CC BY
172
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бронштейн М. Э., / / Новости клинической цитологии России. - М., 1998. - Т. 2. - № 3-4. - С. 112 - 116.
2 Гринева Е. Н., Малахова Т. В., Горюшкина Е. В. // Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы. //Пробл. эндокринол. - 2005. - Т. 51. - № 1. - С. 10-15.
3 Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. - СПб., 2002.
4 Baloch Z. W., Fleichner S., Livolsi V. A., Gupta P. K. // Diagn. Cytopatol. - 2002. - Vol. 26. - P. 41-44.
5 Belfiore A., La Roza G. L. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Nm. - 2001. - Vol. 30. - P. 361-400.
6 Сбр J., Ry^ka A., Rehork^ P., Hovorkovб E., Kerekes Z., Pohnëtalovб D. //Sensitivity and specificity of the fine needle aspiration biopsy of the thyroid: Clinical point of view // Clin. Endocrinol. [МФИШ] .- 1999.- 51, № 4.- С. 509-515.
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, А.Б. ЖУН1СБЕКОВА, Ж.Е. УТЖАНОВА, Д.Р. КЫРЫЦБАЕВ
Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии №2 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО ЗОБА
Резюме: Применение указанных диагностических рациональных приемов и тактики оперативного лечения узловых форм зоба позволило значительно уменьшить риск развития осложнений и улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения зоба.
Ключевые слова: узловые образования щитовидной железы, пункционная тонкоигольная биопсия, рак щитовидной железы, узловой зоб.
ZH.N. KYZHYROV, A.B. ZHYNISBEKOVA, ZH.E. UTZHANOVA, D.R. KYRYKBAEV
Kazakh National Medical University after S.D. Asfendiyarov department of internship and residency in surgery number 2.
DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF NODULAR GOITER
Resume: Application of the above-stated rational receptions and tactics of operative treatment of nodular forms of a goiter has allowed to reduce considerably risk of development of complications and to improve the direct and remote results of operative treatment of a goiter. Keywords: thyroid nodules, thin-needle aspiration biopsy, thyroid canser, nodular goiter.
УДК: 616.36-008.5-07.1
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН, А. М. КУЖУКЕЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии
СРАВНЕНИЕ МРХПГ И ЭРХПГ В ДИАГНОСТИКЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
В данной работе освещаются результаты сравнительного анализа применения МРХПГ и ЭРХПГ в диагностике заболеваний, осложненных прогрессирующей механической желтухой, у 150 больных, пролеченных в ГКБ №7 г. Алматы за период с января 2013г. по ноябрь 2014г. Чувствительность МРХПГ по результатам работы составила 92%, а ЭРХПГ - 83,5%. Представлены преимущества и недостатки МРХПГ. Предложены новые направления в исследовании проблемы механической желтухи.
Ключевые слова: механическая желтуха, магнитно-резонансная холнгиопанкреатография, рентгеноконтрастные методы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Актуальность.
Весьма актуальной проблемой в плановой хирургии является диагностика и лечение заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы, которые всегда отягощаются прогрессирующей механической желтухой. На особенность течения этих заболеваний оказывают влияние варианты анатомического строения билиарных и панкреатических протоков, которые самостоятельно не имеют клинического значения, но могут способствовать застою желчи и секрета ПЖ, а следовательно, воспалению, камнеобразованию и формированию новообразований [1]. В литературных источниках всесторонне освещены возможности диагностики заболеваний, осложненных механической желтухой, путем изолированного или комплексного применения УЗИ, МСКТ, МРТ, ЭРХПГ, в том числе их последовательность, сроки и алгоритмы
242
применения. Но, несмотря на обилие алгоритмов, дефекты диагностики составляют 10-42% [2,3].
В настоящее время все еще сохраняется значение рентгенконтрастных методов исследования, таких как ЭРХПГ и ЧЧХГ, общая точность которых составляет 90-97%. Но при проведении данных методов исследования имеется высокий риск серьезных осложнений, общее число которых достигает 10,6% [4].
Использование МРХПГ предоставляет полную информацию о состоянии билиарного тракта и протока поджелудочной железы без использования контрастного вещества, неинвазивно, без каких-либо побочных эффектов, что дает возможность отказаться от проведения ЭРХПГ, связанной с риском опасных осложнений и ионизирующим воздействием, как на оператора, так и на пациента [5].
Цель.
Сравнительная характеристика результатов МРХПГ и ЭРХПГ
в диагностике причин механической желтухи.
Задачи.
1. Оценить эффективность распространенных инструментальных методов диагностики заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой.
2. Провести сравнительный анализ ЭРХПГ и МРХПГ в диагностики причин механической желтухи.
Материалы и методы.
Была проведена работа по анализу результатов лечения 150 пациентов с механической желтухой, пролеченных в отделении хирургии ГКБ №7 г. Алматы за период с января 2013 года по ноябрь 2014 года. Пациенты были в возрасте от 17 до 80 лет. Среди них: мужчин - 85 (56,7%), женщин -65 (43,3%). Причинами МЖ чаще всего были: холедохолитиаз и камни желчного пузыря - 89,3%, острый панкреатит и камни ЖП - 86,6%, опухоль головки ПЖ -21,3% (таблица 1).
Таблица 1 - Основные причины механической желтухи
Основная причина: Количество больных: Процент:
Камни желчного пузыря 80 53,3%
Опухоль головки ПЖ 32 21,3%
Острый панкреатит 20 13,3%
Холедохолитиаз 18 12%
Всего: 150 100%
В ходе работы выявлено, что у 72 (48%) пациентов имелись конкурирующие заболевания (таблица 2). Таблица 2 - Конкурирующие заболевания
Патология: Количество больных: Процент:
Холедохолитиаз 36 50%
Холангит 20 27,8%
Опухоль терминального отдела холедоха 2 2,8%
Стриктура холедоха 2 2,8%
Опухоль Клацкина 6 8,3%
Синдром Мирризи 4 5,5%
Опухоль внепеченочных желчных протоков 2 2,8%
Всего: 72 100%
У 32 (21,3%) пациентов имело место осложнение механической желтухи в виде холангита,
холангиогенного абсцесса, перивезикального инфильтрата (таблица 3).
Таблица 3 - Осложнения механической желтухи
Характер осложнения: Число больных: Процент:
Холангит 16 50%
Абсцесс 6 19%
Инфильтрат 10 31%
Итого: 32 100%
Из 150 пациентов, которые находились на стационарном лечении с диагнозом механическая желтуха, умерли 10 (6,7%) пациентов. Причиной смерти у данных больных явилась полиорганная недостаточность. Летальный исход объясняется поздней обращаемостью, тяжелым исходным состоянием, обусловленным декомпенсированной степенью хронических терапевтических заболеваний. 140 (93,3%) пациентов были выписаны из стационара с улучшением состояния.
Выбор метода диагностики зависел от предполагаемого уровня обтурации желчевыводящих путей, характера
патологического процесса, диагностической эффективности метода. Применялись неинвазивные методы: УЗИ, МРТ, КТ, МРХПГ и инвазивные - ЭРХПГ, ФГДС и фистулография. Результаты и обсуждение.
Всем пациентам в качестве первичного метода диагностики было проведено УЗИ - 100%. Также в комплексе с другими методами или как самостоятельное исследование проводились МРТ, КТ, МРХПГ, ЭРХПГ, ЭФГДС и фистулография (диаграмма 1).
Количество исследований
Диаграмма 1 - Виды исследований и их количество
В ходе решения первой поставленной задачи данной работы чувствительность примененных методов диагностики
мы определили эффективность и (диаграмма 2).
Диаграмма 2 - Чу
Так как второй задачей данной работы является сравнение результатов ЭРХПГ и МРХПГ, то приведем ключевые моменты методик и ЭРХПГ и МРХПГ-картины пациентов, получавших лечения в ГКБ №7.
ЭРХПГ - ретроградное контрастирование желчных протоков и протока ПЖ под рентгенконтролем через БДС (в
ьность методов
некоторых случаях через МДС). Данный метод позволят: 1. Контрастировать желчные протоки (рисунок 1,2); 2. Визуально оценить состояние слизистой желудка, ДПК, БДС и состояние ампулярной области; 3. Констатировать факт поступления желчи.
Рисунок 1 - Пациент А., 63 года - Опухоль тела ПЖ. Симптом «стоп» при введении контрастного вещества в панкреатический проток. Больной поступил с клиникой механической желтухи: общий билирубин - 280 мкмоль/л. На УЗИ - объемное образование в проекции тела ПЖ.
По данным нашей работы чувствительность МРХПГ составила 80-92%. При проведении МРХПГ всем пациентам
Рисунок 2 - Пациент Б., 58 лет - На ЭРХПГ картина холедохолитиаза (холедох расширен, визуализируются конкременты в средней части протока). Поступил через 15
часов после начала заболевания с клиникой МЖ (общ.билирубин - 102 мкмоль/л, прямой - 68 мкмоль/л). По УЗИ-данным - визуализация затруднена из-за пневматоза кишечника.
проводились 2 стандартных метода МРХПГ: метод толстого блока и метод тонких срезов (таблица 4).
Таблица 4 - Методы толстого блока и тонких срезов
Метод толстого блока: Метода тонких срезов:
Толщина среза - 80 мм. Кол-во срезов за 1 задержку дыхания - 1. Толщина среза - 4 мм (без межсрезовых промежутков), кол-во срезов - 15.
Полученные изображения готовы к интерпретации и не требуют постпроцессорной обработки. Полученные изображения требуют постпроцессорной обработки
Низкая чувствительность к незначительным дефектам наполнения и мелким стриктурам протоков. Визуализация только в 1 плоскости. Лучше дифференцируют минимальные стриктуры, незначительные дефекты наполнения, а также компенсировать артефакты частичного объема.
При перемене некоторых параметров программы -можно визуализировать все отделы протоковой системы Срезы ориентируются по аксиальным томограммам перпендикулярно позиции ЖП или и вдоль его продольной оси.
Как и любой другой метод диагностики МРХПГ имеет свои преимущества и недостатки [6]. К преимуществам данного метода относятся: 1. Неинвазивность (отсутствие осложнений), 2. Отсутствие необходимости применения контрастных веществ, 3. Получение целостного высококонтрастного изображения билиарного дерева и панкреатического протока, 4. Физиологическая оценка состояния билиарной и панкреатической протоковой системы, 5. Отсутствие лучевой нагрузки, малое влияние оператора, возможность стандартизации.
Недостатки МРХПГ, помимо общих для МРТ-исследований, следующие: 1. Недостаточная визуализации
папиллосфинктерной зоны, 2. Невозможность оценки степени функционирования билиодигестивных анастомозов и наружных дренажей, 3. Противоречивая оценка панкреатических кальцификатов, 4. Ограничение анализа стеноза и нерасширенных ветвей панкреатического протока.
5 (3,3%) пациентам была проведена МРХПГ с 3Б-реконструкцией, которая позволила точно определить уровень обструкции, улучшая визуализацию сложных анатомических структур, обеспечивает более четкую пространственную картину протоковой системы, позволила более детально спланировать хирургическое вмешательство (рисунки 3,4).
560 х 560
1.6№к/-0.8зр
\Л/:10022 Ь:4470 I ОРОУ: 33.9 х ЗЗ.Эст
Рисунок 3 - Пациентка К., 1965 г.р. (49 лет)
Поступила через 15 часов после начала болей с явлениями значительно расширен. Имеется перетяжка в шейке
МЖ. ЖКБ в анамнезе не отмечала. Множественные желчного пузыря.
конкременты в желчном пузыре, желчный пузырь
Рисунок 4 - Пациентка Р. 1958г.р. (56 лет).
Поступила через 3 часа от начала приступа болей с клиникой МЖ. По УЗИ данным - отключенный ЖП (полость ЖП выделить не удалось, в области его проекции под нижним краем печени - плотное образование округлой формы, за которым видна акустическая тень).
По результатам данной работы авторами был проведен сравнительный анализ эффективности применения МРХПГ и ЭРХПГ для установления причин механической желтухи и постановки правильного диагноза (диаграммы 3,4).
Диагнозы по МРХПГ
1; 3% 2; 6%
3; 9% 2; 6%
Холелитиаз Холедохолитиаз Стриктура холедоха С/м Мирризи
Диаграмма 3 - Причины МЖ, выявленные с помощью МРХПГ.
Диагнозы по ЭРХПГ
1; 5%
4; 20%
1; 5%
Опухоль ПЖ Холедохолитиаз С/м Мирризи Холелитиаз
Опухоль терминального отдела холедоха
Диаграмма 4 - Причины МЖ,
Из 20 больных, которым была проведена ЭРХПГ, осложнения данной манипуляции возникло у 6 (30%) больных в виде острого панкреатита - 3 (50%) больных, холангита - 2 (33,3%) больных, аллергических реакций на контрастное вещество - 1 (16,7%) (ранее у больного аллергии выявлено не было).
Осложнений после проведения МРХПГ у всех обследованных данным методом больных выявлено не было.
Заключение.
По результатам проведенной работы было установлено, что чувствительность МРХПГ по сравнению с ЭРХПГ в диагностики причин механической желтухи значительно больше, т.о. чувствительность МРХПГ составила 92%, а чувствительность ЭРХПГ - 83,5%.
В настоящее время еще невозможно полностью отказаться от контрастных методов исследования, но, по мнению авторов, МРХПГ имеет все необходимые качества для
выявленные с помощью ЭРХПГ.
выявления причин прогрессирующей механической желтухи при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной зоны как самостоятельный метод исследования, так как именно МРХПГ предоставляет полную информацию о характере и распространенности патологического процесса, варианте анатомического строения протоков интересующей зоны и о взаимоотношении патологического процесса с соседними анатомическими структурами. Также о преимуществах МРХПГ перед ЭРХПГ говорит тот факт, что МРХПГ неинвазивна и не вызывает каких-либо осложнений. В качестве предпосылок для будущих исследований по данной теме можно предложить: 1. Метод ДВИ (диффузно-взвешенное изображение) в диагностике новообразований гепатобилиарной зоны, методика которой в настоящее время разработана для диагностики новообразований головного мозга; 2. Использование открытых типов МР-томографов достаточной мощности для проведения хирургических вмешательств под контролем МРХПГ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Коростышевская А.М., Летягин А.Ю., Тулупов А.А. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография: методика проведения и диагностические возможности. - Новосибирск: 2004. - С. 66-68.
2 Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - М.: Видар, 2006. - С.559.
3 Brown T.W., McCarthy M.L., Kelen G.D. et al. An epidemiologic study of closed emergency department malpractice claims in a national database of malpractice insures// Acad. Emerg. Med. - 2010. - May №17 (5). - P. 553-560
4 Осипова Н.Ю. Диссертация: «МРХПГ в дифференциальной диагностике заболеваний желчевыводящих путей и выборе тактики хирургического лечения». - М.: 2007. - С. 5-7.
5 Зеленцов М.Е., Манакова Я.Л., Толстых Г.Н., Дергилев А.П. «Роль МРТ в выборе тактики ведения пациентов с механической желтухой» //«Бюллетень сибирской медицины». - №5. - 2012г. - С. 124-125.
6 Болгова И.М. «Использование магнитно-резонансной томографии в оценке панкреатобилиарной системы. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)». - Киев: 2009. - С. 2-4.
7 Семенков А.В., Бекбауов С.А., Филин А.В. и соавт. Анатомия внутрипеченочных желчных протоков, вариантность строения. //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - №8. - 2009. - С. 67-70.
8 Гранов А.М., Тютин Л.А., Березин С.М. Применение магнитно-резонансной томографии в хирургической гепатологии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2002. - №3. - С. 32-36.
Ж.Н. КЫЖЫРОВ, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН, А. М. КУЖУКЕЕВ
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттъщ Медицина УниверситетI Хирургия бойынша интернатура жэне резидентура кафедрасы
МРХПГ ЖЭНЕ ЭРХПГ-НЫН, МЕХАНИКАЛЬЩ САРFАЮ КЕЗ1НДЕГ1 ДИАГНОСТИКАСЫНДМЫ САЛЫСТЫРМАЛЫ ТАЛДАУ
ТYЙiн: Ма;алада Алматы цаласындагы №7 цалалык; клиникалы; ауруханасында 2013 жылыныц ;ацтар айыныц 2014 жылыныц ;араша айы аралыгында ем алган 150 нау;асты непзге алып, Yдемелi механикалы; саргыштануга ас;ынып кеткен ауруларга МРХПГ мен ЭРХПГ-ныц диагноз ;ою цабшет салыстырылып сарапталган. Сараптама нэтижесшде, МРХПГ-ныц сезiмталдыFы 92%, ал ЭРХПГ-ныц сез!мталдыгы 83,5% боп шы;ты. МРХПГ-ныц арты;шылы;тар мен кемшiлiктерi кел^ршген. Механикалы; саргаю мэселесiн зерттеудiц жаца багыттары усынылган.
ТYЙiндi свздер: механикалы; саргаю, магнитт>резонансты; холангиопанкреатография, рентгеноконтрастты эдктер, эндоскопиялы; ретроград холангиопанкреатография.
J.N. KIJIROV, J. MALAKHOVA, V. SAYUTIN, A. KUJUKEEV
Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov Department of internship and residency of surgery
MRCP VS. ERCP IN DIAGNOSING THE OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Resume: The paper provides the results of a comparative analysis of MRCP vs. ECRP use in diagnosing diseases complicated with progressive obstructive jaundice in 150 patients who underwent treatment in Almaty city hospital #7 from January 2013 to November 2014. The analysis found the sensitivity of MRCP at 92% vs. 83.5% of ERCP. Both advantages and disadvantages of MRCP are described. New research directions in obstructive jaundice have been proposed. Keywords: obstructive jaundice, MRCP, X-ray contrasting methods, ERCP.
УДК 616.361-089.48
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Ш.К. ИБРАГИМОВ, К^. КЕР1МШЕ, У.Е. МАХАНОВА, Т.Т. ОРАЗАКИЕВА,
У.С. СОЛТАНБЕКОВА, Б.К.УМРАЛИЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии
ТАКТИКА ОПЕРАТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
В самых общих чертах можно отметить, что отличные и хорошие послеоперационные непосредственные и отдаленные результаты, по сводным данным, достигаются 70-94,8% (Н.И.Серебрякова, О. П.Бутримас и соавт., 1965, А.В.Чаплыгина, 2013). У лиц предельно высокого риска: пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих рядом тяжелых сопутствующих заболеваний, показатель летальности от острого холецистита нередко достигает 27%. Летальность составляет 0,3-27%. Методом выбора явились четыре операции: традиционная холецистэктомия (ТХЭ), видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), минидоступ-лапаротомия с элементами открытой лапароскопии, холецистостомия+лапароскопическая холецистэктомия. Важным этапом операции являются различные пути окончания холедохотомии: 1) наружное дренирование желчных протоков; 2) создание желчно-кишечного соустья путем формирования холедоходуоденоанастомоза, холедохоеюноанастомоза и гепатикоеюноанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. В результате проведенного исследования разработана рациональная хирургическая тактика при лечении острого холецистита. Ключевые слова: ЖКБ, МРТ, ТХЭ, ЛХЭ.
