CC BY
22
нической медицины. — Иркутск, 2000. — Вып. 3. — С.484-486.
42. Трухан Г.П., Горшкова Е.В. Влияние Де-нола на функционально-морфологические показатели слизистой оболочки желудка при язвенной болезни // Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека: Тез. докл. региональной научно-практ. конф. — СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1995. - С.Г87-188.
43. Ткаченко Е.И., Ерёмина Е.Ю. Некоторые комментарии к современному состоянию проблемы язвенной болезни // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2002. —
44. Шептулин А.А., Марданова О.А. Обсуждение проблемы инфекции Helicobacter pylori в ходе Европейской гаст-роэнтерогической недели // Росс. журнал гастроэнте-рол., гепатол., колопроктол. — 2004. — № 2. — С.88-90.
45. Цодиков Г.В., Исаков В.А. Серологические методы диагностики инфекции Helicobacter pylori: показания к применению и перспективы использования // Клин. и лаборатор. диагностика. — 2000. — № 1. — С.38-41.
46. Щербатых А.В., Теплякова Е.Н. Сравнительная оценка различных способов резекции желудка // Акт. вопросы интенсивной терапии. — Иркутск, 2002. — № 1 (10). — С.48-51.
47. Chen C.N, Lee P.H., Chang K.J. // Clin.Gastroenterol. — 1996. — Vol. 23№ 4. — Р.251-255.
48. Crespo A., Suh B. Helicobacter pylori infection: epidemiology, pathophysiology, and therapy // Arch. Pharm. Res. — 2001. — Vol. 24, № 6. — P.485-498.
49. Danesh J. Helicobacter pylori infection and gastric cancer: systematic review of the epidemiological studies // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1999. — № 13. — P.851-856.
50. Endo S, Ohkusa T, Saito Y. et al. Detection of Helicobacter
pylori infection in early stage gastric carcinoma // Anticancer Res. - 1991. - Vol. 11. - P.835-840.
51. Glupezynsky Y. Culture of Helicobacter pylori from gastric biopsies and antimicrobial susceptibility treating // Helicobacter pylori: Techniques for clinical diagnosis and basic research / Ed.by A.Lee, F.Megraund. — London etc.:Saunders, 1996. - P.17-29.
52. Kaminishi M., Shimizu N., Shimoyama S. et al. // Am. J.Gastroenterol. - 1997. - Vol. 25, № 1. - Р.123-134.
53. Korwin J.D. Advantages and limitations of diagnostic methods for H.pylori infection // Gastroenterol. Clin. Biol. -2003. - Vol. 27. - P.380-390.
54. Leivonen M, Nordling S, Haglund C. Does Helicobacter pylori in the gastric stump increase the cancer risk after certain reconstruction types? // Anticancer Res. - 1997. - Vol. 7, № 5B. - P3893-3896.
55. Leodolter A, Megraud. Diagnosis of Helicobacter pylori infection // Current opinion in gastroenterology. - 2001. -Vol. 17. - P.19-23.
56. Mihara M, Haruma, Kamada T. et al. The role of endo-scopic findings for the diagnosis of Helicobacter pylori infection:evaluation in a country with high prevalence of atrophic gastritis // Helicobacter. - 1999. - Vol. 4. - P40-48.
57.Safatle-Ribeiro A.V., Riberio Junior U., Reynolds J.C. Gastric stump cancer: what is the risk? // Dig. Dis. - 1998. -Vol. 16, № 3. - P.159-168.
58. Stal von Holsten C., Anderson H, Ahsberg K. // Eur. J. Gastroenterol. Hepaloi. - 1997. - Vol. 9, № 1. - Р.33-40.
59. Tomtitchong P., Onda M, Matsucura N. et al. // J. Clin.Gastroenterol. - 1998. - Vol. 27, №1. - P.154-158.
60. Unge P. Review of Helicobacter pylori eradication regimens // Scand J Gastroenterol. - 1996. - Vol. 215. - P74-81.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© СУХАНОВ А.В., ПИКЕРСКИЙ И.Э., ИГНАТОВ А.В., МЕНЬШИКОВА Л.В. - 2006
СРАВНЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ H.PYLORI И АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА (сообщение 2)
А.В. Суханов, И.Э. Пикерский, А.В. Игнатов, Л.В. Меньшикова
(Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, гл. врач — к.м.н. И.В. Ушаков; Иркутский государственный университет, ректор — д.х.н., проф. А.И. Смирнов; Институт географии СО РАН, директор — д.г.н. А.Н. Антипов; Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н.,
проф. А.А. Дзизинский)
Резюме. Сравнивались морфологические методы определения количества Helicobacter pylori в гистологических и цитологических препаратах и степень активности хронического гастрита у 940 пациентов с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявлена положительная связь между количеством возбудителя в препаратах и степенью активности гастрита.
Ключевые слова. Helicobacter pylori, гистологический метод, цитологический метод, активность гастрита.
Среди болезней внутренних органов патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по-прежнему имеет значительную распространённость, наиболее часто встречаются гастриты и язвенная болезнь, которыми страдают до 60% населения.
Известно, что в большинстве случаев причиной возникновения этих заболеваний является микроорганизм Helicobacter pylori (H.pylori) - спиралевидная, неспоро-образующая, с несколькими (от 4 до 6) жгутиками на одном конце, грамотрицательная бактерия, для жизнедеятельности которой необходимы микроаэрофильные условия с повышенным содержанием СО2, определенная концентрация водородных ионов в просвете желудка и наличие мочевины. Природные резервуары возбудителя не выявлены, а вне организма бактерия приобретает устойчивую кокковидную форму и реверсирует
в вибрион только в желудке [8,9,13,15].
Попадая в желудок, Н.ру1оп благодаря спиралевидной форме и наличию жгутиков, проникает сквозь слой слизи к эпителиоцитам, где прикрепляется к клеткам эпителия с помощью адгезинов и фактора колонизации, вызывая, тем самым, гастрит, характеризующийся той или иной степенью активности. Активный хронический гастрит характеризуется инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами эпителия и собственной пластинки на фоне свойственной хроническому гастриту инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами. Как и большинство инфекционных процессов, инфицирование слизистой оболочки желудка имеет определённые стадии: в начальной фазе происходит интенсивное размножение Н.ру1оп, а лейкоцитарная инфильтрация находится ещё в стадии становления и
Гистологическое исследование
как бы задерживается; во второй фазе, на высоте воспаления, наряду с многочисленными H.pylori резко выражена инфильтрация эпителия вплоть до образования «крипт-абсцессов»; в третьей фазе интенсивность инфильтрации и обсеменённость H.pylori убывают. Таким образом, активный гастрит характеризуется не только нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки желудка (СОЖ), но и повреждениями эпителия [1,3]. Известно, что нейтрофильную инфильтрацию индуцируют и сами H.pylori и цитокины, вырабатываемые эпителием желудка под влиянием H.pylori. И хотя способность H.pylori стимулировать активность нейт-рофилов примерно в 10 раз меньше, чем у других грамот-рицательных бактерий [19], данный возбудитель выделяет различные токсические вещества, такие как уреаза, фактор активации пластинок, липо-полисахариды, порины, привлекающие полиморфноядер-ные лейкоциты и нейтрофилы в СОЖ [14].
Целью настоящего исследования явилось уточнение выраженности связи между обсеменённостью слизистой оболочки желудка H. pylori и степенью активности гастрита.
Материалы и методы
В исследование было включено 940 пациентов, обратившихся в ИОККДЦ. Возраст обследуемых пациентов варьировался от 13 до 78 лет и составлял в среднем 41,5±16 лет. Наиболее частыми жалобами были: чувство тяжести в эпигастрии после еды и боли в подложечной области различного характера. Всем обследуемым проводился общеклинический осмотр, эндоскопическое исследование аппаратом OLIMPUS V-70 с забором биоптатов слизистой оболочки желудка на цитологическое и гистологическое исследование.
Для изучения взаимосвязанности контролируемых характеристик были применены методы корреляционного и регрессионного анализа. Вычисление коэффициентов корреляции, оценка их точности и статистической значимости проводилась по стандартным формулам [7] с помощью программы «Excel» из пакета «Microsoft Office 2000».
Для оценки поведения условных средних (регрессий) их зависимость от своих аргументов аппроксимировалась кусочно-линейными кривыми. Для этого область изменчивости аргументов разбивалась на несколько равных интервалов, и в каждом из них вычислялись среднее значение аргумента и функции. Далее через точки, задаваемые такими средними значениями, проводились соответствующие ломаные линии. Все необходимые вычисления и построения графиков выполнялись с помощью программы, написанной А.В. Игнатовым [6]. Числа, записываемые в месте положения вершин ломаных линий, аппроксимирующих регрессию, означают объем выборки, использованный для вычисления соответствующих условных средних. Статистически значимое изменение этих средних на области изменения их аргументов позволяет судить о наличии и приблизительной структуре регрессионной зависимости между соответствующими переменными.
Результаты и обсуждение
1. Клинический аспект
Для удобства математической обработки результатов общепринятым «описательным» морфологическим способам была присвоена система баллов. В гистологических и цитологических препаратах степень обсеме-нённости H.pylori оценивалась следующим образом: 0 — не обнаружена, 1 — в незначительном количестве, 2 — в умеренном количестве, 3 — обилие, а выраженность
гастрита: 0 — неактивный, 1 — слабоактивный, 2 — с умеренной активностью, 3 — высокоактивный. Распределение числа пациентов с различной степенью обсе-менённости Н.ру1оп в морфологических препаратах и активности гастрита показано в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, гистологические и цитологические методы дают одинаковые результаты при отсутствии инфекции (30% и 28,8%) и наличии её (70% и 71,2%), а также одинаковые результаты наблюдаются при умеренном обсеменении (15,3% и 17,8%). Относительное увеличение пациентов со слабой обсеменённо-
Таблица 1
Распределение показателей обсеменённости H.pylori и активности гастрита у
пациентов
Цитологическое исследование
Кол-во n % Кол-во n % Выражен- n %
H. pylori, H. pylori, ность,
балл балл балл
0 281 30 0 271 28,8 0 87 9,2
1 352 37,4 1 256 27,2 1 291 31
2 144 15,3 2 167 17,8 2 246 26,2
3 163 17,3 3 246 26,2 3 316 33,6
Активность гастрита
стью при гистологических исследованиях можно объяснить тем, что бактерии находятся, в основном, в желудочных ямках, что предохраняет их от смыва с поверхности при обработке препарата. Напротив, при обильном обсеменении, бульшая часть возбудителя находится в слизи, которая зачастую теряется при гистологическом приготовлении препарата, но зато хорошо обнаруживается в мазках-отпечатках. На подобное обстоятельство обратил внимание И.А. Морозов, показав выраженные различия обсеменённости в гистологических препаратах и мазках отпечатках [10].
Отсутствие активности гастрита обнаружено у 9,2% пациентов, слабоактивный гастрит — у 31%, умеренно активный — у 26,2% и высоко активный — у 33,6%. Приведённые данные свидетельствуют, что отсутствие активности воспаления встречается менее чем у 1/10 части пациентов, а среди пациентов, имеющих воспалительные изменения в слизистой, различные степени активности обнаруживаются практически в равных соотношениях: каждая степень активности встречается примерно у 1/3.
У 271 пациента (29%) возбудитель не обнаружен ни одним из морфологических методов (табл. 1). Было интересно посмотреть, как распределяется активность гастрита у таких пациентов (табл. 2).
Таблица 2
Распределение активности гастрита у пациентов, не имеющих инфекцию H.pylori
Выраженность n %
активности
гастрита
0 100 37
1 105 38,7
2 29 10,7
3 37 13,6
Всего 271 100
При отсутствии H.pylori, неактивный гастрит, встречавшийся у 37% пациентов, или гастрит, имеющий минимальную степень активности, обнаруживавшийся у 38,7%, в сумме составляют более 3/4 всех случаев (табл. 2). Эти результаты, во-первых, ещё раз убедительно доказывают этиологическую роль Hpylori в развитии данного заболевания, во-вторых, экспериментально, на достаточно большом массиве обследованных, не подтверждают предположение о «безобидности» H.pylori. В некоторых работах прослеживается мысль (о необязательной патологической роли бактерии при ее персистиро-вании) об отсутствии чёткой связи между развитием гастрита и обсеменённостью H.pylori [12]. Результатом подобных умозаключений является мысль о необязательном лечении каждого пациента, инфицированного H.pylori. Действительно, иногда, в тех случаях, когда обнаруживается слабоактивный гастрит при незначительной обсеменённости H.pylori, возможно, и не требуется назначения эрадикационной терапии. Особенно это актуально при наличии аллергических реакций или плохой переносимости антибиотиков.
В стандартах лечения заболеваний желудка, утвержденных Минздравом РФ, не все заболевания, ассоциированные с H.pylori, требуют эрадикационной терапии. Мы не ставили своей целью подвергать сомнению рекомендации министерства, однако, ярко выраженная связь между обсеменённостью H.pylori и активностью гастрита, доказанная математическими методами, убедительно показывает этиопатогенетическую роль дан-
ного возбудителя и убеждают врача в необходимости проведения эрадикационной терапии в соответствие с Маастрихскими соглашениями [4].
2. Математический аспект
2.1. Корреляционный анализ. При математической обработке полученных данных с целью проверки гипотезы о наличии взаимосвязей линейного характера между исследуемыми характеристиками был проведён корреляционный анализ, в ходе которого были оценены коэффициенты корреляции между исследованными показателями (число H.pylori в гистологических и цитологических препаратах и степень активности гастрита).
Отмечено явное положительное и статистически достоверное соответствие между количеством H.pylori в срезах и в мазках: коэффициент корреляции г = 0,79 (р = 0,01). Кроме того, активность гастрита хорошо соотносилась с числом бактерий как в гистологических, так и в цитологических препаратах: г = 0,49 (р = 0,04) и 0,52 (р = 0,045) соответственно.
Вместе с тем, коэффициент корреляции лишь частично, и из-за этого не всегда правильно, описывает взаимосвязанность переменных. Поэтому для подтверждения и уточнения выводов, сделанных на основе корреляционного анализа был проведен их взаимно-регрессионный анализ.
2.2. Регрессионный анализ. Задачей регрессионного анализа является проверка гипотез о наличии парных взаимозависимостей между оцениваемыми пара-
Таблица 3
Линии взаимной регрессии между индикационными характеристиками гастрита
H.pylori в срезах
H.pylori в мазках
Активность гастрита
H.pylori в срезах
H. pylori в мазках
Активность гастрита
метрами и взаимосвязей линейного характера между исследуемыми характеристиками. Результаты регрессионного анализа парных взаимозависимостей между оцениваемыми параметрами в виде графиков условных средних, построенных по программе А.В. Игнатова [6], представлены в таблице 3.
Приведенные данные убедительно демонстрируют, что все исследуемые регрессии, являются статистически значимыми, и подтверждают наличие близких к линейным парных взаимосвязей между степенью обсеме-нённости H.pylori как в срезах, так и в мазках и активностью гастрита.
В литературе имеется достаточное количество работ по исследованию «взаимоотношений» активности гастрита и степени обсеменённости H.pylori [11,16,18]. Помимо чисто морфологических наблюдений картин активности, которые показали, что степень активности гастрита напрямую зависит от степени обсеменён-ности и «адгезии» H.pylori слизистой оболочки желудка, имеются и экспериментальные объяснения этого феномена [2,18]. При активном хроническом гастрите наблюдается инфильтрация эпителия собственной пластинки слизистой как плазматическими клетками и лимфоцитами, так и полиморфно-ядерными лейкоцитами. Подобная инфильтрация индуцируется как самой H.pylori, так и цитокинами, вырабатываемыми эпителием желудка под влиянием возбудителя [3]. Какие факторы способны привлекать нейтрофилы в слизистую оболочку желудка? Это, как указывалось выше, выработка желудочным эпителием под влиянием H.pylori биологически активных веществ, а так же продукты
жизнедеятельности самой Н.ру!оп [5,14].
Очевидно, что подобная патогенетическая связь между количеством Н.ру1оп и активностью гастрита может быть оценена математически.
Нами, во-первых, установлено положительное корреляционное взаимодействие средней силы (г = 0,49 и г = 0,52) между активностью гастрита и показателями обсеменённости слизистой оболочки желудка Н.ру1оп в срезах и мазках, соответственно; во-вторых, показано, что это взаимодействие хорошо соотносится и с методами вариационной статистики, в ходе которых выявлена близкая к линейной взаимосвязь этих параметров. Данные результаты ещё раз подтверждают, что инфекция Н.ру1оп является фактором, способствующим развитию воспаления в слизистой оболочке желудка, и персистирование этой бактерии на эпителиальных клетках поддерживает воспаление. Напротив, проведение эрадикации данного возбудителя будет способствовать ликвидации патологического процесса в слизистой оболочке желудка.
Таким образом, методами математической статистики с использованием корреляционного и вариационного анализа показано хорошее соответствие между степенью обсеменённости Н.ру1оп в гистологических и цитологических препаратах слизистой оболочки желудка. Выявлено соответствие между степенью обсеменённости Н.ру1оп в срезах и мазках и степенью активности гастрита, что ещё раз подтверждает этиопатогенетичес-кую роль Н.ру1оп в возникновении и прогрессировании хронического гастрита.
THE COMPARISON OF MORPHOLOGICAL METHODS OF DIAGNOSTICS H.PYLORI AND ACTIVITY OF INFLAMMATORY PROCESS IN MUCOUS MEMBRANE OF STOMACH
A.V. Sukhanov, I.E. Pickersky, A.V. Ignatov, L.V. Menshikova (Irkutsk Regional Clinical Consultative and Diagnostic Centre, Irkutsk State University, Institute of Geography Siberian Department of Russian Academy of Science, Irkutsk State Institute for medical advanced study)
There have been compared the morphological methods of definition of quantity of Helicobacter pylori in the and cytological preparations in 940 patients with stomach and duodenal diseases. There has been revealed a positive between the quantity of a disease agent in the preparations and the degree of gastritis activity.
histological connection
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А, Яковенко Э.П. Хронический гастрит. - Амстердам, 1993. - 362 с.
2. Аруин Л.И., Исаков В.А. Метод оценки обсеменённости слизистой оболочки желудка H. pylori // Арх. патол. - 1995. - № 3. - С.75-76.
3. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: «Триада-Х», 1998. - С.73-76.
4. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori, современные представления (Доклад второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г.) // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колпроктол. - 2000. - № 6. - С.7-9.
5. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Хронический гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения // Русс. мед. журнал. Болезни органов пищеварения. - 2001. - Т. 3, № 2. - С.54.
6. Игнатов А.В. Опыт вероятностного моделирования и анализа взаимозависимости многомерных географических данных // География и природные ресурсы. -1996. - № 4. - С.149-158.
7. Корн Г., Корн Т. Справочник по математике. - М.: Наука, 1978. - 831 с.
8. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И., Зелени-кин С.А. Уреазные тесты быстрого определения хели-кобактер пилори в биоптате слизистой оболочки желудка как один из методов контроля результатов лечения больных язвенной болезнью // Росс. гастроэнтеролог. журнал. - 1997. - № 1. - С.19-23.
9.
Логинов А.С., Васильев Ю.В., Сиваш Э.С., Фарбер А.В. Диагностика и лечение пенетрирующих язв желудка и двенадцатипёрстной кишки // Росс. гастроэнтеролог. журнал. - 1996. - № 3. - С.20-29. 10. Морозов И.А. Проблемы морфологической диагностики инфекции Helicobacter pylori в желудке^//
ро, ' ТЛ. Лапиной. - М.: «Триада-Х», 1999. - С.117-121.
11. Передерщ В.Г., Ткач, С.М, Тищ енко В.В. и др. Ефективнють norprnHoi антиreлiкoбактеpнoi терапй у хворих з пептичною виразкою дванадцятипалoi кишки залежно вщ ступеня обшменшня Helicobacter pylori слизoвoi оболонки шлунка // Укр. имютерапевт. ж. — 2001. — № 4. — P.24-28.
12. Циммерман Я.С., Зиннатулин М.Р. Helicobacter pylori и их роль в развитии хронического гастрита и язвенной болезни //Клин. мед. — 1997. — T. 75, № 4. — С.8-13.
13. Battaglia G, DiMario F., Pasini M., et al. Helicobacter pylori infection, cigarette smoking and alchogol cunsumption. A histological and clinical study on 286 subjects // The Italian Journal of Gastroenterology. — 1993. — Vol. 25, № 8. — P.419-424.
14. Crabtree J. Gastric mucosal inflammatory responses to Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1996. — № 10 (Suppl. 1). — P.29-37.
15. Gilvarry J.M, Leen E, Sweeney E, O'Morain C.A.. The Long-term effect of Helicobacter pylori on gastric mucosa// Eur.J. Gastroenterol. Hepatol. — 1994. — Vol. 6. — P.43-45.
16. Kanouni N., Belabbes F., Chaoui Z, Nya M., et al. Les gastrites chroniques de l'adulte. Etude endoscopique et anato-
