Сравнение методов биопсии молочной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ БИОПСИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Г.П. Корженкова

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее часто встречающаяся патология среди женщин России и стран западного мира. Ежегодно в мире выявляется около 1 млн случаев РМЖ.

Основная роль биопсии при заболеваниях молочной железы — решение вопроса, являются ли изменения ткани молочной железы злокачественными или доброкачественными. На основании информации, получаемой в результате биопсии ткани, может быть внесена коррекция в план лечения. При выработке плана лечения как первичного, так и метастатического РМЖ огромное значение имеют верификация диагноза, информация о степени злокачественности опухоли, ее рецепторном статусе и статусе Her2/neu.

Многие годы открытая хирургическая биопсия считалась «золотым стандартом» извлечения участка пораженной ткани для исследования. К недостаткам открытой биопсии относятся высокая стоимость (работа хирурга, рентгенолога, анестезиолога), пребывание в стационаре, затраты времени, осложнения.

В случаях непальпируемых очагов поражения, которые выявляются только с помощью маммографии или сонографии, возникают проблемы с определением локализации очага поражения. Методики «слепого» удаления квадрантов и сегментов молочной железы характеризовались большим процентом ошибок. В конечном счете наиболее эффективной была признана процедура определения локализации не-пальпируемого поражения с помощью проволочного зонда.

За последнее десятилетие были разработаны эффективные методы чрескожной (нехирургической) биопсии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия — наименее травматичная из всех методов, используется в основном для получения ограниченного количества опухолевых клеток для верификации диагноза.

Диагноз, устанавливаемый при использовании аспирационной биопсии, в лучшем случае ограничивается той группой заболеваний, которые могут быть диагностированы с помощью цитологического исследования. Аспира-ционная биопсия не дает возможности провести дифференциальную диагностику между вну-трипротоковым раком in situ (DCIS) и инвазивным внутрипротоковым РМЖ.

При проведении аспирационной биопсии обычно (с частотой до 25 %) не удается получить материал в количестве, достаточном для постановки окончательного диагноза. Если бы окончательный диагноз основывался только на результатах аспирационной биопсии, то у многих больных РМЖ оставался бы неидентифи-цированным (т.е. в большом числе случаев имелся бы ложноотрицательный результат). Не дает возможности определить гистологическую форму РМЖ и рецепторный статус (точность 35—70%).

Биопсия с помощью иглы с режущим механизмом (core-needle biopsy). Чрескожная пунк-ционная биопсия не является хирургической процедурой. Может быть проведена амбулаторно в клинике или кабинете врача примерно за 1 ч, требует лишь местной анестезии, оставляет минимальный рубец (не более 0,8 см), не вызывает деформацию молочной железы. Использование пункционной биопсии обеспечивает сокращение затрат на верификацию диагноза.

Биопсия с помощью иглы с режущим механизмом (core-needle biopsy). В результате этой процедуры получают столбик опухолевой ткани, размер которого зависит от диаметра иглы (14G, 16G, 18G) и длины режущей поверхности. Врач получает количество ткани, достаточное для проведения гистологического анализа и исследования биологических маркеров опухоли. Точность составляет 90%.

Биопсию выполняли в отделении лучевой диагностики с использованием аппарата «Mammomat 3000» (Siemens) со стереотаксиче-ской приставкой «Opdima» (Германия). Цифровая камера «Opdima» имеет детектор размером 49 х 85 мм на основе CCD-технологии, встроенный в кассету стандартных размеров (18 х 24 см).

Получение цифровых изображений в реальном времени в несколько раз ускорило проведение инвазивных исследований на молочной железе, впервые предоставило врачу-мам-мологу возможность изменять характеристики изображения после съемки и сохранять их в компьютерном архиве.

Принцип действия стереотаксической приставки основан на рентгеностереометрии. Через окно в компрессионной пластине производят 2 снимка с наклоном трубки ±10° (стереопара). На мониторе рабочей станции выбирают размер иглы для пункции, указывают цель био-

СЪЕЗДЫ, КОНФЕРЕНЦИИ 1 ’2007

СЪЕЗДЫ, КОНФЕРЕНЦИИ 1 ’2007

псии и автоматически рассчитываются параметры по трем осям координат X, Yи Z. Полученные данные отображаются на дисплее биопсийной приставки, производят установку всех параметров на ноль. Погрешность по каждому из параметров не превышает 0,1 мм. Перед взятием образца ткани делают 2 предварительных стереоснимка, чтобы убедиться в правильном положении иглы.

После подтверждения точности расположения иглы выполняют биопсию и иглу удаляют из места пункции.

Биопсийный материал представляет собой столбик ткани длиной 1 см и диаметром около 1 мм. Размер столбика ткани зависит от диаметра иглы. В зависимости от объема полученного материала выполняют повторные биопсии в количестве от 2 до 4.

После биопсии в область кожного разреза накладывают асептическую повязку. В течение 30 мин после процедуры производится компрессия поля биопсии при помощи пузыря со льдом. Пациентам рекомендуется ношение давящего белья в течение суток.

Несмотря на точность отбора проб, сохраняется ряд проблем, прежде всего проблема микрокальцинатов. Чрескожная пункци-онная биопсия демонстрирует высокую эффективность взятия образца ткани при объемных образованиях (узлах) и статистически значимую высокую вероятность ложноотрицательного результата при наличии только микро-кальцинатов.

Патоморфолог, исследующий гистологические препараты после проведения биопсии, больше всего нуждается в повторяемости материала. Гистологическая оценка биопсийных образцов наиболее удобна для патоморфологов в тех случаях, когда присутствующий на предметных стеклах материал многократно повторяется, демонстрируя преобладающую патологию от одного тканевого образца к другому, будь то картина доброкачественного, предракового или злокачественного процесса. В случае мик-рокальцинатов для верификации диагноза требуется больше образцов ткани, чем при объемных образованиях (от 3 до 6).

В исследовании, которое было проведено при участии 20 медицинских центров, 1600 сте-реотаксических биопсий выполнено по поводу микрокальцинатов и 3144 — по поводу объемных образований молочной железы. Ложноотрицательные результаты получены при 10 биопсиях по поводу микрокальцинатов и в 5 биопсиях по поводу узловых образований.

Вакуумная биопсия

Чрескожная биопсия молочной железы с вспомогательным вакуумом и применением маммотома — это минимально инвазивная методика получения образцов ткани для морфо-

логического исследования; точность исследования составляет 98%.

Использование сонографии и стереотак-сического наведения позволяет визуализировать зону интереса и под контролем производить забор материала.

Показания к биопсии с вспомогательным вакуумом (маммотом) под контролем УЗИ:

— непальпируемые узловые образования, четко выявляемые при сонографии (BIRADS 3,4,5 категорий);

— внутрикистозные образования;

— альтернатива хирургическому вмешательству при небольших доброкачественных образованиях (?);

— не может служить заменой хирургическому лечению в случае злокачественного процесса!

Преимущества:

— отбор образцов в режиме реального времени;

— отсутствие дозовой нагрузки.

Недостатком метода является отсутствие

возможности биопсии микрокальцинатов.

После обработки кожи молочной железы антисептиком под местной анестезией производят небольшой разрез кожи до 0,5 см, через который вводят иглу к участку поражения (под контролем сонографии).

Игла содержит высокоскоростной коаксиальный нож и имеет апертуру для взятия образца ткани. С помощью вакуумной установки ткань втягивается в апертуру и отрезается с помощью вращающегося лезвия. Каждый получаемый образец автоматически перемещается в расположенную снаружи собирательную камеру

Имеется 3 стандартных размера игл для вакуумной биопсии с помощью маммотома.

Врач может выбирать любое положение иглы и извлекать столько образцов ткани, сколько требуется для анализа. При этом возможно получение образцов не только из пораженной области, но и из соседних участков. Доступ к смежным участкам и использование вакуума решили 2 наиболее серьезные проблемы: взятие образцов микрокальцинатов и получение полного образца. Маммотом дает возможность получать неограниченное количество образцов с помощью всего лишь одного введения иглы. Маммотом, по сравнению с пункцион-ной биопсией, обеспечивает большее количество ткани при ее высоком качестве.

Конструкция иглы позволяет получать количество ткани по массе и объему в 8 раз больше, чем при пункционной биопсии с помощью пружинных пистолетов. Устройство иглы позволяет установить маркер MicroMark™ или доставлять лекарственные препараты в зону биопсии.

Введение маркера помогает определить место биопсии на будущих маммограммах.

Для удобства работы программное обеспечение (Touch screen) инструктирует оператора шаг за шагом в течение всей процедуры.

Маммотом по сравнению с чрескожной пункционной биопсией обеспечивает получение большего количества ткани молочной железы при ее более высоком качестве.

Маммотом совместим со стандартными вертикальными стереотаксическими установками и со специализированным блоком с горизонтальной декой для размещения пациентки лежа на животе.

Преимущества горизонтального позиционирования:

— максимальный доступ к молочной железе;

— минимальная подвижность;

— максимально комфортные условия;

— пациентка не видит процедуру (виртуальные очки);

— при использовании маммотома зонд устанавливается только один раз (таким образом, снижается общая дозовая нагрузка);

— возможность использования для расчета параметров биопсии изображения, полученного в положении рентгеновской трубки 0o.

Боковой манипулятор обеспечивает латеральный доступ для молочных желез небольших размеров и для новообразований, локализованных в нижних квадрантах молочной железы.

МАММОТЕС ПЛЮС — это установка, обеспечивающая:

— уникальную точность, как при хирургической биопсии;

— существенно меньшие расходы по сравнению с хирургической биопсией;

— возможность получения неограниченного количества ткани с помощью одного введения зонда;

— отсутствие необходимости применения общей анестезии;

— быстрое восстановление пациентов после процедуры.

Показания к вакуумной биопсии с использованием стереотаксического наведения:

— микрокальцинаты (!);

— «звездчатые» уплотнения, нарушения архитектоники ткани молочной железы, не визуализируемые при УЗИ;

— обязательна маркировка места проведения биопсии (маркер).

После взятия образцов ткани на месте пункции обязательно оставляется маркер (весь объем микрокальцинатов полностью удален). В дальнейшем маркер используется для наблюдения за зоной интереса в динамике и для предоперационной разметки при необходимости проведения оперативного лечения.

Косметический эффект особенно важен, если учесть, что 80 % всех новообразований являются доброкачественными.

К ВОПРОСУ О ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКРИНИНГА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Д.В. Пасынков, В.В. Поляков

Республиканский онкологический диспансер Республики Марий Эл, Йошкар-Ола

Основная цель любого метода скрининга рака молочной железы (РМЖ) — выявление прогностически благоприятных преинвазив-ных и ранних инвазивных форм заболевания, что в большинстве случаев соответствует определяемому при патоморфологическом исследовании размеру опухоли до 1 см. Желательно минимизировать при этом долю ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В наибольшей степени данным требованиям удовлетворяет маммография при условии адекватного выполнения и интерпретации результатов. Чувствительность ее в жировой паренхиме (I степень рентгеновской плотности паренхимы согласно классификации Американской коллегии радиологов, 2003) приближается к 100%, однако при развитии фиброзных изменений,

характерных для фиброзно-кистозной болезни (ФКБ), которой страдают в той или иной степени до 40% женского населения нашей страны, рентгеновская плотность паренхимы зачастую повышается до III—IV (максимальной) степени, что в свою очередь снижает чувствительность метода до 10%.

Несомненную ценность имеет клиническое исследование молочных желез, проводимое опытным специалистом. Однако известно, что до 80% образований молочной железы размером до 1 см являются непальпируемыми. Кроме того, развитие фиброзных изменений также осложняет интерпретацию результатов клинического исследования, обусловливая в то же время множество ложноположительных находок.

СЪЕЗДЫ, КОНФЕРЕНЦИИ 1 ’2007