CC BY
104
УДК 616.248-07
д.С. коростовцев, д.в. брейкин
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Сравнение пиковой скорости выдоха у здоровых детей и детей, страдающих бронхиальной астмой
коростовцев дмитрий Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой аллергологии и клинической фармакологии ФП и ДПО, тел. (812) 274-09-90, e-mail: dsk552@mail.ru
Брейкин дмитрий Бладимирович — ассистент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФП и ДПО, тел. +7-921-758-90-67, e-mail: breyd@mail.ru
В статье представлены результаты изучения пиковой скорости выдоха у 3640 здоровых детей и 272 детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести. Результаты представлены по европейской шкале EN 13826 в виде цен-тильных таблиц. Показано отсутствие различий пиковой скорости выдоха между здоровыми детьми и детьми с астмой в периоде ремиссии.
Ключевые слова: пиковая скорость выдоха, дети, нормативы, бронхиальная астма, европейская шкала.
D.S. K0R0ST0VTSEV, D.V. BREYKIN
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya St., Saint-Petersburg, Russian Federation 194100
Comparison of peak expiratory flow rate in healthy children and children with bronchial asthma
Korostovtsev D.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Allergy and Clinical Pharmacology of Postgraduate and Continuing Professional Education, tel. (812) 274-09-90, e-mail: dsk552@mail.ru
Breykin D.V. — Assistant of the Department of Allergy and Clinical Pharmacology of the Department of Postgraduate and Continuing Professional Education, tel. +7-921-758-90-67, e-mail: breyd@mail.ru
This article reports results of a study of peak expiratory flow rate in 3640 healthy children and 272 children with bronchial asthma of varying severity. The results are presented on the European scale EN 13826 as the centile tables. The absence of differences in peak expiratory flow rate between healthy children and children with asthma in remission was presented. Key words: peak expiratory flow rate, children, standard, bronchial asthma, European scale.
В современном мире бронхиальная астма (БА) занимает одну из ведущих позиций среди наиболее распространенных заболеваний. Особенно это касается детей, где распространенность, по различным данным, составляет 5-10% [1, 2]. В последние два десятилетия распространены международные и национальные программы, где указаны четкие критерии диагностики, лечения и принципы контроля за течением заболевания [1-6]. Среди критериев диагностики и контроля БА во всех руководствах одно из ведущих мест занимает пикфлоуметрия. Это простой метод исследования одного из показателей функционирования бронхолегочной системы, который легко выполняется в домашних условиях самими пациентами без участия врача. Современный механический пикфлоуметр простой, пластиковый, недорогой прибор, доступный почти каждому, страдающему БА. Он применяется для контроля за течением БА с середины 20-го столетия [7]. Особое
значение пикфлоуметр имеет в детской практике, поскольку дети не могут адекватно оценить свое состояние. Поэтому пикфлоуметрия очень удобна для родителей, чьи дети страдают БА.
Для оценки пиковой скорости выдоха настоятельно рекомендуется пользоваться индивидуальным максимумом показателей, достигаемых ребенком [1, 2, 8, 9]. В связи с чем в международном руководстве ёША [2] вообще не приводится нормативных показателей. Однако не всегда возможна оценка пиковой скорости выдоха (ПСВ) по индивидуальному максимуму. В случае начала пикфло-умониторинга либо применения пикфлоуметрии эпизодически индивидуальные показатели неизвестны. В таком случае для оценки ПСВ приходится пользоваться нормативными данными. Существует множество исследований пиковой скорости выдоха у здоровых детей с целью создания нормативов. В России больше всего распространены данные, по-
ременные вопросы диагностики
лученные Godfrey et al. [10] и Polgar et al. [11]. Как наиболее полно охватывающие детский возраст эти нормативные данные приведены в национальной программе «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика» [1]. Тем не менее следует отметить, что приведенные в национальной программе нормативы выполнены по стандартной шкале mini Wright, которая применялась на пик-флоуметрах до 2004 года. Начиная с этого времени все пикфлоуметры, выпускаемые в Европе, градуируются по новой шкале — европейской шкале EN 13826. Номер стандарта шкалы может меняться по мере ее перерегистрации. Показатели этой шкалы несколько ниже, чем стандартной шкалы. Наибольшее расхождение между ними имеются в середине шкалы, что связано с большей ошибкой в середине стандартной шкалы. В связи с чем не представляется возможным пользоваться нормативами ПСВ, приведенными в национальной программе. Ранее, в 2006 году, нами были представлены предварительные данные, получаемые в процессе проведения исследования ПСВ у здоровых детей [12]. В настоящей работе мы приводим окончательные результаты обследования детей.
Ни в одном международном и национальном руководстве по БА не указывается, каковы показатели ПСВ у детей с этим заболеванием. Показатели сравниваются лишь с показателями здоровых детей.
Цель работы — изучение пиковой скорости выдоха у здоровых детей и у детей, больных бронхиальной астмой и сравнение полученных результатов. Представление полученных нормальных показателей пиковой скорости выдоха в значениях европейской шкалы для корректного использования совместно с современными пикфлоуметрами.
Материалы и методы
Обследованы 3640 условно здоровых детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет. В исследование включали детей, не имеющих аллергических заболеваний, острых инфекционных заболеваний, хронической патологии дыхательной системы, клинически значимой патологии других органов и систем.
Изучение ПСВ проводили в зависимости от роста. По росту все дети были сгруппированы на диапазоны по 5 см: от 96 до 185 см, девочки — 96-180 см, мальчики — 96-185 см. Распределение по 18 ростовым группам представлено в табл. 1.
По полу дети распределились примерно поровну: мальчики — 48%, девочки — 52%.
Детей вначале обучали методике проведения пикфлоуметрии. При удовлетворительном качестве маневра выдоха дети включались в исследование. Пикфлоуметрию проводили в период с 10 до 13 часов дня в положении стоя, с контролем воспроизводимости. Лучший результат из 3-5 попыток заносили в протокол. Полученные результаты представлены в виде центильных таблиц в зависимости от диапазона роста.
Обследовано 272 больных БА в возрасте от 4 до 17 лет включительно. По полу дети распределились следующим образом: мальчики — 73%, девочки — 27%. Все дети вели длительный пикфлоумони-торинг. В исследование включали детей с хорошо контролируемым течением БА, находящихся в стабильной клинико-функциональной ремиссии заболевания, достигнутой спонтанно либо адекватным объемом базисной терапии. В остальном критерии включения схожи со здоровыми детьми — отсутствие
Таблица 1. Распределение детей
по ростовым группам
Рост (см) Всего детей Мальчики Девочки
96-100 91 32 59
101-105 117 63 54
106-110 171 79 92
111-115 203 104 99
116-120 257 124 133
121-125 228 108 120
126-130 208 104 104
131-135 216 99 117
136-140 232 117 115
141-145 255 128 127
146-150 226 104 122
151-155 242 109 133
156-160 290 125 165
161-165 287 85 202
166-170 240 115 125
171-175 167 95 72
176-180 119 74 45
181-185 91 91 0
Всего 3640 1756 1884
острых заболеваний, отсутствие другой хронической патологии дыхательной системы, клинически значимых заболеваний других органов и систем
По росту все дети также были сгруппированы на диапазоны по 5 см: от 106 до 185 см, мальчики — от 106 до 185 см, девочки — от 106 до 180 см. Таким образом, в последней ростовой группе присутствуют только мальчики.
По степени тяжести БА дети распределились следующим образом: легкая Ба — 46%, средней тяжести — 34%, тяжелая — 20%. Большой процент тяжелой астмы связан с более полным диспансерным наблюдением этой группы больных.
Исследование проводили с помощью пикфлоуме-тров Ferraris (Ferraris Medical Ltd.) со шкалой, градуированной от 90 до 710 л/мин и Clement Clarke (Clement Clarke International Ltd.) со шкалой, градуированной от 60 до 800 л/мин. При сравнении показаний этих двух приборов (n наблюдений — 147) статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05).
Математическую обработку результатов проводили с помощью программы Excel из пакета MS Office 2007 (Microsoft, USA) и программы Statistica 6.1 (StatSoft Inc.). Применялась статистическая надстройка Attestat 12.5 (РФ, патент №2002611109 от 28.06.2002) для MS Excel. Сравнение данных вели с применением параметрических и непараметрических методов. Среди параметрических методов при-
Таблица 2.
Перцентили ПСВ (л/мин) у мальчиков в зависимости от роста
Рост (см) 3 10 25 50 75 90 97
96-100 118 123 128 140 144 151 152
101-105 119 126 134 145 154 164 170
106-110 122 129 141 153 167 180 192
111-115 128 136 151 164 181 197 214
116-120 140 145 166 182 203 219 241
121-125 152 161 181 201 226 243 270
126-130 173 184 208 225 256 269 292
131-135 191 211 228 250 278 298 316
136-140 213 231 254 275 305 326 342
141-145 229 250 273 302 326 355 374
146-150 248 269 297 326 355 385 415
151-155 273 302 323 355 382 417 452
156-160 295 330 344 378 409 446 495
161-165 317 351 367 401 434 477 520
166-170 344 372 396 434 472 521 570
171-175 374 395 421 459 506 561 630
176-180 420 440 462 496 547 588 664
181-185 468 489 498 519 575 595 665
Рисунок 1.
Сравнение ПСВ у мальчиков и девочек в зависимости от роста
Рисунок 2.
Сравнение ПСВ у мальчиков и девочек в зависимости от возраста
меняли критерий Стьюдента. Среди непараметрических методов применяли критерий Манна — Уитни. Была принята доверительная вероятность 0,95.
Результаты и обсуждение
Ниже приведены центильные таблицы ПСВ у мальчиков и девочек по европейской шкале, полученные в ходе нашего исследования (табл. 2, 3).
Несмотря на удобство центильного представления, с целью дальнейшего сравнительного анализа
были рассчитаны средние показатели со стандартным (сигмальным) отклонением по полу и у детей в целом.
Проведено сравнение ПСВ у мальчиков и девочек, с целью выявления половых различий. На рис. 1 представлено сравнение по росту, а на рис. 2 — сравнение по возрасту. При сравнении средних значений ПСВ у мальчиков и девочек по росту, статистически значимые различия между полами определяются в диапазонах роста 121-125 см (р=0,003),
Таблица 3. Перцентили ПСВ
(л/мин) у девочек в зависимости от роста
Рост (см) 3 10 25 50 75 90 97
96-100 112 118 119 130 136 144 143
101-105 114 121 127 137 147 158 167
106-110 117 126 135 146 162 176 190
111-115 126 132 146 160 179 191 215
116-120 135 144 158 178 197 211 232
121-125 151 161 175 197 220 234 254
126-130 169 180 199 220 243 258 272
131-135 190 204 225 247 271 291 312
136-140 209 226 252 273 297 316 338
141-145 232 249 275 300 322 348 375
146-150 248 269 297 322 355 379 403
151-155 269 291 318 349 382 409 435
156-160 283 315 340 372 413 438 472
161-165 307 333 359 389 430 461 509
166-170 325 352 374 409 446 479 534
171-175 345 365 389 425 463 499 545
Рисунок 3.
Сравнение ПСВ у здоровых детей и у детей с БА
Таблица 4.
Показатели ПСВ (л/мин) у детей с БА
131-135 см (р=0,03), 171-175 см (р=0,0002) и выше. В целом же показатели ПСВ у детей сходны у мальчиков и девочек с тенденцией более высоких показателей у мальчиков, т.е. можно говорить о том, что у детей в большинстве случаев (до роста 170 см) применимы единые нормы ПСВ. При оценке ПСВ в зависимости от возраста детей оказалось, что значимые различия между мальчиками и девочками появляются после 13 лет, что связано с половыми различиями в физическом развитии. Более корректным является определение ПСВ в зависимости от развития ребенка, т.е. по показателю роста. Мы сознательно не публикуем показатели ПСВ в виде средних величин, с тем, чтобы у читателей не возникало желания по ним проводить оценку ПСВ.
Рост (см) ПСВ (л/мин)
Среднее Стандартное отклонение
106-110 173 37
111-115 202 25
116-120 238 29
121-125 265 26
126-130 287 41
131-135 321 26
136-140 326 36
141-145 341 47
146-150 380 41
151-155 408 49
156-160 435 39
161-165 441 54
166-170 468 41
171-175 516 51
176-180 537 63
181-185 580 66
Показатели ПСВ у детей с БА в периоде ремиссии представлены в табл. 4.
На рис. 3 представлены графики ПСВ у больных БА и здоровых детей. При сопоставлении этих графиков даже визуально отличий почти не наблюдается. При сравнении значений ПСВ с помощью критерия Манна — Уитни; p=0,93, т.е. имеющиеся минимальные различия в показателях ПСВ статистически незначимы.
При сравнении показателей ПСВ у здоровых детей и у детей, больных БА легкого течения, средней
ременные вопросы дидгн
Таблица 5.
Сравнение ПСВ (л/мин) у детей
Рост (см) Godfrey et al. [5] 1970 г. Polgar et al. [7] 1971 г. Наши данные 2006-2011 гг.
120 212 204 239
140 318 308 342
160 423 413 435
тяжести и тяжелого течения, статистически значимых различий выявлено не было (p=0,82; 0,63 и 0,89 соответственно).
Таким образом, различия между ПСВ у здоровых детей и у детей, больных БА различной степени тяжести в периоде ремиссии отсутствуют.
В табл. 5 представлено сравнение полученных показателей ПСВ у здоровых детей с данными других исследователей, часто используемыми в нашей стране (S.Godfrey et al., G. Polgar et al.). Сравнение проведено по ключевым ростовым показателям.
Полученные нами данные превышают показатели ПСВ, полученные вышеуказанными авторами на величину до 15%. Поскольку нормативы именно по этим авторам приведены в национальном руковод-
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М.: Атмосфера, 2008. — 106 с.
2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention // Workshop report. — 2009. — http://www.ginasthma.com
3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (USA). — 2007. — http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma
4. British Guideline on the Management of Asthma. — 2009. — http://www.brit-thoracic.org.Uk/clinical-information/a sthma/a sthma-guidelines.aspx
5. Asthma Management Continuum — Consensus Summary for children six years of age and over, and adults (Canada). — 2010. — http://www.respiratoryguidelines.ca/guideline/asthma
6. Asthma Management Handbook — 2006 (Australia). — http:// www.nationalasthma.org.au
7. Wright B.M., McKerrow C.B. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of ventilatory capacity // Brit. Med. J. — 1959. — № 21. — P. 1041-1047.
стве по БА [1] у детей и именно этими нормативами пользуются практикующие врачи, возникло мнение о том, что ПСВ у детей с БА выше, чем у здоровых детей.
Заключение
Таким образом, впервые в России (Северо-Западный ФО) проведено исследование пиковой скорости выдоха у здоровых детей и представлены нормативы ПСВ. При сравнении полученных данных ПСВ с показателями у детей, больных БА в периоде ремиссии заболевания, статистически значимых различий выявлено не было, вне зависимости от степени тяжести заболевания. При сравнении ПСВ, по нашим данным, с наиболее часто используемыми нормативами ПСВ выявлено, что эти показатели существенно различаются. Это явилось причиной распространения ошибочного мнения среди врачей о том, что показатели ПСВ у детей с БА в периоде ремиссии выше, чем у здоровых детей.
Следует подчеркнуть, что общепринятое в мире выделение зеленой, желтой и красной зон допустимо лишь при получении в ремиссии БА показателя индивидуального максимума. Таблицы «нормативов» должны использоваться врачом у первичного больного и у детей с БА, проводящих пикфлоуме-трию эпизодически.
8. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Мониторинг функции внешнего дыхания — оптимальный метод диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей и контроля за ее лечением // Аллергология. — 1998. — № 1. — С. 22-26.
9. Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Сахарова Г.М. и др. Метод оптимизации антиастматической терапии. — М.: Универсум Пабли-шинг, 1997. — 56 с.
10. Godfrey S., Kamburoff P.L., Nairn J.R. Spirometry, lung volumes and airway resistance in normal children aged 5 to 18 years // Brit. J. Dis. Chest. — 1970. — № 64. — P. 15-24.
11. Polgar G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques and Standards. — Philadelphia, Pa; W.B. Saunders Company, 1971.
12. Коростовцев Д.С., Брейкин Д.В. Пиковая скорость выдоха у здоровых детей // Аллергология. — 1996. — № 2. — С. 39-43.
подписной ИНДЕКС ЖУРНАЛА
«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
в каталоге «роспечать» 37140 в республиканском каталоге фпс «татарстан почтасы» 16848
