60 80 80 > 0,5
Продолжительность госпитализации (сут) 10 12 12 > 0,5
Развитие / усугубление ХБП (п, %) 0 (0%) 4 (10,5%) 5 (31,2%) < 0,05
Осложнения (п, %) 1 (2,4%) 2 (5,3%) 5 (31,2%) < 0,05
PAD.UA. n = 36 n = 35 n = 25 -
Объём кровопотери (мл) 150 200 200 > 0,5
Длительность ишемии (мин) 10 18 18 < 0.05
Длительность операции (мин) 60 75 80 > 0,5
Продолжительность госпитализации (сут) 10 12 12 > 0,5
Развитие / усугубление ХБП (п, %) 0 (0%) 3 (8,6%) 6 (24%) < 0,05
Осложнения (п, %) 0 (0%) 2 (5,7%) 6 (24%) < 0,05
характеризующими сложность выполнения парциальной нефрэктомии, такими как продолжительность ишемии почки, продолжительность операции в целом, частота развития осложнений и т.д. В нашей когорте все три нефрометрических системы продемонстрировали высокую эффективность, из-за чего затруднительно сделать вывод о том, какой из них лучше пользоваться на практике. Результаты оценки критерия C-index сопоставимы с таковыми у Simmons et al. [1]. Мы не увидели необходимости в том, чтобы проверять кривую освоения методики использования нефро-метрических индексов, так как они, на наш взгляд, интуитивно понятны и не требуют большого времени на обучение.
Стоит отметить, что C-index коренным образом отличается от систем RENAL и PADUA, так как он основан на более сложной математической формуле, описы-
вающей соотношение между радиусом опухоли и расстоянием от её центра до центра почки («индекс центральности опухоли» - «tumor centrality index»). Несмотря на это, многие авторы указывают на хорошую воспроизводимость данного индекса.
Наши данные подтвердили, что на основании нефрометрических индексов можно прогнозировать время ишемии почечной паренхимы и вероятность развития ХБП или повышения её стадии после парциальной нефрэктомии. Этот результат является предсказуемым, ведь интуитивно понятно, что более сложные опухоли требуют длительного отжатия почечных сосудов для безопасной эксцизии и осуществления гемостаза на поверхности резекционного «кратера». Дополнительного времени требует ушивание вскрытой собирательной системы почки, а близость опухоли к ней является одним их основ-
ных элементов нефрометрических систем RENAL и PADUA, в то время как C-index косвенно характеризует этот параметр.
Интересно, что нефрометрические системы как в нашем, так и в некоторых других исследованиях, позволяли достоверно дифференцировать только опухоли низкой сложности и опухоли средней / высокой сложности. Разница между опухолями средней и высокой сложности также отмечалась, но была выражена гораздо в меньшей степени, что говорит в пользу того, что более адекватной могла бы быть двуступенчатая система хирургической классификации опухолей почки, чем изначально предложенная трёхступенчатая.
В том, что касается функциональных исходов, наши данные также не расходятся с результатами других исследований. Waldert et al. отмечали положительную корреляцию между продолжительностью тепловой ишемии и индексом PADUA, причём как при открытой, так и при лапароскопической резекции почки [5]. Sam-palski et al. отметили сильную обратную корреляцию между показателем C-index и длительностью ишемии, а также сопоставили их со снижением СКФ в последующем [6]. Мы считаем, что снижение СКФ после парциальной нефрэктомии нельзя объяснить только лишь тепловой / холо-довой ишемией почки. Существуют исследования, в которых демонстрируется некоторое ухудшение почечной функции даже после резекции почки по методике нулевой ишемии. Вероятно, гибель неф-ронов при этом может быть связана с закрытием дефекта на поверхности почки и применением лигатурных методов гемостаза, которые приводят к образованию лишённой кровотока «мёртвой зоны» вокруг кратера опухоли [7]. Конфигурация и обширность этого участка паренхимы должны зависеть от анатомической сложности резецируемого новообразования.
Мы не обнаружили самостоятельной зависимости между нефрометрическими индексами и продолжительностью операции в целом, а также с объёмом интраопе-
рационной кровопотери и длительностью госпитализации, несмотря на то, что более сложные опухоли сопровождались большим числом осложнений. Интуитивно можно предположить наличие взаимосвязи между кровопотерей и расположением опухоли, однако, на практике «простые» экстраренальные опухоли зачастую удаляются без отжатия сосудов почечной ножки, что и приводит к умеренной кро-вопотере, нивелируя корреляцию между ней и сложностью опухоли. Общая продолжительность операции в большей степени зависит от телосложения пациента, анамнеза (предшествующие люмботомии / лапаротомии) и других факторов, чем от расположения и размера опухоли.
Результаты нашего анализа согласуются с рядом других исследований, в которых показана взаимосвязь между нефрометрическим индексом и частотой осложнений, таких как работа Bruner et al., где указывается 35%-ный риск мочевых затёков при резекции сложных опухолей по RENAL [8]. Другие исследования подчёркивают отсутствие такой связи [9]. Эта неоднозначность может быть связана с разными критериями отбора пациентов, разным уровнем оснащённости стационаров и опытом хирургов, а также с несогласованностью относительно того, что считать осложнениями неф-рон-сберегающей хирургии.
Ограничением нашего исследования является малый объём выборки, который мог негативно сказаться на его результатах. Например, большее количество пациентов теоретически могло бы более ярко продемонстрировать различия между опухолями средней и высокой сложности. Помимо этого, результаты могли быть непреднамеренно искажены тем, что в исследование вошли только пациенты с доступными изображениями компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Заключение
Все рассмотренные здесь нефромет-рические индексы позволяют стандарти-зованно подходить к описанию хирурги-
ческой сложности опухоли почек, используя количественную характеристику. Оказалось, что показатели PADUA и RENAL коррелируют с функциональными последствиями парциальной нефрэктомии, а также с частотой развития осложнений. Все три индекса позволяют прогнозировать продолжительность ишемии почки во время её резекции, но практически не связаны с объёмом кровопотери, продолжительностью операции и сроками пребывания в стационаре. Кроме того, деление на
Литература
1. Simmons M.N., Ching C.B., Sam-plaski M.K., Park C.H., Gill I S. Kidney tumor location measurement using the C index method // The Journal of urology. 2010. Vol. 183, №5. P. 1708-1713.
2. Kutikov A., Uzzo R.G. The RENAL nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth // The Journal of urology. 2009. Vol. 182, №3. P. 844-853.
3. Ficarra V., Novara G., Secco S., Macchi V., Porzionato A., De Caro R. et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery // European urology. 2009. Vol. 56, №5. P. 786-793.
4. Шатылко Т.В. Опыт создания электронной базы данных оперативных вмешательств в урологической клинике // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3, №3. С. 782.
5. Waldert M., Waalkes S., Klatte T., Kuczyk M. A., Weibl P., Schüller G. et al. External validation of the preoperative anatomical classification for prediction of complications related to nephron-sparing surgery // World journal of urology. 2010. Vol. 28, №4. P. 531-535.
6. Samplaski M.K., Hernandez A., Gill I.S., Simmons M.N. C-index is associated with functional outcomes after laparoscopic partial nephrectomy // The Journal of urology. 2010. Vol. 184, №6. P. 2259-2263.
опухоли средней и высокой сложности оказалось лишь условно значимым с практической точки зрения. Эта информация может оказаться полезной для планирования оперативного вмешательства, особенно для хирургов, только начинающих осваивать нефрон-сберегающие методики. Безусловно, нефрометрические системы полезны с практической, научной и организационной точек зрения, но эти модели требуют дальнейшего совершенствования.
Конфликт интересов отсутствует.
7. Попков В.М., Понукалин А.Н., Потапов Д.Ю., Шатылко Т.В. Экспериментальное обоснование лигатурных методик гемостаза при резекции почки по абсолютным показаниям. В кн.: Материалы VII Конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2012. С. 165-166.
8. Bruner B., Breau R.H., Lohse CM., Leibovich B.C., Blute M.L. Renal nephrome-try score is associated with urine leak after partial nephrectomy // BJU international. 2011. Vol. 108, №1. P. 67-72.
9. Okhunov Z., George A.K., RaisBahrami S., Waingankar N. The comparison of three renal tumor scoring systems: C-Index, PADUA, and RENAL nephrometry scores // Journal of Endourology. 2011. Vol. 25, №12. P. 1921-1924.
References
1. Simmons MN, Ching CB, Sam-plaski MK, Park CH, Gill IS. Kidney tumor location measurement using the C index method. The Journal of Urology. 2010; 183: 1708-1713.
2. Kutikov A, Uzzo RG. The RENAL nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. The Journal of urology. 2009; 182(3): 844-853.
3. Ficarra V, Novara G, Secco S, Mac-chi V, Porzionato A, De Caro R et al. Preo-perative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for
nephron-sparing surgery. European Urology. 2009; 56(5): 786-793.
4. Shatylko TV. Opytsozdanijajelek-tronnojbazydannyhoperativnyhvmeshatel'stv v urologicheskojklinike [Experience of creating a digital database of surgical interventions in urology clinic].Bulleten' medicinskih internet-konferencij [Bulletin of medical internet conferences]. 2013; 3(3): 782. (in Russian)
5. Waldert M, Waalkes S, Klatte T, Kuczyk MA, Weibl P, Schüller G et al. External validation of the preoperative anatomical classification for prediction of complications related to nephron-sparing surgery. World journal of urology. 2010; 28(4): 531-535.
6. Samplaski MK, Hernandez A, Gill IS, Simmons MN. C-index is associated with functional outcomes after laparoscopic partial nephrectomy. The Journal of Urology. 2010; 184(6): 2259-2263.
7. Popkov VM, Ponukalin AN, Pota-pov DYu, Shatylko TV. Jeksperimental'noe obosnovanie ligaturnyh metodik gemostaza pri rezekcii pochki po absoljutnym pokazani-jam.V kn.: Materialy VII Kongressa Rossijs-kogo obshhestva onkourologov [Experimental rationale for hemostatic ligature techniques in kidney resection for absolute indications. In.Proc. 7th Congress of Russian Association of Onco-Urologists]. Moscow; 2012. P. 165-166. (in Russian)
8. Bruner B, Breau RH, Lohse CM, Leibovich BC, Blute ML. Renal nephrometry score is associated with urine leak after partial nephrectomy. British Journal of Urology International. 2011; 108(1): 67-72.
9. Okhunov Z, George AK, RaisBahrami S, Waingankar N. The comparison of three renal tumor scoring systems: C-Index, PADUA, and RENAL nephrometry scores. Journal of Endourology. 2011; 25(12): 1921-1924.
Шатылко Т.В. - ассистент кафедры урологии СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов. E-mail: [email protected]
Попков В.М. - д.м.н., зав. кафедрой урологии СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов. Королёв А.Ю. - к.м.н., ассистент кафедры урологии СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов. Чаусовский Д.А. - студент лечебного факультета СГМУ им. В.И. Разумовского, г. Саратов.
